膝关节骨折康复方法范例(12篇)
时间：2024-02-20
时间：2024-02-20
【关键词】膝关节周围骨折;康复训练
Clinicalcurativeeffectobservationofearlyexerciserehabilitationonthepostoperativewithfracturesaroundtheknee
Caoshengsheng,Luotong,Qingyuhong,Xuwenhua,Lijunning,Ligang,Fuyu
Departmentoforthopedics,Yichunpeople’shospital,Yichun,336000,China
Abstract：ObjectiveTocomparetheeffectbetweentheearlyexerciseandrehabilitationandconventionaltreatmentsbyopenreductionandinternalfixationafterfracturesaroundtheknee.Methods176patientswithfracturesaroundthekneewereenrolledfromourhospitalfromJanuary2006toJanuary2009,whichwereallocatedrandomizedlytotheearlyrehabilitationgroupandtheconventionaltreatmentsgroup.Ineachgroup,thecasesofsupracondylarfractureoffemurand(or)condylarfracture,tibiaplateaufracturesandpatellafracturewere38and34,45and37,12and10respectively.Thekneejointscoreandrangeofmotionweremeasuredintheendofsixmonthsafterthesurgery.ResultsThereweresignificantdifferencesinLysholmkneejointscoreandrangeofmotionbetweentwogroups(P
Keywords：fracturesaroundtheknee；rehabilitationtraining
膝关节周围骨折包括股骨髁上和髁部骨折、髌骨骨折、胫骨平台骨折。膝关节功能障碍是其术后常见的并发症，治疗中将“复位、固定、功能锻炼”三大原则认为是治疗的三个孤立的阶段而忽略了“动静结合”是导致其发生的主要原因。我科自2006年1月～2009年1月对膝关节周围骨折术后采用早期系统康复训练治疗，获得了与传统康复治疗(即：恢复期开始功能锻炼)相比更为满意的功能恢复。
1资料与方法
探讨用中医中药＋腓骨移植和钢板内固定治疗股骨远端严重骨折的疗效。方法
取自体长段腓骨作髓内移植，利用解剖锁定钢板、骨栓、螺钉锁定固定，中医中药熏洗治疗股骨远端严重骨折患者14例，个性化康复方案康复，早期行膝关节功能锻炼。结果14例均获随访11～42个月，骨折均愈合。参照Shelbourne疗效评定标准，优8例，良4例，可1例，差1例。结论
该方法解决了此类骨折治疗中骨折复位、肢体力线、骨缺损修复、钢板牢固固定、膝关节早期功能锻炼和骨折愈合等难以兼顾的问题，是治疗该类骨折的有效方法。
【关键词】腓骨游离移植钢板股骨骨折中药熏洗
2002～2009年，我们采用自体长段腓骨髓内移植同时以钢板内固定＋中医中药熏洗的方法治疗股骨远端严重骨折患者14例，效果较好。
1
材料与方法
1.1病例资料：本组14例，男8例，女6例，年龄31～56岁。闭合损伤4例，开放性损伤10例。骨折多为股骨远端严重骨折。伤后至手术时间：ld～4d，平均2.5d。均用解剖钢板锁定腓骨固定。
1.2治疗方法：据骨折情况切取同侧腓骨的中上段，湿纱布包裹备用。取膝前正中切口或据伤口情况适当延长，显露膝关节和股骨远端，常规清理股四头肌，探查膝前后交叉韧带、半月板，清出关节腔内的积血和游离碎骨块，行关节面的解剖复位并用直径2.5mm的克氏针暂时固定，离关节面0.5～1cm处与股骨髁部中央用粗钻头扩大一可容纳一端腓骨的骨孔，将事先准备好的腓骨插入骨折近端，继续将腓骨续入远端余留的腓骨孔，将解剖钢板预弯成股骨髁部内或外侧的形状套上骨栓，术中随时测量力线，远端用骨栓并结合相应的松质骨螺钉将骨折固定并将腓骨锁定，骨折近段可用骨栓、螺钉固定，中间骨块用螺钉固定，骨缺损取髂骨植骨。术后一般不用外固定，合并髌骨骨折的同时做内固定、交叉韧带损伤则行相应处理。
1，3康复训练：术后第1天患者行股四头肌舒缩功能练习，如果是股四头肌断裂伤的，只能做被动股四头肌功能练习。2～3d拔引流管。术后3～5d即用活血化淤的中草药熏洗股四头肌，并对股四头肌进行按摩。膝关节消肿后每日推动髌骨数十次，制定个性化康复方案，不合并多发伤的股骨髁部骨折，拔除引流管后或5～7d后即置患肢于CPM机上功能锻炼；合并多发伤的髁部骨折患者(如膑骨骨折、小腿骨折等)3周后行膝关节屈伸功能练习。6周后可扶拐下床，3个月或骨折愈合后方可负重。
2结果
本组患者全部得到随访，时间11～42个月。
骨折均获愈合，无感染发生。按Shelbourne疗效评定标准，优：膝可伸直，屈曲>120°，无畸形，无痛，无肢体短缩。良：膝可伸直，屈曲91°～120°，膝内外翻
3讨论
3．1该方法特点：股骨远端复杂骨折常为高能量创伤，治疗极为困难，保守治疗常发生膝内外翻、旋转、缩短畸形及关节僵硬、疼痛。保守治疗因需长时间卧床，所以并发症多。此类骨折治疗的关键在于准确复位和最大限度地恢复膝关节功能，近20多年来，内固定治疗此类骨折已达成共识［1］。股骨远端严重粉碎骨折常合并有伸膝装置损伤和骨缺损，往往是冠状面、矢状面和横切面均有骨折，治疗原则是关节面的解剖复位、牢固的内固定和早期的膝关节功能锻炼。股骨远端髓腔扩展成喇叭状，其髁部系海棉质骨，膝关节附近血运丰富，血供重建后，只要复位良好骨折较易愈合［2］。对于该处复杂骨折，无论是单纯的偏心的钢板类固定，还是轴心的髓内钉固定都无法达到牢固固定和早期功能锻炼。原因就在于该类骨折粉碎严重，股骨远端把持力不足，不能使股骨远端牢固固定，伸膝装置损伤导致膝关节不能早期活动，因此我们采用髓内、外固定相结合的方式共同形成稳定的几何形框架结构，加强整体的固定效果，既很好地修复了骨缺损，同时又是髓内稳定，用解剖钢板上下骨栓或螺钉锁定腓骨，使股骨下端成为一个稳定的整体结构，允许早期活动及负重，腓骨同时作为髓内植骨，有利于骨折愈合和关节功能恢复。
3．2
腓骨切取对小腿的影响：在腓骨移植方面有一种公认的观点［3］，即只要保留腓骨远端外踝上5cm，就不会影响踝关节的功能。有人对50例腓骨中上段部分切除患者作了1～8年的随访，结论是切取腓骨中上段一部分对踝关节功能无明显影响，认为腓骨作为供体是可取的。我们所取腓骨为其中上段，保留腓骨远端10cm以上的长度，完全骨膜下剥离，因此应该对踝关节影响不大。我们对腓骨切取患者的小腿情况作了随访，除部分患者感觉拇趾背伸力弱外，踝关节未发现不良情况。同时也发现，只要保留腓骨的骨膜，腓骨就可以再生，从而解除了腓骨切取术的后顾之忧。
3.3中草药熏洗的应用：中草药能活血化瘀，消肿止痛，尤其对有股四头肌等软组织损伤者疗效更好。我们都采购生的草药为病人熏洗治疗。多以杜仲、见风消、松筋藤、千斤拔、骨碎补等为方剂。每日熏洗按摩膝关节周围软组织3-5次，以最大限度降低伸膝装置的粘连，促进关节功能的恢复。
参考文献
［1］[ZK(#]李宝昌，王志强，金国立，等.股骨髁部粉碎骨折的手术治疗［J］.中华骨科杂志，1997，17(6):361-362.
【关键词】四肢关节;周围骨折;康复
现代骨科奠基人之一RobertJones爵士早在1921年说过“功能是矫形外科医师的目的,他的专业是了解并运用最好的方法去获得功能,手法或手术是治疗的开端,最卓越的功绩只能从它功能上的成功来衡量”[1]。
骨折,特别是关节周围骨折,经过外固定或切开内固定术后,常发生关节内活动障碍,尤以骨折愈合延迟或形成骨不连接,经过长期外固定者更为严重,甚至关节僵硬,造成严重病残或病废。其原因主要是关节内粘连与关节外肌肉肌腱粘连与挛缩。因此,关节周围骨折及损伤后选择好的治疗方法及康复手段,是骨科一项重要的探索内容。回顾我院骨科2005年8月～2008年3月收治不同程度四肢关节周围骨折患者78例,经相应治疗及功能康复锻炼,关节功能康复疗效满意。
1临床资料
本组患者78例,男47例,女31例;年龄16～65岁,平均年龄38岁;致伤原因:交通伤54例,摔伤15例,压砸伤6例,击打伤3例;股骨远端骨折14例,髌骨骨折3例,胫骨平台骨折16例,桡骨远端骨折10例,肱骨髁上骨折7例,肱骨髁间骨折5例,踝关节内骨折7例,跗骨骨折10例;其中多发性骨折4例,粉碎性骨折17例,开放粉碎性骨折4例。
2四肢关节周围骨折后功能康复措施
2.1固定期间的锻炼固定期间的锻炼包括早期康复与中期康复,早期是指伤后或手术后3周或6周之内,视骨折的严重程度及部位而异。此期中主要创伤病理改变为软组织的肿胀及软组织愈合,因创伤疼痛引起反射性肌肉痉挛,活动关节的杠杆不稳,以及外固定的限制,妨碍了受伤关节或伤肢关节的活动[2]。此期的有效锻炼是抬高患肢、消肿,肢体末端关节的主被动活动,以及患肢肌肉等长收缩。锻炼的目的是消除疼痛,防止或减轻肌肉萎缩及炎性反应,保持肌张力,利于关节功能康复,此期可适当应用非甾体抗炎药物,如扶他林片剂、双氯氛酸钠栓剂等。固定当天疼痛减轻后或手术即日麻醉反应消失后即可进行康复锻炼。特别是早期伸屈关节的肌肉有效等长收缩锻炼,是防止肌肉萎缩,增加肌力早期康复的手段。中期是指自伤后3～6周至8～10周左右,软组织已愈合但发生粘连,骨折有的已经愈合,有的尚未愈合还有外固定,经固定的关节其关节囊、韧带等粘连或挛缩,肢体肌肉明显萎缩,力量减弱但尚未挛缩。此期康复锻炼的目的是恢复肌力及活动关节。其观察护理要点:熟悉病情,了解内固定器性能,观察主要关节动力肌肉有无萎缩,内外固定物是否牢固,有无石膏、夹板及牵引压迫并发症;做好生活护理及心理疏导;制定关节功能康复计划及目标,组织实施、评定疗效[3]。
1)行坚强内固定的骨折,例如股骨干骨折行绞锁髓内针固定、小腿或肱骨干骨折行髓内针或加压钢板固定、髌骨骨折行改良张力带钢丝固定或聚髌器固定、股骨颈或粗隆间骨折行强力内固定之后等,于手术创伤疼痛缓解之后,即可开始练习关节活动,由10°～20°活动范围开始,逐渐加大。在骨折愈合之前,关节活动范围多可接近正常,有的已达正常,是最快的恢复功能的方法。以屈膝肌的锻炼方法为例:仰卧,患肢下放软枕,大腿后群肌收缩,足跟向下压,先轻压再逐渐加大压力,然后再减轻压力,即轻重轻,反复训练,20次/组,每日3～4组。
2)关节伸肌的锻炼:如肘关节,仰卧,将上肢放枕上,收紧肱三头肌,使肘部向下压,轻重轻,反复训练,20次/组,每日3～4组。膝关节伸肌锻炼同肘关节。对于腕关节、踝关节等远端关节,CPM机的正确运用是非常有效、安全的锻炼措施。
3)受损关节以外的肌肉关节运动:踝、趾、腕、指关节屈伸防小腿、前臂前后肌群的萎缩,也是长期卧床患者预防深静脉血栓形成的有效措施。经常抬臀防压疮;上肢支撑躯体或借助拉环抬起上身,练深呼吸等预防其他部位肌肉的萎缩、关节僵硬及呼吸道并发症。
4)CPM运用CPM即滑膜关节持续被动活动。临床应用效果表明,CPM对骨科病人的创伤和术后康复具有重要的影响作用,使越来越多的人接受CPM理论。无外固定者、关节软骨损伤切除术后、关节松解术后,可早期行CPM训练,痛苦小、消肿快,是防治关节疾病,促进关节软骨再生和修复,避免关节软骨僵硬、粘连致活动度受限的良好方法,使损伤的关节迅速愈合。CPM训练实施方法,可根据病情调节不同的活动范围、运动速度、持续时间,以关节活动在无痛范围内运动为原则。一般术后早期CPM应用宜缓慢、小范围、长时间持续被动活动关节;恢复以后和炎症缓解以后,可酌情增大关节活动范围,缩短持续时间,加快运动速度,直至过渡到主动训练[1]。①CPM运动角度:开始角度控制在20°～30°,逐渐加大角度,2周后在CPM机上活动范围伸达0°,屈达100°～120°。②速度以患者能耐受为度。③CPM持续时间:一般术后1～3d开始,持续时间2～4周,术后第1周,宜24h连续进行,仪器工作1～2h后停10min;以后根据情况缩短为每日持续12、8、4h或2次/d,每次1～2h。
2.2外固定解除后的锻炼此期骨折已愈合并除去外固定,主要病理改变是关节内、外软组织粘连,韧带挛缩,肌肉萎缩与挛缩。此期康复的目的是获得正常关节活动范围,逐渐获得最大肌力,并能提高耐力,强度以患者每次不感到过度的疲劳和损伤为宜。
2.2.1肌力的锻炼经过早、中期锻炼,肌力有了一定程度的恢复,骨折愈合后,肌力达Ⅲ级者,增强肌力的措施主要是在抗阻力下进行锻炼,从最简单的上肢提重物、下肢提沙袋等开始,到各种机械性物理治疗如划船、蹬车以及逐渐为人们所接受的太极拳运动。以膝关节屈曲锻炼为例。①足沿墙下滑训练:患者于墙垂直仰卧,屈髋90°,足底垫毛巾放在墙上,在重力作用下足缓缓下滑,患膝被动屈曲,至有牵张感为止。可双叉,健足在上,将患足下推,也可将健足置患足下支托患足,下滑到一定程度将其托起。②仰卧,健足前交叉,将患侧足轻轻向臀部拉近,至有牵张感为止。③俯卧,健踝前交叉,将患侧足轻轻向臀部拉近。④股四头肌牵张训练:健腿站立,伸直躯干,屈患膝同侧手握患侧足,并轻轻向臀部提拉,增加股四头肌柔软度使髋关节能屈曲达0°,膝关节能屈曲达135°。
2.2.2关节活动锻炼①主动锻炼关节活动,对不同的关节,练习活动的范围有所不同,髋关节以伸、屈为主,也要练习内收外展与内外旋转,直到能盘腿坐立;膝关节主要为伸屈活动,应先练伸直,以便能稳定站立;踝关节则以90°位为主,有足下垂首先练到此位,再练背屈与跖屈;上肢肩关节的活动范围大,练习的重点是外展与上举;肘关节以伸屈为重点,但屈曲比伸直对日常生活更为重要;腕关节背屈为功能位,首先练习达到此位;前臂的旋转活动是非常重要的,要采取各种锻炼方法达到。应定期测量关节活动的范围,客观记录。②被动锻炼关节活动,此处所指是自身控制的被动活动。例如:膝关节屈曲障碍,自身被动活动的方法有:坐于床上屈膝,病人双手合抱住小腿前面中下部,以双臂的拉力将膝关节被动屈曲;另一方法站立于床头,双手握住床栏,屈膝下蹲,以自己躯干的重量向下压,被动屈曲膝关节。上肢锻炼例如手握单杠,以自身重量下坠,被动使肩外展及上举。曲肘练习可将前臂置于桌面或墙壁上,以身体上半的压力,向前向下压迫,使肘关节被动屈曲。③主动控制下有节律地主动被动交替活动练习。此种方法主要用于膝关节屈曲与肘关节伸直。此种锻炼方法的先决条件是肌力达Ⅳ级以上,关节有一定活动度,有一定耐力,能控制不使重量被动加于关节以致受伤。
2.3理疗理疗主要有电疗、光疗、磁疗、热疗、冷疗、水疗,以及超声波疗法、生物反馈疗法等。最常用的理疗方法是电疗法和光疗法。电疗法:低频电疗法对感觉及运动神经有较强的刺激作用,常用于治疗肌肉废用性萎缩、软组织粘连、血液循环障碍等。中频电疗法常用于治疗各类瘢痕,促进瘢痕软化、吸收。其中干扰电疗法还用于各种软组织损伤、肩周炎、关节痛、肌肉痛、神经痛等。光疗法:是利用人工光线,如红外线、紫外线、可见光、激光等,防治疾病和促进机体康复。其中,红外线可改善局部血循环,促进炎症消散,加速伤口愈合,减轻术后粘连,软化瘢痕等。激光疗法根据不同的激光种类,可以用于改善局部血循环、止痛、软化瘢痕、减少关节粘连等[1]。
2.4中药熏洗方法如下:取红花6g、桃仁12g、伸筋草15g、透骨草15g、三棱9g、莪术9g、牛膝9g、苏木12g、独活9g,加水2500mL,煮沸5min后,将药汁倒入盆中,加入白醋200g,将损伤关节置于药液上方熏蒸,待水温降至肢体能放入时,即将受损关节浸入。每日1剂,每日熏洗2～3次,每次约30min。熏洗第1次后药液留置,第2次将药渣倒入药液中再次煮沸后,再将药液倒入盆中即可熏洗,同理行第3次熏洗。熏洗过程中必须加强关节的屈伸活动。熏洗过后多会有关节较松的感觉,此时加强关节活动,往往能明显增加活动度,而几个小时后关节又渐僵硬,因此为巩固疗效必须经常活动。
3功能康复锻炼的注意事项
1)详细评估病人,了解病人的心理状况、文化程度等,向病人反复讲解康复锻炼的目的,具体措施,以取得患者及家属的配合。
2)康复锻炼必须在医护人员的指导下进行,以主动为主,被动为辅为原则。
3)康复锻炼运动量以由小到大,由易到难,循序渐进为原则。
4)康复锻炼应高度重视,严格控制不利于骨折稳定的活动,指导病人先练健肢,能正确掌握方法后再练患肢,确保安全及疗效,避免损伤。如股骨下1/3骨折的下肢内收活动及胫腓骨骨折后小腿内、外旋活动。又如髌骨骨折有暴力直接致伤,也可能由股四头肌强烈收缩牵拉所致。在治疗中均需固定膝关节,不能过早地收缩股四头肌,难免出现膝关节僵硬,解除固定后应严格制定膝关节康复计划并实施。主动与被动结合,同时配以中草药熏洗,舒筋活血,促进关节功能康复。
5)功能锻炼以恢复肢体的生理功能为主,如下肢主要是负重,步行能力,上肢主要是握持捏拿等精细动作。
6)任何锻炼都不应引起剧痛,有时有轻微的疼痛,但停止活动后疼痛应消失。
7)锻炼不应让患者感到过度疲劳,不能在骨折部位发生疼痛;如运动后剧痛,局部浮肿,提示运动过量。
8)锻炼应制定个体化计划和措施,并实施后检查,多与医生沟通,确保医护观点、措施一致;详细指导、检查,动作是否正确,有无不良反应,功能康复有无进展等,随时评估并记录。
4结果
78例患者按国际通用评分标准[4-5],经6～25个月,平均18个月的随访,优64例,约占82.1%;良8例,约占10.3%;可4例,约占5.1%;差2例,约占2.6%。总优良率占92.3%。
5讨论
四肢关节周围骨折关键在于术后关节的稳定性和最大限度的关节功能恢复。上下肢的损伤:如肱骨髁上骨折、肱骨髁间骨折、肱骨小头骨折、尺骨鹰咀骨折、肱骨近端骨折、尺桡骨远端骨折、股骨干骨折、股骨髁上、股骨髁骨折、髌骨骨折、胫骨平台骨折、膝半月板及韧带损伤、踝关节骨折等,多需要较长时间固定受累关节。若固定时间过长,固定期间未进行有效的锻炼,拆除外固定后锻炼不充分,必致关节僵硬[6-7]。治疗是用于逆转原始的疾病程序,而康复护理则集中于功能锻炼与恢复。它的宗旨是减少和防止残疾的发生。有效的康复手段是预防关节功能障碍的关键,心理护理直接或间接影响着康复的疗效[3]。功能恢复优劣直接影响患者的生活质量,临床工作中应医护密切配合,针对每个患者不同的心理给予有效的心理康复,特别是早期多数病人怕痛和怕影响伤口愈合而不敢活动,通过耐心的解释,患者全部积极配合。
早期锻炼可以促进血液循环,保持关节软骨面的生理机能,因为关节软骨营养依赖滑液运送,同时还要受到压力才能吸收,以减少关节积液,促进消肿,防止粘连,促进关节功能康复[2]。早活动、早下床能增强病人的信心和自理生活能力。恢复期锻炼可以促进血液循环、减少粘连、促进骨折愈合。医护人员协助、指导康复锻炼,加深了医护患间的关系,而良好的医护患关系有积极促进康复的作用[8]。
早期CPM锻炼加强了关节诸肌群的收缩,增加动力肌对关节的稳定作用,改善了关节伸屈活动范围,防止了静脉血栓形成。
锻炼应以病人能耐受,而不影响下一次锻炼为主。根据患者的运动能力、损伤程度、骨折部位和类型、年龄及身体素质等选择最合适的治疗方案,制定个体化的运动方法及运动量[3],按要达到的目标来设计运动处方。根据个体化锻炼的情况积极、科学地进行有效指导,讲清原理,先易后难,循序渐进,随时修订康复护理措施及运动处方,达到设定的目标,让患者最大限度的康复。
参考文献
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摘要：目的：探讨胫骨平台双髁骨折的手术治疗经验。方法：12例胫骨平台骨折类型按schatzker分型均为Ⅴ型骨折，给予手术切开复位，双钢板内固定。结果：12例中11例随访12～24个月，按日本作者提出的适用于一般膝关节损伤患者的功能评定方法平均88分。结论：胫骨平台双髁骨折采用双钢板内固定是一种可靠的方法。
关键词：胫骨平台骨折；关节内骨折；双钢板固定
ExperienceonTreatmentofFractureofTwinShinboneFlatRoof
Abstract：Objective:Toexperiencetosurgerytreatmentfractureoftwinshinboneflatroof.Methed:12exemplesoffractureoftwinshinboneflatroofwerealldividedintoVmodelfracturesbySchatzkeranalyzing,andgivendissectionandreplacement,anddoublesteelplateinnerfixation.Result:Ofthe12cases,11casesweregiven88grades,byfollowingview,alongwithfunctionassessingwaytogeneralkneejointtraumabyJapaneseauthor.Conclusion:Thetreatmentofdoublesteelplateinnerfixationtofractureoftwinshinboneflatroofwasatrustyway.
Keywords:Thefractureofshinboneflatroof；Thefractureinjoint；Doublesteelplateinnerfixation
胫骨平台骨折是临床上常见的膝关节骨折，大多为关节内骨折波及负重关节面，常为高能量创伤所致，往往造成胫骨平台关节面的粉碎、塌陷，甚至累及干骺端甚至胫骨骨干，严重者可合并膝关节韧带、半月板甚至血管神经损伤，治疗不当可造成膝内外翻畸形，可引起膝关节运动障碍。我院自2000年至2003年间收治的胫骨平台骨折病例中，对其中12例胫骨平台双髁骨折采用双钢板内固定手术，取得了满意的治疗效果。
1资料与方法
1.1一般资料：本组12例，男9例，女3例。年龄23～65岁。平均43.1岁。12例中交通伤6例，高处坠落4例，摔伤2例；按SchatzkerJ（1987）分型［1］均为Ⅴ型；受伤距手术时间4～14d。
1.2手术方法：本组12例均行手术给予胫骨双髁双钢板内固定术。均采用膝前正中切口，在筋膜下显露髌韧带并向两侧剥离皮瓣，根据术前X片及CT扫描的情况，在骨折的髁部切开骨膜并剥离，如果显露不满意可Z形切断髌腱，将髌骨向近端翻起，显露整个胫骨髁。切开关节囊后先检查半月板，如无损伤切开冠状韧带向上翻起半月板，检查关节面塌陷情况，将塌陷或分离的胫骨髁骨片复位后取自体髂骨填入缺损处，暂时用克氏针固定。电视透视下检查复位满意，胫骨双髁放置双钢板固定，外侧用高尔夫型钢板、内侧用L形或T形支持钢板，修复损伤的半月板、交叉韧带及切开的冠状韧带，常规放置引流管。术后处理：术后48～72h拔除引流管，无伤口并发症行CPM锻炼膝关节功能，石膏固定3～4周。
2结果
12例胫骨平台双髁骨折手术时间90～240min，平均130.2min。术后随访11例，1例失随访。11例随访12～24个月，平均17.3个月，骨折全部愈合。发生并发症2例，一例早期皮缘坏死，1例创伤性关节炎。膝关节功能伸膝0～5°，屈膝110～120°，根据日本作者提出适用于一般膝关节损伤患者的功能评定方法［2］平均88分，术后膝关节功能的恢复与关节面解剖复位、坚强内固定及早期膝关节功能的康复锻炼有关。
3讨论
胫骨平台骨折是临床上常见的膝关节创伤，双髁骨折在Schatzker分类中属Ⅴ型骨折，关节面损伤严重，常伴半月板、韧带损伤，为复杂的胫骨平台骨折。早期处理不当，易造成膝关节僵直、创伤性关节炎、膝关节不稳定等晚期并发症。膝关节功能的恢复有赖于关节面的解剖复位、坚强的内固定及术后早期的功能锻炼。非手术治疗对该型骨折难以达到上述要求，且骨折常伴有严重的韧带、半月板损伤，失去早期修复的机会。故对该型损伤均应行手术切开复位、坚强内固定。
3.1关节面的解剖复位：胫骨平台骨折手术首先要求关节面的解剖复位，可用骨刀自劈裂的骨缝撬起塌陷的内外髁关节关节面骨块；或在骨皮质开窗后将关节面顶起，缺损处取自体髂骨给予植骨，克氏针临时固定，通过C形臂X线机透视监测复位的情况，满意后给予固定，恢复关节面的正常解剖关系。能有效地减少创伤性关节炎的发生。对于关节面粉碎严重，缺损较多，可行髌骨部分切除后填塞缺损的胫骨髁关节面［3］，有助于软骨关节面的修复，但不主张常规使用。
3.2坚强的内固定：关节面的解剖复位有赖于坚强内固定维持，是术后早期关节康复锻炼的基础。该部位的钢板形状要求必须与干骺端相适应，近端至少有2枚松质骨拉力螺钉，且要穿透对侧皮质，达到牢固固定，但要注意拉力螺钉的松紧度，避免过度加压后使胫骨髁变窄，影响关节面形状。我们常采用外侧用高尔夫型钢板、内侧以L形或T形钢板固定。
3.3软组织及韧带问题的处理：前中线切口应注意要确保在髌前滑囊上的筋膜下向两侧锐性剥离显露髌腱，由于膝关节前侧软组织较少，血运相对较差，过浅剥离皮瓣易造成局部皮肤坏死，为尽可能避免软组织并发症，且术中需在切口内植入两块钢板，给切口的闭合造成困难，在手术时机的选择上应待局部软组织条件改善后进行手术。对于损伤的韧带、半月板尽可能给予Ⅰ期修复，修复韧带时要注意韧带张力，避免过松过紧破坏膝关节的动态平衡，造成膝关节不稳定。
3.4膝关节功能的康复：术后48～72h后拔除引流管后如伤口并发症应尽早给予持续被动活动（continuspassivemotionCPM），可增加关节软骨的营养和代谢，加速关节软骨及周围组织的修复、减轻组织肿胀及关节粘连，促进下肢血液循环。应从小角度（30°）开始，逐日增加活动度，每天使用2次，每次1～2h，每天增加10°。同时指导患者进行主动活动及肌力锻炼。对于合并韧带损伤修复后的病人应谨慎使用，活动范围应小于60°，早期可拄双拐，患肢不负重活动，待X片显示骨折有愈合征象后逐渐弃拐行走。
参考文献：
［1］王亦璁，主编.骨与关节损伤［M］．第3版．北京：人民卫生出版社，2001.1035．
关键字：胫骨平台骨折，膝关节僵硬，综述文献
一、引言
胫骨平台骨折常见于高能量暴力损伤，约占全身骨折的1%[1]，随着医疗技术的发展，胫骨平台骨折治疗方案不断改进，其疗效也显著提高，但术后各种并发症扔较普遍，其中膝关节僵硬是胫骨平台骨折的常见晚期并发症。有关学者认为胫骨平台术后并发膝关节僵硬是多因素共同作用而导致的。本文对近年来胫骨平台骨折术后并发膝关节僵硬的相关原因及防治措施进行综述。
二、原因及预防
1.1医源性因素
1.1.1术前准备
术前准备不充分会导致术后关节僵硬。Po-HuaHuang[2]回顾性的总结了25例手术治疗胫骨平台骨折失败的原因，认为充分的术前准备和手术计划，能减少术后并发症的发生。
完善的术前准备是很有必要：1）入院后先进行系统的观察和体检，粗略判断有无合并伤，罗从风等[3]报道临床上现用的胫骨平台骨折Sehatzker和AO/OTA分型对一些类型的骨折容易误诊，因此，他基于CT推出胫骨平台三柱分型，将胫骨平台骨折分为内测住、外侧住、后侧住骨折，减少了对胫骨平台骨折的漏诊，提高了疗效。所以对患者常规进行CT扫描及三维重建，有条件可行MRI，有助于充分了解骨折情况，选择合适的手术时机、恰当的手术入路、正确的复位及内固定方案。2）患者全身状态的调整：治疗并控制基础疾病，可以请相关专科协助治疗，如糖尿病人控制血糖；手术应在局部肿胀前或肿胀消退后进行，通常于伤后7～14d进行手术较好。
1.1.2手术方式
胫骨平台骨折常见于高能量创伤，常合并膝关节周围软组织严重损伤，在有限切开保护周围剩余软组织和血供的同时，选择何种手术方式进行复位内固定是需要考虑的。冯国滨等【4】认为常规切开复位内固定可破坏膝关节周围封闭的软组织环境导致潜在关节不稳、关节内术野不清造成对骨折形态的误判、剥离范围过大引起皮肤软组织愈合困难。所以人们转而寻求以最小的侵入方式完成胫骨平台骨折解剖复位和坚强固定的方法，关节镜技术即是其中之一。DongHwiKim等[5]评价了膝关节镜治疗胫骨平台骨折与常规切开复位内固定的疗效，认为膝关节镜具有创伤小，术后恢复快的优点，值得推广。
关节镜修复胫骨平台骨折具有以下优点：①可清理关节腔内淤血、关节软骨碎片，明确关节腔内损伤，一起处理半月板损伤，减少后遗症。②直视下复位胫骨平台骨折，解剖复位率高，能减少创伤性关节炎发生。③手术下部切开关节囊，保持了内外侧的稳定结构，减少了术后锻炼的疼痛，降低了关节腔感染和黏连的发生率。④有效减少了胫骨平台骨折周围骨膜盒软组织的剥离，有利于骨折愈合和修复。⑤可监视螺钉是否进入关节腔，减少术中X现透视次数。
1.1.3骨折复位
骨折复位是骨折治疗的首要步骤，也是骨折固定和康复治疗的基础，早期的正确复位是骨折愈合过程的必要条件，复位不良是胫骨平台术后膝关节僵硬的重要原因。贾其余等【6】分析了61例胫骨平台骨折骨折复位质量与疗效比较，总结复位满意者，其疗效明显优于复位不良者，表明胫骨平台复位质量是判定其预后的重要因素，同时也证实了解剖复位的重要性。
1.1.4膝关节周围韧带及半月板处理
胫骨平台骨折往往会伴随周围软组织及伸膝装置的损伤。外伤暴力，对伸膝动力结构破坏最大，加上严重的粉碎性骨折和创口的易感染性，有时很难恢复伸膝曲力结构，虽行股四头肌成形术或缝匠肌替代术，修复伸膝动力结构，仍不能获得满意的膝关节功能。hangSM等[7]报道韧带及半月板处理不当会导致术后膝关节不稳、创伤性关节炎。
1.2术后的影响因素
1.2.1术后疼痛
疼痛是创伤后的首发症状，也是创伤患者最迫切需要解决的问题之一，创伤骨科手术患者术后疼痛特点是疼痛强度大，术后疼痛出现早，局部炎症反应强烈，可加重疼痛，自2010年徐建国教授提出无痛病房以来，国内学者对术后“无痛”进行了系统研究，王峻等[8]报道通过创建骨科无痛病房，完善疼痛评估体系，制定个体化、多模式、分阶梯镇痛治疗方案，规范术后的疼痛管理，对骨折患者的整体治疗是积极有效的，提高了患者的满意度及术后功能恢复。临床医生应当积极控制疼痛，以免造成恶性循环，影响人的机体功能和术后康复。
1.2.2早期功能锻炼
胫骨平台骨折术后出现膝关节僵硬最主要的原因就是未早期进行功能锻炼，术后过早拆除外固定进行锻炼会导致内固定失位，术后长时间的石膏托等外固定会错失良机，使得关节粘连加重，最终导致关节僵硬，Mikulak[9]等采用支架外固定加有限内固定治疗24例SchatzkerVI型胫骨平台骨折患者，由于术后外固定时间较长，难以避免肌肉萎缩、关节囊挛缩及关节内粘连而导致的关节强直，术后2个月时只有1例关节活动度满意。
因此拆除外固定架的时机和早期功能锻炼十分重要，首先应了解骨折固定、愈合情况，骨痂愈合前进行肌肉及相关关节屈伸锻炼，依据WOFF定律：骨的机械强度取决于骨的结构，在应力轴线上成骨细胞相对活跃，使新骨形成坚强的板层骨，MalcinskiGM等[10]报道适宜负重有利于骨痂形成，促进骨折愈合；因此骨痂开始形成后要尽早拆除外固定制订相应的负重锻炼和康复治疗，循序渐进。
1.2.3康复治疗
骨折治疗的三大基本原则是复位、固定和康复治疗。其中正确的复位和坚强内固定是膝关节功能恢复的基础，而康复治疗则是关键，如果缺少康复治疗，即便膝关节复位、骨折愈合良好，也可能会出现膝关节僵硬。吴丽妮等[11]报道患者住院期间在医护人员的指导下能自觉地进行康复锻炼，也能取得理想的效果。但出院未遵医嘱或缺乏相应的指导和评价，没有持续下去，有些患者甚至中断锻炼，均可导致关节僵硬。
研究表明系统的康复治疗可促进关节局部的血液和组织液的循环，加快水肿炎症吸收，减轻关节肿胀；早期负重刺激有利于新骨生长、骨痂形成和骨骼愈合；关节周围肌肉收缩则可以有效预防失用性肌萎缩。因此叮嘱患者出院后定期随访，以互相合作的医学模式进行康复训练，由医生做系统评价和制定个性化康复治疗，结合患者主动锻炼、CPM被动锻炼、中药和针灸加快膝关节功能恢复[12-13]，霍玉龙等[14]报道术后4周内患者膝关节屈曲度需≥90。
三、结语
胫骨平台骨折手术治疗难度较大，往往需要详细了解病史，全面体检和影像学检查，选择适当的手术时机并具备较好的手术技术。术前需考虑的因素包括骨折类型、软组织情况及伴发疾病。膝关节镜等微创技术与锁定钢板技术的发展已大大改善胫骨平台骨折的治疗效果，但术后膝关节僵硬扔时有发生，因此无痛病房的规范化以及康复治疗的系统化是应是骨科医师深入研究的领域。
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【摘要】
目的探讨内固定结合外固定治疗复杂胫骨平台骨折的临床疗效。方法2004年1月至2007年6月对21例SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折术前均行CT平扫和三维重建，伤后7～14d在CT三维重建图像指导下选择切开复位、植骨、解剖钢板内固定结合外固定支架固定，术后康复训练。结果本组21例骨折切口Ⅰ/甲级愈合，全部病例获随访6～36个月，平均11个月，骨折全部愈合，膝关节功能总优良率91.3％。结论在高能量胫骨平台骨折治疗中，术前CT三维重建；选择合适的手术时机和切口，解剖复位，植骨和坚强的固定以及正确康复训练是治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折较理想的方法。
【关键词】胫骨平台骨折CT三维重建植骨内外固定
胫骨平台骨折是一种常见的关节内骨折。随着近年来高能量损伤的增多，胫骨平台骨折的病理变化越来越复杂，致使治疗十分困难，骨折复位不良、感染、骨折不愈合、膝内、外翻畸形、膝关节僵硬等并发症时有发生。SchatzkerⅤ型是指双侧胫骨平台骨折伴不同程度的关节面塌陷和髁的移位，但干骺端和骨干仍保持连续性；SchatzkerⅥ型是指双侧胫骨平台骨折伴干骺端分离，我院自2004年1月至2007年6月收治SchatzkerⅤ、Ⅵ型［1］胫骨平台骨折21例，均采用切开复位、植骨、解剖钢板内固定结合外固定支架治疗，术后康复训练治疗，效果满意，现总结报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组21例，男15例，女6例；年龄18～74岁，平均44.3岁，均有高能量受伤史。Schatzker分类，Ⅴ型14例，Ⅵ型7例，所有病例均为闭合性骨折。所有患者术前常规行膝关节X线及三维CT重建检查，于伤后7～14d内手术。
1.2手术方法患者取仰卧位，硬膜外麻醉，术中用气囊止血带。选择合理切口，常采用外侧弧形切口，必要时加内侧切口，但内外侧切口间距离在7cm以上，所有切口入路均在半月板下显露关节面，通过骨折面深入关节面下进行复位。根据三维CT重建图像显示塌陷骨折块大小，在其下连同软骨整块上抬，骨折块的处理遵从从后到前、从中央到旁边的顺序整复。骨块上抬后的空隙用自体髂骨或异体骨充填，直视下见关节面解剖复位后，用直径2mm克氏针作临时固定，C臂机透视下复位满意后外侧放置L形解剖钢板固定，内侧一般闭合置外固定支架。
1.3术后常规抗生素治疗伤口关节内置入负压引流48～72h拔除，术后第3天开始锻炼股四头肌，根据骨折类型、手术情况及X线复查结果，1～2周后扶拐不负重站立，8～12周后逐步负重锻炼。
2结
果
本组21例，患者均获得随访，随访时间6～36个月，平均11个月。骨折全部愈合，未发生关节不稳。疗效根据Merchant评分标准进行评价［2］，按功能、疼痛程度、步态、膝关节稳定程度及活动范围等5项进行综合评分，优12例，良7例，中2例，差0例，优良率91.3％。外固定架固定中有8例针孔不同程度渗液，经抗感染、换药后仍继续外固定，拆架后伤口全部愈合。
3讨
论
3.1重视术前影像学检查笔者认为需重视术前影像学检查，胫骨平台Ⅴ、Ⅵ型骨折是复杂的高能量骨折，单纯依靠X线难以充分了解骨折的形式和骨块的移位特点。笔者曾对三维CT重建图像指导下胫骨平台骨折的手术入路及复位、植骨、内固定等问题进行观察，可减少手术创伤，提高疗效［3］。多块骨折块的处理遵从从后到前，从中央到旁边的顺序整复。本组21例，复杂胫骨平台骨折均行CT扫描及三维重建图像，在此指导下选择合理的手术入路和撬拨复位，取得了满意的疗效。
3.2手术时机和切口选择及局部软组织的保护与处理笔者的经验是不急于手术，待张力性水疱吸收和皮肤出现皱褶后手术，时间为7～14d。胫骨近端前软组织较少，血运相对较差，且手术切口多位于此处，因此局部皮肤的保护对手术成败意义重大。笔者认为SchatzkerⅤ型、Ⅵ型骨折取外侧切口置L型解剖钢板，内侧在C型臂X机监视下闭合撬拨复位AO外固定支架固定即可，从而达到对软组织特别是骨膜剥离少，血供破坏小的目的。
3.3胫骨平台骨折的现代治疗观念胫骨平台骨折是常见的关节内骨折，膝关节是人体主要的承重关节，治疗的关键是获得一个稳定、对位良好、活动正常且无痛的膝关节，以最大限度地减少膝关节创伤性关节炎的发生。传统的治疗方法，尤其是对高能量损伤的复杂胫骨平台骨折由牵引、石膏托固定到切开精确复位坚强内固定，仍没有一种公认的最佳治疗方法为大家所一致接受。有学者为了避免关节面的塌陷并连接骨骺端与骨干，常使用两块钢板内外侧同时固定，术中剥离大量软组织，达到了坚强固定的目标，随之而来的是进一步软组织损伤的危险和感染，影响了胫骨平台骨折的愈合及膝关节功能恢复。尽管恢复了关节面的平整，但骨关节炎发生率仍较高。
现代治疗胫骨平台骨折的原则，除注意关节稳定、骨折复位、关节面的平整外，更应该注意对软组织损伤的评估与治疗。治疗概念应从坚强内固定转变到生物学固定［4］，即术中应注重保护已受伤的的软组织，尽量减少切口，避免多放内固定带来皮肤、软组织坏死，造成胫骨平台及内固定外露。我们对这类患者给予单侧切口，另一侧闭合AO架外固定，因此本组病例未发生内固定及骨外露、感染等并发症。
3.4内固定结合AO外固定支架治疗的优点a)手术方法简单，可对骨折端软组织特别是骨膜剥离较少，血供破坏小，避免了钢板内固定操作困难及广泛剥离软组织，又可弥补石膏、小夹板固定力量不足的缺撼，同时还可借助支架适度延长1～2mm的作用，消除对骨折端的压应力，也防止了扭应力和剪应力的发生与影响，避免了双钢板内固定应力遮挡。b)内外固定二者结合，为骨折端提供了可靠的固定、合理的力学作用方式以及固定刚度，为骨折治疗和愈合提供了优良的生物力学环境。c)外固定架的治疗又避免了晚期膝内外翻并发症的发生。
3.5术后康复训练我们认为术后康复治疗对膝关节功能恢复非常重要，主动间歇性功能训练贯穿于整个康复治疗过程。术后早期(术后3d至术后2周)：此期疼痛肿胀较重，早期主动间歇进行肌肉等长收缩也具有消肿止痛，增强肌力、防止肌萎缩、防止静脉血栓等作用。术后中期(术后2～5周)：扶拐下地患肢不负重行走，待骨折达临床愈合；后期：负重练习严格控制在3个月以上，骨折断端骨痂形成。
综上所述，内固定结合AO外固定支架治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折符合微创这种现代外科发展的趋势。就是应用新的基础理论和新的技术，尽量缩小手术范围，减少所造成的创伤及生理干扰，而达到同样的甚至更好的治疗效果。因此我们认为内固定结合外固定支架治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折是治疗高能损伤的复杂胫骨平台骨折的一种切实可行的有效方法。既提供骨折端合理可靠的固定，又防止了远期膝内外翻并发症的出现，以最大限度保护局部的血供，还避免了大范围的软组织剥离，值得进一步研究应用。
参考文献
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【关键词】骨创伤；康复锻炼；护理干预
【中图分类号】R473.6【文献标志码】A【文章编号】1007-8517（2016）01-0116-02
骨创伤是外科常见疾病及多发病之一，给患者的生活质量与身心健康均带来严重的影响。随着临床康复医疗的发展，骨创伤患者手术治疗后的恢复也逐渐提高。据不完全统计，有效的康复锻炼措施可最大限度的恢复骨创伤患者的功能，减少患者术后并发症及提高患者生活质量。如何实施有效的康复功能锻炼和加强护理措施已经成为社会广泛关注的公共卫生问题[1-2]，作为骨科创伤恢复最安全方便的恢复方法，其价值不容忽视。因此，笔者主要讨论护理干预配合康复功能锻炼在我院100例骨创伤术后患者中的运用。现将相关资料整理报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取我院2013年6月至2014年6月100例骨创伤患者作为研究对象，按照护理方法的不同分为观察组和对照组各50例。对照组患者男26例，女24例；年龄21～65岁，平均年龄（36.6±4.23）岁；其中单纯股骨颈骨折15例、锁骨骨折5例、尺桡骨骨折20例、膝部骨折10例；观察组患者男25例，女25例；年龄22～65岁，平均年龄（37.6±3.23）岁；其中单纯股骨颈骨折10例、锁骨骨折4例、尺桡骨骨折16例、膝部骨折20例。两组患者性别、年龄、骨创部位方面均差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法对照组实施骨外科常规护理，如知识宣教、心理护理、饮食指导等。观察组在基础护理基础上，采取护理干预，方法如下：
1.2.1心理护理术后多数患者因害怕活动会引起手术切口裂开、关节脱位、出血及疼痛等，不愿意进行术后早期活动，护士应及时给予解释和鼓励，对患者的每个动作给予指导和肯定，使其增强康复锻炼的信心，从而主动进行早期功能锻炼。
1.2.2健康教育成立康复功能锻炼小组，护士长作为小组长。由专门护理人员针对综合康复锻炼对骨创伤患者进行有针对性的护理干预。术后，尽早帮助患者进行关节功能锻炼，锻炼强度以不造成患者疼痛为宜，并注意患者的恢复情况，可根据不同患者的恢复情况制定相应的功能锻炼量[3]。合理调配患者饮食与作息。进行恰当的知识宣教，提高患者的自我防护意识。
1.2.3家庭护理为提高患者的康复效果，患者在出院后护理人员应将家庭护理计划及方法以口述或文字的形式告知家属，并叮嘱其按计划执行，并定期电话回访，了解患者的功能锻炼情况，对于不遵守或不完全遵医嘱的患者，给予提醒和督促。
1.3综合性功能锻炼
1.3.1单纯股骨颈骨折患者多为中老年患者，手术方法主要为髋关节置换术。术后患者需卧床较长一段时间，部分老年患者会发生肌肉萎缩或褥疮等并发症，临床需密切观察患者各项体征，最大程度减少并发症的发生。术后早期，接受肌肉锻炼，护理人员可利用CPM机进行功能锻炼，患者由于不能下地行走，上肢以肩肘关节活动为主，下肢根据患者的实际情况进行踝关节活动，患肢不可负重，故康复锻炼不可操之过急。
1.3.2锁骨骨折患者术后会进行局部固定，护理人员可指导患者进行握拳、肩肘部关节外展和后伸运动，回复较好的患者可进行挺胸、叉腰等动作练习。康复锻炼期间不可进行肩关节前屈及内收等动作，在使用夹板固定期间，注意患者皮肤颜色及挤压程度，避免引起不必要的并发症，患者夹板拆除后，可指导患者进行铺床动作帮助恢复。
1.3.3尺桡骨骨折患者多伴有局部肿胀、畸形及功能位障碍，故护理人员在康复训练期间，需密切观察患肢情况。早期可多以指关节和肩关节活动为主，同时，进行前臂肌肉静力锻炼，严禁旋转等活动，患者外固定拆除后，可进行伸直、屈曲、前后旋等动作。
1.3.4膝部骨折患者主要影响膝关节活动，术后，患者关节粘连是最常见且最严重的情况。故此，早期护理人员可指导患者以髋部、脚踝、脚趾活动为主，从而改善患者的下肢血液循环情况，促进肌肉关节等部位恢复。患者恢复至膝部可功能位后，需进行膝关节功能锻炼。
1.4评价标准1个月后，对所有患者护理质量进行调查。采用自制的问卷调查量表评估患者对护理质量的满意度，共包含五项内容，总分100分，其中60分以下为不满意，60～85分为一般满意，85分以上为满意，总满意度=（一般满意例数+满意例数）/调查问卷总例数×100%。康复锻炼3个月后对患者恢复情况进行评估[4]：优：患者疼痛感消失，能够自由行走，可进行跳舞、跑步等运动，无其他并发症；良：患者偶有疼痛感，生活基本可以自理，但不可进行负重或剧烈运动；差：患者疼痛感未改善，无法自主行动，甚至病情恶化。
1.5统计学方法采用spss16.0统计学软件进行统计和处理，计数资料采用百分比（%）表示，组间比较以χ2检验，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组满意度对比对照组患者护理满意度明显低于观察组，差异具有统计学意义（P<0.05）。详情见表1。
2.2两组恢复情况对比对照组功能恢复率明显低于观察组，差异具有统计学意义（P<0.05）。详情见表2。
3讨论
有学者认为康复医学将会是骨外科治疗效果的重要组成部分[5]。骨创伤常易造成患者关节部位功能障碍，对患者的日常生活及恢复造成较大影响。因此，术后越来越多的骨创伤患者选择康复功能锻炼，有效的提高了肢体关节恢复，改善了患者的血液循环，减少了术后并发症的产生。随着医疗技术的不断发展，各种康复功能锻炼方法也日趋成熟，但是，手术在很大程度上都会对患者造成损伤，因此，探索新的、安全简便的康复方法是至关重要的[6]。本次研究回顾分析了我院100例骨创伤患者的临床资料，对照组护理总满意度明显低于观察组，对照组恢复率低于观察组，也证实了上述观点。
综上所述，术后综合性康复锻炼对骨创伤患者恢复效果确切，同时，进行适当的护理干预能进一步提高整体治疗效率以及患者的护理满意度。
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【关键词】胫骨近端；高能量损伤；系统临床治疗与康复；Lysholm膝关节评分；膝关节活动范围
胫骨近端高能量损伤除胫骨平台骨折常伴有局部较重软组织损伤。过去，治疗集中于恢复骨的连接，而忽略了其他许多现在认为是治疗骨折所必须的部分，虽然最终骨折愈合，但多数患者会遗留肢体的功能减退。膝关节功能障碍是胫骨平台骨折，尤其是胫骨近端高能量损伤治疗的常见并发症，临床上可见膝关节周围有不同程度的软组织肿胀、压痛及关节活动障碍。我科自2008年1月至2011年10月采用系统临床治疗与康复对胫骨近端高能量损伤进行系统临床治疗与康复，和传统康复（即：恢复期开始功能锻炼）相比疗效满意。
1资料与方法
1.1一般资料选择2008年1月至2011年10月在本科治疗的胫骨近端高能量损伤患者共76例，按时间分为治疗组（2009年1月至2011年10月）和对照组（2008年1月至2009年1月）（见表1），进行对比研究。治疗组胫骨近端高能量损伤56例，男37例，女19例，年龄24～61岁，平均（31.9±7.0）岁，骨折类型（AO分型）：B型33例（均手术，为闭合性骨折，其中有糖尿病2例），C型23例（均手术，为闭合性骨折）；对照组胫骨近端高能量损伤20例，男13例，女7例，年龄24～59岁，平均（31.9±6.0）岁，骨折类型（AO分型）：B型13例（均手术，为闭合性骨折，其中有糖尿病1例），C型7例（均手术，为闭合性骨折）。两组病例中的骨折分型情况经统计学分析差异无统计学意义（见表1，P>0.05）。
骨折分型情况在治疗组和对照组比较，χ2=0.227，P>0.05
1.2治疗方法治疗组和对照组手术病例均在连续硬膜外麻醉下进行手术，均由我科指定的高年主治医师主刀，手术操作过程无差别，基本达到解剖复位，植骨、支持钢板固定（对于软组织条件尚可者，根据微创固定原则也可以使用胫骨近端锁定加压钢板[1]），固定稳定；手术时机选择在创伤后1周左右，肿胀明显消退后。治疗组进行术前康复教育及早期主、被动功能锻炼等系统康复治疗，对照组只接受术后传统康复（即：恢复期开始功能锻炼）治疗。
1.2.1术前教育及指导自2009年1月始，患者入院后即与患者及家属交流与沟通，告知病情及处理方案，消除患者的焦虑情绪，增强患者对治疗和康复的信心，反复强调早期功能锻炼对后期功能恢复的重要性，争取患者及家属的积极配合。尤其是相关锻炼方法：股四头肌等长收缩：患者平卧，下肢伸直同时绷紧大腿；腓肠肌等长收缩及踝关节：患者平卧，跖屈背伸踝关节并持续秒；练习膝关节：先试行在腘窝部位垫一软圆枕，使足跟部位离开床面；患肢部分负重：可让患者在平秤上试踩以估计使用的力量等。
1.2.2术后早期主动功能锻炼术后第1天开始股四头肌等长收缩、踝关节伸屈运动，每次10次共10次；未行石膏外固定者术后第4～5天待患处疼痛好转后，行膝关节屈伸练习：膝关节下垫高（20～40cm）练习膝伸直100次左右；1周左右直腿抬高训练或坐床边伸屈膝关节100～150次；9～11d双手抱股部屈髋屈膝100次；12～14d双手抱小腿中下部屈曲150次。
1.2.3术后早期被动功能锻炼在患者主动锻炼间隙中，将下肢置于下肢关节被动活动仪（continuouspassivemotion，CPM）进行关节活动范围（rangeofmotion，ROM）被动功能锻炼。一般术后48h开始，每天使用4h，分4次进行，每次间隔2h时。将CPM装置放置与躯体成30°外展位，首次膝关节活动度以患者无痛为准，连续活动2d，每次速度为伸屈约4min。第3天起每日增加10°，速度为伸屈约5min，如此使用8d膝关节屈曲已达到90°。之后将屈曲角度调至最大，速度加快为伸屈3min，总共持续时间为10～14d。
1.3评定标准术后随访进行Lysholm[2]膝关节评分系统评定，共有8项，满分为100分：跛行（5分）、需要支持（5分）、绞锁（15分）、不稳定（25分）、疼痛（25分）、肿胀（10分）、上下楼（10分）和下蹲（5分）。膝关节功能正常在84分以上，66～84分为尚可，低于65分较差。膝关节活动范围采用普通测角器测量。
1.4统计学方法数据采用x±s表示，用t检验比较治疗组和对照组Lysholm膝关节评分和膝关节活动范围ROM，P
【关键词】：髌骨骨折内固定康复护理
髌骨骨折是常见的关节内骨折，多由直接暴力引起，其发病率约占全身各部骨折的1%-2%[1]。据骨折类型及患者的不同情况，可采用不同的治疗方法。2009年8月至2012年5月我院骨科应用张力带钢丝和镍钛记忆合金髌骨爪内固定治疗髌骨骨折51例。术后采取科学系统的康复护理，取得较好的临床效果。
1临床资料
本组51例，男24例，女27例，年龄26-71岁，平均年龄48.5岁。致伤原因：跪、跌伤46例，交通事故致伤5例，全部为单侧髌骨骨折。闭合型骨折48例，开放型骨折3例，全部为新鲜骨折。横型骨折30例，粉碎性骨折21例。张力带钢丝组38例，镍钛记忆合金髌骨爪组13例。
2典型病例
陈换凤女43岁因不慎跌伤致右膝疼痛、肿胀、活动功能障碍两小时而入院，CR片示右髌骨中段横行骨折。伤后1日在腰麻下行切开复位、张力带钢丝内固定术。术后第2天开始功能锻炼，辅以适当的心理指导，合理的营养膳食。
4周后拍片复查：骨折线已完全消失，关节面平整，右膝关节活动范围超过100°。8周后随访患者膝关节已能主动屈伸，活动范围超过130°。
3康复护理
3.1心理护理：许多患者因关节损伤疼痛而产生恐惧感。术后对于早期功能锻炼有诸多顾虑。作为医护人员首先，要向患者讲解清楚术后的注意事项、早期功能锻炼的必要性及其意义，甚至关节长期不活动极易导致的不良后果。还可列举相似病例以解除患者心理障碍。其次，还应认真分清患者锻炼过程中的疼痛原因，及时采取积极有效的措施，以缓解其疼痛，好让患者持之以恒坚持锻炼。此外，应做好患者家属的思想工作，让其监督和积极配合患者坚持锻炼。为患者早日康复创造一个良好的氛围。
3.2术后功能锻炼
3.2.1术后早期（术后1周）
术后抬高患肢，保持中立位，膝关节屈曲10-15°。待麻醉消失后即进行踝趾关节的趾屈、背伸锻炼，每日5-6回，每回10次左右。从术后第2天开始指导患者进行股四头肌舒缩练习，以防止股四头肌粘连、萎缩、伸膝无力。让患者仰卧位，足尖朝上绷紧腿部肌肉，协助其直腿抬高，足跟距床面20厘米，然后在保护下逐渐向下放平肢体，一般每日3次，每次30min。术后第3天可以开始使用关节持续被动活动（Continuouspassivemotion，CPM）机进行被动锻炼。方法：病人取仰卧位，将患肢伸直放在活动器的架子上并给予固定，调节膝关节活动范围至病人能忍受屈膝的最大限度为宜，多在30-50°，每日2次，每次1小时。可以每日增加屈膝5-10°，循序渐进。所有练习应量力而行，以不疲劳为限度。护理人员在康复训练前告知病人康复训练的内容、目的和意义，可能出现的不良反应及应对措施，使病人有充分的心理准备。
3.2.2术后中期（术后2-3周）
通过早期的功能锻炼后，患肢疼痛逐渐消失，切口基本愈合。此期是恢复膝关节功能的最佳时期，因为此时期切口周围的软组织开始粘连、机化。正确指导患者进行患肢膝关节的主动伸屈锻炼：嘱病人坐起，两手置于膝关节两侧协助膝关节缓慢屈伸，逐渐增加强度，严禁使用暴力，以免伤口缝线裂开。同时，巡视病房或做治疗时可经常上下推移患肢髌骨，防止髌骨关节面粘连，避免髌骨关节炎的发生[2]。术后2周，手术切口已愈合，肌力、关节运动均有一定程度恢复，可进行轻负重锻炼。护士在场指导病人健肢先下床着地，然后患肢再下床着地，足部平均用力，平衡身体后先轻后重逐步负重站立与行走。
3.2.3术后晚期（术后3周）
此时期髌骨的稳定性进一步增强，患肢疼痛消失，患者自信心增强。可鼓励病人扶拐下地试负重行走，练习时需要医护人员保护下，负重应循序渐进。从健侧肢体单足站立逐渐过渡到双足站立（约需5-7天），再逐渐过渡到患肢单足负重（约需5-7天）。也即身体重心逐渐从健侧转移到患侧。
4出院指导
术后2周拆线，患者大多出院，嘱病人继续进行肌力与膝关节的活动训练，4-6周骨折已近临床愈合期，膝关节功能大多在屈伸80-100°范围内，一般指导病人利用床栏杆进行膝关节的下蹲锻炼，如此反复维持1min，活动量的大小以不引起疼痛为原则。术后第6-8周X线复查有明显骨痴形成后弃拐行走。骨折完全愈合后在腰麻下取出内固定物。
5讨论
5.1护理人员实施科学、系统的护理及处理，使患者在掌握相关知识的基础上，消除紧张恐惧心理，自觉主动地配合治疗，并进行积极的功能锻炼，对于减少并发症的发生，促进功能的恢复，有着至关重要的作用。
5.2膝关节是下肢主要关节，在下肢承重、运动等多种功能中起主要作用。良好的稳定性、正常的活动度及无痛是膝关节发挥正常功能的决定性因素[3]。髌骨骨折行内固定术后，膝关节活动受限比较常见，给患者工作、生活带来不便，造成膝关节功能障碍的原因是由于伸膝装置受损，原始创伤造成关节面损伤，而骨折后的制动则使上述因素更加恶化[4]。内固定后膝关节制动，亦可导致膝关节僵硬，早期进行功能训练可促进局部血肿及渗出物的吸收，减轻水肿，促进关节内滑液的分泌和循环，防止粘连及肌肉萎缩等并发症的发生。有规律运动和负重有利于维持骨质代谢平衡，使骨皮质增厚，减轻骨组织脱钙，增强骨的支撑的承重能力，预防骨质疏松[5]。应用CPM机装置长期持续被动活动膝关节，有助于关节软骨再生和修复及膝关节周围组织的修复，最大限度地恢复膝关节功能。因此我们制定了包制括肌力训练、关节活动度训练等多方面内容的综合康复计划，使膝关节功能得到良好康复，术后早期进行股四头肌等长收缩及膝关节运动不但可以防止肌肉萎缩，维持和提高肌力，还有改善血液循环、促进静脉和淋巴回流、消肿止痛的作用。
参考文献
[1]钟梅艳，金先跃等。关节镜下经皮螺丝钉内固定治疗髌骨骨折的护理[J]护士进修杂志，2007，2（22）：236。
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[3]朱红军，杨卫新等。胫骨平台骨折术后早期康复治疗对患膝功能恢复的作用[J]中国康复医学杂志，2006，7（21）：634-635。
关键词：Hoffa骨折内固定术空心钉
【中图分类号】R-3【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0399-01
Hoffa骨折属于关节骨折，即双踝冠状面骨折或股骨远端位置发生骨折。Hoffa骨折发生的原因是由于股骨后半部位受到轴向应力加上膝关节瞬间外翻引起的，患者多数合并交叉韧带损伤、半月板损伤、关节软骨及血管神经损伤等[1]。本院于2008年1月至2012年1月对Hoffa骨折患者采用切开复位内固定术进行治疗，患者术后效果让人满意，现报告如下。
1资料及方法
1.1临床资料。选取本院于2009年1月到2012年1月收治的21例Hoffa骨折患者为研究对象，其中男性13例，女性患者8例，患者年龄为18～72岁，平均年龄为（54.5±5.5）岁，其中高空坠落患者11例，车祸致伤患者7例，跌伤患者3例。患者经X光或CT检查发现，内侧髁骨折患者9例，外侧髁骨折患者10例，内外侧骨节同时骨折者2例。对患者进行Letenneur分型，其中Ⅰ型患者8例，Ⅱ型患者7例，Ⅲ型患者6例，患者均为闭合性骨折，其中合并交叉韧带胫骨撕脱者2例，内侧韧带损伤者2例，血管神经损伤3例，关节软骨损伤者2例。
1.2方法。
1.2.1手术方法。患者于伤后一星期内行内固定术，根据X光或CT检查确定手术方法及手术入路，患者在体外硬模麻醉下进行手术，手术路径包括膝前内侧、膝前外侧、膝后内侧、膝后外侧进行。采用克氏螺钉对骨折位置进行内固定复位，并用髌钳进行临时固定，采用2～4枚克氏钉沿着骨折线垂直钻入骨折部位进行复位固定。对于Ⅰ型及Ⅱ型骨折患者可沿骨折线与髌骨旁股骨髁髌的垂直面的前后位进行固定，Ⅲ型骨折患者可沿着骨折线垂直于后侧关节面方位进行固定[2]。合并伤的处理方法：对于半月板出现损伤的患者行修补手术，对于交叉韧带胫骨撕脱者采用铆钉进行修复，对于内侧副韧带损伤的患者则可采用可吸收线进行修复。手术过程中采用C臂机对骨折透视，并用X光线进行常规摄片。
1.2.2术后处理。术后采用高分子石膏对膝关节进行固定，并将患肢伸直，这过程中可对踝关节及股四头肌进行功能锻炼。4～6周去除石膏后可对患肢行膝关节伸缩锻炼，骨折愈合后可逐渐增加患肢的负重。
1.3指标评价。患者按照Letenneur评分标准对膝关节康复功能进行评分，具体如下，优良：膝关节活动范围大于120°，骨折处稳定，运动过程中没有疼痛感，无需借助辅具可进行行走；良：膝关节活动范围大于120°，骨折处稳定，运动过程中稍有些许疼痛，但不影响独立行走；可：膝关节可在90°～120°的范围内进行活动，患者活动后疼痛感较明显，需要借助外物行走；差：患者膝关节活动范围小于90°，骨折处不稳定，经常疼痛，需要借助于外物才能行走[3]。
2结果
对21例患者进行为期6～12个月的随访，平均随访时间为8.5个月，患者骨折处均获得愈合，愈合时间为1.5～4.6个月，平均愈合时间为（3.5±1.2）个月。对21例患者膝关节进行Letenneur功能评分，其中优共有8例，良共有10例，可共有2例，差有1例，优良率为85.71%.随访过程中没有发现骨坏死、无出现深部感染及内固定松动的情况。患者评分结果见表1。
3讨论
Hoffa骨折发生的原因是由于膝关节受到轴向弯曲应力作用于股骨髁引起膝关节瞬间外翻引起的[4]。Hoffa骨折常伴有膝部、半月板损伤、前后交叉韧带、关节软骨损伤或血管神经损伤。对于Ⅰ型及Ⅲ型骨折损伤患者由于骨折处仍保留部分血供，因此患者容易愈合。对于Ⅱ型患者由于骨折处没有软组织附着因此容易出现骨折延迟愈合及缺血性坏死。在以往的治疗中Hoffa骨折通常采用非手术治疗。非手术治疗在膝关节功能恢复期间胫股关节与髌骨关节由于部分负重而出现分离，骨折线受到剪力影响，导致部分骨折发生移位，影响膝关节功能的恢复。
对于发生移位的骨折，行解剖手术复位治疗，可采用斯氏针、克氏针、松质螺钉进行内固定。临床通常采用克氏针进行固定，克氏针使用方便，但容易出现折断，克氏针容易出现滑出折断移位。采用松质螺钉进行内固定，可有效解决克氏针折断及滑落的情况，但其在手术操作中难度较大，不容易操作[5]。本组患者手术方法采用空心加压螺钉进行内固定，患者骨折复位后采用克氏针对骨折处进行内固定，入钉时应尽可能往外侧偏，避免对软骨组织造成损伤。在C臂机下对骨折处进行透视并对其进行复位治疗，效果良好，能有效将克氏针固定好，同时采用顺克氏针进行钻孔则不需要另外再钻孔，具有操作方便、固定稳固等特点。
Hoffa骨折属于关节内部骨折，因此对其进行手术复位及尽早锻炼是治疗的关键，对于出现移位的骨折尽早对其进行手术复位治疗，将关节内部的碎骨及淤血清除干净，对骨折处进行内部固定，能有效恢复关节面的完整性，术后对患者采用负压吸引，能防止骨折处发生淤血堆积，尽早恢复关节活动能防止关节出现粘连。本组患者采用内固定术进行复位，效果让人满意[6]。对21例患者进行为期6～12个月的随访，平均随访时间为8.5个月，患者骨折处均获得愈合，愈合时间为1.5～4.6个月，平均愈合时间为（3.5±1.2）个月对21例患者膝关节进行Letenneur功能评分，其中优共有8例，良共有10例，可共有2例，差有1例，优良率为85.71%.随访过程中没有发现骨坏死、无出现深部感染及内固定松动的情况。
Hoffa骨折患者常合并其他相关的症状，如软骨、半月板、血管神经损伤以及韧带损伤，因此手术过程中对患者做好手术处理时治疗的关键。本研究中合并交叉韧带胫骨撕脱者2例，内侧韧带损伤者2例，血管神经损伤3例，关节软骨损伤者2例，本研究对于半月板出现损伤的患者行修补手术，对于交叉韧带胫骨撕脱者采用铆钉进行修复，对于内侧副韧带损伤的患者则可采用可吸收线进行修复，通过对合并症进行处理后患者康复情况让人满意。
参考文献
[1]JaritGJ，KummerFJ，GibberMJ.Amechanicalevaluationoftwofixationmethodsusingcancellousscrewsforcoronalfracturesofthelateralcondyleofthedistalfemur（OTAtype33B）[J].JournalofOrthopaedicTrauma，2006，8（2）：338
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[3]瞿杭波，叶辛，黄东辉，赵琦辉，雷文涛.空心松质骨拉力螺钉结合支撑钢板内固定治疗Hoffa骨折[J].中医正骨，2012，24（8）：623
[4]柳生林，高昀.9例Hoffa骨折的治疗[J].临床骨科杂志，2010，13（5）：229
关键词张力带钢丝内固定；髌骨骨折；护理
髌骨作为人体最大的籽骨，是膝关节的重要组成部分，可传递并加强股四头肌功能，并维持膝关节稳定性。髌骨骨折较常见，好发于成年人。直接暴力打击髌骨可造成横断或粉碎性髌骨骨折，间接暴力多由于股四头肌由于受到外力的冲击而引起。髌骨以股骨髁为支点，造成横断骨折，且移位较大。2007年5月2012年5月收治髌骨骨折患者32例，采用张力带钢丝内固定治疗，并配合护理，现报告如下。
资料与方法
2007年5月-2012年5月收治髌骨骨折患者32例，男20例，女12例，年龄24～79岁，平均51岁。患者住院时间6～21d，平均13d。
治疗方法：①切口及显露：髌前直切口，切开皮肤及皮下组织，显露髌骨及股四头肌腱。②手术：显露全部骨折片，清理骨折处和关节腔内的积血及血凝块。骨折处手法复位，作环形荷包捆扎，在髌前8字形张力带固定。
护理方法：①一般护理措施：创伤骨折处由于发生感染或者受到外力的作用而发生疼痛的症状，一般对患者给予药物止痛，让患者的疼痛缓解，同时让患者加强训练，确保患者在康复治疗的，过程中，让身体体能得到恢复，并且减轻骨折处的压力。髌骨骨折患者一般都会受到神经的挤压作用，而引起血管循环不充分，这就需要采取一定的措施，让患者的患肢得到缓解，不会因过度疼痛而感觉麻木，这样不利于患者的康复。此外，也要把握好髌骨骨折的康复训练的节制，不能一味强调多运动，要结合患者的实际情况，有规律和规范性地进行锻炼与康复训练。②术前护理：手术前护理做好手术前的各项准备工作，如常规禁食水、皮肤准备、化验检查、心电图、x线片等。对择期手术患者加强床上排便的训练。③术后护理：由于患者多采取麻醉下手术，返回病房后应采用去枕平卧位6h，以避免出现头晕、头痛、恶心、呕吐症状，术后患者一般会发生各种各样的并发症，要密切关注患者的病情，及时地进行对症处理，特别是对一些发生异常情况的患者要加强护理，向他们宣教一些康复措施和自我护理的知识，在术后能够进行自我调节。④康复锻炼：a.向患者宣传锻炼的意义和方法，使患者充分认识功能锻炼的重要性，消除思想顾虑，主动运动锻炼。b.手法整复外固定后即开始指导患者做患侧股四头肌等长收缩，踝关节的屈背伸锻炼，锻炼的次数应因人而异，循序渐进，以防止股四头肌粘连、萎缩、伸膝无力，肿胀消退，可下床不负重行走，使膝关节有小量的伸屈活动2～3周有托板固定者应解除，有限度地增大膝关节的活动范围，6周骨折愈合去固定后，可用指推活髌法解除髌骨粘连，以后逐步进行床缘屈膝法、搓滚舒筋法锻炼，使膝关节伸屈功能早日恢复。c.手术切开复位的患者一般不采用外固定，术后第2天练习股四头肌等长收缩，对于髌骨横断骨折及下极骨折在术后3～5d，粉碎性骨折术后1～2周开始进行屈膝锻炼，以后逐步增加膝关节的伸屈活动度，锻炼的幅度和次数以不感到疲劳为度。张力带钢丝固定者。一般5-7d可以扶拐下地步行。鼓励患者早期步行，10～14d拆线后逐渐加大步行量。加强膝关节的屈伸功能锻炼，指导患者做各种膝关节的功能练习，如蹬车等。钢丝或丝线环扎固定者，早期进行股四头肌等长收缩锻炼。要求每小时做80～100次，每天活动4～6h，并分段进行。进行髌骨被动活动，以防止髌骨关节面的粘连。d.对于髌骨全切除的患者，因髌骨全切破坏了伸膝装置，将出现股四头肌肌力下降，且短缩、膝部疼痛、关节活动受限，术后应尽早进行股四头肌收缩锻炼，外固定解除后加强膝关节的伸屈活动和自动性运动，行走时可用石膏托同定，6周内的负重可扶双拐或单拐进行。⑤心理护理：髌骨骨折患者大多为突发意外，承受着巨大的身心痛苦，面对伤情和医院的陌生环境，容易产生焦虑、恐惧、烦躁等心理。另外，髌骨骨折不可避免地会导致患者行走困难，个人生活难以自理，患者易产生自卑感。对此，护理人员应及时主动对患者给予心理指导，同时向患者讲明手术的重要性和必要性，使其可以配合治疗。
结果
32例髌骨骨折患者经过治疗并进行护理干预后，疗效明显，均已经治愈康复，患者满意度100%，对患者的治疗起到积极的作用。骨折一般8～10个月左右愈合，骨折全部获良好愈合。
讨论
髌骨骨折是在外力的强烈冲击下形成的。患者的股四头肌肌腱和关节囊一般保持完整，或仅有局部撕裂，故骨折移位多不明显，伸膝功能影响较少。间接暴力造成的髌骨骨折系膝关节处于半屈位，髌骨与股骨髁紧密接触时，跌倒使股四头肌骤然猛力收缩，引起髌骨骨折。其原理与折断木棒的机制完全一致。骨折多系横形骨折，且多伴有股四头肌肌腱和关节囊的严重损伤。近侧骨折片受股四头肌收缩的牵拉，明显向上移位，股四头肌肌腱撕裂越严重，近骨折块移位越多。
【关键词】膝关节周围骨折；解剖钢板固定；中药内服外敷；中医康复护理
对于膝关节周围骨折解剖钢板固定加中药内服外敷治疗的患者，临床上我们采用从心理护理-指导功能锻炼等一系列的中医康复护理措施后，取得较为满意的临床效果，现将我院2010年1月-2011年1月的36例膝关节周围骨折的中医康复护理措施情况报道如下：
1临床资料和方法
1.1一般资料
全部病例均为我院患者，共计36例。男25例，女11例，年龄最低21岁，最高56岁，平均34.3岁，受伤时间在1-13小时不等，受伤原因：车祸伤21例，跌伤9例，坠落伤4例，其他2例；骨折类型：股骨髁上骨折8例，髌骨骨折15例，胫骨平台骨折10例，股骨髁间骨折3例。以上患者均行手术治疗，其中，股骨骨折解剖型钢板、逆行髓内钉或国产锁定钢板。髌骨骨折采用张力带或者髌骨爪固定。胫骨平台骨折采用解剖型钢板或国产锁定钢板固定。术后均采用镇痛泵止痛治疗，并采用补益肝肾、益气活血的中药内服外敷。
1.2护理方法
1.2.1心理护理。外伤导致骨折以及手术治疗等对患者来说是一种突如其来的身心创伤，其恢复又是一个慢性过程，所有患者和家属都表现出恐惧和精神紧张，依据中医观点认为情志失调容易造成阴阳失衡，气血不和，不通则痛等。所以做好心理护理至关重要。具体包括以下几个方面：①热情接待患者，详细讲解骨折的正常恢复过程以及影响恢复的因素，鼓励患者恢复信心，争取早日康复。②语言文明．态度和蔼，讲明骨折与情志的关系．鼓励患者怡情悦志，安心养伤。③做好患者的康复指导，说明功能锻炼的重要性和必要性，树立战胜疾病的信心，术前可以先讲解锻炼的方法方式，鼓励患者与同样疾病的患者交流经验，以促进早日康复，但是，要求说明锻炼是循序渐进的，不可急于求成而是有计划性的锻炼。
1.2.2常规护理。骨折后骨断筋离脉阻，导致气滞血瘀，经络不通，不通则痛。所以，在骨折后需要密切注意下肢的血运情况，足背动脉、动脉搏动是否存在，骨折处是否出现红肿热痛等表现，生命体征是否有变化。正确评估术后的病情转变情况，对于出现红肿热痛予以抗生素预防运用防止感染，定期更换敷料。
1.2.3康复护理。这是骨折术后的重要护理内容之一。具有表现在：①整复固定后，马上指导患者做踝关节及足趾背屈活动，禁止左右摆动踝关节。②早期进行股四头肌收缩锻炼，防止膝关节僵直，经常检查股四头肌锻炼方法是否正确，把手放在膝关节上，感觉到髌骨上下移动，肌肉紧绷，说明方法正确。③动静结合，促进全身气血流畅，在不影响骨折复位的情况下，分别进行抬臀、护胸、直腿抬高及健侧肢体活动。锻炼要循序渐进，不可操之过急。另外，对于要出院的患者强调功能锻炼的重要性，指导病人以及家属如何有效的锻炼，并嘱患者定期复查摄片，建议家属督促病人的康复情况。
1.3疗效观察效果的标准评定参考Blaszczak,E[1]标准进行评定。
2治疗结果
经过手术治疗以及中医康复护理后，统计得出，优28例，良5例，可2例，差1例，总有效率97.2％，与术前比较，具有明显的差异性（p0.05），有统计学意义。
3讨论
膝关节是人体结构最复杂的关节，骨折后由于患者拒痛以及骨断筋离等容易出现功能障碍情况，即使手术治疗功能也不能完全恢复。所以要求患者自己主动锻炼。本研究采用了中医康复护理，从心理护理-指导功能锻炼等一系列的中医康复护理措施，加强对患者的康复宣教及疼痛护理，提高患者康复治疗的依从性，早期康复介入，最大限度地改善骨折术后的关节功能活动度。另外，中、后期需指导病人逐渐负重活动，改善患者整体活动机制，及时观察和预防并发症的发生，使骨折愈合快，患者及家属满意[2]。
参考文献
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