养老护理和老年护理的区别(6篇)
时间：2024-03-18
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随着国家卫生保健事业的发展和人民生活水平的不断提高，我国老年人口逐年递增，人口老龄化成为当今世界各国普遍面临的社会问题，我国2000年60岁以上的人口已超过1.3亿[1]，占总人口数的10%，2005年贵州省1%人口抽样调查资料计算，贵州省老年人口比例达到了12.25%，安顺市于2006年进入老龄化社会。老龄化社会最突出的问题是老有所医”、为老服务”。老年护理工作的开展直接影响到老年人的生活质量，关系到健康老龄化社会[2]的建设。而中医护理具有高效快速的特点，在预防、保健、养生、医疗、康复等多方面具有独特优势，再加上中医护理技术简、便、验、廉，能满足低收入、高效率、低成本、广覆盖的要求，结合老年人的生理及社会特点，具有很强的适用性。为了满足日益增长的老人健康及医疗护理需求，提高老年人的生活质量，探索和建立适合边远地区的社区医疗及护理模式，该研究2010年2月—2012年2月对贵州省安顺市老年人生活状况及老年及中医护理的现状进行了调查与分析。
1调查方法
采用随机抽样调查法，进行社区问卷调查、个人问卷调查及在相关部门配合下进行的全面调查。调查走访了上百个家庭。社区调查采用自制的《城市老年人生活状况调查表》及《乡镇老年人情况调查表》，内容主要涉及城乡老年人口数、老年人的年龄结构、经济状况、居住状况、劳动力状况、赡养情况等方面；个人问卷调查采用《老年人生活质量调查表》发出调查表共计600张，回收538张，调查内容真实、可靠。同时，在安顺市老龄委、民政局、统计局收集了相关资料。通过调查了解到老年人的基本情况及老年人对养老护理的需求情况。
2调查结果及资料收集本文由论文联盟收集整理
2.1老年人的基本情况
60岁以上老年人占总人口数的11.05%，其中城市占23.37%，农村占76.63%；女性51.1%，男性48.9%；相对年轻男性占55.8%；城市大专以上的占7.3%、文盲16.4%；农村大专以上0.2%，文盲51.4%；空巢老人中城市3.91%，农村4.1%；在城市中愿意与子女同住37.2%、无所谓22%、不愿意40.8%，农村中分别为54.4%、24.5%、21%，愿意入住养老结构的占总数的20.3%。见表1。
2.2老年人健康状况及老年护理的需求
健康状况：很好8.9%，较好59.7%，较差22.3%，很差9.1%，慢性病患病率79.1%；生活自理能力-完全自理82.4%，部分自理9.6%；完全不能自理8%；护理需求中-饮食起居照料58.1%，家庭保健及健康咨询41.8%，心理护理需求29.79%；护理服务方式-直接到家中服务5%，定期上门服务45.4%，随时提供呼叫服务49.6%。见表2。
3调查结果分析
3.1从收集的资料分析
我国城乡均已进入了老龄化社会，且发展的速度很快。据预测，到2010年老年人将占总人口的12.1%；到2022年将进一步增至15.2%，呈加速增长之态势。但是，老年护理服务体系还未真正建立健全。发达地区老年护理服务扩展较好，边远贫困地区由于经济欠发达，老年医疗卫生服务较差，缺乏专门从事养老护理服务的医疗机构及经过专业培训及持证的专业护理人员。
3.2高龄老人和空巢”老人增多
城乡老年人需要日常生活护理和照料的比例增大，家庭和社会对老人长期照料与护理的责任明显加重。调查发现，一方面，希望入住有偿服务养老机构的老年人数比例并不高，另一方面，老年人多样化的养老服务需求日益增长，众多居家养老的老年人对社区医疗卫生服务和社区养老护理的需求益加强烈，数量逐年递增，随之而来的社会服务需求也急剧增长。
3.3根据老年人的健康状况特点与需求
老年人脏器储备功能低下，适应力降低，免疫力减退，应激能力降低。中医认为老年人正气渐衰，五脏功能日益低下，病机复杂，虚实夹杂。除了需要老年护理人员提供的专业服务外，诸多老年病更适合于中医中药的调理与保养，从饮食护理、情志护理、运动护理、中医技术等方面进行日常的护理和身心保养，如椎动脉型颈椎病患者，用手法、腹针、中药等方法相结合的中医综合疗法能达到良好的效果[3]。因此，为了满足老年人的健康需求，迫切需要培养老年护理及中医康复护理的专业人才。
3.4《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）》明确提出，大力发展中医护理。《纲要》中透露，国家中医药管理局将制订并推广优势病种中医护理方案，预计到2015年培养中医护理骨干人才2万名，加强中医护理在老年病、慢性病防治和养生康复中的作用。边远贫困地区，老年护理工作的开展情况欠理想，缺乏专门大规模的老年人医疗卫生机构及专业人员。结合中医护理高效快速、简、便、验、廉、广覆盖等特点，以及老年人的生理、心理特点及需求，开展养老护理、中医护理教育有着较大的空间，改革护理课程，加强学生老年护理及中医护理知识与技能的培养势在必行。
4启示
根据新的医疗卫生改革方案，要强化社区医疗卫生服务，做好社区老年人医疗护理工作非常重要。通过调查研究，笔者认为要做好欠开发、经济欠发达的边远贫困地区老年护理工作，主要从以下几个方面着手。
①建立完善的老年卫生服务体系，适应老龄化社会发展的需要，促进健康老龄化建设。开发老年卫生服务是促进健康老龄化建设的必要保障。政府需加大投入，并争取社会福利资金注入，创办适应边远地区老龄化社会发展的老年卫生服务体系。以满足老龄化社会发展及老年护理实践和卫生职业教育一体化教学的需要。探索和建立适合边远地区的社区医疗卫生护理模式，为老年人提供全面、系统、规范的社区护理服务，实现健康老龄化的目标，提高老年人的生活质量。
②加大护理人才培养力度，改革培养模式，改革护理课程，加强老年护理及中医护理知识和技能的教育及培养。我国老年护理及中医护理教育的开展欠佳。为适应社会和市场经济发展的需求，在高职院校设置老年护理专业、中医护理专业，有计划地培养一批老年、中医的专科护理工作者，有利于我国老年护理事业的开拓与发展。普通护理专业应将老年护理及中医护理课程列为必修课，增加实践教学内容，鼓励学生毕业后从事老年护理工作。另外，对在校护生及在职护士进行养老护理员”和保健按摩师”等职业资格的培训和鉴定，加强老年护理及中医护理的继续教育，强化护士的老年护理意识，引导其主动提高老年护理的技能[4]。
关键词：社区养老；经营模式；智慧安防；养老服务；模式创新
中图分类号：D9
文献标识码：A
doi：10.19311/ki.16723198.2017.10.073
我国人口老龄化现状日益加剧，面对未富先老的国情，解决老年人的照料问题成为挑战，进入养老院养老必将成为一种趋势，其中社区养老以其低成本、高安全性、老人适应性强、儿女探望方便，并可兼顾家庭，应该成为中低龄老年人最好的选择。但事实上社区养老并没有成为主流，甚至大部分社区养老院经营困难。为了揭示其中的原因，本文对社区养老院、养老服务的消费者进行走访和调查，分析了其中的预期差异，并提出解决问题的思路。
1调查数据统计
1.1本项目调查对象、特点和方法
本文随机调查了厦门5个社区，每个社区随机调查20位居家养老的老人，并调查5家养老院，每家养老院随机调查了20位在院老人，并调查了养老院的管理人员。调查对象从年龄分有高龄、中龄和低龄，从护理等级分有健康护理、三级护理、二级护理、一级护理和特殊护理，从自理能力分有全自理、半自理、全护理和特殊护理，从子女关系分有孤寡老人、空巢老人、和子女关系紧张的老人，和子女关系融洽的老人，所以样本具有总量多，覆盖面广，层次分布均匀的特点。采用实地走访调查和网络问卷调查相结合的方法。
1.2社区养老机构现阶段存在的困难调查
本文随机调查厦门5家社区养老院，调查表提供7个选项，经营成本高（A）、老人或子女满意度低（B）、护理人员素质低（C）、入住率低（D）、政府支持力度小（E）、老人突发风险多（F）、和其他（G），选择其中3项主要的困难，并按影响由大到小按序排列。调查数据统计如表1。
1.3老人对各种类型养老机构满意度调查
本项目调查老人对四种养老方式的满意度，调查问卷设置安全保障、养老支出、护理质量、老人适应性、家庭兼顾性和探望便利性6个维度，每个维度设置为非常满意、满意、中等、一般、不满意、非常不满意6个档次。具体数据统计见表2。
1.4各护理等级老人对各维度的关注度调查
本项目调查不同自理能力的老人对上述6个维度的关注度，关注度中随机调查了全自理、半自理、全护理和特殊护理四种自理能力各15名老人，老人对6个维度按关注程度从大到小排序。调查数据统计如表3。
2数据分析
2.1四种养老方式老人幸福指数对比分析
根据调查数据，本文对比专业医疗机构、专业养老机构、社区养老机构和居家养老四种养老方式对6个维度的满意度数据转化为分值，非常满意、满意、中等、一般、不满意和非常不满意分别对应分数为100、80、60、40、20和0分，6个维度的权重分别设置为0.3、02、0.2、0.1、0.1、0.1。用总分来衡量四种养老方式是老人的幸福指数。具体数据的对比分析见表4。
从表4可发现社区机构养老的老人幸福指数最高，其次是居家养老和专业养老机构养老、排名最后的是专业医疗机构养老。
2.2不同护理级别对各维度的关注度
根据调查数据，本文对比全自理、半自理、全护理和特殊护理四种自理等级对6个维度的第一和第二关注度，具体数据的对比分析见表5。
从表5可以看出全自理和半自理老人会优先选择支出少、护理质量较好、可兼顾家庭的居家养老或社区机构养老，全护理和特殊护理会优先选择护理质量高和安全保障性好的专业养老机构或专业医疗机构养老。
3社区养老院运营中存在的矛盾
3.1老人突l风险多与社区养老院抵御风险能力的矛盾
老人是各种突发风险多，尤其是一级护理和特殊护理所护理的人群是完全没有自理能力和有特殊疾病的老人，突发风险因素更多，风险危害也更大，该项护理工作专业性更强，也更容易出现各种专业风险。而社区养老院经营规模不大，抵御风险的能力弱，这些风险严重威胁着社区养老院的经营。
3.2政府社会的预期与实际情况之间的矛盾
政府社会本预期社区养老院必将会成为主要的养老方式，但现实是能自理的老人以居家养老为主，不能自理的老人，以专业养老院和居家养老为主，从而直接导致社区养老院经营困难。
3.3经营成本高与社会预期低收费之间的矛盾
社区养老院在不计算各种税费、突发因素的损失的情况下的盈亏平衡点为入住率等于53.75%，即当入住率超过53.75%时，养老院才可盈利。如按照15%税费、计提5%突发损失的情况下盈亏平衡点将达到入住率73.75%。考虑到床位的空置，服务质量的进一步提高，社区养老院没有降低收费的空间。同时，老人们因为养老支出是自理和半自理老人首先考虑的要素。自理和半自理老人去社区养老院的人数少，从而导致社区养老院经营困难。
4智慧安防在社区养老院中的应用
为了解决上述矛盾，本文提出依托智慧安防技术从运营定位、运营模式和降低成本的角度的建议。
4.1依托智慧安防微调社区养老院的运营定位
面对突发风险多与社区养老院抵御风险能力的矛盾，本文提出解决方案一是将特殊护理和一级护理等高风险业务的从服务内容中移出，从而降低风险的发生概率；二是利用睡眠监测、紧急求救、空气质量自动调节，健康手环等可穿戴智慧安防设备实时监控老人状态，并传输到社区养老院监控中心和远程传输到老人子女的手机上，从而及时发现风险。利用智慧安防设备和技术微调社区养老院的运营定位可以缩短发现风险的时间，提高社区养老院抗风险能力，也能大幅度降低社区养老院的风险发生概率。
4.2依托智慧安防调整社区养老院的运营模式
解决政府社会的预期与实际情况之间的矛盾，缓解社区养老院的经营困难的现状。本文提出的解决方案一是利用远程视频交流、防盗报警、煤气环境监测与智能控制、睡眠健康、紧急求救、远程开门、空气质量自动调节，健康腕表等智慧安防设备开展社区养老与居家养老相结合的运营模式；二是利用防走失、电子定位、远程监控、在线教育等智慧安防设备开展社区养老与社区托管相结合的运营模式。利用智慧安防设备和技术调整社区养老院的运营模式可以提高人们对社区养老院的满意度，大幅度减少老人们对社区养老院的抵触情绪，也提高老人对社区养老院的粘性。
4.3依托智慧安防降低机构运营成本
解决经营成本高与社会预期低收费之间的矛盾，缓解社区养老院的经营困难的现状。本文提出解决方案一是利用智能辅助设备，智能机器人和实时监控等智慧安防设备和技术减少护理人员和行政管理人员的数量，提高每个护理人员的护理数量。通过减少人员，提高效率，从而部分的降低运营成本。通过移出一级护理和特殊护理业务，也可以一定程度降低运营成本，同时通过调整运营模式可以增加一些利率，从而解决经营成本高与社会预期低收费之间的矛盾。
“十三五”时期是我国全面建设小康社会的关键期，是人口老龄化加速发展期，也是应对人口老龄化的重要机遇期。随着老龄化社会的发展，养老问题受到越来越多的重视，养老机构也从无到有、从少到多逐步发展起来，兴办养老机构也成为潜在投资者的关注点，低成本和高结合性的社区养老院将迎来跨域式发展。本文通过调查厦门市部分社区养老院经营者和老人，以及部分社区的老人，分析对比了调查数据，从利用智慧安防来调整社区养老院的运营定位、经营模式和降低成本的角度出发，得出利用智慧安防设备和技术可以达到降低风险、降低成本和提高利润的目的。本文对社区养老院的运营管理有很强的实际意义。
参考文献
[1]裘晓东.我国养老院经营模式探讨[D].北京：北京交通大学，2012.
根据《**市人民政府关于印发**市服务业发展“十三五”规划的通知》（*府〔2016〕24号）文件要求，我局结合本部门职能，积极贯彻落实，现将有关情况报告如下：
一、主要做法
近年来，我局充分利用家庭和社会养老资源，探索居家养老服务模式，设立以家庭为核心、以社区为依托的居家养老工作服务点，使老人在熟悉的社区环境中提供家政、生活照料、心理疏导、康复护理等服务。自2006年起，我市先后在江城区**、**市春城等城镇社区开展了城镇社区居家养老试点工作，并将逐步在全市推开。目前，全市共有农村幸福院、社区星光老年之家、居家养老服务点（站）、老人活动场所等800多个，全市90%以上的村（居）委会设有老人活动场所。
在高度重视公办养老机构建设的同时，我局也在不断通过宣传引导、政策扶持、资源整合、服务保障等举措，扎实推进我市民办养老机构的发展，进一步促进了我市养老服务体系建设的全面发展。截止到目前为止，我市共有养老机构66家，其中公办社会养老机构3家，敬老院46家，综合性福利院3家，获得行政许可的民办养老机构14家，另外还有2家正在筹办中，投入运营后将可以满足更多社会老人入住养老机构养老的需求。
（一）引进社工服务，拓展居家养老服务功能。根据居家养老“以老人为中心”的发展理念，我市已在江城区**街道居家养老中心等部分养老机构引进社工服务，此举既可以让社会工作者充分发挥专业所长和爱心，参与社会福利工作，又可以提高为老年人服务的水准。社工服务的介入，可以帮助老年人解慰藉、抚情绪，让老年人有一个倾诉的对象，使老年人可以更好地缓解压抑情绪，继续向往新生活，找到属于自己的活动平台，安度晚年。
（二）建立机制，大力推进医养结合。自2015年起，我局大力推进建立住、养、医、康一体化医养结合机构发展，为老年人提供医疗护理、康复促进、临终关怀等服务，满足老年人对医疗服务的需求。目前，我市内设医疗机构或者和医疗机构合作的养老机构共有9家，分别是**市养老院和春辉医院合作；**市春蕾老人公寓、江城区**颐养院、北山养老院、金郊颐养院，**区东生颐养院、江华养老院，**市有福养老院、洲泰颐养院都内设医疗机构；江城区**养老院、海*区**颐养院、**区江华养护院和**东风养老院4家都属于在医疗机构内设立养老机构的，以上13家设施完善，管理规范、可以提供医疗康复服务的护理型养老机构（护理院），深受老年人特别是失能半失能老人及其家属的欢迎，取得了良好社会效果。全市所有敬老院与当地医疗卫生机构签订了服务协议，落实卫生部门上门巡诊制度，敬老院建立老人健康档案并定期上门体检，也与当地防疫部门或卫生服务机构签订了卫生防疫协议，并定期到敬老院开展卫生防疫工作。同时，我局会同卫计部门推行各级医疗卫生机构按照“就近就便、互惠互利”原则，与各类养老机构开展各种形式合作，建立健全急救急诊、预约就诊、双向转诊、定期巡诊、业务指导等合作机制，确保入住老年人能够得到及时有效的医疗救治。
（三）加强培训，充实护理人员队伍。为了不断提高我市养老机构的服务水平，我局近年来高度重视养老服务队伍的能力建设。一是不断加强对养老护理人员的业务培训，鼓励社会志愿者和社会工作者积极参与养老服务体系建设；二是逐步建立健全养老机构服务人员培训、使用、评价、激励方面的工作制度；三是重点培养和引进医生、护士、康复医师、社会工作者、养老护理员等具有岗位资质的专业人员，目前**市卫生学校开设了护理专业，为我市养老机构、社区医疗保健站提供专业人才；四是实行养老护理员职业标准鉴定，开展养老护理员职业技能培训和鉴定工作。截止到目前，我市养老机构院长培训上岗率达到100%，养老护理员培训上岗率达到90%以上。近两年我市邀请省有关专家对全市养老院、敬老院、民办养老机构等240多名养老护理员进行了业务培训，在一定程度上提高了养老护理员的业务素质和服务水平,进一步提升了养老机构的服务质量。
（四）拓宽“银龄安康行动”，惠及更多老年人。为健全老年人社会保障体系，解决老年人因遭受意外事故所带来的住院护理费等不能由医保支付的难题，减轻政府、家庭的经济负担，市民政局和中国人寿保险公司共同合作，于今年5月重新修订了我市“银龄安康行动”实施方案，为我市户籍人口65周岁（含）以上和60至65周岁特困老人统一购买老年人意外伤害综合保险，参保人员的范围由原来的“70周岁（含）以上和60至70周岁特困老人”修改为“65周岁（含）以上和60至65周岁特困老人”，参保年龄下降5岁，惠及更多老年人。
二、存在问题
虽然我市在促进养老服务业发展方面取得了一定成效，但仍存在一些问题，主要表现在：
一是各民办养老机构的基础设施和运营管理有待进一步完善，主要是受地方财政有限，我市财政投入在民办养老机构基础设施建设和运营补贴方面资金支持力度还不够，有待进一步加强。
二是养老队伍建设有待加强。目前，由于养老服务业还没有得到全社会的足够尊重，养老服务从业人员社会地位偏低，导致养老护理人员严重缺乏，专业人才更是缺少。
三是个别扶持政策落实难，部门之间协调配合有待加强。由于养老服务业投入大，效益低，财税贡献小，又关系到方方面面，所以在落实养老服务业政策方面，个别部门积极性不高，有的甚至把养老服务业作为软指标，导致许多养老政策特别是用地政策难以落实。
四是我市养老服务建设项目的资金来源单一、渠道不广，需进一步调动各方力量和社会资本，加大资金投入力度。
三、对策和建议
为促进我市健康养老服务业的发展，建议要加强以下几方面工作力度：
（一）注重统一共识，统筹推进养老服务业建设。要把养老服务放在保障和改善民生的高度、社会主义核心价值的视角、第三产业的重要引擎等方面去宣传，提高认识，形成共识，并将发展养老服务业纳入政府重点工作考评体系，加大行政主导主推力度。各级政府要高度重视，建立健全由政府领导牵头的加强社会养老服务体系建设领导小组，完善社会养老服务体系建设部门联席会议制度，明确养老服务体系建设部门责任分工，将社会养老服务体系建设列入各级党委政府重要议事日程，列入政府年度为民办实事项目，明确任务，逐项推进。对个别扶持政策落实难，部门之间协调配合有待加强问题。要进一步明确职能部门时段目标责任，根据职责分工，互相配合，逐步形成齐抓共管、整体推进的工作格局，真正将相关优惠政策落到实处。
（二）注重教育培训，建设一支专业化服务队伍。以老年人的实际养老需求为导向，实施养老服务标准化工程，研究制定契合当地实际、符合老年人需求的居家养老服务、机构服务、信息服务等行业标准，全面提升专业服务质量。要进一步规范养老护理技能培训，注重培训实效，切实提高现有养老护理人员的专业素养。探索实施养老护理人员持证上岗、入职奖补政策等，并逐步提高养老护理人员工资福利待遇。积极营造社会人员参与养老服务业高尚光荣的社会环境，不断加大对养老机构从业人员的业务培训和教育力度，积极组织对养老护理人员评级评优的各种评选活动，进一步肯定养老机构从业人员的辛苦付出和工作成绩，增加他们的工作归属感，并逐步提高养老护理人员的工资待遇，从而不断壮大我市养老服务人员队伍。探索建立稳定的、热心为老服务事业的、有一定护理技能的志愿者队伍。
【论文摘要】上海已进入老龄化社会，老年护理需求增加，如何保证“老有所养”成为一个急迫的问题。与此同时。家庭结构的变迁、人口流动性的加大，传统的家庭照顾模式又面临挑战。医疗护理与生活护理的边界不清，带来过度住院问题，造成医疗保险基金的严重压力。建立老年护理制度，成为探索解决这一系列问题的一种途径。
随着经济和社会发展，医疗卫生条件的不断进步，人口预期寿命不断提高，同时计划生育政策的实施使生育率大幅下降，导致中国从1999年末就进入老龄化社会。老年社会的护理需求日益紧迫。
1老年护理保险制度建立的必要性
家庭养老难以为继，而设施养老不仅不符合中国人“养儿防老”的传统观念，且严重不足。至2006年末，上海共有养老机构560家，床位6．98万张。设施养老供求之间存在较大矛盾，只能以社会化的居家养老方式应对未来更为严重的老龄化趋势。即使在发达国家，也以居家养老为主，90％以上的老人仍然生活在家庭之中，美国95％的老人过着家庭生活，英国只有占2％的老人住在养老院里，因此，我国探寻社会化的居家养老模式就成为一种必然。发达国家在以居家养老为主的同时，也建立相应的服务机构，提供老年人所需各种服务，进行社区照顾，这种家庭与社区结合的模式可以作为我国养老模式的借鉴。
目前我国社会化的居家养老存在两个主要问题：一是老年护理服务提供不足；二是护理费用负担沉重。据老龄办13前的《我国城市居家养老服务研究》显示，居家养老服务需求满足率却只有15．9％，其中家政服务满足率为22．61％，护理服务则仅为8．3％。居家护理不足，导致老年人及家人常以医院护理代替居家护理，符合出院指征但是拒绝出院的情况经常发生，理由就是出院后无人照料。仅以上海城镇职工医疗保险基金为例，其所负担的上海城镇在职职工和退休职工的医疗费用比为1：3．5，医改实施前为1：2。对2001年_2o07年医保支付范围内医疗费用分析可知，在职职工与退休职工的门诊次均费用无显著差别，而住院次均费用有显著差别。老年人医疗费用高，既是生命周期规律的必然，也有可能是由于缺少其他护理途径而过度住院，造成医保基金的浪费。由于医疗护理和生活护理往往并无明确的边界，导致监管困难，而过度监管又会造成社会矛盾，因此，为控制过度住院的费用必须另辟蹊径。
在老年护理保险推出以前，各国无论社会保险还是商业保险均不负担护理费用，参保人为转移护理费用而过度住院，出现制度缺陷下的投机行为。投保疾病保险或养老保险之类保险的老年人将医院当作护理场所，大量老年人长期的住院费用加剧了各国医疗保险支出。为规避道德风险，社会医疗保险和商业保险经营者也希望建立专门的老年护理保险。对此，美国、德国、日本等国家纷纷建立老年护理保险，通过护理保险将解决老年人的生活护理问题，既提高老年人的生活质量，同时也节约医疗保险基金。
相同的背景和需求，启示我国建立老年护理保险既有必要也很可行。护理保险是指借助国家或社会力量，对需要照顾的老年人提供相应的生活护理服务。与养老退休金从经济上保障老年人的生活不同，护理保险是集治疗、护理、生活于一体的一种保障方式，通过对老年人的身心护理，使其度过愉快的晚年。通过建立护理保险制度，把护理问题纳入社会保障制度体系，依靠全社会的力量来解决有护理需求的人员，特别是老年人的护理问题。由于国情和传统不同，各国实施的方法也各具特点，大致有以下四种类型：(1)单独作为法定的护理保险制度，这以德国、以色列等国为代表；(2)作为医疗保险制度的一部分，这以荷兰等国为代表；(3)实施基本以实物给付的护理服务制度，这以丹麦等国为代表；(4)实行以公费负担的护理津贴制度，这以英国、澳大利亚等国为代表。以上(1)、(2)都具法定地位；(3)是以法律作后盾(生活支援法等)，税收作财源(居民税)；(4)是以严格的给付条件为基础，属于老人社会福利的组成部分。有代表性的是美国、德国和日本。
美国以商业性的老年护理保险为主，一般采用现金直接给付护理费用。目前美国老年护理保险与医疗保险一样，有向“管理式看护”方向发展的趋势，许多保险公司介入护理服务市场，将保险服务与护理服务结合起来使得实物护理服务的给付增加。德国建立了单独的老年护理保险制度，实行护理保险跟随医疗保险的原则，所有参加法定医疗保险的人员都必须参加护理保险。护理保险提供在宅和住院两类护理，并承担一些相关的其它费用。日本实施强制性的护理保险，65岁以上人员保险费从养老金中直接扣除，4O～64岁人员在缴纳医疗保险费时缴纳护理保险费。护理保险采取实物给付为主，现金给付为辅，按照专门机构认定的等级提供相应的护理服务…。
2上海建立老年护理保险试点的设想
上海进入老龄化社会比全国平均水平更为提前，且呈现出高龄化、发展迅速等特点。根据市统计局2005年1％人口抽样调查，常住人口中0～14岁的人口为158万人，占总人口的8．9％；15～64岁的人口为1408万人，占79．1％；65岁及以上的人口为212万人，占11．9％。据上海市老年人口和老龄事业检测统计信息的数据，至2006年末，全市15～59岁劳动年龄人口的老年抚养系数为28．1％。虽然尚处于社会经济可承受的范围之内，但对未来的挑战不容忽视。
为解决高龄老人的养老问题，上海打造“9073”服务格局，即90％家庭养老、7％居家养老、3％机构养老。2008年起居家养老的对象从主要面对6O岁以上、生活自理困难并有低保的老人，放宽到8O周岁以上、独居或纯老家庭的本市城镇户籍、月养老金低于全市城镇企业月平均养老金的老人，经过评估给与养老服务补贴和养老服务专项护理补贴。但相比城镇职工医疗保险退休参保人员，符合目前居家养老申请的老人只占相当小比例，且有相当大部分人群并不重叠。因此，为从根本上解决目前退休职工普遍存在的居家养老问题，有必要进行老年护理保险试点，探索符合上海情况的老年护理保险制度。
2．1制度设计原则
上海从2001年起实行城镇职工基本医疗保险制度改革，已形成城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗三大制度，实现了对户籍人口的制度全覆盖。医疗保险基本覆盖户籍人口，可以实行护理保险跟随医疗保险制度，使护理保险成为继医疗保险、养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险后的第六大险种。护理保险可以先从城镇职工医疗保险参保人员开始试行，首先覆盖6O岁以上人员，同时服务有特殊需要的60岁以下。护理保险试点成熟后，向城镇居民医疗保险和农村合作医疗保险的参保人群扩展，逐步将全部医疗保险参保人群纳入护理保险中。
2．2主管部门
老年护理保险制度涉及到医疗、卫生、社会保障、民政等部门，在试行时可以由医疗保险机构主管，以城镇职工医疗保险参保人员为原始参保数据。条件成熟后由社会保障机构统一管理，参保人员由城镇职工医疗保险参保人员、城镇居民医疗保险参保人员和新型农村合作医疗参保人员构成。
2．3资金筹集模式
参加护理保险暂不增加目前医疗保险缴费比例，而从个人医疗保险帐户资金中划拨，并从目前结余的工伤保险中划拨一定比例资金，以增加基金利用率。目前上海城镇职工医保基金结构不合理．个人帐户沉淀，严重削弱了基金统筹能力。个人账户由两部分组成，个人按工资水平2％缴纳部分和单位缴费部分。为了改变个人账户资金沉淀的结构，可以从个人账户资金中划拨一部分，如1．5％作为护理保险基金，则有17．5亿。以2007年末城镇职工参保人员为基数，按照12％的退休人员需要护理、月平均护理费用800元、护理保险平均支付比例50％计算，护理保险基金年支出需17．6亿。从职工医疗保险个人账户中划拨的资金基本与护理保险的支出资金相等，而工伤保险中划拨的资金可以作为风险保障资金。
2．4服务范围
初步考虑护理保险提供的服务范围包括为设施养老和居家养老的老人提供的医疗护理、生活护理服务项目。为了鼓励居家养老，应把家庭护理，设施养老中的生活护理、医疗护理全部纳入护理保险中。倡导社会化的居家养老模式，以社区为依托为有需要的老人提供保险服务。
2．5保险支付
护理保险的支付可以采用目前医疗保险的支付形式，确立由医院、养老院、护理机构、社区等组成的定点机构，由护理保险按照一定比例支付向定点机构比例购买护理服务。其中生活护理可以借鉴目前社区提供的居家养老服务形式，以社区为依托，由助老服务人员上门进行护理服务，护理保险通过社区向助老人员支付费用。同时为鼓励家庭成员照顾，向家庭成员和义工购买护理服务。为防止道德风险，鼓励义工服务，向家庭成员和义工购买的服务不直接支付现金，而是以“时间储蓄”的形式，为将来个人及直系亲属接受护理时抵冲护理时间。
2．1制度设计原则
上海从2001年起实行城镇职工基本医疗保险制度改革，已形成城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗三大制度，实现了对户籍人口的制度全覆盖。医疗保险基本覆盖户籍人口，可以实行护理保险跟随医疗保险制度，使护理保险成为继医疗保险、养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险后的第六大险种。护理保险可以先从城镇职工医疗保险参保人员开始试行，首先覆盖6O岁以上人员，同时服务有特殊需要的60岁以下。护理保险试点成熟后，向城镇居民医疗保险和农村合作医疗保险的参保人群扩展，逐步将全部医疗保险参保人群纳入护理保险中。2．2主管部门
老年护理保险制度涉及到医疗、卫生、社会保障、民政等部门，在试行时可以由医疗保险机构主管，以城镇职工医疗保险参保人员为原始参保数据。条件成熟后由社会保障机构统一管理，参保人员由城镇职工医疗保险参保人员、城镇居民医疗保险参保人员和新型农村合作医疗参保人员构成。
2．3资金筹集模式
参加护理保险暂不增加目前医疗保险缴费比例，而从个人医疗保险帐户资金中划拨，并从目前结余的工伤保险中划拨一定比例资金，以增加基金利用率。目前上海城镇职工医保基金结构不合理．个人帐户沉淀，严重削弱了基金统筹能力。个人账户由两部分组成，个人按工资水平2％缴纳部分和单位缴费部分。为了改变个人账户资金沉淀的结构，可以从个人账户资金中划拨一部分，如1．5％作为护理保险基金，则有17．5亿。以2007年末城镇职工参保人员为基数，按照12％的退休人员需要护理、月平均护理费用800元、护理保险平均支付比例50％计算，护理保险基金年支出需17．6亿。从职工医疗保险个人账户中划拨的资金基本与护理保险的支出资金相等，而工伤保险中划拨的资金可以作为风险保障资金。
2．4服务范围
初步考虑护理保险提供的服务范围包括为设施养老和居家养老的老人提供的医疗护理、生活护理服务项目。为了鼓励居家养老，应把家庭护理，设施养老中的生活护理、医疗护理全部纳入护理保险中。倡导社会化的居家养老模式，以社区为依托为有需要的老人提供保险服务。
2．5保险支付
护理保险的支付可以采用目前医疗保险的支付形式，确立由医院、养老院、护理机构、社区等组成的定点机构，由护理保险按照一定比例支付向定点机构比例购买护理服务。其中生活护理可以借鉴目前社区提供的居家养老服务形式，以社区为依托，由助老服务人员上门进行护理服务，护理保险通过社区向助老人员支付费用。同时为鼓励家庭成员照顾，向家庭成员和义工购买护理服务。为防止道德风险，鼓励义工服务，向家庭成员和义工购买的服务不直接支付现金，而是以“时间储蓄”的形式，为将来个人及直系亲属接受护理时抵冲护理时间。
2．6给付条件
为了合理利用有限的资源，需要按照对参保对象的评估情况设立不同等级的给付比例和时限。评估必须坚持公平、公开，可以由医疗保险机构牵头在医院设立专门评估部门，并有一定的社区工作者参加。每～年或两年重新进行一次评估，以使护理等级适应实际情况。可以参照日本模式，65岁申请护理的参保人必须在限定的情况种类中。65岁以上参保人申请护理时，经过专业机构评估护理等级。可以探讨将ADL作为确定护理级别主要依据的可行性，制定科学合理的护理等级评估标准。护理保险按评估等级支付相应护理费用，并确定一定的自负比例。
2．7相关措施
护理保险不仅涉及到保险费用给付，更重要的是护理水平的提高和护理服务质量的提升，这就需要增加护理人员包括专业和非专业、增加护理培训，以满足护理需求。护理保险所筹措的资金使用分为三部分：一是支付专业护理机构护理费用；二是支付以社区服务为代表的非专业护理机构服务费用；三是购买其他护理服务。通过资金使用的导向作用，增加社会对护理服务的投入。
卫生和民政部门需要联合制定护理事业发展计划表：首先理清上海目前专业设施护理总量、建立专业护理人员名册。兴办一批专业护理机构，为生活严重不能自理或有特殊需求的老人提供服务。鼓励民间资本投入护理产业，开办民营护理机构，提升护理总量。其次增加专业护理人员，与卫生院校联合培养专业护理人员，为居家养老的老人提供护理服务。第三，鼓励家庭护理，发展和培训非专业护理人员，推广“时间储蓄”概念，增加社会对护理事业的关注度和参与度。发展NGO组织和公益性社会团体，提供多种护理渠道。第四，增加社区老年护理服务设施，5年之内，做到2．5公里半径内都设有一所老年人日间服务中心和助老服务社。
关键词：人口老龄化；居家养老服务；护理保险制度；护理人才
中图分类号：C913.6文献标识码：A文章编号：1004-2458（2013）04-0060-07
日韩两国随着人口老龄化的迅速发展，积极推进养老服务事业。在传统的家庭养老功能随着现代化进程的加速不断弱化，而单纯的机构养老由于运行成本高等因素难以满足不同老年群体多方面的养老需求的情况之下，日韩两国大力发展依托社区的居家养老服务。
一、日韩两国发展居家养老服务的社会背景
日韩两国随着人口老龄化，老龄人口迅猛增加，老年人的养老服务需求激增。目前，在两国以社区为依托的居家养老服务非常受欢迎。居家养老服务带有综合的养老服务功能，它向社区老年人提供日托、就餐、洗衣、医疗、保健、休闲、娱乐、学习等各种服务，同时对行动不便和有特殊需求的社区老年人开展上门服务。日韩两国发展居家养老服务的背景呈现出相同的特点，可归纳为以下几方面。
1.养老护理服务趋长期化、多样化
人口老龄化是社会进步的产物和人口发展的一般趋势。日本是世界上老龄化进程最快、老龄人口比例最高的国家。1970年日本65岁及以上人口占总人口的7%，进入了老龄化社会。2012年版的《高龄社会白皮书》显示，截至2011年10月1日，日本65岁及以上老年人口已经达到2975万人，占总人口的23.3%①，继续居世界首位。根据日本国立社会保障人口问题研究所的推测，2055年，日本老年人口比例将达到40.5%②。与此同时，需要护理的老年人口数量也不断增加。根据2010年的调查，在日本接受护理的人当中，65岁及以上的人占96.6%，其中70%是老年女性。这与女性的寿命比男性寿命长有着密切的关系③。由于老年空巢家庭的增多和女性就业的增多，越来越多的家庭难以承受对老年人的养老护理负担。
韩国是在较短的时间内完成人口转变的国家。2000年韩国65岁及以上的老年人口占总人口的7.2%，进入了老龄化社会。韩国比日本晚30年进入老龄化社会，而人口老龄化的速度则快于日本。2010年韩国65岁及以上人口在总人口中所占的比率为11%，并且其高龄化不断加速。2005年，韩国80岁以上的高龄老人在总人口中所占的比率为1.4%，超过了世界平均水平1.3%；而到2050年其比率将增加到14.5%，超过世界平均水平9.4%①。与此同时，需要护理的老年人数量也不断增加。2003年患有老年痴呆、中风的长期患者大约有83万人，2010年增加到110万人，预计2022年将增加为158万人。70%的老年人需要各种形式的养老护理服务②。
由于医学技术的发展和国民收入的不断增加，老年人的平均寿命也得到延长。日本是世界最大的长寿国。2007年，日本男性的平均寿命为79.19岁，女性的平均寿命为85.99岁，预计到2055年，男性的平均寿命为83.67岁，女性的平均寿命为90.34岁。随着平均寿命的延长，老年人接受护理的时间也在延长。据厚生科学审议会的报告，日本男性接受护理的平均时间为9.22年，女性为12.77年，对老年人的护理逐渐成为10年以上的持久战。1970年韩国男性的平均寿命为58.7岁、女性为65.6岁，2009年已分别增加到77岁和83岁，超过了OECD的平均值③。
平均寿命的延长，尤其是85岁以上超老龄人口的增加，使得老年人需要护理的期限也不断延长，对以疗养为主的医疗服务、社会服务等的需求也将急剧增加。
2.家庭养老和机构养老功能的弱化
随着人口老龄化趋势的日益明显，家庭规模的小型化、核心化，家庭养老功能急剧弱化，而且机构养老发展不足，无法满足老年人的养老需求。女性就业者激增，使家庭的扶养功能进一步降低，使得一向依赖儿媳妇、女儿照顾老年人的传统逐渐动摇，对老年人的护理不得不求助于社会福利机构。老年人与孩子同住的家庭减少，单身老年人及老年夫妇单独生活的家庭增加。并且失业率的激增也严重影响到年轻人的经济收入，贫困阶层增加。日本的失业人口数量从2008年10月的255万人增加到2009年9月的363万人，失业率达到了5.5%④。而社会护理机构的欠缺使许多老年患者在结束治疗后仍长期住在医院，导致老年医疗费剧增。日本政府为了有效利用有限的护理费用，尽量抑制资金投入相对大的设施养老服务，大力发展居家养老服务。
韩国家庭与子女共同生活的老年人比例不断下降。随着女性参与工作人数和工作机会的增加，她们越来越不能也不愿意在家庭中充当业余老年护工这一传统角色。机构养老设施，一方面存在数量有限、服务跟不上等问题，另一方面，每月150～250万韩元的高额费用，普通的公司职员很难承担。国家对养老基础设施建设投入不足，福利服务设施未能及时摆脱陈旧简陋的局面。养老院和养老床位难以满足社会的需求。
3.社会保障制度上的欠缺
人口结构高龄化、长寿化导致医疗费用的高涨。日本的医疗赤字由来已久，除了有人口老龄化带来的老年人患病率高、治疗时间长等因素之外，日本的医疗保险制度也存在很多问题。日本自1973年根据《老年福利法》开始推行老人医疗免费制度。政府推行该政策目的是让老年人在晚年得到良好的待遇，但却助长了老年人经常光顾医院、出现了医院的大部分床位被老年人占用的情况（60%以上为老人病床）[1]147。制度的设计偏重于医疗，而忽视预防、保健，出现了严重财政问题。许多老年人以入住医院代替入住养老院，带来了社会性问题。为了解决这些问题，1982年日本政府实施了《老人保健法》，提出了40岁保健、70岁医疗的原则。该保健法主要强调老人疾病的预防保健应从中年开始，并且规定凡年满40岁以上的国民都可免费享受疾病的预防诊断、检查、保健治疗等体检服务，使疾病早发现、早治疗。对于70岁以上的老年人则以医疗为主，规定70岁以上的老年人在支付必要的医疗费用之外，原则上享受免费医疗，实现了医疗和保健的相对分割。但是，70岁以上老年人看病，无论实际花费多少，个人每次只交530日元，而且在一个月内如果缴纳过4次，之后无论看几次病都可以免费[1]147。仅此一项，国家就需要支付大量的医疗费用。
韩国在严峻的老龄化面前非常重视老龄立法工作。韩国1981年就颁布了《老年福利法》，1988年颁布了《国民养老金法》，并在1995年和1999年分别将城镇居民和农村居民纳入保险对象，实现了国民年金制。国民年金属于韩国基础层次的公共养老金。韩国相关法律规定18～60岁的韩国公民必须参加国民年金体系。2005年制定了《老年社会基本法》，成为21世纪韩国应对老龄社会的一个根本大法。但是，韩国的医疗保险对老年人没有特殊的优惠措施。
老年人医药费用的不断上升也促使韩国政府实行老年长期护理保险制度。2009年，65岁以上老年人所使用的医药费占全体医药费的30.5%。而1999年这一比例仅为17.0%，10年间增长了13.5%①。韩国医疗费用的高涨很严重。而且公共医保包括医院提供的服务，却不包括长期护理机构的服务，因此韩国老人经常病愈后还要想方设法住在医院，由此所致的医疗费用的上涨问题日趋严重。
可以看出，日韩两国在人口老龄化加剧、家庭养老功能和机构养老功能减弱的情况下，才积极推行居家养老服务。居家养老与公共机构养老相比，在保障资金相同的情况下，老年人的生活质量相对更高一些。居家养老对保持代际交换和代际互助，以及保持家庭稳定和谐与健康发展是十分必要的。
二、护理保险支持下的日韩居家养老服务
日韩两国在人口老龄化速度快、老年福利支出多、社会负担加重以及地区之间、各阶层之间经济情况存在差异等诸多不利因素的情况下，为了促进居家养老服务的顺利发展，积极采取有关对策。两国分别在2000年4月和2008年7月实施了老年护理保险制度，以此建立和完善依托社区的居家养老服务。
1.日韩《护理保险制度》及居家养老服务
日本于2000年4月1日起实施以1997年《护理保险法》为基础的《护理保险制度》，这是在世界上首推的养老护理保险制度，成为养老、医疗、失业等传统保险制度之外的一项专门应对超老龄社会的一大举措。韩国借鉴日本的经验，于2007年4月通过了《老年长期护理保险法》，该法于2008年7月1日正式实施。这意味着韩国的养老模式将实现由家庭养老到社会养老的转变。韩国成为继日本、新加坡之后，通过立法形式引进长期护理制度的第三个亚洲国家。
日本的护理保险是以市町村为主进行运作、全社会共同承担与互助的保险制度。“脱离医院，让老人回归社区，回归家庭”是这项保险的目的[2]。该制度规定，凡年满40周岁以上的国民均须参加护理保险，其中一个主要内容就是对老年人提供居家养老服务。国民每年缴纳一定的保险金额就可以在65岁以后享受这项保险提供的服务，卧床不起无法自理或者患有痴呆的老年人可以在家接受护理。目前，以护理保险制度为支柱的居家养老支援中心等机构已经遍布日本全国各地，这意味着日本城乡社会养老保险从机会均等向结果均等的过渡。日本《护理保险制度》实行10年来，惠及人群非常大，护理业市场迅速扩张。2000年，其市场规模大约为3.7万亿日元，2010年增加至7.5万亿日元②。接受护理保险服务的人也从2000年4月的149万人增加至2010年4月的403万人③，2012年已达到500万人，其中97%的受护理人为65岁以上的老年人，平均年龄82.5岁④。《护理保险制度》在一定程度上缓解了政府面临的财政压力。
日本《护理保险制度》所需费用由税金和保险金两部分组成，各占一半。其中税金由国家、都道府县、市町村等三级政府按比例支付，保险金由政府固定财政基金和个人从养老金或额外缴付的保险金支付⑤。使用者负担其护理服务总费用的10%，剩余部分由公费和保险费各负担50%。日本《护理保险制度》提供的服务按两个系列进行，一个是对居家老人的服务；另一个是对养老院老人的服务。居家服务指的是加入保险的老年人大部分时间可以住在自己家里接受各种服务。这一制度实施的目的之一，就是减轻家庭负担，强化家庭关系，为老年人提供身体和精神上的服务。能够提高福利和医疗是日本护理保险的主要特征。
老年人需要《护理保险制度》提供的服务时，根据老年人的身体状况及需要，向有关部门申请相关服务。市町村接到被保险者申请后，派调查人员上门对其进行全国统一的护理认定调查。调查涉及直接生活护理、间接生活护理、问题行为、机能训练相关行为、医疗相关行为等5个领域的79个项目[3]。护理认定审查委员会根据调查结果和主治医生诊断意见判定护理等级。具体费用根据护理保险的规定，按护理程度的7个等级所规定的保险金额支付。护理认定的标准全国统一，而且是客观执行。
韩国启动讨论护理保险之际，与2000年日本建立护理保险制度时有着类似的社会背景。其实，韩国从1999年已经开始议论护理保险制度问题，此时韩国的老龄化比率为6.8%。而日本开始议论护理保险制度是老龄化比率已达到14%的1994年①。韩国是老龄化率相对低的时候已经开始议论护理保险制度的问题。韩国社会保障制度的历史较短，老年福利制度尚未成熟，政府希望通过建立护理保险制度来解决老年护理所需的资金，推进护理服务体系建设，这也是韩国在老龄化程度较低阶段强力推行护理保险制度的重要原因。
韩国的《老年长期护理保险》主要采用长期护理保险与国民医疗保险相捆绑的形式，即国民医疗保险的投保人自然是长期护理保险的投保人。按照法规，韩国的全体国民都必须参加健康保险，全体国民都能享受老人长期护理保险，但是未满65岁的人只有患有老年性疾病的时候才能得到护理服务。目的在于让更多人享受护理保险服务。韩国《老年长期护理保险法》财政的来源主要包括保险金（60%）、国家和自治体（20%）、自负（20%）等。在养老护理保障制度上，韩国设立强制性公共养老保障计划，强调养老护理保险的社会属性和公平原则，建立社会安全网，以此缓解老年人的贫困问题。
韩国《老年长期护理保险》的认定程序与日本相似。日本的护理保险制度由市町村掌管，而韩国的地方自治还未成熟，所以由国民健康保险公团负责。被保险人向国民健康保险公团提出申请，具备社会福利师或者护理师资格证的公团人员对其需要护理的情况进行调查。当需要接受长期护理服务时，先向保险机构提出赔付申请，公团工作人员直接访问每户家庭，对身体状况进行详细调查，对被保险人是否处于需要长期护理状态及需要何种护理进行认定，并按照实际调查情况写出“调查结果报告书”。得到国民健康保险公团认定后，最终选择权在于使用者本人或家庭成员。韩国不像日本那样完全依赖制度，而是优先考虑减轻家庭护理负担或支援居家养老。
韩国的《老年长期护理保险制度》虽然实现了老年人护理从家庭向社会的转移，74.8%的人表示满意②，但一些低收入家庭仍难以负担个人所承担的金额。一些独居老人因身体原因很难自己去进行等级认定手续，容易错过接受护理的机会。韩国的护理保险制度仍在不断地完善和调整之中。
总之，日本的《护理保险制度》和韩国的《老年长期护理保险法》是一种靠全社会的力量去分担老人养老护理重任的制度，在解决老年人居家养老服务方面起到了积极的作用。日本的护理保险制度覆盖面高，给付对象范围广，国家的财政负担相对较高；而韩国护理保险制度主要表现为参保对象扩大到全体国民，给付对象限定在65岁以上并且护理等级在中度以上的人。这与日本相比，国家财政负担和个人缴费水平相对较低。但是，韩国是后发展该制度，也具有一些优势。韩国通过吸收其他发达国家社会养老保障改革的成功经验，并借鉴其教训，避免了养老金制度改革陷入泥沼的情况。
比起日本，韩国政府干预养老护理问题的力度更大。日本的护理保险制度是基层自治体的市町村来运营，而韩国首先是保健福利部为中心，中央政府强有力的影响之下，由国民健康保险公团来运营。护理保险金额是根据“老人长期疗养委员会”的审议，并作为“总统令”而规定。韩国进入老龄化社会的时间比日本晚30年，护理保险制度在护理问题还未成为社会问题时就已开始议论，具有很大的前瞻性，属于未雨绸缪。
2.日韩居家养老服务的主要内容
日韩两国的居家养老服务主要包括物质生活、精神文化、心理慰藉等方面的内容，其种类比较多。日韩又积极培养养老护理人才，保障对老年人的养老服务。
日本的护理给付分为预防给付和护理给付。护理服务的种类为居家养老服务和设施养老服务。居家养老服务种类多，比较细致。其服务种类大致有：上门护理（家庭服务员）、上门洗浴护理、上门帮助康复训练、日托护理、居家疗养指导、短期入住生活护理、痴呆老人生活护理以及福利用具的租借和住宅改建等13种服务。在发展居家养老服务过程中，日本非常重视发挥社区的作用。2006年，日本建立了“社区贴紧型服务”，即夜间应对型上门护理、痴呆症应对型日托护理、小规模多功能型居家护理等6种立足于社区的服务。主要打造“30分钟养老护理社区”，即在距离大概30分钟车程为半径的社区内，建设配备小型养老护理服务设施的新型服务社区，推行小规模多功能型自家养老护理和上门护理服务。如果调查发现某个地区有许多的老年痴呆症患者，日本便在该地区建一个针对老年痴呆症的社区服务体系。
日本的居家养老服务不仅重视生活照顾，同时重视心理呵护。一些城市的“老龄福利课”为了排解老年人的寂寞，设立了“友爱访问员派遣制度”。友爱访问员一般都是社区内的志愿者，每人平均负责一位老年人，每周去老年人家里三次。而这些志愿访问员本人平均年龄往往超过了70岁，而受访者大都是80岁左右的老年人[4]。这种让健康老人与比自己年长的老人交流的方式，给他们带去心理上的安慰，也使高龄者的友爱访问员们体会到了自身的价值。日本的居家养老服务的心理呵护在一定程度上能够预防日益严重的老年人“孤独死”现象。
日本政府在居家养老服务体系中一方面扮演福利资金主要供给者的角色，另一方面扮演规制与监督者的角色。日本政府不断地修订各种有关居家养老的制度。2011年3月，内阁会议通过了日本前首相菅直人内阁面向2012年的护理保险制度改革提出的《护理保险法》修改案①。主要是为了给居家老年人提供更好的服务并抑制保险费的增加，各级政府全面启动24小时居家访问的新服务。该项服务的对象是需要重度护理的居家老人，服务内容有护士和护理员定期巡回访问、夜间紧急时的通报等。另外，按照旧的《护理保险法》规定，“引痰”和“外管营养摄取”属于医疗行为，只有医师和护士可以从事这个行为。但新修正的《护理保险法》指出只要护理员接受研修，就可以实施操作。
韩国积极发展居家养老服务。由于受传统孝道的影响，韩国人普遍不希望自己的父母在养老设施养老终身。为了鼓励以家庭养老为主的“居家养老服务”，帮助家庭减轻养老负担，韩国政府于1992年制定了优惠税制政策。比如，抚养老人5年以上的三代同居家庭，减少财产继承税；对抚养65岁以上老年人的纳税者，减少其所得税。韩国政府又从2000年设立了日间护理机构、短期护理机构、家庭护理员派遣机构等，提供各种有利于居家养老的服务。
韩国《老人长期护理保险法》的给付内容包括居家服务、设施服务和特别现金给付等三个部分。居家服务包括上门护理、上门看护、上门洗浴、昼夜护理、短期护理、租赁福利用具等6种服务。设施服务包括老年人疗养设施和小规模形态之老年人疗养共同生活设施。特别现金给付包含着家庭疗养费、特例疗养费及疗养医院护理费。农村边远地区或没有疗养设施的地方，因设施极度欠缺和自然条件限制，不得不依靠亲友提供护理。按照护理保险制度，对这些群体实行现金给付，以鼓励承担家庭护理的人。这是与日本不同之处（日本的护理给付只限定现物给付），只是现金给付的金额与居家养老服务的额度相比非常低。与日本不同的是，韩国居家养老服务的内容主要局限于洗衣、扫除、陪聊、信件等日常生活服务，缺少医疗护理方面的内容，其护理人员也缺乏专业性。
在韩国，对居家老年人提供服务的主要机构有老年福利馆和社会福利馆。这种设施的一部分是由政府直接运营，但大部分是由基督教、佛教等宗教团体或民间的非盈利团体来营运，这些部门主要受政府的委托从事福利事业。
可以看出，日韩两国的养老制度非常重视家庭的作用，家庭成员的关爱和赡养是日韩居家养老的重要内容。从提供服务的种类和水平来看，与韩国相比，日本给付的服务种类比较多、给付标准高，且给付对象范围广。在日本，病情严重的老年人也能得到相应的护理，主要针对失能、痴呆老年人及高龄老年人。另一方面，国家和地方财政负担及个人缴费水平也相对较高。面对护理保险费用的持续增长，日本将制度转向预防重视型，这一改革不仅提高了老年人的生活质量，也起到了抑制护理费用增长的作用。日本护理预防的经验值得各国借鉴。
3.日韩两国积极培养护理人才
培养专业的护理人员是发展居家养老服务事业的关键。日本政府为了确保护理人员的服务质量，制定了严格的护理人员上岗资格考试制度，需先取得资格后才能上岗。日本从事老年护理保险服务的人员大致分为两类，第一类称为福利护理员，第二类称为访问护理员。福利护理员需要进行两年的正规学习，并通过国家统一考试，考试合格后才能取得上岗资格，他们一般在护理设施内就职，从事技术性较强的护理服务。“福利护理师”资格是1987年制定的《护理福利师及社会福利师法》中规定的国家资格，而获得该资格的条件较高。访问护理员分为高级、中级、初级等3个级别，分别从事管理、护理、家政等工作。
日本社会护理人员的人数还远远不能满足需要。日本为了解决护理人员短缺问题，准备接受更多的外国人来从事养老护理工作。但是，让国外护理人员照顾老年人，在语言、文化、宗教、习惯等方面存在着很多不同之处，非常不方便。但日本政府目前已与菲律宾、印尼等国家签订协议，将从这些国家引进一些护理人员，前提是要通过日文的“介护考试”，从实际情况看，其通过率非常低①。
韩国大力培养养老护理人员。韩国《老年长期护理保险法》中规定，护理人员配置标准是给不同福利设施分配不同人数和等级的护理人员。根据该标准，老人养老设施给每2.5名患者分配1名护理人员，共同生活家庭给每3名患者分配1名护理人员。经营老年福利设施的人有义务在老年福利设施内配置能够履行专业职能的养老护理师，为老年人的身体运动和家务活动提供服务。韩国的护理人员通过理论学习和实习最终得到认证书，认证书分为两个等级，持有一级认证书证明的护理人员可以给老人提供身体活动方面的服务，持有二级认证书证明的护理人员可以提供日常生活活动方面的服务。在考取护理人员证书方面，没有学历和年龄的限制。
韩国教育科学部，2014年开始在庆南信息大学、庆北专门大学、东亚人才大学、首尔女子护理大学、永镇专门大学、忠北保健大学校等6所大学设立4年制护理系，以此积极促进高素质护理人才的培养②。
三、日韩居家养老服务的启示
日韩两国依托社区的居家养老服务在内容、形式方面有了较大的发展，其服务趋于立体化、多元化。进入21世纪后，中国人口老龄化速度加快[5]。到本世纪中叶，中国老年人口数量将占全国总人口的1/3，这是所有发达国家老龄人口的总和。另一个更加严峻的事实是，中国失能老年人口的规模将持续增长，2011年全国约有1695万，2030年则将达到3322万[6]，妥善解决老年人养老需求成为中国目前面临的紧迫而严峻的课题。研究日韩两国居家养老服务的经验，对中国发展居家养老服务方面有较大的借鉴意义。
（1）日韩两国在发展居家养老服务的过程中，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，鼓励社会参与，建立了由机构养老、社区养老和居家养老等多种养老模式构成的多形式、多层次的老年养老服务体系。
日韩两国又积极培育民间组织进入居家养老服务领域，并引入竞争机制，以提高养老服务的效率。政府部门发挥政策性主导作用，主要负责向生活困难的老人群体提供服务，社会组织和志愿者承担起大部分的老年服务，加强养老服务的协调发展制度也使低收入阶层享受到应有的待遇，避免了机会不均等的问题。目前，中国的养老问题主要依靠政府，但由于各种原因存在投入不足和投入效率不高情况。从长远来看，在养老问题上完全依赖政府大包大揽的做法行不通。借鉴日韩养老服务的经验，向市场和社会转移，推动养老服务的社会化。
（2）建立完善的养老护理保险制度是使居家养老服务得以顺利推行的关键。日韩两国居家养老服务的费用大部分由护理保险支付，这对需要相应服务的老年人形成了极大的支持。日韩两国规定所有国民都应该加入国民年金，采用相同标准缴纳社会保险费，而在待遇方面没有城乡和地区的差异。韩国主要参考日本的护理制度，并在老龄化程度还未严重时已经开始探讨养老护理保险制度，这在发展居家养老服务方面起了积极的作用。
目前，中国家庭养老功能弱化，社会保障制度不够完善，还未建立与护理相关的社会保障制度。而随着第一代独生子女的父母开始进入老年，他们的养老问题更是当前迫切需要关注的一个重要方面。建立有关养老护理的保险制度是当前面临的一个重要课题。中国的老龄化程度将在5年后超过10%，这已经是韩国推行护理保险制度时的老龄化水平①。中国可以从日韩护理保险中吸取经验，建立符合中国特色的护理保险制度。
（3）加强护理专业人才的培养是提高居家养老服务水平的重要手段。老年人的长期护理涉及到护理、医疗、预防、康复、心理及伦理等多学科内容，专业性较强。日韩两国的护理工作人员一般经过专业化培训、考试，取得资格证之后，才能从事护理服务工作。而中国目前严重缺乏具有专业技术的护理人员，这已成为发展老年护理服务事业的一大瓶颈[7]。现有养老护理员大都是农民工或下岗失业的40、50人员，而且文化水平低，持证上岗率也比较低，缺乏护理方面的专门知识，很难对老年人进行专业化服务。而且养老护理人员收入水平偏低、社会认可度不高、发展空间不大等原因，使得护理员跳槽频繁，社会养老服务供需矛盾突出。中国应借鉴日韩的经验，加强在岗职业培训，尽快实现老年护理的专业化和职业化。
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ComparisonandHintofElderlyCaringServiceinJapanandKorea
DINGYing-shun
（JapanResearchInstitute，ChineseAcademyofSocialSciences，Beijing，100007）
论文摘要:照护既是一项工作又是服务，具有两重性的特点。在基本养老内容系列中，处于物质供给保障向精神慰藉的过渡阶段;又具有渗透性特点，渗透在基本养老的各个方面。基于照护的这一特点，我们必须确立起照护贯穿始终的养老保障观念以提高养老质量。由于我国老龄化及经济社会发展的特点，目前我们应适时转变工作重点，逐步构建起以照护为重心的基本养老体系。可从政府独立立项、逐步建立起纵向无缝接的照护网、重点发展社区这一照护重要平台、整合各种照护资源、培植社会照护文化等方面，全方位打造照护支持系统，完善基本养老体系，切实提高养老质量。
养老保障的基本内容包括经济保障、住房保障、照护和精神慰藉等。受社会经济发展水平的制约及观念的影响，当前人们把基本养老的重点主要放在经济和住房保障上，对照护没有引起足够的重视。照护，既是基本养老的重要组成内容，又不同于其他三个方面，具有两重性的特点，从而使其在养老中具有特殊的意义和作用，需要引起重视并予以积极推进。
一、照护既是一项工作又是服务，具有两重性的特点
照护，包括日常照料和护理。是指老年人因自然生理衰退，导致日常自理能力发生障碍而难以维持其自身正常生活并产生依赖性需求，或因各种可能或现实的疾病所产生的保健、康复过程中的护理需求，家庭成员以及外界对其所提供的支持行为。老年人基本生活需求和其他年龄段的人一样，有共同点，即都有各层次的，包含了从基本物质到精神的需求;但也有不同之处，就是老年人因生理衰退、体力不支及疾病所造成的生活不便，使其需求的满足不同程度地存在依他性。这种依他性即表现为照护。这种需要满足的依他性使照护始终贯穿其生活的各个层面。
这样，照护就具有了两重性，既是同生活保障、住房保障、精神慰藉一样，是一项独立工作，为老年人提供相应的扶持、服侍和护理，又是一项服务，贯穿于经济、住房保障及精神慰藉满足的全过程。如果仅有基本生活保障，没有照护，老人们得不到有效的照料和护理，基本养老就只能是“养活”，止步于生存层次，谈不上高质量的养老或社会意义上的老有所养;而精神慰藉作为更高层次的精神需求，如果缺乏照护支持，没有基本生活的正常化，也不可能有真正意义上的心理满足。因此，照护具有综合性特点，在基本养老的内容系列中，处于物质供给保障向精神慰藉的过渡阶段;又具有渗透性特点，渗透在基本养老的各方面内容中。没有必要的照护，老年人的生活质量就难以提高;不发展、不加强照护工作，就不可能形成完善的基本养老体系。
二、当前养老服务中的种种不足，很大程度上源于对照护重要性认识不足
近年来，我国在解决基本养老方面做了大量工作，也取得了不少成绩。但认真探究起来，养老的质量还不高，照护的不足和缺失是其中的重要方面。
一是照护面不广，主要以家庭照护为主。目前总体看，我国养老照护主要还是以家庭为主，老年夫妻之间的照料、子女照料是主要形式。低龄、无工作老年人基本自理。城乡差别巨大，农村基本上没有组织化的照护。部分城镇，特别是大城市有以社区为单位的照护服务。农村除“五保”老人外，其照护则主要依靠血缘、亲缘关系。一旦遇上躯体性重症，除了一部分家境较好，可以上医院进行医疗护理外，不少老年人就自生自灭，生活质量极其低下。而家庭照护功能，因为现代化而减弱，出现了看似有而实无的尴尬状态。
二是照护层次较为基本，以基本生活照料为主。照护从内容上可分为日常照料和护理，前者是指对日常生活部分或完全不能自理的老年人提供的生活服务，这类服务视老年人自理能力的情况不同，又可具体细分为照料生活起居(如帮助老人吃饭、穿衣、洗浴等)和提供生活条件(如帮助做饭、购物、做家庭卫生、外出等);后者是指由专业人员提供的或在专业人员指导下的以康复保健为目的的护理服务，包括治疗后的康复护理服务和患有慢性病但无须特别治疗的以保健为主的服务等。目前无论是养老机构还是居家养老，在照护服务的提供上基本停留在日常生活的照料，康复保健的护理及少涉及，有保健室的也是象征意义多于实际作用。社区居家养老服务从实际情况看，老人照护的重点就是解决老年人吃饭等日常生活问题，对老年人的洗澡、穿衣、起居移动、如厕、清洗等较少顾及，谈不上对老年人应用现代化工具如家电使用、信用卡使用等的辅导，更缺乏专业性的保健、康复等方面的服务，离真正意义上的照护有比较大的距离。
三是照护机构数量偏少，缺乏精细化分类。养老机构是较为专业的照护机构，但比例偏低。按老年床位数来算，2007年，全国福利机构养老床位数241.2万张，约占老年人的1.6%，年末在院人数为169.2万，对于庞大的老年群体来说是少数。更为主要的是，这些机构没有精细化分类，无论城市福利院还是农村敬老院，无论国办福利机构，还是民办福利机构，一般都以60岁年龄为限，而不论身体好坏。除城市福利院有分级护理外，占绝大多数的农村敬老院设施简陋，仅满足于把老人集中供养起来。而城市福利院的等级护理，缺乏统一规范，有的一级护理最高，有的三级护理最高。
四是照护队伍总量不足，业务素质参次不齐。目前很难精确统计养老护理员人数。以收养性社会福利(不含儿童福利机构)单位统计，2007年末，全国职工总数为253074人，与在院老人比为l:7左右。如果去除一部分行政管理人员，这一比例更低。由于来源不同，总体上素质不一。从护士学校毕业的，把照护工作看作是医疗的延续;从农村招用的或城市“4050”人员转行的，则把照护当成简单的日常生活照料，这样就出现了“两张皮”现象，也使照护工作很难真正专业化。
三、全方位建设照护支持系统，切实提高基本养老质量
基于照护的特殊意义、我国照护的现状以及未来照护需求的实际发展，我们必须抓紧规划，建立全方位的照护支持系统。
政府要把照护作为一项独立的养老保障工作立项建设。这既是由照护本身在养老保障中的独特性决定的，没有照护就不可能有整体养老目标的实现;同时也是由我国养老保障阶段性工作重点转移决定的。没有作为专项工作的政府立项和文件，照护工作不可能引起应有的重视，也不可能有整体性照护工作，诸如照护保障制度、照护评估体系、照护设施的增设、照护人员培养等的建设和发展。事实上，在许多发达国家，老年照护早已成为老年社会政策的中心议题之一，照护制度与养老金制度、老年医疗制度并称为老年生活保障制度的三大支柱。需要强调的是，在照护工作中，政府应起到主体作用。这种主体作用，表现在立法上，就是要研究制订诸如佬年福利法》等法律法规，并在法律中，有对照护相关内容的独立、明确规定，使全社会有明确的预期和工作目标;加强政策扶持，财政每年要拿出专项资金，列人预算，发展照护事业;认真研究，制订照护的具体标准，确立社会各方的准人标准，做到有章可循;加强行业管理，按照分级负责的要求，对从业人员进行培训，提高服务人员整体素质等。
逐步构建一张无缝接照护网，提供全面的、连续的、和谐有序的照护服务体系。不同老年人的照护需求是不一样的，就老年人个体而言，生理机能的衰退及疾病的发展也是一个程度不断深化的过程。因此，应在政府的主导下，构建起家庭一社区一老人公寓一康复院一关怀院，这样内在层层衔接、逐节过渡的老年照护网络系统，以满足不同老人及老人个体动态变化的照护需求。
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