医学检验发展史简述范例(12篇)
时间：2024-04-08
时间：2024-04-08
一般认为，在近阶段内有下列症状表现者，应该高度警惕，及时去医院检查，以排除前列腺癌存在的可能。
1.有前列腺增生病史，近来明显感到排尿费力、尿流不畅。
2.夜尿次数增加。
3.性生活时出现不适，或射出血性。
4.排尿时尿道部位有刺痛感。
5.下腹部或会阴部位出现不明原因的坠胀不适感。
6.出现不明原因的食欲不振、发热、消瘦、乏力、贫血等症状。
前列腺癌的发病较为隐匿，其自然病程通常无法预料。由于疾病早期缺乏特征性的表现，大约有半数以上的病人等到出现明显症状，癌肿已发生了转移，这样就失去了彻底治疗前列腺癌的机会。
要想做到前列腺癌的早期诊断，就必须注意发现和抓住一些与前列腺癌密切相关的蛛丝马迹。遗憾的是，有许多中老年男性患者，因患“前列腺增生”去医院就诊，只为开一些药，对医生提出的进一步查体和检查的要求，总认为是多此一举或觉得麻烦而不愿配合。实际上，这样的认识是很危险的，它有可能会耽误前列腺癌的早期诊断，从而丧失治疗良机。
尽管在中老年人群中筛查前列腺癌还未在我国得到普及，但大量资料表明，最大程度发现早期可治愈前列腺癌的最有效方法是对特定人群进行普查。一般来讲，普查在大约50岁开始较为适宜。因为在较年轻的男性中发现前列腺癌的概率是相当少的，但有些伴有前列腺癌高发因素的男性，特别是有前列腺癌家族史者应该更早开始接受普查，一般在40岁左右较为合适。如果老年男性的预期寿命不足10年，则不必再接受普查。
筛查前列腺癌的方法主要包括：每年应至少做一次直肠指检（DRE）、血前列腺特异性抗原（PSA）检测以及经直肠前列腺B超检查等。
直肠指检简单易行，其诊断准确率可达50%〜80%。医生用食指伸入患者，对前列腺进行触摸检查，若发现前列腺上有石头样坚硬的结节，肿块大小不一，或几毫米或很大且固定，就要高度怀疑有前列腺癌的可能。
血前列腺特异性抗原PSA检测是近年发展起来的一项用于前列腺癌早期诊断的有效方法。这种检查方法只需抽取少量血，就可根据化验数值来判断是否有前列腺癌的可能。虽然PSA诊断前列腺癌的灵敏性较高，但除了前列腺癌以外，部分前列腺增生和前列腺炎患者也可发现PSA增高，这样就给前列腺癌的早期诊断带来一定的干扰。另外，在已确诊的患前列腺癌病人中还有1/4〜1/3的病人PSA水平接近正常。因此，对检查医师来讲，不但要警惕前列腺上的坚硬结节，而且要对PSA的一些微小变化予以甄别。如PSA化验值介于4.0〜10.0纳克/毫升（ng/ml）时，应进一步检测血清游离前列腺特异性抗原（fPSA），若fPSA/PSA比值低于0.15，也应列入高度怀疑前列腺癌行列。
经直肠前列腺B超检查这也是一项有效的前列腺癌检查方法，它可以了解患者的前列腺上是否有低回声结节存在。如果有的话，应考虑有前列腺癌存在的可能。
前列腺穿刺活检通过上述三项检查，对部分高度怀疑前列腺癌的患者应进一步行前列腺穿刺活检以明确诊断。前列腺穿刺活检是诊断前列腺癌的一种最为有效的方法，它虽然是一种有创伤的诊断方法，但不会给患者带来很大的痛苦。患者也不必担心穿刺会引起前列腺癌肿瘤细胞的扩散。
专家简介
[摘要]最简单性原则是将复杂、庞大、深奥的事物变为高度抽象的精华科学表述,在人类科学发展史中,众多科学家都连守和应用了这一原则,为了将中医的未病、前病、潜病、微病、不显病和现代医学所称之“亚健康”,的庞大复杂系统一语概括,本课题经过10余年潜心研究,提出疲劳的评佑人体健康水准的最简性概念,有疲劳就有疾病,有未病、有亚健康,并经过大量临床与社会调查证明了这一原则正确性。
[关键词]疲劳;未病;亚健康
[中图分类号]R161
[文献标识码]A
[文章编号]1006-1959(2009)12-0280-01
简单性原则是将复杂笼统、庞大、深奥的事物变为高度抽象,一语全括的简单性概念。近十几年我们在临床中将现代经典医学已明确诊断和其认为是所谓“健康人”群所存在的未病、前病、潜病、微病、不显病以及目前国外所称之为“亚健康”人群所存在的症状进行了抽样调查,发现疲劳症候是己病和未病其主要症候,现总结报告如下:
1疾病人群抽样情况
本组随机选取普通肝胆外科、消化内科、肾内科、呼吸内科、血液分泌科、心血管内科等科室常见疾病各50例,其中包括消化道肿瘤18例,胆囊胆道疾病13例,胰腺炎7例,门脉高压症9例,急性阑尾炎3例。消化性溃疡病9例,糜慢性胃炎25例,十二指肠郁滞证3例,腹腔结核4例,胃下垂5例,肝硬化4例。肾小球肾炎13例,肾病综合征28例,尿毒证9例。肺心病18例,肺炎9例,急性上呼吸道感染8例,慢性支气管炎8例,支气管扩张症5例,肺脓肿2例。白血病9例,再障碍性贫血13例,甲状腺机能亢进症6例,尿崩症2例,系统性红斑狼疮病3例,糖尿病11例,其它贫血病6例。冠心病20例,心梗5例,先心病4例,心肌炎6例,扩张性心脏病4例,高血压心脏病11例。总计300例,其中男193例,女117例。年龄17～78岁之间,平均43.21岁。
全部病人均有典型的相关疾病症状、体征,并经相关仪器及实验室检查明确诊断者,其中有合并疾病102例。全部病人均在接受相应对因或对症治疗。
2健康体检人群抽样情况
本组随机选取本院体检中心对社会,机关,企事业单位来院行健康体检者300例,其中男150例,女150例。年龄在21～60岁之间,平均年龄39.46岁。300例均行血压、心电、腹部彩超、X光胸透、脑CT、胃镜及相关实验室各项检查。其中有41例(13.66%),体检结果符合现代经典医学诊断标准,确诊为一种或多种疾病。余259例(86.33%),体检结果未确定有明确疾病。
3疲劳证候调查内容及方法
3.1疲劳证候所含内容:被调查者主诉:疲劳、疲极、疲乏、疲倦、力疲、劳疲。昏倦、劳倦、困倦、懒倦、烦倦、闷倦、沉倦、软倦、热倦、疼倦。倦怠、倦乏。困乏、困怠、困软、困弱、昏困。少力、乏力、无力、乏弱、力不足、乏累、劳乏、气乏、力乏、烦弱。颈酸、肢酸、肩酸、腰酸、腿酸、胫酸、足酸、酸重、酸沉、酸疼、酸痛、酸楚等。
3.2医师望诊所见疲劳形态:疲弱、神疲、形疲、神劳、形劳、劳惫、倦惫、怠惰、懈怠、软弱等。
3.3疲劳症候的调查方法:以问卷形式,按照中西医疲劳病证所涉及的内容,包括:姓名、性别、年龄、职业、疲劳诱因、疲劳发生时间与持续时间、病人自我感受症候、医师中西医体检所见情况,现代经典医学仪器及实验室检查情况等以序分别由医师填写,最终结论分类获得疲劳类型。
4结果
4.1疾病组结果:本组300例,其中普通肝胆外科所抽样50例患者中有疲劳主诉和所见疲劳形态49例占98%。消化内科50例病人中有疲劳主诉及所见疲劳形态者45例占90%。肾内科病人有疲劳主诉及所见疲劳形态者为100%。呼吸科50例病人中有疲劳症候及疲劳形态者48例占96%。血液分泌科为100%。心血管内科有疲劳症候及疲劳形态表现者49例占98%。总计300例病人中有疲劳症候及疲劳形态表现共291例占97%。
4.2健康体检组结果:健康体检检测出有明确疾病41人,其中40人有疲劳症候和疲劳形态表现占97.55%。余259人现代经典医学未诊断有疾病者,其中有214人有疲劳症候表述占82.62%。300人健康体检人群中,有疲劳主诉及疲劳形态表现者共254人占总体检人数84.66%。
5讨论
1一般资料
1.1患者资料本院2002年1月-2010年12月急诊骨科患者中出现的21例漏诊患者。男15例，女6例，年龄6-76岁，平均35.9岁。
1.2损伤原因10例车祸受伤，6例高空坠落受伤，3例机器受伤，2例生活中受伤。
1.3漏诊类型无移位裂纹骨折、肌腱韧带损伤、移位骨折分别为12例15处、4例7处和3例3处，脱位和神经损伤均为1例1处。1.4漏诊时间从1h-44d，平均时间为3.2d。
2漏诊疾病和原因
2.1漏诊疾病患者中，髋部骨折（脱位）、足踝部骨折以及肌腱神经断裂和手腕部骨折分别为3例3处、3例4处、3例5处和2例3处，脊柱骨折、小儿骨折、半月板交叉韧带断裂、肋骨骨折以及骨盆骨折分别为3例4处、3例3处、1例2处、2例2处、1例1处。
2.2原因分析因临床医生责任心不强，没有认真查体以及阅X线片出现漏诊20处，占74%，因临床经验不足出现漏诊4例，占15%，因患者隐瞒或者无法详细描述以及肇事者撒谎等导致漏诊3例，占11%。
3确诊与治疗
3.1确诊过程患者中13处漏诊在门诊复查时确诊，9处在住院治疗中确诊，5处在手术中探查确诊。
3.2治疗及效果对所有漏诊确诊患者均开展治疗，无移位性骨折12例15处运用石膏外固定、牵引、卧床制动等方式；移位骨折和脱位4例4处，运用手法复位以及切开复位内固定的方式进行，其中有1例股骨颈骨折患者因为漏诊时间过长，无法进行有效的保守治疗，施行人工关节置换手术；肌腱神经损伤以及半月板交叉韧带断裂5例8处均施行手术。本组患者进行12个月随访，疗效较佳。
4讨论
在出现漏诊的原因方面，主要有三个。创伤方面，交通事故、高空坠落导致漏诊出现概率较大，因为这一类创伤病情较为复杂，常伴有颅脑和内脏损伤，患者如果神志不清，在查体上无法配合［2］。为了在第一时间救治伤者，以上在检查中往往注重明显的外伤，系统查体不足，容易导致一些症状不重、体征不显著的损伤出现漏诊。本组患者中，手足部以及脊柱无移位骨折漏诊就属于此类型。医生方面，本组74%病例因为临床医生责任心不强出现漏诊，没有按照常规开展全面查体，对病史查问较少，重视开放性损伤和外在体征异常明显部位，轻率拍摄X线片并据此诊断，未能和全面查体导致漏诊。患者方面，本组有11%患者因为隐瞒或者无法详细描述以及肇事者撒谎等导致漏诊，如担心医保不报销隐瞒以往病史、年龄小难以有效配合检查以及病情严重无法开展早期X线检查等，导致医生漏诊。
在预防漏诊方面，要从四个方面入手：要依照治疗规范进行诊断治疗。在创伤患者的诊治中，既要考虑到骨折这一主要类型，同时还要兼顾到肌腱以及血管和神经等方面，要关注患者描述，详细分析外伤史以及损伤机制，采取有效的查体以及影像学检查，查找未发现的损伤。本组一例患者在手背仅有0.6cm浅划伤，出血很少，在术中探查时发现肌腱断裂。在患者治疗中要采取动态观点，及时查找和发现隐蔽的症状表现，通过补充检查来及时诊断漏诊部位和类型，让治疗更加全面有效，当前倡导在患者办理住院手续之后，针对初诊结果再进行一次认真查体，最大限度地减少漏诊［3］。
一、
医生的岗位职责.
1、在科室主任及上级医师领导下开展日常临床工作。
2、积极参加医院及科室组织的各项活动遵守活动规则和要求。服从工作分配按要求完成各级领导交办的工作任务。
3、严格遵守医院制定的各项规章制度认真学习医院和各级主管部门颁发的文件和政策法规。
4、
积极参加继续教育活动努力提高业务水平。
5、
正确处理工作中出现的问题和矛盾按照个人利益服从集体利益逐级上报的原则反映情况。
6、热爱本职工作遵守职业道德严格执行医院的各种诊疗常规和技术操作常规及病历书写规范。积极进行医患沟通主动避免医疗纠纷杜绝差错事故。
6、
爱护医疗仪器设备熟练掌握各种医疗仪器的使用在治疗过程中严格遵守用药原则认真选择药物保证病人得到有效的救治。
8、认真做好对所管病人巡诊活动每天至少上、下午各巡诊一次。严格遵守医院的十八项核心制度。
9、
积极参加科室内的抢救工作要求在抢救病人过程中做到处理得当抢救及时及时完成病程记录。对疑难危重病情及时向上级医师报告病情提出抢救或转运意见并采取相应的抢救措施以保证病人安全。
二、
医生的工作态度
1、热爱医疗卫生事业关爱患者、尊重同行。
2、良好的医德医风严谨“慎独”的工作作风——角色定位。慎独是儒家的一个重要概念对于其含义人们一般理解为“在独处无人注意时自己的行为也要谨慎不苟”。慎独是一种修养是一种自律。医德医风是指医务人员在职业活动中所表现的道德品质和医疗作风是医德意识和医德行为的综合反映。
3、要热情接待患者理解患者。医护人员在诊疗过程中,应注意微笑服务。向病人展示“天使”的微笑加上耐心、细心的服务态度,熟练的操作技能会消除病人的焦虑、恐惧使病人在疾病治疗、护理过程中发挥主观能动性。
4、协调社会关系鼓励患者。医护人员心中充满一定的爱,在工作中要满腔热情,在医疗活动过程中要善于应用语言和非语言技巧与患者进行有效的沟通。同时要善于协调医生与医生之间、医生与护士之间、医生与患者之间、以及医护人员与患者家属之间的关系。
三、与临床工作密切相关的法律法规
从事临床工作需要了解的法律法规
1执业医师法
2、
传染病防治法
3、
侵权责任法
4、处方管理条例
4、
医疗事故处理条例
6、抗菌药物临床应用管理办法、药品管理法医疗机构病历管理规定、母婴保健法等
四、
医疗文书的书写意义
1、
是医疗过程的全面记录.
2.是医生对病人的诊断依据.
3.
体现出医院的医疗质量、管理水平反映出医务人员的业务水平.4.是临床教学、科研、总结经验及医院信息管理的重要资料.
5.出现医疗纠纷时病历成为执行法律的依据.
二基本要求客观、真实、准确、及时、完整1.用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写字体工整、清晰、书写整洁不能涂抹擦拭也不能剪贴.用双横线加盖名章。
2.病人叙述的疾病名称须加双引号.
3.文字的叙述应简练、层次分明、使用医学术语不要使用民家语言
4.
病历完成的时限:大病历在入院后24小时内完成.首次病程在8小时内。
5.重症患者纪录时间具体到几时几分.
5.
一张纸多处修改须重抄.
6.
现病史记录完成后要及时完成病史确认签名。
8.填写病历纸上所列出的要求,如:住院号,科室
9.然后按主述、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体检、病历小结或专科检查、辅助检查等逐项书写下行空四格书写“初步诊断”按主次列出疾病名称在右下方签全名无医师资格者需由上级医师签名。3日内由上级医师书写“确定诊断”。门诊病历质量要求①一般项目门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄、
五门诊病历质量要求
一般项目门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄、详细住址或工作单位、就诊日期。持通用门诊病历就诊者应写明医院、科室和就诊日期。
初诊病历(1)主诉主要症状+部位+时间(2)病史现病史重点突出包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史(3)体检有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征(4)其他必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录(5)诊断有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议(6)处理应正确及时。复诊病历(1)要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应不可用“病情同前”字样描述(2)体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现(3)补充的实验室检查和特殊检查(4)不能确诊应请上级医师会诊并写明会诊意见、日期并签名。④医师签名应签全名字迹清楚。处方质量要求①一般项目填写齐全包括姓名、性别、年龄、科别、诊断、日期等。②正确书写药品名称、剂量、用法、用药时间规范中文书写实行两行全量书写法。③无配伍禁忌无超量给药特殊用药有说明。④抗菌药物临床应用及开具权限符合分级管理制度的要求。⑤需进行皮试的处方应有注明。⑥贵重药品使用应有指征或用法、用量合。⑦字迹清楚易辨认修改处有医生签章。⑧开具处方后的空白处划斜线。⑨医生签全名。
六十八项医疗核心制度
1、首诊负责制2、三级医师查房制度3、会诊制度4、分级护理制度5、值班和交接班制度6、疑难病例讨论制度7、急危重着抢救制度8、术前讨论制度9、死亡病例讨论制度10、查对制度11、手术安全核查制度12、手术分级管理制度14、新技术和新项目准入制度15、危急值报告制度15、病历管理制度16、抗菌药物分级管理制度17、临床用血审核制度18、信息安全管理制度.
五、
关键词：LIS系统；检验医学；实习教学
一、引言
LIS系统就是信息化时代下检验医学结合计算机技术的产物，具有诸多应用优势，包括速度快、可靠性高、适应性强等等，是整个医院信息系统中不可缺少的一部分。LIS系统不仅在医院检验医学实习教学中有着重要的意义，同时也为医院进行质量控制、检验流程控制及临床诊断决策提供帮助做出了巨大的贡献，也逐渐在其他科室的实习教学中得以普及应用，为医学教育工作提供了高质量、高效率的平台，也给检验医学实习教学带来了更多的发展机遇与挑战。
二、LIS系统在检验医学实习教学中的应用意义
LIS系统在检验医学实习教学中的应用意义可以概述为以下五个方面：首先，应用LIS系统后，检验医学的工作效率能够大幅度提升，检验报告的出具时间成几何式缩减，同时应用LIS系统后，检验设备能够实时的将检验结果在电脑信息网络中呈现出来，检验科室的检验效率更高，有效解决了人力手工检验的高劳动强度问题，医生查阅检验结果的速度更快，甚至在未来，也能够实现患者通过网络查询检验结果的功能。其次，能够有效的减少检验误差率，输出更加统一的LIS检验报告，系统程序对检验结果进行核查，提示检验错误，发现检验结果中存在不良情况时及时报警提醒，进而避免检验错误的情况发生。第三，能够将检验结果在中文报告单中直接打印，省略了检验结果在报告单上粘贴的步骤，减少了工作人员的工作量，同时解决了报告单丢失可能带来的不良影响。第四，LIS系统能够实现更加严谨的检验计费管理，有效的解决了存在于管理中的漏洞，将所有的检验项目进行记录，包括明确检验者与审核者，做到有据可依，同时清晰规定检验系主任及一般工作者的管理权限，真正做到事前限制、事后复查。最后，检验结果能够得到更长时间的保存，生成了更加快捷的查询方式，更有利于进行科研统计及研究，将检验数据和结果在历史数据库中进行永久的保存，方便医护人员直接查询同一位患者的所有检验信息，为后期的诊断与治疗提供便捷条件。
三、LIS系统在检验医学实习教学中的意义及应用和效果
（一）提升实习学员将检验结果转变为诊断信息的能力
检验医学是一门综合性学科，需要应用到生物医学基础与计算机等多种技术，对临床医学上研究有关疾病的病因及病理变化有着积极的推动作用，同时也能够为临床的疾病诊断、治疗与预后提供准确且全面的数据。也就是说，LIS系统能够为临床医生提供可靠的个体疾病状况数据，同时将获取到的数据转变为可以利用的临床诊断依据。在方便医务工作者的同时也对检验工作者提出了更高的要求，一方面要尽可能的开展满足临床医学需求的检验工作，为临床诊断提供准确且可靠的检验结果，同时也必须要具备转化检验信息的能力，进而为临床医学工作提供全方位的信息支撑。应用LIS系统能够为培养检验工作者的能力提供良好的平台，LIS系统能够对提供的综合数据进行横向分析与纵向比较，对历史库中存有的检验结果进行回顾，同时分析未来可能出现的变化趋势，同时LIS系统实现了HIS系统的无缝对接，更有利于快速查询病人的基本信息。检验医院实习学员通过LIS系统能够掌握病人的基本疾病信息，对分析所得的信息加以加工，合理的评价检验结果，最终将检验结果转化为可以直接利用的临床信息，达到培养学生临床思维能力的目的。
（二）帮助实习学员进行检验质量教育
检验科的主要任务就是向临床提供大量的数据，因此提供数据的质量直接影响着临床的诊断与治疗效果，LIS系统下学员能够更加轻松的开展质量意识教育与学习，首先在进行学习前，实习学员必须要明白LIS的应用方法，也要明确，随着LIS系统的深入应用，传统的检验模式发生了本质性的变化，尤其是标本的接受模式发生了变化，实验室在收到检验标本后，只需要对标本上的条形码进行读取即可以得到患者的基本资料与检测项目，在这个过程中一定要对照患者及检验项目，网络系统的应用虽然简化了大量的工作程序，但是也有可能出现“张冠李戴”的错误，学员必须认识到，前期的匹配错误将会导致后期的所有工作都是無用的。虽然应用条形码技术已经在一定程度上避免了错误的发生，但是这并不意味着不会发生错误，因此在使用条形码技术进行检验工作时，核对制度至关重要。其次，在对检验结果进行分析时要对学生的专业能力进行培养，让学员能够借助LIS系统进一步了解检验质量控制工作。LIS系统中的测定功能能够对检验工作进行实时的监控，同时对检测结果进行分析并预警，统计质量控制的数据，甚至可以直接生成质量控制图表，对检验信息进行了集中的管理，方便医护人员查找问题并分析发生原因，真正实现了全过程的质量控制。由于LIS系统在应用过程中是将数据传送至服务器中，因此实验室检验工作者不再需要将检验结果用纸质报告单进行打印，而是在工作站系统上审核完检验报告后进行电子签名，医生只需要登录自己的操作端就可以及时的查询到患者的检验结果。但是在进行检验结果的审核时一定要重视与患者的诊断数据进行联系，分析系统提示的生命危急值，找到最为合适的处理方法。如果发现患者的检验结果出现了问题，则需要在第一时间动态跟踪检测全过程，分析所有数据产生的环节，减少出现误差的可能性，提升检验结果的准确性。由此可见，LIS系统中的质量管理功能能够从根本上帮助学员更加深入的理解检验工作的全质量控制。
（二）帮助学员提升沟通能力
应用LIS系统在检验医学科上的意义重大，能够在检验实验数据处理、传输、诊断与共享等领域发挥作用。但是如何有效的利用LIS系统的检验医学实习教学作用并协助临床科室与检验科室之间的交流与沟通才是研究的重点。作为自学实习生，一个良好的沟通能力才是未来工作顺利开展的前提条件，更是构建和谐医患关系的主要能力。LIS系统的开发与应用给医生与患者之间的沟通提供了一个全新的渠道，医务工作者可以充分利用LIS系统的信息传输功能在互联网上进行新项目的推广与传播，同时，因为LIS系统已经在很大程度上实现了医学教学的改革，其中的实时交流平台为学生之间的探讨提供了条件，促使学生相互学习，利用网络平台实现实时交流，可以让学生自主式学习，自主发现与探索，激发学生的学习积极性。除此之外，检验医学实习学员还可以利用LIS系统中的计算机网络平台，实现检验实验室与其他实验室、临床科学，甚至是国际间的实验室展开信息交流与互换，真正做到资源共享，为医学行业间的交流提供一个良好的平台。
（四）对实习学员科学研究能力的提升
随着我国居民对医疗水平的关注度越来越高，我国医学水平的发展与进步速度越开越快，医学人才队伍更加完善的同时又引进了大量的先进技术与设备，因此，检验医学领域得到了较为迅猛的发展，但是因为检验学科并不同于临床诊断科室，受到人们重视的程度有限，在科研水平上要落后于其他学科，历史遗留原因和科室的科研沉淀问题也有着一定的联系。在实习医生学员进入临床科室开展实习工作之前，必须要培养其科研的素养，这将会直接影响到医生的未来发展。LIS系统在检验医学实习教学中的应用就是为实习学员提供了一个提升科研能力的平台，例如可以充分利用系统中的学术统计模块功能，为学员提供基于常见的检验业务搜集到的患者信息与真实的检验数据，进而帮助学员开展各项与检验项目有关的数据统计与分析，例如可以对免疫项目中的阳性率进行分析，为学员提供高效的统计功能，可以通过设定搜索条件与分析条件的方式，将统计结果快速导出，便于学员使用更加专业的统计技术进行数据分析，进而给学员提供更为精准的文章撰写素材，极大程度的缩短了学生浪费在数据统计上的时间。除此之外，LIS系统的应用更有利于学员掌握患者的病情，利用LIS系统，可以对患者在本院就诊的所有以往资料及检验结果进行查询，便于学员对患者的检验结果有一個更加全面的了解，并对患者的检验结果进行动态分析，相互结合实验数据和临床诊断的资料，对患者疾病的变化规律进行观察，这也更有利于学员展开良好的科研工作。
（五）对实习学员实验室管理能力的培育
实验室管理能力虽然并不是检验科实习学员的主要学习项目，但是却不能忽略他在实习阶段的重要意义。在实习阶段就培养学员的实验室管理能力有利于其参加今后的相关科室管理工作，这种正面影响是潜移默化的，作为医院的重要职能科室之一，检验科的管理工作包含范围较广，包括标本管理、医护人员管理、检验质量管理以及检验试剂管理等等。LIS系统在检验医学实习教学中的应用有助于提升检验科的工作效率与工作质量，同时也对医院更加系统化的开展管理工作提供了帮助。检验科学员在开展实习活动时，首先需要对LIS系统内的各个模块进行基础的了解，一般情况下，LIS系统中包含的主要模块有七个，分别是质量管理基础模块、试剂管理模块、人员管理模块、标本管理模块、财务管理模块、资产管理模块及历史信息管理模块等等，要了解系统的实际功能并有能力在科室的工作中进行应用。例如利用LIS系统标本管理模块之前，临床诊断的医生需要手工书写申请单，不仅如此，还需要手工书写标本的具体采集方式、时间、抗凝剂的选择、费用等等信息，医生也很难确定采取好的标本处于何种检验状态，患者的信息也无法匹配，应用LIS系统后，所有的检测项目及相关信息都会在计算机内录入，纸质的检验申请单将由计算机条形码代替，条形码信息上包含着患者的主要资料及检测相关内容，解决了检验过程的复杂性，同时也减少了乱收费的现象发生。通过系统网络能够实时的检测每一个环节的标本检验状态，这是实现检验工作全面质量管理的主要环节。
中图分类号：R2-03文献标识码：A文章编号：1005-5304（2013）05-0001-04
按照现行《欧盟传统草药法》要求，在欧盟销售的传统草药必须在2011年4月30日前注册，否则将被禁止销售。这项规定将对中药产品在欧洲的应用前景产生重大影响，也为我国中药企业走向国际市场提出了新课题。
2009年，瑞典维康士有限公司（Wilkris&COAB，以下简称“瑞典维康士公司”）与兰州佛慈制药股份有限公司（以下简称“兰州佛慈公司”）达成合作意向，为“岷山”牌浓缩当归丸在瑞典申请药品注册。目前注册申请材料已经准备完毕，将于近期正式递交瑞典药监局（MedicalProductsAgency，MPA），这将是在瑞典和在欧盟国家第1个申请药品注册的中成药产品。
瑞典维康士公司作为中国企业申请中成药注册的前期准备过程历时2年，其专业团队研究了相关所有申报要求、查阅了大量科技文献、对药材和药品成分进行了严格的检测和分析、与瑞典药监部门进行了多次沟通，其做法和经验对于国内中药企业申请欧洲药品注册具有重要借鉴意义。
1背景分析
1.1欧盟传统草药的相关法规和药品注册
欧洲议会和欧盟理事会颁布的《欧盟传统草药法》于2004年4月30日正式生效，该法规定传统草药必须在2011年4月30日前注册，否则将被禁止销售。
根据《欧盟传统草药法》规定，凡进入欧盟市场的传统药品都必须符合欧洲药典标准。如果进口药品没有被欧洲药典收载，则以欧盟成员国药典为准。如果成员国药典也没有收载，可以用其他国家的药典（如中国的药典）作为参考标准。欧盟成员国之间互相承认各国药品管理机构签署的产品质量报告。
《欧盟传统草药法》也设立了草药药品简化注册条件，即所申请的草药药品有30年以上的使用历史，其中包括在欧盟国家至少有15年的使用历史，就不需按常规要求提供符合欧盟标准的临床Ⅰ～Ⅲ期药品实验报告。
1.2中草药在欧盟的使用现状
目前，欧盟市场的中草药大多以食品、保健茶、植物药原料或农副土特产品的形式流通，尚无中成药在欧盟正式完成药品注册。以瑞典为例，瑞典各中医针灸诊所一般都使用中草药作为辅助治疗手段，包括中成药和饮片。此前，这些产品大多数通过英国进口到瑞典。瑞典药监部门对中草药的态度比较宽松，除出现医患纠纷外，较少检查、干预中草药产品的使用和销售。由于《欧盟传统草药法》最后宽限期已过，中草药的进口受到制约，瑞典的一些中医针灸诊所发现很难从英国进口到中成药，只能进口一些饮片。
《欧盟传统草药法》的实施将改变欧洲国家政府对天然药（含中药）产品的管理比较宽松的状态，对相关产品的注册和销售趋向严格。
1.3中瑞企业合作进行产品注册
兰州佛慈公司1929年始建于上海，1956年由上海迁往兰州，是一家拥有80多年中成药生产经营历史的“中华老字号”企业。经多年发展，公司已开发了一批质量好、疗效显著的中成药产品，如六味地黄丸、浓缩当归丸等，不仅在国内市场广受欢迎，而且销售到海外市场。
2006年，兰州佛慈公司为进一步把产品推广到欧洲市场，曾尝试在英国进行产品注册，后由于高昂的注册费用以及在英国的合作伙伴对注册程序和法律法规了解不够深入，最终放弃了注册项目。尽管如此，该公司仍然关注产品注册问题，并在欧洲寻找合作伙伴。2009年，经甘肃省卫生厅介绍，瑞典维康士公司与兰州佛慈公司接触并达成合作意向，作为中方企业的公司，为“岷山”牌浓缩当归丸在瑞典申请药品注册。
兰州佛慈公司看重瑞典维康士公司多年从事中瑞经贸交流的经验，熟悉瑞典医疗体系和药品生产的管理体系，可与瑞典药监部门进行有效的沟通，曾在瑞典和欧洲注册过中药器械，因此，选定瑞典维康士公司为其产品进入欧洲市场做注册申请。
2兰州佛慈公司产品特点和工作基础
兰州佛慈公司于1996年9月取得了我国西北地区第一家澳大利亚药品生产质量管理规范（GMP）认证证书，1999年11月又取得了西北地区第一家中药行业的中国国家药监局GMP认证证书。公司积极推进中药工业化、国际化和自主创新，采取不同工艺提取药材有效活性成分，首创中药浓缩丸新剂型。
近年来，兰州佛慈公司产品行销全国并出口至东南亚、美国、加拿大、日本、澳大利亚、英国、荷兰、南欧等27个国家和地区，包括佛慈浓缩丸系列产品，如桂附地黄丸、六味地黄丸、浓缩当归丸、香砂养胃丸等。兰州佛慈公司连续多年名列中国中成药出口十强，对海外市场较为熟悉，从原料种植到生产都实现了严格的管理与监测。公司所有产品均制定了高于法定标准的企业内控质量标准，主要产品于十几年前就增加了重金属、砷盐等检测项目。为了达到出口国标准，公司开展了对铅、镉、铜、砷、汞等重金属元素和农药残留量的微量测定，并参加了中国药品生物制品检定所牵头组织的“对六味地黄丸8种重金属限量控制的方法标准”的相关工作。
兰州佛慈公司多年的生产经验、出口业绩、严格的质量管理体系，以及技术保障能力使其具备了在欧盟申请药品注册的基本条件。
3中成药产品注册过程分析
瑞典维康士公司于1990年在斯德哥尔摩成立，是一家从事医疗卫生产品国际贸易的企业，的主要产品有“华佗牌”和“神人牌”针灸产品，用于静脉、淋巴水肿和心血管疾病辅助治疗的家用保健器械等，并从事健康产品的咨询，在北京设有办事处。
瑞典维康士公司是瑞典商会会员、瑞中贸易理事会常务会员单位。1996年，瑞典维康士公司帮助“中华老字号”苏州华佗医药器材公司“华佗”牌针灸针在瑞典和欧盟成功注册，成为中国在欧盟注册的第一个中医器械。2008年，瑞典维康士公司与世界针灸联合会签署战略合作协议，在未来5年继续推动中医药在瑞典和其他北欧国家的推广和发展；受甘肃省卫生厅委托，协助甘肃省在包括瑞典在内的北欧国家开展公共卫生领域的交流与合作。
瑞典维康士公司和兰州佛慈公司达成合作协议后，就开始进行详细的调研工作，通过策略分析，有步骤地制定了申请计划，逐步完善申请材料，现已进入递交正式申请材料的阶段。
3.1选择简化注册的策略
瑞典维康士公司根据实际情况，选择了瑞典作为注册受理国。一方面，瑞典医药科技发达，医疗体系完整，药品审批和监督严格，信誉度高，备受欧盟所有成员国的尊重；另一方面，在瑞典通过药品注册的产品，较容易通过欧盟其他国家的药品注册。
瑞典维康士公司对兰州佛慈公司现有品种在海外出口注册情况进行认真梳理，从中确定了“浓缩当归丸”作为正式申报的第一个药品。因“浓缩当归丸”已在加拿大、澳大利亚等国家完成药品注册，具有较好的注册基础，且该产品的成分单一，便于描述说明。
药品的疗效显著是其注册成功的基本保障。当归在中国有上千年的应用历史，中医药学术界有“十方九归”之说，被称为“女科之圣药”、“血中之圣药”等。瑞典维康士公司选择了当归治疗妇女月经不调、痛经等活血方面的基础功能来申请药品注册。此外，当归已经纳入欧洲及世界上多个国家的药典，其功效为欧洲国家认可。
另从生产企业分析，除草药种植、产品生产、质量检测等方面的优势外，兰州佛慈公司先后承担了主管部门支持的有关当归道地药材资源、质量标准及当归指纹图谱等的多项科学研究项目，对其产品“浓缩当归丸”的技术支撑条件优势明显。
经过分析，瑞典维康士公司决定选择简化注册方法，即立足于药品使用记录和药典文献记录申请注册。为此，公司组织了专门团队针对药品使用状况和药典记录开展工作。他们认为，据欧盟规定，只要是成分相同的产品在欧盟已经有15年使用历史即可视为符合条件。药品可以是不同厂家的产品，也可以具有不同名称。若没有以前的出口证明和进入欧盟的证明，采用文献证明的方式也可。欧美各国对传统草药的研究历史很长，并有大量的科学文献发表，这些都可以作为在欧盟实际使用的证明。此外，欧洲各国出版的植物药目录（HerbalMedicinalProductsMonographs）对中药常用的植物及其功效也有详细的描述，可用作参考文献。
“浓缩当归丸”的成分是当归，1900年当归就开始在欧洲使用，1930年在德国及瑞典进行注册（但当时并不称为“当归丸”）。最新修订版的英国药典从2008年1月1日起实施，它收录了生药当归和成药当归。欧洲药典也收录了当归。另外，对当归药性和临床应用研究的中外文献很多，瑞典维康士公司查阅了近百份参考文献，明确展示了当归已经在欧洲实际使用了15年以上。基于这些工作，公司着手准备药品注册申请。
3.2做好药品活性成分和重金属含量检测
瑞典维康士公司结合当归成药的疗效和英国药典中列出的活性成分，最终选择了4种有效成分进行注册，分别是阿魏酸（FerulicAcid）、当归多糖（AngelicaPolysaccharide）、挥发油和藁本内酯（Z-Ligustilide）。根据注册要求，兰州佛慈公司开展了相关工作。鉴于藁本内酯的成分测定比较困难，该公司委托中国中医科学院对当归药材和成药中的藁本内酯进行测试，由于该物质的标准对照品（standardreferencematerial）缺乏和检测要求高等原因，这项测试耗时3个月才完成。其他3种成分由兰州佛慈公司自行完成测试报告。
除了药材及成药中的有效成分之外，其中的重金属和农药残余等也需要测定，以符合欧盟标准。这些测定结果，包括所有测试和分析程序，最终形成2份表格，提交给瑞典药监局。一旦药品注册通过批准，此表格就是今后该药品进入瑞典的标准，海关和药监局的检测都以此为标准。
因此，国内中药企业，既要保证药品有效成分在申请时能达到标准，又要保证药材和成药质量稳定，在产品进入欧洲市场时能够通过各方检验，特别是对药材的质量要严格控制。2012年3月，国内各媒体对甘肃陇西当归药材在种植加工过程中使用剧毒农药、生长剂和硫磺熏制的系列报道，应该引起各中药生产商的重视。
3.3充分准备注册申请材料
针对欧盟传统草药注册法规和相关指南，瑞典维康士公司对“浓缩当归丸”的相关资料按照注册规定的5个部分进行整理，包括管理信息、技术文献综述、药理信息、非临床研究报告清单、临床研究报告清单。
3.3.1管理信息包括所有申请材料的一览表、企业及产品基本信息、药品目标人群、专家信息、临床信息、非临床信息、环境风险评估、GMP、优良种植规范（GAP）、优良实验室规范（GLP）、药用植物种植和采集管理规范指南规范（GACP）等材料。该部分有标准模板，按要求逐一填写，要求内容准确翔实。
3.3.2技术文献综述这部分包括一般介绍、非临床报告综述、临床报告综述、非临床报告表格和结论、临床结论，需要
关键词：中医经典；中医药院校；信息素养；教学实践
中图分类号：R2-4文献标识码：A文章编号：2095-5707（2017）02-0049-03
Abstract：ThisarticleelaboratedthesignificanceofreadingTCMclassicsinpromotinginformationliteracyofstudentsincollegesanduniversities.ThroughthepracticebycombiningreadingTCMclassicsandeducationofinformationliteracy，theefficiencyofstudyingandreadingTCMclassicscanbeimproved，andtheabilityofacquiringTCMinformationofstudentsofcollegesanduniversitiescanbecultivated，whichcanenhanceTCMeducation，educationofinformationliteracyanddevelopmentoflifelongeducation.
Keywords：TCMclassics；TCMcollegesanduniversities；informationliteracy；teachingpractice
近年来，国家中医药管理局强调培养中医临床人才需重视“学经典，做临床”，中华中医药学会联合中国中医科学院等机构开展全国悦读中医活动，注重弘扬中医药文化，培养学习型人才[1]。同时，国家教育管理部门认为信息素养教育是大学生综合素质培养的一个重要环节，通过阅读中医经典，培养大学生的信息素养，将提升终身学习的能力，对中医教育和信息素养教育都具有实际意义。
1阅读中医经典的必要性
中医药经典著作记载了历代医家研究总结中医药学理、法、方、药的成果，是中医药学传承发展的文献保障，是当代医家学习与研究的文献宝库。中医药学是具有悠久历史渊源的学科，经典著作是它的本底资料，本底资料发掘研究不够，学科发展就会成为无源之水、无本之木，就会逐渐失去它的优势与特色。阅读中医经典著作，可吸取前人的经验与教训，借鉴名医的用药和方法，提高中医药大学生专业水平、中医药大学教学水平和中医医疗水平，ε嘌中医高层次人才、临床型人才有极其重要的意义。在广西中医药大学图书馆的调查中，98%的读者都认为中医经典书籍阅读在中医学习、工作中发挥着重要的作用，临床医疗、科研思路、中医发展也都证明了中医人对中医经典书籍阅读的重要性[2]。
研修古代医学文献，不难发现，习医而有所成者，大多重视《黄帝内经》《伤寒杂病论》等经典著作的学习和研究，换言之，重视中医经典著作的学习和研究，习医多有所成。中医经典著作对中医药人才培养的作用，在中医教育实践的漫长历史中得到了充分的肯定与推崇。新中国老一辈中医药学家的成长历程和术业，都说明阅读经典对指导临床的重大作用。李如辉将《名老中医之路》（第一辑、第二辑、第三辑）所录97位著名中医药学家对中医经典著作的态度进行了分析，结果显示，强调经典著作的学习及背诵者共计87位约占89.7%，重视中医经典著作的学习是中医药名家成才的共性规律之一[3]。熟读中医经典，反复临床实践，建立中医思维，提高领悟能力，是中医人成才的必由之路[4]。
2培育信息素养的重要性
当代科技迅猛发展，信息资源极其丰富，身处大数据时代又面对着信息爆炸呈碎片化的趋势，大学生信息素养的培育越来越重要。在中医药高校里进行信息素养教育，主要是培养学生的信息意识，教授学生获取有效文献的方法，使学生主动阅读文献并能融会贯通中医知识指导临床，为学生的终身学习奠定良好的基础。
信息素养不仅是一种基本能力，还是一种综合能力。大学生具备了信息素养，才能更主动积极地从古籍中、从网络中获取中医知识，不断关注中医事业的发展或从古典中医文化中提炼、挖掘、创新。只有具备了信息能力才能自由获取信息，为己所用。这样，不仅可以解决中医经典阅读中遇到的问题，比如疑难字句、章节理解等，还可以将信息能力发挥在临床、科研上，深度挖掘中医经典古籍，挖掘古代名医名家的经方验方。
3中医经典阅读结合信息素养教育的实践
“注重经典，突出临床”将成为中医经典课程教学的发展方向和创新思路[5]。《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》等课程都是以经典古籍为基础，选读其中的经典章节，教授其中的理论思想和思维方法。在学习过程中遇到不明其义的词语，教师可指导学生灵活运用相关经典专用辞典，如《黄帝内经词典》《内经辞典》《伤寒论研究大辞典》《伤寒杂病论字词句大辞典》等，以加强对中医经典的理解和认识，提高该课程的教学水平。除了针对单一古籍开设的课程外，还有《中医各家学说》等研究中医历史上的医学流派、各家学术思想及经验特点的课程。这些课程可以提高学生的思维延展性、广泛渗透性、学术理论性和临床实践性[6]。由于各家学说的内容繁杂，纵横交错，必须具备专业的信息意识，运用中医药古籍检索工具。在课后，对各学派、医家的经典著作进行研读，使学生活跃学术思想，开阔学术视野，提高思维水平，增强实践能力。下面以宋金时期形成的河间学派代表医家刘完素为例，论述中医经典阅读与信息素养相结合的实践。
3.1传记检索
检索中医学派创始医家的传记资料可以帮助学生更好地理解学派产生的历史背景，以及医家的学术专长、行医风范和重要著作等，并对其人其术产生学习兴趣，对学派总论形成框架认识。传记资料可通过人名辞典、史书、地方志等多种途径进行检索，如从《中医人名辞典》《中国历代名医百家传》《中医源流与著名人物考》《金史・刘完素传》《河间府志》等书，了解刘完素的字号、生平简介、从医缘由和撰书之由等趣事，还可知其阐发了《内经》病机与运气学说，认为“六气皆从火化”，临证以降心火、益肾水为主，擅用寒凉之品，且传人众多，撰书多达十余本，学术影响广泛，为后世温病学说的创立奠定了基础。
3.2著作检索
对中医学派创始医家的经典著作进行阅读尤为重要，特别是著作原文的检索与阅读，能补充大量课本上节选章节和著作提要以外的知识，帮助学生掌握课堂内容，深刻理解其学术思想全貌。医家著作可通过古典书目和现代书目进行检索，如从中医药专科书目《中国分省医籍考》中了解河北省地方志里记载的刘完素著作，包括医经类4本（《图解素问要旨论》8卷，《素问元机原病式》1卷，《素问病机气宜保命集》3卷，《宣明论方》15卷），伤寒类2本（《伤寒直格方》1卷和《伤寒标本心法类萃》3卷），方论类2本（《十八剂》、《治病心印》各1卷）。《中国医籍考》则注明了著作的存佚，列述了序跋，对有关考证提要敷陈大意，可帮助学生有针对性地选择著作进行阅读，如注明刘氏的《素问药注》已佚，对《素问玄机原病式》一书则列述了刘氏的自序、程道济序、张介宾在《景岳全书》中的述评和《四库全书》提要等内容。由于当代出版的中医经典多有错校误注，若需要中医古籍的原作阅读，可通过《中国中医古籍总目》查找馆藏或查阅丛书，如《素问玄机原病式》一书除在国家图书馆、中国中医科学院图书馆等处藏有明刻本，还可参考1956年人民卫生出版社据金刻本的影印本，《刘河间医学六书》《古今医统正脉全书》《四库全书》等丛书中也编有此书。
3.3临证、医案检索
通过临证、医案类古籍资料的阅读，可充分了解医家丰富的临床经验，从而结合医理医论悟出临床心得。刘完素有病机学说、火热理论方面的著作，还著有医方专著《黄帝素问宣明论方》，该书对《黄帝内经》61种病证结合临床经验一一立方以治。除了阅读医家本人的临证著作以外，还可以通过综合性医案类书获知医家对某些验案的心得与见解，如《续名医类案》卷28载有“夏暑发自阳明，古人以白虎汤为主方。后贤刘河间创议迥出诸家，谓温热时邪，当分三焦投药，以苦辛寒为主”。
3.4门人、私淑著作检索
阅读中医学派创始医家的门人、私淑者的著作，可以从侧面了解该医家的学术影响力及学术思想的传承和发扬。《中国医籍考》根据中医学科体系和文献内容将书目分为9类，考证严谨，对中医学源流颇具价值，如卷三十二方论十中，刘完素的《伤寒直格》就编有其门人马宗素在《伤寒医鉴》中对本书的注解，马宗素的《伤寒医鉴》、镏洪《伤寒心要》则列在刘完素著作《伤寒标本心法类萃》后。丛书是根据专题或相关书籍汇编而成，《中国丛书综录》里可查到《刘河间伤寒六书》有马宗素撰书一本，并附镏洪和常德所编之书。此外，还可以参考相关医家对医书的注释本，如薛时平的《注释素问玄机原病式》，了解后人对该医家的学术认知及评价。
4中医经典阅读对大学生信息素养提升的意义
阅读中医经典与培育信息素养相结合，实质上就是中医药专业教育与信息素养教育相结合。在高等中医院校教育过程中，中医药学的学科综合性要求中医药大学生具备对整个医学相关学科的信息获取能力，高等中医药教育是以院校教育为主、与中医师承教育相结合的模式进行的。本科阶段的专业分配，到研究生阶段的研究方向定位，在此阶段学生必然会随着学习的深入提出更专业化、更具体化的信息需求，这就需要更专业化的信息素养教育来支撑[7]。然而，调查显示本科阶段的信息检索教育对研究生而言是远远不够的，他们缺乏针对具体科研任务应用电子资源信息进行检索、判断、归纳、总结、创造的能力[8]。所以，在本科阶段通过阅读中医经典培养兴趣爱好，将经典理论、名医医案了然于心才能融会贯通，同时具备较好的信息意识，较熟练的信息能力，才能将古籍检索与计算机检索相配合，才能触发新思路，才会对中医药研究有所帮助。
阅读中医经典与培育信息素养相结合，还能提升终身学习的能力，培养高素质的综合型中医人才。通过高等中医药教育使学生学会认知和创新，成为有创新意识和宽阔视野的高质量人才，信息素养的高低可以影响医学生终身学习的质量，甚至今后事业的发展与成就[9]。中医经典是中医发展史上具有里程碑意义的经典巨著，对中医临床实践有着巨大的指导作用与研究价值。
5结语
中医药院校应大力提倡引导和帮助大学生研读中医经典，勤求古训，提升信息素养，锻炼信息能力，继承、发扬中医特色，指导专业学习和临床实践，做好科学研究，为终身学习打下良好的基础。
参考文献
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论文关键词：病历书写,实习生
1、实习医生病历书写中存在的主要问题
1.1实习生常常因为询问病史和查体不仔细，致使病历不能客观地反映患者病情；有时因为不能很好地把握疾病特点而造成临床症状、体征描述的不准确；
1.2在初学写病历时，由于病历的内容及项目多，不知什么需要写，把握不住重点，而造成项目不全，致使病历缺乏完整性；
1.3病历书写不及时，入院记录、首次病程记录、主治医师首次查房记录、日常病程记录、阶段小结、手术记录等不能按规定的时限完成；
1.4主诉描述存在缺陷，例如以诊断术语代替病人主诉或主诉与现病史不符等现象，以及第一诊断要与主诉不相符合。
1.5现病史书写过于简单，缺乏系统性及逻辑性，没有围绕主诉写深、写透，使病案中很多阳性症状或具有鉴别意义的阴性症状出现遗漏[2]；
1.6诊断依据不足，鉴别诊断简单；
1.7态度欠严谨。不少实习生认为写病历无关紧要，有的漫不经心，字迹潦草，错漏迭出，频频涂改；有的照抄电子模板病历，缺乏实事求是的严谨态度。
2、解决方案
2.1实习生在写每一份病历之前应该充分认识到病历书写的真实性、系统性和完整性。所谓真实性，就是要求病历的记载必须反映真实的病情，病历如果离开了真实性，即使写得再好，也毫无价值；系统性指疾病的发生必然会引起机体一系列的改变，必然会出现相应的临床症状、体征；病历的完整性，体现在病历项目的完整，以及各项资料的完整等方面。因此，在书写病历之前，采集详细可靠的病史以及进行系统准确的体格检查是基本前提，如果离开了这一前提，犹如写文章离开了素材，病历的质量自然要大打折扣。
2.2实习生必须按时按质完成病历的书写，如住院病人的病历资料书写必须在入院后的24h内完成，首次病程记录在8h内完成，主治医生查房记录在48h内完成，手术记录在24h内完成，抢救记录在6h内补记，出院记录在24h内完成等，日常病情记录的次数也视病情的轻重不同而有不同的要求[3]。关于这一点，实习医生应该养成一个好的习惯，因为这本身是病历书写的基本要求，也是学习态度和工作责任心的体现。
2.3主诉应包含症状、时间、部位三要素，满足三点要求：①能导致第一诊断；②完整而精炼，不超过20个字；③避免应用诊断名称。
2.4实习生应该明确现病史应记录的内容。现病史就是围绕主诉详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展经过和诊治情况。简单的说，现病史是对主诉的扩展和补充，实习生主要从诱因、起病方式、累及部位、病情演变过程和重要的阳性、阴性症状”等五个方面去进行现病史的书写[4]。写现病史时，最好按照时间顺序来描述疾病发生、发展及诊治经过，这样，先写什么、后写什么就很清楚了，而且写出来的现病史显得层次清楚。
2.5病历书写时要充分体现鉴别诊断，只有合理的鉴别诊断，才能更好地支持所做出的初步诊断。鉴别诊断应包括横的鉴别和纵的鉴别[5]。横的鉴别是指某疾病与某些与此疾病有相同临床症状、体征或影像学表现的疾病之间进行鉴别，鉴别时要明确回答能排除还是不能排除，若不能排除还需做何种检查。纵的鉴别是指某疾病的分型、分期、分级及有无并发症的鉴别。
2.6实习生应该深刻认识到书写病历的价值及意义，努力做到文笔精练，术语准确，字迹整洁，简化字及外文缩写一律按国家规定或世界惯例格式书写。
3、病历的临床价值及意义
关于病历的临床价值及意义，相当一部分实习生甚至是一些低年资的住院医生并没有真正认识到，把写病历当成是一种负担，甚至产生厌烦情绪，这势必影响病历的质量，因此，要想写好病历首先要了解病历的临床价值及意义。
病历的临床价值及意义可以从以下几方面来描述：
3.1对社会来讲，病历具有法律意义，具有很强的稽查凭证属性，是发生医疗纠纷后在论定是非、判明责任，以及医疗技术鉴定或司法鉴定赖以立论的依据[6]。
3.2对病人来说，病历是病人的健康档案，一份完整的病历可能记载了病人病情的发生、发展、转归过程，这有利于对病人的病情观察和治疗的连续性。
3.3对于实习生来说，病历书写是提高医学生业务素质的重要途径与平台,是展示工作能力和工作状态的过程,只有在主观上深刻领会病历的重要作用和意义,把自己所写的每一份病历当成一个作品来看待,才能激发实习同学主动写好病历的兴趣和热情,才能使学习病历书写的效率达到最佳的状态,否则就会不知不觉地错过实习阶段许多宝贵的学习机会[7]。
3.4对于医院来说，病历是医院医疗信息管理水平和医护质量的客观凭证，是衡量医疗水平的重要资料，拥有一大批高质量病历组成的病案库和相应的检索系统是医院的重要优势，也是医院最宝贵的财富之一。病历还是教学、科研必不可少的原始资料，对提高教学、科研水平有着重要的意义。
由此看来，病历无论是对社会、对患者还是对医生都有重要的意义和价值，因此，作为实习生，在实习的一开始就要下决心、花功夫，写好病历。
4、病历质量自查法
病历书写完成后，对于病历的是否符合要求，实习生往往心中没数，常常忐忑不安地等待着教员的评判，其实，一份病历质量的高低，实习生可以自己进行初步判断，其方法是重点检查以下的内容：
4.1检查病历是否按规定格式要求进行书写，其项目是否齐全，特别注意是否遗忘大的项目；
4.2检查每一项目内的具体内容是否充实。如现病史是否包括了要求书写的内容，胸廓、肺、心脏、腹部查体是否都有视、触、叩、听”的内容，等等；
4.3检查诊断依据是否充足。根据病历中描写的症状、体征及实验室检查结果，是否能够导致诊断；
4.4检查鉴别诊断是否充分。鉴别诊断一定要合情合理、重点突出，要抓住相互鉴别疾病的症状、体征、相关检验等之间的联系与区别。
总之，写好病历是一名实习生乃至每一位医生必须掌握的基本功，要想写好病历，并非一蹴而就的事，只有通过反复不断的练习，不断的总结才能逐步把病历写好。因此，实习生应该下一番苦功，把病历写好。
参考文献
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时展到今天,包括中医学、蒙医学在内的传统医学,都无可避免地走进了现代科技时代。19世纪中期起的半个世纪是西方医学在中国确立地位的关键时期,[1](P.55)从那时起作为中国国粹的中医经典其权威性尚且受到质疑,包括蒙医学在内的民族医学更是遇到了前所未有的挑战,单纯的传统理论与经验很难为现代人接受。传统医学在现代的发展史,基本上属于它的衰落史。然而,另一方面,看似无所不能的现代科技以及被现代科技滋养着的现代医学,远远没有给人们解决所有的健康问题。鉴于人类疾病的复杂性和现代医学的局限性,人们在返璞归真中,重新思考着传统医学、民族医学的价值和作用。医学人类学者亦提出了“多元医疗模式”(medicalpluralism)的概念,分析探讨在同一社会中,多种医疗体系和医疗资源如何共生、共存。本文从医学人类学的视角,对蒙古族传统医学的形成、发展及其特征进行考察,并以生活在内蒙古的蒙古族医疗信仰和实践的多样性为例,分析探讨多元医疗模式的存在带给人们的多样化选择。以期为理解文化多样性与人类健康的关系,以及医疗与社会文化之间的关系提供一种新的认识视角。
一、医学人类学视角中的医疗文化
就医学的性质而言,一方面,现代西方医学将人看成一个生物体,在实验室进行器官、组织、细胞以至分子水平的研究,属于自然科学范畴。但由于作为医学服务对象的人既是自然进化的产物,具有生物特征,同时人还具有社会特征,是社会关系的总和,是文化的创造者。因而,健康和疾病不仅仅是生物学问题,更是社会文化问题。
医学人类学着重于有关健康与疾病的跨文化研究,在20世纪60年发展成为人类学的主要分支学科。医学人类学在人类学基本理论指导下,运用人类学的研究方法,从生物和社会文化的角度,研究人类的疾病和保健问题及其与生物学因素和社会文化因素的相互关系。[2](P.2)在医学人类学文献中,根据医疗体系在其社会中的地位以及病因观①的不同,可以分为三种主要类型。
第一类:现代医学,即现代西医。在其所在国被称为是常规医学、正统医学或主流医学等。在当代,现代西医借助科技力量获得快速发展,在治疗人类的疾病方面发挥着主导作用,被大多数国家和地区的政府认定为正统医学体系,而当地的民族传统医学则被归入非正统的医学体系。
第二类:替代医学或称补充医学。这类医学一般有较长的发展历史、较系统的医学理论,且疗效确切,但因其医学理论和治病机理尚未能用科学做出圆满的解释,使得这类医学的治疗者执业的合法性受到一定限制,其药品在许多西方国家不能作为药品销售,只能作为健康补充品在一般食品商店里销售。中医学及中国少数民族的传统医学等都属于这一类。
第三类:民间医学。依照医疗人类学的定义,就是非现代西方的、土着的、当地人自行发展出来的或具有鲜明地域特征和民族特征的一套固定而完整的医疗观念和行为,包括对疾病的认知、命名、分类、病因查找、治疗、预防等内容。[3](P.42)
上述分类采用的是以现代医学作为常规医学的西方国家的划分标准。在中国,上述分类标准中的替代医学或补充医学被称为传统医学,就是指历史上传承下来的中医学以及少数民族医学。在我国的医疗制度中赋予中医学、蒙医学等传统医学和西医学一样的合法地位,这在世界上是独一无二的。这不仅是政府的选择也是社会文化的选择。可见对医学体系的分类与其在社会中的地位及所处的历史时期有关。
医学不仅是生物学意义上的科学,而且是人类学意义上的文化。不同民族的传统医学是该民族传统文化的重要组成部分,是该民族利用当地的植物、动物、和其他自然资源对抗疾病的经验总结。不能因为其理论和方法暂时还不能用现代科学做出圆满的解释而轻易予以否论文定。一般认为,传统医学的历史往往是一个古老民族文化的缩影,甚至被视为是本民族的象征之一。蒙古族传统医学,简称蒙医药学,是一门历史悠久、具有完整理论体系和丰富临床实践经验的传统医学系统。蒙医药是蒙古族文化的宝贵财富,具有鲜明的地区特色和民族特色。千百年来,为蒙古民族的繁衍昌盛和社会进步做出了重要贡献。为了更好地理解蒙医药学等民族医学在维护健康治疗疾病方面的作用,及其所具有的持久而旺盛生命力的原因所在,笔者认为,有必要就蒙医药学的形成、发展及特征做简要论述。
二、蒙古族传统医学的形成、发展与特征
蒙医药学的形成与发展可概略地分为三个阶段。
第一阶段:12世纪以前,原始医学阶段,即蒙医药学的萌芽和积累经验时期。古代蒙古族及其祖先,繁衍生息在北方辽阔的蒙古高原,过着逐水草而游牧、狩猎的生活,在同寒冷、潮湿、风雪等自然灾害和各种疾病抗争的实践中,逐步积累了原始的医疗知识和经验,早在12世纪以前,就发明和使用了许多适合当时蒙古社会、经济、文化、气候、地理条件的独特治疗方法。当时,蒙古人多饮用酸马奶、羊肉汤以补养身体;对由寒冷所致的疾病用热敷、热针、艾灸及瑟必素疗法;①对于因长期食用肉食,积热内盛,则施以放血、煎服大黄根等医治。自古以来蒙古人因狩猎、游牧等生产生活方式以及长期的征战,经常骑射搏击,容易发生跌伤、骨折、脱臼、脑震荡等外伤事故。因而,古代蒙古人积累了丰富的治疗骨伤的经验,创造出许多适合当时社会生产、生活条件的整骨疗伤的方法。这一时期是蒙医药学的萌芽和积累经验时期。
第二阶段:13-16世纪上半叶,古代蒙医药学的形成时期。从13世纪初成吉思汗统一蒙古各部落,到明朝初期,随着蒙古帝国的兴起和强大,各民族、各国家之间的经济文化交往十分频繁,蒙医药也进入到一个新的发展时期。原始时期产生的整骨术、蒙古灸、刺血疗法、外伤科、饮食疗法以及药物学知识均有了新的发展。在长期的医疗实践中随着临床经验的积累,产生了初步的医学理论。至迟到公元13世纪,蒙古族开始孕育自己的医学体系。这一时期最大的特点是,随着各民族之间经济文化交流的日益发展,医药学方面的交流也更加频繁。蒙医药学不仅吸取了其他民族医药学的精华,丰富了自己的内容,而且,蒙医药对其他民族医药学的发展也给予了一定的影响。
第三阶段:16-20世纪中叶,近代蒙医药学的形成与发展时期。16世纪以后的近400年的历史时期,蒙医药学在古代蒙古族经验医学的基础上,吸收了古印度医学和藏医学、中医学等传统医学的成分,发展成为有系统的理论体系,又保持原有古代蒙医药学丰富医疗经验特点的近代蒙医药学。随着印、藏医学的传入,在蒙医内部出现了三个不同的学术派别,即:传统的古代蒙医学派、藏医学派和近代蒙医学派。
古代蒙医学派:这个学派以擅长传统医疗技术而闻名。他们有丰富的蒙古传统医疗经验,尤其在骨伤科、传统疗术和饮食疗法等方面经验丰富。当时这个学派的某些疗术带有蒙古传统宗教———萨满教的色彩。这一学派崇尚自然疗法,理论上受蒙古族传统的天人相协思想影响,追求顺应自然,强调和谐,因此治疗思想基本是通过传统的针刺、放血、药浴、整骨、正脑等方法,达到寒、温、动、静的相对平衡状态。
藏医学派:印、藏医学经典在蒙古地区广泛传播以后,蒙古族中学习印、藏医学,尤其学习《四部医典》并支持其理论的人日益增多,并成为一个学派。此学派基本沿用藏医理论、方法治病。他们有较高的理论水平,其中的很多人精通《四部医典》,编写了许多医学着作,对藏医理论和医疗经验的传播做了大量的工作。但他们忽视古代蒙医学的传统疗术和临床经验。
近代蒙医学派:大约17世纪末、18世纪中叶,在上述两派争鸣的基础上形成了这一学派。他们主张古代蒙医学同印度医学和藏医学相结合的观点。这个学派既熟悉古代蒙医的传统医疗经验,又精通藏医《四部医典》的理论。在几个学派的长期并存中,近代蒙医学派逐渐强大,到了19世纪以后成为蒙医学的主流。这个时期是蒙医药学发展史上的极盛时期。在这400年的历史中涌现了很多着名的蒙医药学家,他们给后人留下了《方海》、《四部甘露》、《蒙药正典》等数十部丰硕的古典医学巨着。[4](P.71-73)
包括蒙医药学在内的民族医学大多具有悠久的发展历史,在千百万年的演进发展中,形成各自不同的特征,但同时民族医学也具有一些共同特征,例如:
朴素的自然观。认为人是自然的一部分,在人与自然相抗争、相协调的过程中,充分尊重和运用自然力,尽量调整人体自身以适应自然。在此基础上,发展出了整体的、以调整人体功能为主的医学观。即认为人是由身体、心理和精神构成的精细而复杂的整体,因此,要以整体观来诊断和治疗疾病。又因为每个人都是独特的,都有不同的体质和气质,医生在诊断和治疗时要分别对待。
对本地区、本民族的常见病、多发病、疑难病有深入的探索和独特的疗效,对当地植物、动物、矿物的深刻认识和有效利用,反映了民族医药的民族性、地域性和传统性。除一般的药物疗法外,民族医学的外治疗法多种多样。
蒙医药学除具有上述民族医学的一般特征外,还有其自身的特殊性。蒙医药学是在游牧经济基础上产生和发展的,因而处处体现出游牧文化的特征。
首先,与中药相比剂量小,用药量成人每次不超过2~3克。便于保存和携带,适合游牧。此外,蒙药还具有取材广泛、来源丰富、加工炮制简单、疗效肯定、副作用小等特点。
其次,除药物治疗外,还有放血疗法、灸疗法、针刺疗法、浸浴疗法、罨敷疗法、熏蒸疗法、按摩疗法、“以震治震”的正脑术等多种传统疗术,这些传统疗术以其疗效神奇、民族特点突出而享有盛誉。特别值得称道的是外伤治疗、骨科发达。蒙古族传统整骨术是以手法复位、夹板固定、喷酒按摩、功能锻炼等行为疗法为主,辅以蒙药治疗、饮食调节等综合性治疗方法。蒙古族传统整骨术的最大特点是体外施治,一般不需要做手术。具有操作易行安全,不受环境条件限制,患者痛苦小,愈合快,合并症少,功能恢复好等优点。
酸马奶疗法是蒙古族典型的绿色食品疗法,历史悠久。蒙古人以此法健身、治病,它是用马奶经过发酵制成的一种保健饮料,适用于肝中毒、心脏病、高血压、肺痨、神经衰弱等多种疾病的治疗。
第三,在处理一般常见病的基础上,对牧区的多发病、常见病及疑难病的治疗积累了丰富的经验,疗效显着。如,对痛风、风湿病、肠胃等消化疾病、中风等脉系病、心脑血管病、骨折、脱臼、脑震荡等都有独特的疗法。
第四,动物药多。内蒙古的药用动物有100种以上,其中蒙药应用的有66种。家畜和动物脏器是生物药物最主要的原料。此外,还发现和利用了动物的血、肉、骨、角、结石、粪便等成分的药用价值。
如上所述,蒙古族传统医学历史悠久,有着丰富的临床实践经验。自古以来,深得广大蒙古族患者的信赖。时至今日,依然是蒙古族就医时的主要选择之一。蒙古族传统医学与现代医学一起,共同承担着当地人民防病治病、维护健康的使命。
三、当代蒙古族医疗选择的多样化格局
地方医疗体系包容了一个社会中与健康有关的许多成分,包括了一群人或一个社会所能够利用的全部医疗资源。目前可供生活在内蒙古的蒙古族选择的医疗资源有三类:第一类,以蒙医药为主的传统医疗;第二类,西医;第三类,民间医疗。人们根据自己的条件和需要选择使用,形成三个部分相互区别又相互交叠的现象。尽管在蒙古族内部对医疗资源的选择存在异质性,但对于生活在牧区或半农半牧区的蒙古族牧民而言,对蒙医药怀有深厚的感情,对蒙医蒙药有很强的认同感和依赖,同时也不排斥西医等其他医疗手段。
下面介绍的案例是根据笔者2005年7月在内蒙古通辽市科尔沁左翼后旗阿古拉镇所做的实地调查整理而成。笔者认为,能够基本反映蒙医药在牧区和蒙古族聚居的半农半牧区的使用情况以及蒙古族牧民、农民的医疗选择,具有一定的代表性。
案例解读
阿古拉镇的医疗资源及人们的就医行为阿古拉镇地处科尔沁左翼后旗中部的沙坨地区,距旗政府所在地甘旗卡镇120华里,是一个蒙古族聚居的半农半牧区。阿古拉中心卫生院作为该镇主要医疗机构,承担着本镇居民和所属嘎查农牧民的防病治病、卫生防疫、妇幼保健以及村级卫生室建设等工作。阿古拉中心卫生院始建于1953年,初为合作医疗形式,到20世纪60年代变为苏木卫生院,2001年阿古拉撤苏木建镇,该院亦变为镇卫生院,2002晋升为中心卫生院。
该院在岗的11位大夫全部是蒙医,其中的5人是从社会上聘请的有多年行医经验的蒙医。院长格日勒图,毕业于内蒙古蒙医学院,其余为卫校毕业。当地是蒙古族聚居区,对蒙医蒙药有较高的需求。卫校毕业的人中有的是学西医的,到阿古拉中心卫生院工作后,都要跟着老蒙医学习蒙医。
特色科室有蒙医传统理疗科:该科应用蒙医传统疗法如放血、针灸、按摩、拔罐等方法治疗心脑血管疾病、风湿病、关节炎、腰椎间盘突出症等疾病。蒙医传统骨科:运用传统蒙医整骨术,治疗各种骨伤、骨折等。蒙医内科:用蒙药治疗急、慢性肝炎,胃肠炎等常见病、多发病以及各种传染病。
院长格日勒图介绍说,当地冬季气候寒冷,农牧民一年四季在野外干活,外感风寒,故风湿病较多。其次是胃病等消化道疾病。主要是因为饮食不规律,卫生条件较差,生活水平低,小病得不到及时治疗。他还介绍,当地人求医多选择蒙医,认为蒙药疗效好,副作用小、便宜。对西医的选择多是打针和“挂吊瓶”(指输液),认为见效快。得了大病和急性病,多去旗医院或通辽市医院找西医检查治疗,病情缓解后,会继续吃蒙药治疗。当地患者选择阿古拉卫生院就医的原因,据院长分析,主要有以下因素:一是路近方便;二是大夫好药好。该院的几位蒙医大夫对有些病治得很好,如用蒙药治疗肝病、胃肠道疾病等有很好的疗效;还有的大夫掌握一定的蒙古族传统疗术,如放血、针灸、接骨等技术;三是花费少,如检查费比大医院便宜一半,一般是几十块钱。治疗费、药费也比大医院便宜;四是语言通,手续简单。
结合上述案例,笔者认为蒙古族就医行为的选择依据如下:
首先,民族医学经过漫长的历史千锤百炼传承下来,大都有深厚的积淀,疗效确切。即使是生活在边远少数民族地区的人们,其就医行为一般而言也是理性的,蒙古族牧民就医时首选蒙医蒙药,蒙医药的良好疗效是主要的原因。尤其是对牧区的常见病和多发病,其治疗优势尤为显着。
其次,根据病情和病症不同而选择不同的医疗手段。确诊疾病时往往求助于西医,因为西医先进的检验手段是传统医学无法企及的。对于重病和急性病,先去找西医检查治疗,病情缓解和稳定后,用西医治疗的同时,也会找蒙医治疗。如果是慢性病或西医无法确诊的疑难病症,多选择吃蒙药,认为蒙药副作用小,不仅能治标而且能治本。对西医的选择多是手术、打针和输液。第三,经济的考虑。在西医占主导地位的今天,蒙医药仍然受到广大患者的欢迎,价格相对低廉,符合目前大多数患者的经济能力和消费水平,也是一个不容忽视的原因。大医院高昂的医疗费用使得收入较低的牧民、农民望而却步。第四,医患关系及语言交流的便利。医患关系是医学人类学和医学社会学研究的重点内容之一。由于文化背景对人的思想、行为的制约和引导作用,不同文化中治病的场所及在该场所中医生与病人的互动有时区别甚大。而医生和患者之间的有效沟通对成功治愈病患有至关重要的意义。[5](P.163-166)对于牧民来说,语言也会成为一个交流的障碍。蒙医与牧民交流起来无疑更自如、轻松、有效。
第五,现代医学的局限性。不可否认,现代科技以及被现代科技滋养着的现代医学,远远没有解决人们所有的健康问题。许多病人在利用西医治疗无效后,就会把求医的眼光投向西医以外的治疗方法。
1.1主诉:是患者此次就诊的主要原因,好的主诉应满足3点要求:(1)能导致第一诊断;(2)简明精炼,一般1~2句话,20字左右;(3)避免应用诊断名称。病历考核中主诉问题最多的是对主诉的提炼不够准确。如1例神经科患者主诉“双下肢无力半月,加重致不能行走5d”,而在现病史的描述中有“大小便失禁2d”,如果主诉写成“双下肢无力半月,不能行走5d,伴大小便失禁2d”就更加准确;还有患者主诉“腹痛16h”,主诉中没有具体描述腹痛的性质、部位、特点;还有1例主诉为“发现腹部包块2个月”,住院初步诊断为急性白血病;慢性肾炎;腹部包块待查;间质瘤可能性大,根据主诉并不能引导做出第一诊断。
1.2现病史:现病史是住院病历书写的难点。实习生病历现病史部分表现的主要问题是现病史不能围绕主诉写,如1例主诉“头痛6d”,现病史中却未描述头痛情况,通篇描述的是头晕及其伴随表现;1例主诉为“转移性右下腹痛10h”,现病史中并没有描述腹痛向右下腹痛转移的过程;其次是记录不规范,如1例现病史中描述“体重下降6斤”,不详细记录在多长时间内体重下降,规范的记录方法应为“在××时间内体重下降3kg”。现病史中出现最多的问题是用词(语)模糊、不准确,如常出现“大、小便基本正常、呼吸感觉费力、疼痛程度不重”等模糊的用语;标点符号使用不当也是现病史中常见的问题,如1例头痛的患者,在现病史中记录“头痛时无视物模糊,肢体无力及麻木”,从字面上理解该患者头痛时无视物模糊,但伴随有肢体无力及麻木,而实际情况是头痛时不伴肢体无力及麻木。正确写法为“头痛时无视物模糊、肢体无力及麻木”,实习生将该使用顿号的地方错用为逗号,这样的误用可能直接影响患者的诊断及治疗,也可能引发不必要的医疗纠纷。
1.3既往史(包括系统回顾):既往史中最易出现的问题对既往疾病的诊断、治疗情况记录不详细。如只记录既往有“高血压病史”而不详细记录高血压的时间、程度、治疗情况。系统回顾是对患者既往健康及疾病状况的回顾,训练的目的是让医学生熟悉各系统常见、多发的症状。从实习生病历书写情况看,主要问题是系统回顾与现病史及既往史不符。如既往有高血压20年、有肝炎病史多年、有脑梗死病史6年、曾行冠状动脉支架植入等,在相应的系统回顾中却未提及;另一常见的问题是记录不符合逻辑,如在1例6岁的儿童的神经系统回顾中记录“无记忆力减退”。
体格检查(包括专科检查)体格检查是住院病历的主要内容之一,住院病历考核中反映出的最为突出的问题是漏项。如头部检查未写眉毛、睫毛、角膜等情况,胸部检查没有描述乳腺情况及胸壁皮肤情况,心脏及血管系统检查不描述周围血管征,腹部检查不写脐部情况、未描述腹壁情况等。另外体格检查中描述不准确或用词不当情况也比较严重。如记录“呼吸略微困难”(胸部视诊)、“肝肋下1cm”、“肝、脾未及”、“全身淋巴结未及”等,这样的描述既不符合文法,也不符合医理,准确的描述胸部视诊应写出呼吸频率、节律及深度,腹部检查应描述为“肝下界位于右侧锁骨中线肋缘下1cm”及“右侧肋缘下未触及肝脏,左侧肋缘下未触及脾脏”,“全身浅表淋巴结为触及”。
诊断住院病历的诊断名称应确切,主次分明,主要疾病在前,次要疾病在后,并发症列于有关主病之后,并应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。此部分存在的主要问题是诊断不完整,如诊断“高血压病”,但不具体诊断出高血压病的分级;诊断“慢性心功能不全”,却无心功能分级或心衰分级。诊断无依据的情况也常见到,如1例“发作性左耳后疼痛6d,伴左侧口角下垂、左眼闭合不全2d”的患者,诊断①脑梗死,②左侧面神经炎,在整个病历中找不到诊断脑梗死的依据。
2实习生病历书写训练的指导策略
带教医师应高度重视住院病历书写训练的重要性,对实习医师书写的病历必须认真修改,及时指出存在的问题。住院病历是一切医疗活动的载体,是医护人员在临床诊疗工作中的全面而客观的记录和总结,既是确定诊断及制定防治措施的依据,又是临床科研的重要资料,更是检验诊疗活动的是否合法的法律文件,常成为解决医疗纠纷的重要法律依据。因此,在临床带教过程中,带教医生除严格训练学生的临床操作技能外,必须十分重视医疗文书的书写教学,其中住院病历的书写是关键所在。对学生书写的住院病历,带教医生应严格把关,及时审阅、修改,并教授学生正确的书写内容和规范的书写方法,力争做到准确无误。
加强临床基本知识和基本技能教学,提高学生临床基本能力。住院病历是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他辅助检查所获资料,经过归纳、整理、分析而写成的,是最完整的病历模式,是每个医学生、实习生、住院医师必须掌握的。完整、规范和高质量的病历是将诊断学知识灵活运用于临床的结晶,可以清晰地反应医生的临床思维过程。因此,要想写好住院病历,仅知道其书写要求是远远不够的,扎实、全面、系统的诊断学和临床各科理论知识才是基础。带教老师应在带教工作中,结合临床实际加强对学生基础知识和基本技能的临床教学,启发学生的主动临床思维,使学生在诊断疾病的过程中得到乐趣、体验成就感,以利于学生对问诊及体格检查内容的理解和记忆,让学生懂得病史、体格检查及诊断之间的因果关系,提高住院病历的书写水平。
5月18日，肝胆外科党支部在肝胆外科学习室开展5月主题党日活动。会议由支部书记曾江潮主持，支部党员、入党积极分子共8人参加。
会议第一项议程，根据《重庆市涪陵中心医院党史学习教育实施方案》《重庆市涪陵中心医院党史学习教育重点任务清单》拟定了《肝胆外科党支部党史学习教育任务清单》，由曾江潮书记根据任务清单完成5月份学习任务，认真开展党史学习教育，集中学习《中国共产党简史》第二章。通过学习，大家认识到：历史是一面镜子，也是一盏明灯，中国共产党人用智慧和鲜血开创了红色历史，今天的我们，同样有责任接过这一棒，“十四五”规划已徐徐展开，我们要继承和发扬优良作风，用医务人的智慧为人民健康服务。
会议第二项内容，由支委书记曾江潮同志，带领讨论《中国共产党简史》第一章学习内容，集中讨论了“为什么中国共产党成立以前各种救亡图存运动都没有成功？为什么中国共产党成立是中华民族发展史上开天辟地的大事件？中国共产党成立于1921年7月23日，为什么7月1日是党的诞生纪念日？什么是红船精神？红船精神的意义体现在什么地方？”等一系列问题，讨论中各同志都积极发言，阐述自己的观点及想法。通过讨论，一系列问题都得到了更加深入的体会，使每名党员更深入地了解了党的历史，对党性有了更加深刻的认识，更加坚定了自己爱国爱党的信念。
会议第三项内容，由支部组织委员陈先锋同志讲党课，主题为“学党史，悟思想，强信念”。回顾了中国共产党党史阶段，翻开厚重的百年党史，处处蕴含着治国理政的经验智慧、资政育人的宝贵财富、催人奋进的强大力量。通过党课内容去回望党的奋斗历程，去感悟党的奋斗初心，从历史经验中汲取智慧，坚定信念，不仅“正当其时，十分必要”，而且能让我们站在巨人的肩膀上看到更远更美好的未来。
最后，曾江潮书记通过检查各党员的读书笔记及心得体会等督查了党史学习教育成果，领导大家集中缴纳党费，进一步安排完成门诊志愿者服务等工作。号召支部党员要积极参加志愿者及义诊活动，加强党史学习。
广州市番禺区疾病预防控制中心，广东广州511400
[摘要]目的分析一起某医院内流感暴发疫情的流行病学特征和采取控制措施的效果，为今后防控工作提供科学依据。方法采用现况流行病学调查方法分析流感暴发的流行特征;运用RT-PCR方法进行病原学检测。结果本次流感暴发疫情报告病例29例，罹患率5.66%；采集10份患者咽拭子标本，均呈甲型HIN1流感病毒核酸阳性。结论本事件为甲型HIN1流感暴发疫情；加强通风，严格落实隔离、消毒等措施是控制疫情最有效方法。
[
关键词]医院；流感；暴发
[中图分类号]R511[文献标识码]A[文章编号]1672-5654（2014）06（a）-0021-02
流行性感冒(简称流感)是由流感病毒(IFV)引起的一种急性呼吸道传染病，严重危害人类健康和生命[1]。流感主要通过空气传播，临床症状为高热伴有咳嗽、咽痛、四肢酸痛等，具有传播快、流行广的特点。广州市流感暴发疫情主要发生在学校、托幼机构[2]，发生在医院内的疫情较少。2013年3月本市某医院发生了一起甲型H1N1流感暴发疫情，本文通过对该起疫情的流行病学特征及防控措施进行分析，为控制流感暴发疫情提供参考依据。
1资料与方法
1.1一般资料
本次调查医院为本市一所精神病专科医院，占地面积为11626㎡。全院医务人员160人，住院病人512人。住院部分为五个区，即住院一区、二区、三区以及康复一区、二区。发生疫情的病区在住院楼二楼，即住院一区，本区医务人员23人，病人有94人，均为男性；病人实行封闭式管理，仅能在本病区东端的活动室和偶尔带到医院活动区活动；病房内无排风设施，室内通风情况较差。
调查数据来源于2013年该精神病医院29例流感病例调查资料，咽拭子标本由番禺区疾控中心对现症病例采集所得。
1.2调查方法
按照《流感样病例暴发疫情处置指南（2012年版）》[3]（简称《指南》）设计统一调查表，调查方式以查阅住院记录及面对面调查为主。调查内容包括疫情概况、首例病例情况、流行病学特征等。现场调查由区疾控制中心专业人员完成，市疾控中心负责质量控制：调查人员均取得省采抽样员资格证，并按照《指南》方案要求，通过再次调查核实有关资料的正确性和完整性。
1.3疫情处理措施
市和区疾控中心多次前往该院进行调查处理，以书面形式提出防控建议：落实隔离制度，凡发现类似症状病例应立即进行隔离治疗；做好传染病的登记工作，发现新发病例及时上报。做好病房的消毒工作；加强病区的通风换气，曾设排风设施；医务人员做好个人防护措施，进出隔离病房时应勤消毒手和更换工作服，杜绝带病上班；近期不组织病人到活动区活动。教育病人勤洗手，讲卫生，不随地吐痰。
1.4实验室检测方法
由广州市疾控中心实验室(国家流感病毒网络实验室)采用RT-PCR方法检测甲型H1N1流感病毒核酸：使用卫生部推荐的Real-timeRT-PCR方法,同时使用4对特异性引物和探针进行检测。具体检测方法和步骤见文献[4]。
2结果
2.1发病情况
3月23日起，住院一区有个别患者陆续出现发热、咳嗽等不适症状，至26日发热病人逐渐增多。该病区发现后立即腾出3个病房作为临时隔离场所对病人进行隔离治疗，并上报区疾控中心。截至3月31日，累计报告流感样病例29例，罹患率5.66％（29/512）。
首发病例为流某，男，33岁，住206病房，3月23日晚开始出现发热（最高体温39.6℃）、咳嗽、咽痛、流涕等症状，白细胞15x109/L，否认近期有家属来探访。
2.2流行病学特征
2.2.1时间分布发病时间最早为3月23日，最晚为3月31日，高峰期为3月27日。见图1。
2.2.2性别、年龄、病区分布29名病例均为男性。发病年龄为20～72岁，发病以青中年为主，其中20～40岁有11例，41～65岁有16例，66岁以上有2例。所有病例均在住院一区。
2.2.3临床特征体温在38.0℃～38.9℃有19例,39.0℃以上有10例。伴有咳嗽24例，咽痛19例，乏力15例，畏寒12例，头痛10例，全身酸痛5例。无重症和死亡病例。
2.3实验室检测结果
3月26日采集10份病人咽拭子标本送至广州市疾控中心实验室，经RT-PCR方法检测，均呈甲型HINI流感病毒核酸阳性（阳性率为100%）。
2.4处理措施效果
从3月26日疾控部门介入调查并要求该院严格落实有关防控措施，经历3月27日的发病高峰后，至3月31日最后一例发病，在一个最长潜伏期后再无新发病例，发病数控制在29例以内，未达到国家突发公共卫生事件相关信息报告标准（流感样病例数一周内超过30例）。
3讨论
根据患者的临床表现、实验室检测及流行病学调查结果，该事件可判断为一起甲型HIN1流感暴发疫情。
本次疫情发生在3月份，与文献报道的本地流感暴发高峰时间一致[2]。由于流感传播快、流行广的特点，每起流感暴发疫情涉及的人数、部门众多，但本次疫情仅涉及住院一区病人，医务人员也没有出现流感样症状。首例病例近期无外出活动史，也无家属探访。有研究表明流感病毒在临床上的显性、隐性感染比例约为1：3[5]。因此认为本次疫情以隐性感染者传入的可能性比较大。该医院为精神病专科医院，出于管理的需要，为了防止病人逃跑或出现坠楼意外，所有病房均采取全封闭式设计，无排风设施；医院业务用房紧张，病房空间较拥挤；病人大部分为中长期住院病友，缺少运动，抵抗力较低；加之近期下雨天气，窗户长时间处于关闭状态，空气对流不通畅。提示一旦有病原体进入，必将引起疾病暴发流行。因此，医院、学校等集体单位应提前做好积极应对措施，加强疫情监测，预防流感发生。
从发病时间曲线看，本次疫情只经历一个发病高峰后病例明显回落，在一个最长潜伏期内疫情得到有效控制，未发生二代病例，也未向其他病区蔓延。这与该院领导重视，发现发热病人增多现象后立即组织隔离，并及时向疾控部门报告处理不无关系，是短期内控制流感疫情较为成功的案例。
综上所述，早发现、早报告、早处置是控制本次暴发疫情的关键。加强通风，严格落实隔离、消毒等措施是控制疫情最有效方法。同时，为保护易感人群，在流感季节来临前，应对相关人员进行流感疫苗接种[6]。
[
参考文献]
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（收稿日期：2014-03-18）
综述的写作格式
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