精准医学综述(精选8篇)
时间：2023-07-11
时间：2023-07-11
“这是建设分级诊疗的需要，特别是在区域内设置一个重点疾病的核心医疗高点。”一位医药行业资深研究员表示，这些中心将成为区域内专科疾病的最高机构，并且只承担疑难杂症，而其他常见病由基层医院负责。
新增医疗新高点
根据《规划》，国家医学中心将按综合、肿瘤、心血管等专科类别设置。此外，每个省（区、市）将建设1个综合类别的国家区域医疗中心，原则上，华北、东北、华东、中南、西南、西北6个区域分别设置专科类别的国家区域医疗中心。
规划要求在“十三五”期间实施完毕，也就是说，到2020年，我国医疗体系中，除了现有的三级外，国家医学中心及国家区域医疗中心也会补充进来，届时将变更为以国家医学中心为引领，国家区域医疗中心为骨干的国家、省、市、县四级医疗卫生服务体系。
根据规划，国家医学中心将在全国范围按综合、肿瘤、心血管、妇产、儿童、传染病、口腔、精神专科类别设置。同时，根据重大疾病防治需求，设置呼吸、脑血管、老年医学专业国家医学中心。
其中，国家医学中心定位在疑难危重症诊断与治疗、高层次医学人才培养、高水平基础医学研究与临床研究成果转化、解决重大公共卫生问题、医院管理等方面代表全国顶尖水平、发挥牵头作用，在国际上有竞争力。
国家区域医疗中心定位在疑难危重症诊断与治疗医学人才培养、临床研究、疾病防控、医院管理等方面代表区域顶尖水平。协同国家医学中心带动区域医疗、预防和保健服务水平提升，努力实现区域间医疗服务同质化。
在设置形式上，国家医学中心和国家区域医疗中心以一个适宜规模的医院为主体，联合本区域内其他医院（含1家中医医院）共同承担区域中心的功能和任务。主体医院具有一定数量的部级临床重点专科建设项目，覆盖与其职责任务相对应的临床主要专科；满足疑难重症诊疗需要，专业构成、病种分布和患者来源合理，并符合相应中心的设置标准。
分级诊疗需求
2003年到2013年是公立医院的“黄金十年”，公立医院的数量、床位数、诊疗人数、资产、平均收入、净资产等多项指标都获得了井喷式暴涨。
但医疗资源分配不均的局面仍未改。
中国医疗资源主要集中于经济发达的省份和城市。其中，东部11个省份有三级医院998家，中西部21个省份有三级医院1125家，基层医疗资源却严重不足，因此，患者向大医院集中、跨区域就诊。此外，中国医院在科研、学术、成果转化等高精尖领域与国际顶尖水平还有距离。
“国家医学中心和区域医疗中心的设立，正是为了解决上述问题。”上述研究员解释，近些年来，国家推动分级诊疗体系力度很大，而今年是一个节点，相关政策的出台也是为了配合这个节点。
2月8日的卫计委例行会上，国家卫计委医政医管局副局长焦雅辉表示，自2015年开始，我国启动为期三年的“改善医疗服务行动计划”，重点加强分级诊疗制度建设。因此，在“十三五”医改规划、“十三五”卫生与健康规划中，我国相应都有一系列安排。最近印发的《规划》，也是为了加强优质医疗资源的辐射作用。
另一行业分析师也指出，在目前医保余额不足，国内医疗矛盾日益尖锐的环境下，自去年起国务院、发改委、CFDA等多部委政策频出。希望通过顶层设计的变革，加快推进中国医改的实质性推进。
体系内选拔好医院落地
根据《规划》，即将成立的国家医学中心定位于疑难危重症诊断与治疗、高层次医学人才培养、高水平基础医学研究与临床研究成果转化、解决重大公共卫生问题、医院管理等方面代表全国顶尖水平、发挥牵头作用，在国际上有竞争力。
此前上海已有探索。在上述规划正式的次日，上海成立了国家儿童医学中心，其将以首都医科大学附属北京儿童医院为主体设置国家儿童医学中心（北京），以复旦大学附属儿科医院、上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心为联合主体设置国家儿童医学中心（上海），共同构成国家儿童医学中心。
国家区域医疗中心则代表区域内的顶尖水平。此前，河南省的“十三五”规划中曾计划优先打造6个国家区域医疗中心，包括以河南省人民医院和阜外华中心血管病医院成立的心血管医疗中心。河南省肿瘤医院成立肿瘤医疗中心。而郑州儿童医院、河南中医药大学第一附属医院合作成立儿童医疗中心，郑州大学第一附属医院成立医疗中心，郑州大学第一附属医院、河南省人民医院和郑州人民医院成立器官移植医疗中心，河南省洛阳正骨医院为主成立中医骨伤科医疗中心。
“这些医院还不属于真正的区域医疗中心。”上述研究员指出，国家医学中心要求主体医院具有一定数量的部级临床重点专科建设项目，除了是国内一流医院外，还强调医院管理规范化、标准化、专业化、精细化和信息化。同时，其医疗技术水平、临床服务能力和辐射能力，有较高的国内知名度和一定国际影响。国家区域医疗中心的主体医院，需要在区域内综合实力数一数二。此外，在教学方面也有一定的要求。而区域医疗中心则要求主体医院在规划的服务区域内整体实力强，综合优势明显，能统筹区域内医疗资源，提供优质的医疗服务。
对此，上述研究员也表示，新规划的医疗中心和机构不是另建一个体系，而是借助原有医院体系，且根据区域内的重点医院和科室来强化资源投入，在现有体系里强化具体医院的职责，目前来看应该还是设在经济较发达和试点地区。
私立医院是否有机会成为医学中心，对此，爱尔眼科董秘吴士君表示，希望建设国家医疗中心的医院选择，不要以国有、民营为界限，而以业务量和诊疗水平、科研能力为准绳。
关键词：肠易激综合征；中医药治疗；四神丸；脾肾阳虚型泄泻
中图分类号：R256、3文献标志码：B文章编号：1007-2349（2017）06-0048-02
肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS），又称结肠功能紊乱、过敏性结肠炎、痉挛性结肠炎、乳液性结肠炎等，是一组以腹痛和排便习惯和粪便性状异常为特征，反复发作而又缺乏形态学和生化指标异常的综合征。现代医学对其病因尚未完全清楚，多数认为肠道菌群紊乱是IBS发病的重要因素之一。复合乳酸菌胶囊是一种肠道益生菌，是临床上治疗IBS的常用药物。四神丸通过辨证论治，在改善腹泻、腹痛、精神心理问题方面有确切疗效。笔者应用四神丸和复合乳酸菌胶囊治疗腹泻型肠易激综合征，疗效满意，现报道如下。
1资料与方法
1、1一般资料2012年1月―2014年3月，在广西贵港市中医医院脾胃病科门诊及住院部治疗的腹泻型肠易激综合征（脾肾阳虚型）患者96例。将患者随机分配到治疗组和对照组。治疗组48例，男23例，女25例；年龄为20～73岁。失访3例，完成45例。对照组48例，男24例，女24例；年龄为21～70岁。失访2例，完成46例。2组患者在年龄分布、性别构成和患病时间均无显著性差异。
1、2诊断标准 采用国际认同的2006年提出的IBS罗马III诊断标准[1]
1、3纳入标准中医纳入标准：患者符合《中医胃肠病学》[2]中相关的诊断标准，中医证型属脾肾阳虚型。患者均有不同程度的黎明前脐腹作痛合并肠鸣即泻，隐隐作痛，喜暖喜按，完谷不化，倦怠懒言，腰酸肢冷，小便清长。舌苔薄白或薄，}沉细弱等症状。
西医纳入标准：① 年龄20～73岁；② 腹泻、腹痛、胀满、大便次数增多、精神焦虑、抑郁、紧张等症状；③ 入选前均经肠镜证实肠道无器质性病变；④ 患者愿意配合。
1、4排除标准①便秘型和混合型肠易激综合征；②有消化道器质性病变，或有影响消化道动力的全身疾病（例如：甲亢、糖尿病、慢性肾功能不全、神经系统病变等）；③合并有心血管系统及肝、肾、造血系统等严重原发性疾病；④有腹部或肠道手术史；⑤妊娠或哺乳期妇女；⑥有精神病史；⑦必须长期服用影响消化道动力药物者。
1、5治疗方法对照组：口服复合乳酸菌胶囊（江苏美通制药有限公司生产，国药准字H19980184）0、33 g，每日3次，每次2片，总疗程4周。治疗组：在对照组基础上加用四神丸加味，处方：补骨脂20 g，肉豆蔻12 g，五味子10 g，吴茱萸5 g，诃子8 g，生姜3片、大枣5枚。随症加减：腰膝酸冷、小便清长较多者，可加益智仁、巴戟天、；纳食不馨者，可加木香、砂仁、山药，寒甚者可加用川椒、干姜。每日1剂，煎煮方法是由中外合资的天津三延精密机器有限公司生产的BZY150K型自动煎煮包装机加水1000 mL，煎煮30 min，取汁300 mL，早晚分2次温服。共治疗4周。治疗过程中均不得另服用其他药物，戒除烟酒，忌酸辣、暴饮暴食，保持情绪稳定。
1、6疗效标准
1、6、1症状分级评分标准[3]见表1～3。
1、6、2症状疗效评价标准[3]①显效：用药后症状消失，症状积分较用药前下降≥70%；②有效：症状减轻，症状积分较用药前下降≥30%；③ 无效：症状体征无改善，症状积分较用药前下降
2结果
2、12组治疗前后症状评分比较见表4。
2、22组症状疗效比较见表5。
4讨论
本病属中医学中“腹痛”“泄泻”等范畴，首载于《内经》，《素问・至真要大论》曰：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”《素问・脏气法时论》曰：“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”陈无铎在《三因一病证方论・泄泻叙论》中提出：“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄。”认为不仅外邪可致泄泻，情志失调亦可引起泄泻。李中梓在《医宗必读・泄泻》中提出著名的治泻9法，其中包括淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，全面系统地论述了泄泻的治疗方法。基本病机为脾虚与湿盛，致肠道功能失司而发生泄泻，病位在肠，主病之脏属脾，同时肝肾密切相关。病理因素主要是湿，湿为阴邪，易困脾阳。脾运失职，小肠无以分清泌浊，则发生泄泻。
祖国医学将泄泻辨证分为肝郁脾虚证、脾胃虚弱证、脾肾阳虚证、脾虚湿盛证，总体认为，脾肾阳虚为最常见证型，缘由患者长期饮食不节，或因年老病久迁延，脾胃受损，日久伤肾，命门火衰，脾失温煦，水谷不化，运化无权，则发为泄泻。脾阳虚，则见倦怠懒言，腹痛喜温喜按；肾阳虚，肾不固摄则见小便清长，腰膝酸冷。治疗宜以温肾健脾，固涩止泻为法。四神丸源自《内科摘要》治脾肾阳虚之肾泄之方。笔者将其加味化裁，方中补骨脂辛苦性温，补命门之火以温养脾土，肉豆蔻温中涩肠，与补骨脂相伍，既可增温暖肾脾之力，又可涩肠止泻，吴茱萸温脾暖胃以散阴寒；诃子酸温涩，功专涩肠止泻，五味子酸温，固肾涩肠，生姜、大枣同煎，可温补脾胃，鼓舞运化。现代药理研究证实[3]，五味子具有增强机体对非特异性刺激的防御能力，增强细胞免疫功能，使脾SOD活性明显增强，对金黄色球菌、肠道沙门菌、绿脓杆菌等均有抑制作用。补骨脂是通过调节神经和血液系统增强免疫和内分泌功能。诃子含大量鞣质（可达20%～40%），有收敛、止泻作用，对金黄色球菌、大肠杆菌等均有抑制作用。肉豆蔻具有开胃和促进食欲，消胀止痛的功效。吴茱萸对胃肠痉挛有对抗作用，有明显的镇痛作用。复合乳酸菌胶囊含有乳酸杆菌、嗜酸杆菌和乳酸链球菌三种活乳酸菌，活乳酸菌能在肠内繁殖，产生乳酸，抑制肠道内腐败细菌的繁殖，调整肠道菌群，防止肠内发酵，减少胀气，因而有促进消化和止泻作用。本观察结果表明：四神丸联合复合乳酸菌胶囊治疗肠易激综合征（脾肾阳虚型）能有效改善临床症状，优于单纯使用复合乳酸菌胶囊，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]DROSSMAN DA、Tbefonctionaldisorders and the Romo III process[J]、Gut，2006，45（supp III）：1、
[2]李乾构、中医胃肠病学[M]、北京：中国中医药科技出版社，1993：431-432、
[通信作者] *高月平，教授，主任中医师，从事中医妇科方向，E-mail：
[作者简介] 冯玉，硕士，医师，E-mail：
[摘要] 多囊卵巢综合征（PCOS）是目前国内外妇产科学研究的热门疾病之一，中医药在临床上对该病的治疗有其优势性。该研究采用描述性研究的临床流行病学调查研究方法，通过对江苏地区确诊PCOS的401例患者进行中医证型观察及饮食失宜情况调查，探究其中医证型分布规律及与饮食失宜因素的相关性，为该病的进一步病因学探究提供临床依据。该病的中医证型分布是以肾虚证、痰湿阻滞证、气滞血瘀证、肝经湿热证及由4种基本证型相兼形成的复合证型构成，且以复合兼夹证型为主（占60、85%）；结合中医虚实辨证分析，本病以纯实证证型为主（占46、88%），其次为虚实夹杂证（占45、39%），纯虚证较少见。饮食失宜因素与该病发病有相关性，其中不同饮食失宜情况与中医证型分布呈显著性相关。痰湿阻滞证是该病的主要证型，饮食失宜因素与PCOS中医各证型分布相关性如下：偏食肥甘油腻者以痰湿阻滞的基本证型为主，肾虚型基本证型较少；偏食辛辣刺激者以气滞血瘀的基本证型为主；贪凉喜冷者以气滞血瘀的基本证型为主；有节食减肥史者以痰湿阻滞型为主。
[关键词] 多囊卵巢综合征；中医证型分布；饮食失宜；虚实辨证
在我国目前生殖功能障碍者已占育龄期女性总数的12、5%，且逐年增加[1]。多囊卵巢综合征（PCOS）是目前中西医妇科学研究的热点课题之一，目前对该病的认识仍处于百家争鸣的阶段，中医药运用辨证论治体系治疗PCOS有其优势，然而国内外对于本病的病因病机及证候分型的探究报道较少。
中医学跟据辨证与辨病相结合的理论，本病病位主要在肾、肝、脾三脏，临床多见肾虚证、痰湿阻滞证、气滞血瘀证、肝经湿热证及由此4种证型相兼的复合证型。中医病因学指出，外感六淫、内伤七情、跌扑损伤、先天禀赋均是疾病发生发展的重要因素。《妇科秘书八种・妇科秘书》曰[2]：经闭不行三侯：一则脾胃有损伤，是血亏非血停，急宜补脾养血，血充气足经自行。一则忧怒损肝经，肝肝火郁闭经始停，开郁二陈汤急用，四制女圣丸亦灵。一则体肥痰滞雍，故令经血不能通，加减导痰汤作主，多服方知药有功。未嫁衍期经忽闭，急宜婚嫁自然通。PCOS疾病病因错综复杂，历代医家对此论述较多，主要分为情志、饮食、先天禀赋等方面。
1 材料
1、1 病例来源
自2012年6月至2013年6月至江苏省中医院、江苏省中西医结合医院、南京中医药大学百草堂中医门诊部妇科门诊就诊的401例确诊为PCOS的患者。年龄最小14岁，最大40岁，其中14～19岁（青春期，以WHO规定的10～19 岁为标准[3]）患者50例，20～29岁患者296例，30～40岁患者55例。
1、2 诊断标准
1、2、1 西医诊断标准 根据《妇产科学》（全国高等学校教材2008年1月第7版，供基础、临床、预防、口腔医学类等专业用）；参照2003年鹿特丹PCOS会议推荐标准[4]制定：①稀发排卵或无排卵；②高雄激素血症的生化指标及/或临床表现；③卵巢多囊性改变：双侧卵巢中直径2～9 mm 的卵泡均≥12 个，和/或卵巢体积≥10 mL。上述 3 者中符合2者及以上，并排除其他高雄激素病因，如先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤等。
1、2、2 中医辨证标准 参照《中医妇科学》（全国高等中医院校规划教材2007年8月第2版，供中医类专业用）和《中药新药临床研究指导原则》中多囊卵巢综合征的诊断标准及中医证候分型标准的有关内容制定。
1、3 纳入标准
年龄在14～50岁、未绝经的妇女，凡符合本病西医诊断及中医辨证、知情同意者均可纳入观察对象。
1、4 排除标准
年龄>50岁，无多囊卵巢综合征病史者；有子宫、卵巢、垂体等其他器质性病变者，如先天性子宫/卵巢发育异常、垂体催乳激素腺瘤等；有其他高雄激素病因，如先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、卵泡膜细胞增殖症、分泌雄激素的肿瘤等。
1、5 剔除标准
不能按规定填写调查表资料、隐瞒疾病相关病史者；因其他各种原因要求退出本次调查研究的患者。
2 方法
本研究采用描述性研究的临床流行病学调查研究方法，收集临床诊断为多囊卵巢综合征的病例，予以中医辨证分型，根据专门设计的调查表所获得的资料加以整理归类；采用SPSS 19、0 for Windows统计软件进行数据处理。
2、1 病例观察表
在文献检索POCS中医证候方面的资料，参考《中医证候规范》、《中医150证候辨证论治辑要》等相关论著基础上设计中医证候调查表。
2、1、1 一般资料 姓名、性别、年龄、病史、病程、月经史、生育史、家族史、饮食习惯（如长期饮食偏嗜、寒热偏嗜、五味偏嗜、节食减肥）等。
2、1、2 辅助检查资料 妇科彩色多普勒超声（作为诊断多囊卵巢综合征的主要依据之一）：卵巢多囊性改变（双侧卵巢中直径2～9 mm 的卵泡均≥12 个，和/或卵巢体积≥10 mL。）、BBT和或彩色多普勒超声下卵泡监测（BBT和彩色多普勒超声下卵泡监测能准确反映患者月经周期卵泡的生长、排卵情况）、性激素水平T，E2，LH，FSH，PRL（高雄激素血症的生化指标是作为PCOS的主要诊断依据；PCOS患者E2正常或轻度升高，并恒定于早卵泡期水平；促黄体生成素水平升高，卵泡刺激素水平偏低，两者比值≥2～3可作为PCOS的辅助诊断依据；部分PCOS患者PRL值轻度增高）等。
2、1、3 中医症状量表 包括月经迟闭或量少、婚久不孕、经血色淡质稀、腰腿酸软、头晕耳鸣、面色少华、身疲倦怠、畏寒、经血色淡质稠、带下量多、形体肥胖、喉间多痰、毛发浓密、神疲肢重、经血色暗红质稠、血块、经行不畅、痛经、胀痛、少腹胀痛拒按、胸胁胀痛、烦躁易怒、经血色深红质稠、经前胀痛、面部痤疮、烦躁、口苦、带下量多色黄、大便秘结等症状29项。
2、2 中医证型确定
采集病史过程中避免诱导性询问，每1病例按照中医四诊搜集临床症状，根据中医症状量表所采集的资料，由2位副主任中医师以上职称专家分别进行辨证，最终确定其中医证型。
3 结果
3、1 中医证型分布情况
所调查的401例患者中，按照中医虚实辨证的原则，分为纯虚证、纯实证及虚实夹杂证，见表1。
多囊卵巢综合征的中医证型是以纯实证证型为主，占188例（46、88%），其次为虚实夹杂证182例（45、39%），纯虚证较少见，占31例（7、73%）。
3、2 饮食失宜情况
所调查的401例患者中，有饮食失宜者335例（占83、54%），无饮食失宜者66例（占16、46%），其中无饮食偏好的85例（占21、20%），有饮食偏好的316例（占78、80%），其中偏食肥甘油腻的179例（占44、64%），偏食辛辣刺激的214例（占53、37%），偏食贪凉喜冷的178例（占44、39%），偏食两者的59例（占14、71%），偏食三者的17例（占4、24%），无节食减肥史的293例（占73、07%），有节食减肥史的108例（占26、93%）。
可知多囊卵巢综合征患者中有饮食失宜情况者335例，占83、54%，饮食失宜是该病的主要发病因素之一。
3、3 饮食失宜与多囊卵巢综合征患者的中医证型分布的相关性
首先运用非条件逐步Logistic回归分析方法进行各证型单因素的分析，进行分析的危险因素为自变量：偏嗜肥甘油腻、偏嗜辛辣刺激、偏嗜贪凉喜冷、长期节食减肥；中医证型为因变量，见表2。经检验，肾虚型：偏食肥甘油腻P=0、008。痰湿阻滞型：偏食肥甘油腻P=0、000，节食减肥P=0、041。气滞血瘀型：偏食肥甘油腻P=0、005，辛辣刺激P=0、000，贪凉喜冷P=0、049。肝经湿热型均P>0、05。
中医证型与饮食失宜情况均为无序资料，故为双向无序类型。采用Pearson χ2检验来判断中医证型分布与饮食失宜之间有无相关性，H0：中医证型分布与饮食失宜相独立。
采用Pearson χ2检验，得出 Pearson χ2=70、378，P=0、000，以a=0、05为水准拒绝H0，不同饮食偏好与PCOS中医证型分布有显著性差异，饮食失宜与证型分布不独立，故可以认为PCOS患者证型与饮食失宜情况有相关性。组间比较采用Mann-Whitney U检验方法：A与B比较P=0、083，A与C比较P=0、386，A与D比较P=0、564，B与C比较P=0、149，B与D比较P=0、021，C与D比较P=0、059；组内比较采用χ2检验方法：A组P=0、000，B组P=0、004，C组P=0、006，D组P=0、048，结合Logistic回归检验的结果，由此可知，偏食肥甘油腻者以痰湿阻滞的基本证型为主，肾虚型基本证型较少；偏食辛辣刺激者以气滞血瘀的基本证型为主；贪凉喜冷者以气滞血瘀的基本证型为主；有节食减肥史者以痰湿阻滞型为主。
4 讨论
本研究指出该病的中医证型分布是以肾虚型、痰湿阻滞型、气滞血瘀型、肝经湿热型及由4种基本证型相兼形成的复合证型构成，且以复合兼夹证型为主，占60、85%，单一证型占39、15%。这与张晓金等[5]报道的该病复合证型占68、87%基本相符。刘新敏等[6]通过对现代文献分析，探讨中医证候要素的分布规律，指出该病涉及的脏腑主要是肾肝脾，单一证候主要是肾虚、痰湿、血瘀，而且单证候组合形成的复合证候较多。夏桂成[7]认为该病责之肾阴亏虚，天癸不足，阴虚及阳，痰湿壅滞，心肝气郁，血行不畅，气滞血瘀，痰瘀互阻，胶结成，致月经后期量少，甚则停闭不行。
饮食是维持生命活动最基本的条件。合理的饮食是机体化生水谷精微，生成精气血的物质基础。饮食适宜即指五味俱全，无所偏嗜，寒温适宜，节律合理。饮食失宜包括饮食不节，饮食无时，饮食不洁，饮食偏嗜，寒热偏嗜，五味偏嗜等方面。过饥、过饱、饮食无时均会损伤脾胃，引发食伤之证。如时下的节食减肥，易损伤脾胃，导致脏腑功能失调，引发月经量少、后期及闭经等；人之精神气血，皆由五味所生。五味分入各脏，如果长期喜食单味则会引起该脏机能偏盛，久之则传变他脏。如过食肥甘厚味，内生痰热，阻滞气血，引发疾病如闭经、PCOS等。Lo等[8]对11 035名PCOS患者的研究发现PCOS发生肥胖和病态肥胖的风险系数为4、2，这与长期高热量饮食的摄入相关。谢阳等[9]对伴胰岛素抵抗的多囊卵巢综合征大鼠IRS-1 Ser307磷酸化表达的研究指出高脂饮食可诱导肥胖型PCOS胰岛素抵抗的发生。宋代王隐君《养生主论》[10]曰：“妇人经闭带下，小儿惊风搐掣； 甚或无端见鬼似崇非崇，悉属痰候。”明确指出肥胖不孕、闭经的病因在于痰湿阻碍脾胃，流注下焦，壅塞胞宫，以致月事不行，而为经闭、无子之病。PCOS肥胖型不孕、闭经患者即属痰湿范畴。
偏食肥甘油腻者以痰湿阻滞的基本证型为主。嗜食肥甘油腻厚味，机体湿邪壅盛，脾主运化，喜燥恶湿，湿邪侵淫脾土，脾失健运，进而内生之湿邪聚而生痰，而成痰湿阻滞之证；偏食辛辣刺激者以气滞血瘀的基本证型为主。长期嗜食辛辣刺激，易致火热内生，气为血之帅，血为气之主，内生火热耗气伤精，气虚则无以行血，血稠则无以生气，故久则淤积不行而成气滞血瘀之证；贪凉喜冷者以气滞血瘀的基本证型为主。过食生冷刺激，寒邪内生，阻滞气血，久则血脉瘀阻而为气滞血瘀之证；有节食减肥史者以痰湿阻滞型为主。长期摄食不足，水谷精微匮乏，脾胃功能减弱，脾阳不运，日久内湿聚而生痰而为痰湿阻滞之证。
[参考文献]
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一、如何选择问题
首先，关键在于提出问题的“层次”。学术文章应聚集理论层面、解决理论问题。理论是由一系列前设和术语构造的逻辑体系。特定领域的理论有其特定的概念、范畴和研究范式。只有在相同的概念、视角和范式下，理论才能够对话；只有通过对话，理论才能够发展。医|学教育网搜集整理极少有毕业论文是创造新理论的，能这样当然最好，但难度很大。我们多数是在既有理论的基础上加以发展，因此，在提出问题时，要以“内行”看得懂的术语和明确的逻辑来表述。
其次，选择问题是一个“剥笋”的过程。理论问题总是深深地隐藏在纷繁复杂的现实背后，而发现理论问题，则需要运用理论思维的能力。理论思维的训练是一个长期积累的过程。不过初学者也不必望而却步，大体上可以分“三步走”：第一步，先划定一个“兴趣范围”，广泛浏览相关文献和学术文章，找到其中的“症结”或“热点”。第二步，总结以往的研究者大体从哪些理论视角来分析“症结”或“热点”、运用了哪些理论工具。第三步，考察问题的可研究性，也就是我们自己的研究空间和研究的可行性。理论本身的前提假设、逻辑推演是否存在缺陷？通过回答这些问题，我们找到自己研究的立足点。不过还要注意我们研究在规定的时间内，是否可能完成？资料获取是否可行？等等。
最后，如何陈述问题？陈述问题实质上就是凝练核心观点的过程。观点应当来自对文学（语言/新闻传播）现象与问题的思考和总结，而不是为了套理论而“削足适履”。“现象”往往是充满动态的、丰富的景象，如何才能用恰当的术语、准确的逻辑表述出来呢？初学者往往提出宏伟的概念或框架，但我的建议是尽可能缩小研究范围、明确研究对象，从而理清对象的内存逻辑，保证能在有限的时间内完成规范的学术论文。陈述问题应明确（1）范畴；（2）对象；（3）视角；（4）案例。通过这样的界定，我们将目光集中在几个显而易见的概念上，问题也就水落石出了。（例《试论鲁迅小说的第一人称叙事》）同时，问题清楚了，我们在筛选信息和资料时也就有了明确的标准，在这个“信息冗余”的时代，能够大大提高研究效率。
二、如何做文献综述
首先需要将“文献综述（LiteratureReview）”与“背景描述（BackupgroundDescription）”区分开来。我们在选择研究问题的时候，需要了解该问题产生的背景和来龙去脉，如“**的发展历程”这些内容属于“背景描述”，关注的是现实层面问题，严格讲不是“文献综述”。“文献综述”是对学术观点和理论方法的整理。其次，文献综述是评论性的（Review就是“评论”的意思），因此要带着作者本人批判的眼光（criticalthinking）来归纳和评论文献，而不仅仅是相关领域学术研究的“堆砌”。评论的主线，要按照问题展开，也就是说，别的学者是如何看待和解决你提出的问题的，他们的方法和理论是否有什么缺陷？医`学教育网搜集整理要是别的学者已经很完美地解决了你提出的问题，那就没有重复研究的必要了。
清楚了文献综述的意涵，现来说说怎么做文献综述。虽说，尽可能广泛地收集资料是负责任的研究态度，但如果缺乏标准，就极易将人引入文献的泥沼。
技巧一：瞄准主流。主流文献，如该领域的核心期刊、经典著作、专职部门的研究报告、重要化合物的观点和论述等，是做文献综述的“必修课”。建议从以下几条途径入手：一是图书馆的学术期刊，找到一两篇“经典”的文章后“顺藤摸瓜”，留意它们的参考文献。质量较高的学术文章，通常是不会忽略该领域的主流、经典文献的。二是利用“中国期刊网”等数据库能够查到一些较为早期的经典文献。三是图书馆的藏书，鉴于我们学校的实际，少，但可以精读，既收集资料也摸索研究和写作的思路与方法。
技巧二：随时整理，如对文献进行分类，记录文献信息和藏书地点。做毕业论文的时间较长，有的文献看过了当时不一定有用，事后想起来却找不着了，所以有时记录是很有必要的。积累一份研究相关问题的书单，记录图书分类号码和藏书地点、网址。医学教`育网搜集整理同时，对于特别重要的文献，不妨做一个读书笔记，摘录其中的重要观点和论述。这样一步一个脚印，到真正开始写论文时就积累了大量“干货”，可以随时享用。
技巧三：要按照问题来组织文献综述。在做文献综述时，头脑时刻要清醒：我要解决什么问题，人家是怎么解决问题的，说的有没有道理，就行了。
二、如何做文献综述
首先需要将“文献综述（LiteratureReview）”与“背景描述（BackupgroundDescription）”区分开来。我们在选择研究问题的时候，需要了解该问题产生的背景和来龙去脉，如“**的发展历程”这些内容属于“背景描述”，关注的是现实层面问题，严格讲不是“文献综述”。“文献综述”是对学术观点和理论方法的整理。其次，文献综述是评论性的（Review就是“评论”的意思），因此要带着作者本人批判的眼光（criticalthinking）来归纳和评论文献，而不仅仅是相关领域学术研究的“堆砌”。评论的主线，要按照问题展开，也就是说，别的学者是如何看待和解决你提出的问题的，他们的方法和理论是否有什么缺陷？医`学教育网搜集整理要是别的学者已经很完美地解决了你提出的问题，那就没有重复研究的必要了。
清楚了文献综述的意涵，现来说说怎么做文献综述。虽说，尽可能广泛地收集资料是负责任的研究态度，但如果缺乏标准，就极易将人引入文献的泥沼。:
技巧一：瞄准主流。主流文献，如该领域的核心期刊、经典著作、专职部门的研究报告、重要化合物的观点和论述等，是做文献综述的“必修课”。建议从以下几条途径入手：一是图书馆的学术期刊，找到一两篇“经典”的文章后“顺藤摸瓜”，留意它们的参考文献。质量较高的学术文章，通常是不会忽略该领域的主流、经典文献的。二是利用“中国期刊网”等数据库能够查到一些较为早期的经典文献。三是图书馆的藏书，鉴于我们学校的实际，少，但可以精读，既收集资料也摸索研究和写作的思路与方法。
肠易激综合征是胃肠道常见的功能性疾病。据报道，该病在我国城市的患病率约10、5%，是继感冒之后的第二大常见病。本病的西医药治疗，效果不甚理想。2008年10月～2011年10月用中医药治疗肠易激综合征患者81例，总结报告如下。
资料与方法
本组患者81例，均依从性好，可以随访复查。其中男26例，女55例，年龄15～82岁。
纳入病例：诊断标准：采用1988年罗马国际会议提出的诊断依据：①腹痛，排便后缓解，或伴有大便性状和次数的改变。②排便行为异常，且具有以下两项或两项以上表现。③排便次数改变。④大便性状改变。⑤大便排出过程异常，便意不尽感。⑥黏液便。⑦上述症状须持续＞6个月，且无任何其他胃肠道疾病。
退出病例：有以下情况之一，退出观察。①治疗期间发现新的检查结果不符合纳入标准。②不能遵医嘱规律用药。③无法判断疗效或因资料不全等影响疗效判断。
治疗方药：①基本方方药组成：枳壳12g，青皮12g，连翘20g，丹皮15g，赤芍15g，厚朴10g，槟榔10g，砂仁15g，党参20g，云苓25g，甘草5g。②煎服法：头煎加水800ml，煎煮30分钟左右，取汁400ml左右；二煎加水600ml，煎煮30分钟左右，取汁400ml左右。两煎相混，早、晚两次分服。③加减方法：腹胀明显加炒莱菔子20g；疼痛明显加玄胡15g；大便艰涩加代赭石25g，火麻仁12g；口干加天花粉12g；失眠多梦加珍珠母60g；腹泻明显加肉桂3g。
疗效判断标准：①痊愈：诊断标准各项症状消失。②显效：诊断标准3项以上症状消失。③有效：诊断标准1项以上症状消失。④无效：诊断标准各项症状无改变。
结 果
痊愈39例，显效22例，有效17例，无效3例，总有效率96、3%。
讨 论
现代医学认为，肠易激综合征，是临床上最常见的一种肠道功能性疾病，病因尚不清楚，可能与包括精神、饮食、感染、肠道菌群失调以及遗传因素等多种因素有关。治疗则主要推荐心理治疗，辅以饮食调节。除了对症处理以外，不主张药物治疗。甚至认为很大一部分患者，可能任何药物都无效。
从现代医学对肠易激综合征症状的描述认识上，和祖国医学相印证，与郁证、肝胃不和的症状表现有须得交叉重叠。祖国医学早在《内经》就有关于郁证病机和治则记载，《丹溪心法・六郁》开始作为一个独立病证论述。郁证的病因是情志内伤，病理变化和心、肝、脾关系密切。肝喜条达，若情怀抑郁，则肝气不舒；脾主健运，忧愁思虑，脾运失健；心主神明，悲哀过度，则心气受损。气郁常是诸郁的先导，气郁日久，影响及血，而致血郁；气郁化火，可形成火郁；气滞不行，津液凝聚成痰，可致痰郁；脾运不健，水湿停聚而成湿郁；或食积不消而成食郁。悲哀伤心，则可出现悲伤欲哭等心神不宁之症。六郁一般多属实证，若病久则伤及心、肝、脾三脏。
但是，现代医学对情绪刺激引起的消化道病理变化的认识也是很深刻的，认为精神、心理应激可引起交感－肾上腺髓质系的强烈兴奋，从而引起胃、肠血管收缩，血流量减少，特别是胃、肠黏膜缺血，胃肠道运动改变而出现腹疼、腹泻或便秘［1］。这种认识似可与中医“木旺乘土”的机理、症状相印证。
在肠易激综合征的治疗上，当代医家多倾向与痛泻之证相联系。证治采用痛泄要方。但在临床实践中，感觉这种方法比较单一，很难涵盖大部分病例。也有从郁论治的报道［2］，但仍是痛泄之证的化裁补充。我们在临床中，大胆尝试，采用疏肝理气、健脾和胃为主的治疗方法，取得了比较满意疗效。
方中以柴胡“去肠胃中结气，饮食积聚”(《本经》)，香附“利三焦，解六郁，消饮食积聚”(《纲目》)，青皮“疏肝胆，泻肺气”(《纲目》)，枳实“消胀满逆气”(《别录》)，党参“补脾养胃，腱运中气”(《正义》)，云苓“主胸胁逆气”(《本经》)，厚朴“消痰下气，厚肠胃”(《别录》)、槟榔“治后重行气消滞”(《本草新编》)，砂仁“补肺醒脾，理元气，通滞气”(《纲目》)，丹皮“除徵坚瘀血留舍肠胃”(《本经》)，赤芍“主邪气腹痛，除血痹，破坚积”(《本经》)，连翘“散诸经血结气聚”(李杲)。现代研究还证明，连翘有广谱抗菌作用，对革兰阳性及阴性菌作用均强［3］。
需要着重指出的是，本病患者，女性明显多余男性。有精神疾患倾向的患者，治疗效果较差。印证《景岳全书・郁证》指出的，郁证有“因病而郁”和“因郁而病”的不同，《临证指南医案・郁》认为：“郁证全去病者能移情易性”，说明精神因素在本病的发生发展中，确实起着重要的作用。也提醒我们，郁证患者在精神护治方面的重要意义。
参考文献
1 金惠铭、病理生理学、北京:人民卫生出版社,1998:102、
躯体形式障碍是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。患者因这些症状反复就医，各种医学检查结果阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释所述症状的性质、程度、或其痛苦与优势观念[1]，慢性化趋势及精神残疾不仅对患者生活和工作产生危害，同时也已成为医疗服务的高消费者，导致保健资源的过度利用，助长了医疗费用的日益增长，因此对于此类疾病的认识引起了医学界的重视。
1 躯体形式障碍的临床表现与诊断
CCMD-3(中国精神障碍分类与诊断标准)[1]和ICD-10(国际疾病分类第10版)[2]列出了躯体形式障碍的五个亚型：
1、1 躯体化障碍（somatization disorder，F45、0） 主要特征为多种多样、反复出现、时常变化的躯体症状，持续时间至少两年。可涉及任何系统和部位，反复到医疗机构就诊。最常见症状为疼痛、胃肠道症状、性功能障碍、假性神经症状。为慢性波动性过程，通常存在明显的焦虑和抑郁，伴有社会、人际和家庭方面的长期功能损害。
1、2 未分化躯体形式障碍（undifferentiated somat- oform disorders，F45、1） 主要特征为躯体症状的主诉具有多样性、变异性的特点，有患者的社会功能障碍。除病程短于两年外，符合躯体化障碍的标准。
1、3 疑病症（hypochondriasis，F45、2） 主要特征为担心或相信患严重躯体疾病的持久的优势观念。正常的或普通的感觉与外观常被病人视为异常的或令人苦恼的，认为自己存在畸形或变形，其注意力常仅集中在身体的一个或两个器官或系统，并且抗拒接受多位不同的医生关于其症状并不意味着躯体疾病或异常的反复保证。
1、4 躯体形式自主神经紊乱（somatoform autonomic dysfunction，F45、3） 主要特征为症状集中在主要受自主神经支配的器官或系统的躯体障碍，即心血管系统、胃肠道系统、呼吸系统及泌尿生殖系统。病人在自主神经兴奋症状的基础上，又附加了主观性的症状，如部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感等，并坚持将症状归咎于某一特定的器官或系统，但检查不能证明这些器官或系统发生了躯体障碍。
1、5 持续性躯体形式疼痛障碍（persistent som- atoform pain disorder，F45、4） 主要特征为持续、严重的疼痛，不能用生理过程或躯体障碍予以合理的解释。情绪冲突或心理社会问题与疼痛发生相关，症状持续六个月以上，并使病人社会功能受损。
有关躯体形式障碍的鉴别诊断步骤：首先，应检查患者有无躯体疾病。某些躯体疾病可与躯体化并存，或被躯体化所掩盖。因此，对有躯体化的患者应首先进行周密的体检，以防漏诊了严重躯体疾病；其次，应考虑抑郁症和焦虑症（尤其是惊恐障碍）躯体化的可能。抑郁症和焦虑症是躯体形式障碍最常见的两类原因，且发生率远高于躯体形式障碍，及时识别抑郁症和焦虑症，不但能避免误诊误治，而且有助于防止抑郁症患者的自杀，有助于避免躯体化成为慢性；最后，应在躯体形式障碍范围内进行鉴别诊断，如果躯体化问题患者没有妄想幻觉的依据，也排除抑郁症和焦虑症，则应考虑躯体形式障碍的可能，进一步作亚型分析时主要依据其临床特征。
2 躯体形式障碍的患病情况
2、1 综合医院 国内孟凡强等[3]研究发现躯体形式障碍患者约占综合医院门诊就医病人的18、2％，低于尼日利亚Gureje等[4]的报道（在频繁就医患者中躯体形式障碍的患病率45％)，平均年龄为36岁，女性多见，在过去一年里，患者平均就医13次，治疗效果普遍较差，60％的患者感到治疗后无变化或恶化，最常见亚型为躯体化障碍。Fink等[5] 以ICD-10为诊断标准，对392名内科住院病人进行调查， 发现患躯体化障碍率为5％。DeWaal等 [6]在有关功能性损害和焦虑症、抑郁症共病患病率的调查中，发现综合医院就诊人群中， 躯体形式障碍患者占16、1％。
王学慧等[7]对综合医院神经科门诊就诊病人的精神障碍情况作了调查，采用美国《精神障碍的诊断统计手册》第四版（DSM-Ⅳ）诊断筛查了406例首诊病人，其中诊断为躯体形式障碍的患者占神经科门诊精神障碍的52、0％，慢性疼痛症状最常见，占80、4％，这与神经科专科性质相关。
躯体形式障碍患者在综合医院的就诊率很高，患者的病感强，病程长，常主动、长期、反复就医，常被非精神科专科医师所忽视。
2、2 基层保健机构 在基层保健机构中躯体形式障碍的研究不及其他精神疾病广泛。Fink等[8]的研究调查了丹麦奥尔胡斯市在全科医师处连续就诊的191位病人，躯体形式障碍的患病率为22％~58％，患者在年龄及性别上无统计学意义，4位诊断为神经衰弱的病人同时符合ICD-10中躯体形式障碍诊断标准，最常见的诊断为自主神经功能紊乱，14、1％的病人符合标准。Lobo等[9]通过进行标准化精神病学访视发现在西班牙基层保健机构中有9、4％的病人符合躯体形式障碍的诊断标准。Kirmayer等[10]调查了685位在一家全科医疗诊所连续就诊的病人。研究者发现共有26、3％病人符合一种或一种以上躯体形式障碍的诊断标准。患病率的不同与研究者所调查的人群分布、使用的调查工具及采用的诊断标准不同有关。
Faravelli等[11] 1997年在弗罗伦萨的两个社区进行了躯体形式障碍的发病率调查，673名随机入选的受试者由他们各自的全科医师进行调查。四位经过精神病学特殊培训的全科医师参加整个调查过程，一年发病情况如下所述：13、8％发生未分化躯体形式障碍，4、5％ 发生疑病症，0、7％发生躯体化障碍，0、7％出现身体畸形障碍， 0、6％发生躯体疼痛障碍，0、3％发生转换性障碍。
国内目前尚无有关基层保健机构中躯体形式障碍的报道，然而，有相当部分躯体形式障碍患者会在基层保健机构中就诊。因此，全科医师作为医疗过程的“守门人”，他们对于此类疾病的识别具有重要意义。
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3 躯体形式障碍与其他精神障碍的共病情况
Maier等[12]的报道认为抑郁症、广泛性焦虑障碍和躯体形式障碍在基层保健机构和普通人群中是最常见的精神障碍。这些精神障碍也显示出更为常见的共病现象， 但至今仍无特定的生物学机制去解释此类共病现象的相互影响因素。他们对1 448位精神科门诊病人作了调查，有175位(12、1％)患者符合DSM-III-R躯体形式障碍的诊断标准，最经常伴发的疾病是抑郁障碍，然后是焦虑障碍，主要指惊恐发作，其中110位(63％)躯体形式障碍患者符合人格障碍的标准。在一项392名内科住院病人的调查中， 36％躯体化障碍病人同时患有其他精神障碍， 11％为抑郁， 25％为焦虑[4]。Henningsen[13]对常见精神障碍的可认识原因和诊断的研究显示躯体形式障碍、抑郁、焦虑诊断重叠率高达79、6％。由此可见，躯体形式障碍与其他精神疾病的共病情况是比较普遍的。
但孟凡强等[3]的研究资料未发现躯体形式障碍患者同时诊断为焦虑障碍、抑郁障碍、精所致精神或行为障碍。Faravelli等[11]的研究亦表明在躯体形式障碍与焦虑障碍之间没有发现特有的共病现象，因此，有关躯体形式障碍与其他精神障碍的共病问题尚待进一步研究。
4 躯体形式障碍临床识别的重要性
躯体形式障碍患者常因各种躯体症状反复就医，其个性特征以内向不稳定为主，心理治疗效果较差，社会适应能力不理想。患者对于躯体不适感的反应和耐受性以及各种不适感引起的行为变化受个体的感觉、认知、情感以及社会文化背景所影响。
Portegijs等[14]报道显示躯体形式障碍患者多属于社会较低阶层，更多的人处于失业或依靠抚恤金、社会保障救济金生活，他们比其他病人使用了更多的非精神病学的保健资源。通常在非精神疾病医疗机构中躯体形式障碍的诊断往往是一种只有当所有有关器质性疾病的考虑能去除后的排除诊断。这种方法会延误诊断，降低充分治疗的可能性，使得检查过程花费很大，时间很长。
全科医疗作为基层医疗的最佳模式是一种以个人为中心、家庭为单位、社区为范围的连续性、综合性和个体化的医疗保健服务。全科医师对于躯体形式障碍与其他精神障碍及躯体疾病的识别与治疗是目前减少保健资源过度利用的重要途径之一。综合医院的临床医师对躯体形式障碍的正确与及时的识别可以适应联络会诊精神病学和综合医院精神病学的需要，有助于避免患者进行过多不必要的检查，以接受更为及时有效的治疗，从而更好地推动当前医疗保险机制的发展。
参考文献
1 中华医学会精神科分会、中国精神障碍分类与诊断标准 CCMD-3[M]、 第3版、北京:山东科学技术出版社，2001、108、
2 世界卫生组织ICD-10、 范肖冬，汪向东、精神与行为障碍分类、临床描述与诊断要点[M]、 北京：人民卫生出版社， 1993、 129－135、
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8 Fink P， Rosendal M、 Recent developments in the under-standing and management of functional somatic symptoms inprimary care [J]、 Curr Opin Psychiatry， 2008， 21(2):182-188、
9 Lobo A， Garcia-Campayo J， Campos R， et al、 Somatization inprimary care in Spain: I、 Estimates of prevalence and clini-cal characteristics、 Working Group for the Study of the Psy-chiatric and Psychosomatic Morbidity in Zaragoza[J]、 Br J Psychiatry， 1996， 68(3):344-348、
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关键词：医药文献检索；教学反思；教学目标；教学大纲
中图分类号：G712 文献标识码：A 文章编号：1672-5727（2012）12-0094-02
《医药文献检索》课程（以下简称《医药文检》），最早源于图书情报专业的一门主干课程，服务于科技文献检索。随着知识经济时代到来、信息网络普及和知识资源数据库的建立，《医药文检》课程逐步渗透到医药院校的专业人才培养中，成为学生喜欢的一门公共必修课程。
《医药文检》课程教学的价值
《医药文检》课程教学的价值，大体有如下几方面，即提高信息素质，培训检索能力，学习医药科技，解决实际问题。
提高信息素质 信息素质指个人信息需求、信息意识、信息知识、信息能力和信息道德等方面素质的综合集成，即在解决问题和作出决策时，具有有效寻找和评价信息的能力，包括在药业企业中求生存、谋发展、迅速适应外部环境变化、利用工具搜寻提取信息的能力。
培训检索能力 检索能力可分为显性能力和隐性能力。应用相应的知识和技能检索出实用的信息是常见的显性能力，但信息观察的意识、提炼的特质和获取的动机是看不见的隐性能力。外显的是操作技能，内隐的是心智技能。两种技能的掌握都需要学习《医药文检》课程。
学习医药科技 医药科技是人类文明进步的结晶，包括医药发展的历史、医药理论知识体系、医药科学技术进步、医药行业职业道德、医药生产方式革新等。
解决实际问题 实际问题是面临的必须要解决的具体矛盾，如医药科研项目、产品设计、技术开发、专利查新、资料收集等。能够解决实际问题是《医药文检》课程教学的重要价值。
《医药文检》课程教学目标
实现上述《医药文检》课程教学的价值，必须研究《医药文检》课程教学的目标。教学目标是师生通过教学活动达到的预期结果或标准要求，是对学习者在教学结束后应能做什么的一种明确的、具体的表述。教学目标应描述学习后预期产生的行为变化。《医药文检》课程的教学目标，由过程方法、知识技能和情感态度构成的三维目标组成。
过程方法目标 主要包括信息资源，检索策略，入口途径，操作步骤，分类范围，条件限定，文献演变，相互关系，过程体验，人际交往，表达方式，学习方法等。过程方法目标是《医药文检》课程教学的初级目标。
知识技能目标 指《医药文检》课程要求掌握的基本知识和基本技能，包括医药文献（信息）搜索寻找、收集整理、筛选提炼、转换存储、交流应用的知识和技能。知识技能目标是《医药文检》课程教学的中级目标。
情感态度目标 主要包括兴趣动机，自信意志，合作精神，创新意识和求实态度等。情感态度目标不仅强调个人的探索求新价值，更强调文献检索与社会服务，科学精神与人类进步，创新实践与立志奉献的统一，从而使学生从内心确立起对信息意识、信息能力、信息道德的真善美的价值追求以及创新精神、创新实践和终身学习的愿望和要求。情感态度目标是《医药文检》课程教学的高级目标。
《医药文检》课程教学的三维目标不能孤立和分开实现，必须三位一体，整体实施，才能实现教学目标的导向、调控、激励、衡量与评价功能。
《医药文检》课程教学大纲
教学大纲与课程标准 教学大纲是根据专业（学科）内容及其体系和教学计划的要求编写的教学指导文件。它以纲要的形式规定课程的教学目的、任务；知识、技能的范围、深度与体系结构；教学进度和教学方法的基本要求。它是编写教材和进行教学工作的主要依据，也是检查学生学业成绩、评估教师教学质量的重要准则。国内部分省区采用“课程标准”替代教学大纲，相比较而言，“课程标准”增加了课程理念、课程性质和课程实施建议三方面的描述，其余大体与教学大纲相当。
课程教学大纲应有分类侧重 按照国家标准《学科分类与代码》（GB/T 13745-92），基础医学、临床医学、预防医学与卫生学、军事医学与特种医学、药学、中医学和中药学等均属一级学科。一级学科药学中再分药物化学、生物药物学、微生物药物学、放射性药物学、药剂学、药效学、药物管理学、药物统计学、医药工程学等二级学科。《医药文检》课程教学大纲应服务于对应的专业技术人才培养，其教学目的、知识技能范围、文献资源体系结构和内容深度，应有分类和侧重，以便于指导专业师生教学。
《医药文检》课程教学方式
教学方式是为完成教学大纲规定的教学任务而采用的办法，包括教师教的方式和学生学的方式，是教师引导学生掌握知识技能、获得身心发展而共同活动的方式。《医药文检》课程教学方式大体可分成理论指导操作练习、项目引领技能实训、创新设计比较查新三大类。
理论指导操作练习 是当前《医药文检》课程常用的教学方式，即教师讲授理论知识、检索原理和示教指导，再布置作业由学生模仿操作练习，以期达到理解理论，掌握操作，学会检索的教学目标。
项目引领技能实训 是在理论指导练习操作基础上的深化，即以专业学习中要解决的实际问题，如“抗心律失常药的分类原理”为项目，由学生运用文献检索方法去解决这样的项目问题，在解决问题的过程中熟悉并掌握《医药文检》技巧。
创新设计比较查新 是在项目引领技能实训基础上的再提高，即师生共同进行专业创新课题设计，开展相关信息比较查新。如开展“新型抗心律失常药的开发研究”创新课题设计，须提炼查新要点，筛选关键词，编制检索表达式，构思检索策略，实施文献检索，选出密切相关文献，比较创新之处，撰写查新报告等。该方式能使《医药文检》课程教学进入实用阶段，实现课程教学与岗位工作的对接。
上述三类教学方式体现循序渐进和层次递进的认识论规律，符合《医药文检》课程的教学要求和学生认知《医药文检》课程价值的进程。可先单项后综合地运用。单纯应用某种教学方式，学生会逐渐丧失《医药文检》课程学习的积极性和兴趣，应不断改进，综合应用。
《医药文检》课程实训设计
课程教学的实训设计原则是：理实一体、工学结合、项目教学、载体多元。
理论实践一体 指理论教学与实践教学比例应达1∶2，即实训操作练习的课时总量应达总课时的三分之二。药学专业的《医药文检》课程，本质上属于工具应用型课程，掌握检索方法并能操作运用，解决实际问题远比理解高深检索理论重要。实训操作机会多，有利于全面理解《医药文检》理论知识和掌握更加全面的检索技巧。
工学结合 《医药文检》课程教学应紧密结合专业岗位工作需要安排实训练习。做到既能有助于解决工作中的实际问题，又能学到文献检索技术。这要求实训案例或练习题内容应来自专业工作岗位一线，甚至来自师生自己的创新实践。工作需要是学习检索技术的原动力。
项目教学 将《医药文检》课程的全部教学内容，分解成多个特色鲜明的教学模块，各模块分别由3～5个具体检索项目组成。通过检索项目的实施，完成课程目标和教学内容。如可设置搜索引擎、中文检索、英文检索、专利检索、查新检索、网络检索等多个模块。其中，网络检索模块可再分解成中药、西药、生物制药、循证药学等项目来施教。每个项目教学解决2～3个检索的核心技术问题并掌握多项检索技巧。
载体多元 文献检索工具的载体除纸质载体外，还有硅质载体（闪存材料）、网络（光纤）载体、虚拟（电子）载体和数据库载体等。《医药文检》工具载体呈现出多元化的发展趋势。高职院校《医药文检》课程实训载体具有网络化的应用倾向。网络文献检索特点是面广量大，快捷方便，载体多元，工具多样，有形式多样的实现途径。
《医药文检》课程建设
高职院校药学专业开设《医药文检》课程是对专业人才培养方案的深刻认识，是对专业课程体系的重新充实。《医药文检》课程能实现“授之以渔”的教学目的。《医药文检》课程教学时数一般为30～40学时，计2学分，比重不大。但它能将专业知识、业务技能和情感态度统领于一体、发散联想或集中提炼，是承上启下的公共应用型课程。其课程建设主要包括师资团队建设、实训装备建设、教学方式改革和教材开发四方面。
师资团队建设 教师应具备“双师”素质，即具有相关的专业知识并具备扎实的专业技能，汉语表达和英语阅读理解能力较强，熟悉文献检索理论，善于提炼文献要点、掌握分析判断原则，能对相关文献进行分析整理与综合提炼，具备文献检索课程教学和科技文献查新的能力。应建设具有专业学术造诣，接受过专门科技查新培训，精通数据库网络应用的老中青结合的教学团队。
实训装备建设 《医药文检》课程的实训装备包括专业书刊、知名品牌数据库、校园网络平台和信息化软硬件检索教学环境。应有条件较好的书刊阅览室和电子阅览室，除装备生均60册的图书和相关专业期刊外，还须购置或租用国内外知名品牌的大型综合性和专业性数据库10个以上，以充实和丰富《医药文检》课程的实训内容。
教学方式改革 《医药文检》课程教学方式改革体现在以下方面：强化实训教学；开展案例分析；联系专业实际；探索创新课题；进行专题调研；撰写查新报告。实施理论实践一体化教学，教学项目化、检索专业化、分析综合化、服务多元化。将传统以知识、技能传授为本位的教学方式转变为“以服务为宗旨，以能力为本位”的创新培训方式上来。
教材开发 根据上述《医药文检》课程教学观，《医药文检》教材开发需新的蓝图。概述如下：（1）规模适度，质量控制。教学完成约需要36～54学时（2～3学分），质量控制以课程教学目标为准。（2）案例导入，项目引领。以典型案例问题切入，相关内容合成项目。从案例切入到项目完成，形成能力培养的梯级台阶。多个项目合成全部成长台阶，实现预期培养目标。（3）资源配置，形式多样。教材形式可有书本教程、实训指导手册、视频课件、数据仓库、网络资源、检索报告等。书本教程主要包括检索理论和原理、关键概念阐述等内容，占课时数三分之一。实训指导手册是案例导入的项目化教学用书，为精心设计的创新部分，与书本教程配套，占课时数三分之二。视频课件是教师示教、学生模仿操作部分，与实训指导用书配套。数据仓库和网络资源指学校图书馆藏的多元化文献资源库，包括有偿和免费资源库。检索报告用于学生撰写实训练习的文稿或专题检索的调研报告，可单独成册，方便师生之间沟通交流。
《医药文检》课程教学评价
《医药文检》课程教学评价涉及四方面的问题：评价主体、评价标准、评价等级和评价结果利用。
评价主体 原来是以讲课教师为主，没有真正体现“学生主体，教师主导，行业参与，用户反馈”等多元化主体概念。现在的评价主体可由教师、学生、行业带教人员或用户等组成。
评价标准 一般认为应依据《医药文检》课程标准，但往往忽略实践检验标准。前者是内部标准、教学标准；后者是社会标准、服务标准。两者结合起来，评价标准体系才是比较健全的。评价标准具有导向功能，融入实践检验标准，能够反映客户意见，提高服务效果，改进教学质量。
评价等级 一般而言，教学大纲（课程标准）制定的教学要求是面向大多数学生的最低标准，而非最高标准。《医药文检》课程教学评价的等级即学生的文献检索能力，宜分成五级：强（≥90分）、较强（80～89分）、一般（70～79分）、较弱（60～69分）、弱（
评价结果利用 课程教学评价可分过程性评价和终结性评价两种。师生一般注重评价的结果，而忽略评价结果的利用。评价结果的利用包括反思总结、导向调控、激励推进和优化评价等方面。合理的评价结果利用有利于《医药文检》课程建设和学生能力培养。教学反思能发现许多教学质量和质量控制问题；导向调控能促进课程建设趋于岗位工作需求；激励推动可增强学生的信息意识和信息道德；优化评价可调动教学双方的积极性。
参考文献：
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作者简介：
薛向阳（1962—），女，江苏常州人，常州卫生高等职业技术学校图书馆员，研究方向为图书管理。
一、杂志编排审校中的问题
一次文献从编辑流程及方式、审校内容、编排格式等方面均较二次文献有了较大转变，在不断发现问题，不断解决问题的过程中，编辑自身素质和水平也得到了提升。
1 编辑流程及方式的转变：《国际中医中药杂志》二次文献时主要的工作流程为：选刊、选稿——组稿、翻译——回收、校对——编辑、出版；一次文献的主要工作流程为：来稿登记——送审——退改(退稿)——定稿——编辑加工。编辑工作流程因期刊的转型而发生了较大转变。
2 编辑内容的转变：《国际中医中药杂志》二次文献时以翻译校对为主。突出特点是尊重原文，在不随意改变原文立意的基础上，认真审核翻译稿与原稿内容是否相符，做到内容新颖，文字流畅，简明易懂即可。而一次文献由于所涉及的研究领域较广泛，并且随着各种交叉学科、边缘学科的飞速发展，已不再是单纯面对纯医学的内容，还包括许多与医学专业相关的边缘学科和交叉学科的内容。为了做好本职工作，编辑在日常工作中就要动态地了解医学各专业发展的前沿，保持医学知识的动态更新。在稿件审校过程中，除了要审核文章选题是否有意义，研究思路和科研设计是否合理，研究结果是否可靠外，还要审核文章内容是否完整，有无缺项等。在确定稿件总体框架合格后，再对文章进行精加工。
3 编排格式的转变：《国际中医中药杂志》在做二次文献时，杂志排版相对简单。改为一次文献后，稿件中除图表内容增多外，作者的署名和工作单位、摘要和关键词、编者按和编后语、统计符号的运用、参考文献的注录格式，致谢等在编排格式上均有严格的规定。转型初期，由于对编排规范不熟悉，经常会在工作中一面看着文章，一面与规范对照，有时还常常因为文章编排上的一些问题反复向中华医学会总编室咨询。笔者结合自己的工作体会认为，编辑规范的熟悉在杂志转型初期，是仅次于稿件内容审校之外的，耗费精力较大的一部分工作。编辑除要具备扎实的专业基础知识外，还要有足够的耐心，反复认真核对编排规范，不能轻易放过任何一项不确定的内容。
二、稿件内容审校中的问题
二次文献是在一次文献基础上加工整理出来的，所选用的文献质量较高。相对于二次文献来说，一次文献内容因科研水平，论文撰写能力的不同而表现出论文质量参差不齐，编辑要严把稿件的学术质量关，区分哪些内容能发表，哪些不适合发表。
1 论文质量问题：在收录一次文献初期，由于转型时间短，知名度低，多数稿件质量偏低，从而增加了编辑审校工作的难度。常见的质量问题包括：稿件摘要部分的统计数据与正文内容不符；结果中分项统计与总数不符；图表中量和单位使用混乱；全文组别名称未统一等，所有这些均需在后续的编辑加工中予以解决。
2 论文撰写规范的问题：科技论文的撰写应在其科学性和严谨性的基础上遵循特定的格式与规范。目前，我们发现的主要问题包括：①未按规定的格式撰写摘要，英文摘要与中文摘要内容出入较大。②摘要中的统计结果只给出P不等式，未注明具体的统计数值。③前言过于简单或缺乏针对性，未交代立题依据、研究背景及研究目的等。④未交待研究对象的纳入与排除标准，导致无法判定样本的质量；或将临床诊断标准与病例纳入标准相混淆，表述凌乱或含糊不清。⑤临床观察指标未说明检测方法及判定标准。⑥统计学方法使用混乱，未交代统计软件名称或版本，具体的统计数值缺失，或统计学方法选用有误等。⑦讨论内容主题不明，要么写成综述，要么大篇幅论述中医方解或引用大量的中医古文献，再或大量的论述发病机制等。未能真正围绕其研究结果出现的可能原因、机制等展开论述，未交待其研究过程中存在的问题与不足等。作为编辑要善于发现此类问题，协助作者完善论文。
3 退改过程中的问题：在日常的编辑校对过程中，我们发现很多临床经验丰富，基础知识扎实的作者，撰写的论文层次不分明，逻辑不严谨；分段内容不明确，资料和方法不全等，从而未能真正将其研究成果或临床经验展现出来。如何指导作者对所投稿件进行修改与完善，稿件的退改建议就显得尤为重要。一般在稿件退改前，我们会认真细读审稿专家的意见，在此基础上再次通读全文，综合提出尽可能详尽的修改建议和具体要求。多数作者基本能按照退改意见完成论文的修改与完善，但也有部分作者的修改稿始终达不到稿件的录用标准，一旦有这种情况发生时，就会给编辑部工作带来一些不必要的麻烦。中华医学会编辑规范中规定，经过退改的稿件，无特殊理由一般不能轻易退稿，因此，建议在稿件退改前务必谨慎，或对退改意见的撰写要留有余地，避免使编辑部工作陷入被动。
4 学术导向的问题：编辑工作并非限于文字、标点的加工，图表、参考文献的整理等，还存在舆论导向和学术导向的问题。中华医学会在每一年的编辑培训中，也无一例外地都会谈到这个问题。因此，我们对于国家领土的用名、用词、用法及中国地图的使用等会慎之又慎，避免出现舆论导向问题。学术导向则表现为抢“新”和争先发表最新的重大成果，选择并及时组织报道有重大和突出前景的新理论、新观点、新方法，以引导学科的发展。编辑只有对本专业的研究现状和进展有充分的了解和全面的认识，才能恰当的处理来稿，避免学术误导。
5 期刊评价指标下降的问题：谈到期刊转型，就不可避免地会涉及到评价指标下降的问题。转型初期，相对于同类期刊，无论从知名度，还是稿件的质量方面均处于劣势状态。此外，因与万方数据独家签约，造成除万方数据外，其他的全文数据库检索不到我们杂志文献的情况。凡此种种，或多或少地都影响到我们杂志文献的检出率，被引频次等各种评价指标。为了应对这种情况，我们也积极地通过各种办法来加以纠正，比如建立自己网站，刊登当期的文章导读，恢复国外医学文摘栏目，加强专家组稿力度等。
三、结语
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