病案质量管理制度范文(精选8篇)
时间：2023-11-16
时间：2023-11-16
一、病历质量书写要求：
1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《湖南省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行复印，并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。
2、低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历（详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》）。进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。
3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生（三级查房）查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。抢救病人必须记录时间（到时、分）。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成。病程录原则上一般病人（二级护理以下）每三天记一次，重病人每天记，病情变化随时记录。不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。
4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。委托书同时附在病程录中。
5、护理记录由护理部另行制订。
6、以上未列出的其他要求以《病历书写规范》为准。
二、病历质量检查奖惩规定
1、病历质控小组负责每月对全院病历质量进行检查，根据《湖南省住院病历质量检查评分标准》（2010版），病历量化考核>90分为合格病历，<90分为不合格病历。
2、对于不合格病历，一经发现要求立即予以整改，并给予经济处罚。处罚额度为每份不合格病历扣罚当月科室奖金总额除以当月科室出院人数。
3、病历质控小组每月检查结果将在《医疗质量通讯》中通报。
4、对不合格病历实行登记制度，年终全院汇总。登记结果作为科室及个人奖惩依据。
病历书写制度
一、病历书写的一般要求：?
（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。?
（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。?
（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。?
（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。?
（六）日期和时间写作要规范，例如1989.7.30.4［sx（）20［］am［sx］］或5pm。?
1、住院病案由病案室负责保管。
2、病人出院、转院五日内，经各级医师和护士审核、签字、整理完毕，并由科主任签字后，放在规定地点，由病案室人员按时回收归档。
3、各科室应建立病案签收登记本，指定专人负责，与病案室人员做好病案交接工作。
4、科主任、护士长、医疗组长应严格把好病案质量关，指导和监督各级医师按《浙江省病历书写规范》要求书写病历，并定期检查和讲评病案质量。
5、有关科研课题病案的`原始资料，必须随原病案交病案室保存，任何科室或个人不得从中抽出擅自保存。
6、病案室应对回收病案进行初查，发现问题及时催补。存在医疗、护理记录缺陷的病历，一律在病案室补全，不得借出病案室。
7、阅病案按借阅制度执行。
8、病案管理人员对病人的医疗情况要保密。
9、编制病案号时应做到准确无误，不得有重号、漏号、错号，书写时要字迹清楚。
10、保持病案库房清洁卫生、适当温度，并按安全制度执行。
一、日常管理
（一）负责集中管理全院病案。
（二）凡出院病案，应于病人出院24小时内（死亡病历一周内）全部回收病案室。
（三）负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
（四）计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。
二、病案保管与供应
1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案资料的.适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要坚持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，仅有病案资料所反映的情景才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和资料是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改善办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。
12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。
13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。
14、复印时，病案室工作人员根据复印证件带患者或家属到指定地点，按规定复印相关资料，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。
15、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。
16、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。
一、病案管理责任部门和人员
1.病案管理部门：医院应设立病案管理部门，负责病案管理相关工作。
2.病案质量管理人员：病案管理部门应配备专职病案质量管理人员，负责日常的病案质量管理工作。
3.医疗科室负责人：各科室负责人应负责本科室的病案管理工作，确保病案的完整、准确和及时归档。
二、病案管理流程
1.病案信息收集：医院开展病案管理前，必须明确病案信息的收集内容和时间节点，确保信息的及时性和准确性。
2.病案归档：医院应建立规范的病案归档流程，保证病案归档的完整性和一致性。
3.病案质量审核：医院应制定病案质量审核的具体内容和流程，定期开展病案质量审核，及时发现和解决病案管理中存在的问题。
4.病案退费审核：医院应建立病案退费审核制度，确保退费的合规性和合理性。
三、病案管理质量监控
1.统计分析：医院应制定统计分析指标，定期对病案管理质量进行监控和分析，及时调整管理策略。
2.报表发布：医院应定期发布病案管理质量报表，向内部和外部部门公开，促进信息的透明和公正。
3.不良事件处理：医院应建立不良事件处理制度，对病案管理中的不良事件进行有效的处理和纠正，减少类似事件的再次发生。
四、病案管理质量评估与改进
1.自查自评：医院应自主开展病案管理质量评估和改进工作，建立完善的病案管理自评体系。
2.外部评估：医院应定期请专业机构对病案管理质量进行外部评估，以便及时发现和解决潜在问题。
3.经验总结：医院应定期召开病案管理经验总结会，推广和分享优秀的管理经验，提高管理水平和能力。
五、病案管理质量管理制度的效益
1.提高医院服务质量：病案管理质量管理制度的实施，可以保证病案信息的准确性和完整性，提高医院的服务质量。
2.加强医院安全管理：病案管理质量管理制度的建立，可以及时发现和纠正医疗服务中的问题，加强医院的安全管理工作。
3.便于医学教育和研究：病案管理质量管理制度的规范实施，可以提供可靠的病案数据支持，为医学教育和研究提供便利。
六、病案管理质量管理制度的挑战与对策
1.信息系统建设：医院应加大对病案管理信息系统的投入，提高信息系统的稳定性和安全性。
2.人员培训和素质提升：医院应加强对病案管理人员的培训和素质提升，提高其专业水平和工作能力。
3.利益冲突管理：医院应建立健全的利益冲突管理机制，确保病案管理工作的公正和独立性。
综上所述，病案管理质量管理制度的建立和实施对医院的发展具有重要意义。医院应加强病案管理的规范化建设，提高病案管理质量，为患者提供更加安全和优质的医疗服务。同时，医院也应不断完善和改进病案管理质量管理制度，不断提高病案管理水平和综合竞争力。
1、在病案管理科主任负责下集中管理全院病案。
2、负责出院病人病案的回收、整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
3、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。
4、住院病案一律由病案科长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
5、病案科工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。
6、科研分析用的’病案，应在病案科内阅毕归档，必须借出时，须经病案管理科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到病案科续期，但不得超过一个月。
7、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案科。
8、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经病案管理科签字。
9、任何科室及个人在病案科内讨论、查阅病案必须办理手续。
10、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。
11、做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥、防止病案霉烂、虫蛀和火灾。
一、日常管理
(一)负责集中管理全院病案。
(二)凡出院病案，应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。
(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。
二、病案保管与供应
1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理
工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。
12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。
13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。
14、复印时，病案室工作人员根据复印证件带患者或家属到指定地点，按规定复印相关内容，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。
15、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。
16、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。
1、在医务科长领导下负责医院的病案管理和医疗信息统计工作。
2、经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。
3、负责病案的回收、整理、登记、归档、检查和保管工作。
4、负责病案资料的’索引、登记、编目工作，实行微机管理。
5、查找再次入院和复诊病历的病案号，保证病案的供求，办理借阅病案手续。
6、提供教学、科研、临床经验总结等使用的病案。
7、做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、透风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀和火灾。
8、负责编投上级规定的报表和提供医院领导及医疗教学、科研需要的统计资料，统计资料编写完毕后必须核对准确、完整，加以必要的说明，按期上报。
9、每天深入门诊、病房及有关科室收集工作日志，分别整理、核对，进行登记。
10、每月将门诊、病房及医技各科室登记好的原始资料分别进行统计，按月、季、半年、年度等分别对比分析并做好病案分类统计工作。
11、保管好各种医疗统计资料。
一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
四级病历质量监控体系：
1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。
4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。
二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(20xx版)》(卫医政发〔20xx〕11号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[20xx)193号)及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血
前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。
2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。
4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录;对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。
五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。
六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。
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