城乡居民医疗保障体系(6篇)

城乡居民医疗保障体系篇1

为了加快城乡医疗保险制度整合的进程，相关的负责人应该看到当前城乡居民基本医疗保险制度中的不完善和不合理问题，制定出统一的管理计划和方案，缩短城乡之间的差距。只有从根本情况出发，实事求是，改善城乡居民医保待遇，才能保证城乡医疗保险的待遇公平，城乡发展的统筹兼顾。本文就从当前城乡居民的发展情况出发，对医疗保险制度的发展问题和工作方法做几点总结。

1城乡居民医疗保险制度的发展现状

我国医疗保险制度是城乡一体化的保险制度，主要由三部分组成，即“城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险”这三个主要的模块。当前的城乡医疗保险制度有很多不平衡的地方，城镇居民享受的医疗水平要优于农村居民，这是城乡医保制度整合中的大问题，应该受到相关医疗机构的重视。医疗保险涉及到多个办理单位，是国家为城镇与农村居民提供的一种服务保障，关系到很多民生问题和安全事宜。所以医疗保险也面临着一定的道德风险与资金安全问题。只有制定出完善的医疗保险发展模式，才能在提高城市居民生活水平的同时，保障农村医疗卫生事业的发展进程，做到城乡统筹兼顾、协调一致的发展。在正常的工作生活中，人们对医疗保险只停留在概念阶段，有些居民不理解医疗保险的作用，不会合理的去使用。当出现问题时，有的居民还会产生抱怨的情绪，认为政府工作结构不合理，医疗服务系统没有保障。基于这样的问题，国家应该经常组织医疗保险知识讲座，聘请专家和学者到讲座中进行演讲和教育，为人们讲解医疗保险的作用。通过这种宣讲活动，居民能更加了解缴纳医疗保险的必要性，并且积极面对各种缴纳医疗保险的事宜，全民共同促进社会的良好发展。从事医疗保险工作的人员也能各尽其职，为医疗保险制度的发展贡献出自己的一份力量。

2城乡居民医疗保险制度的发展问题

随着社会经济的快速发展，当前的农村医疗卫生事业已经逐渐向“现代化”和“科技化”的方向靠近，很多医疗机构的器械和设备也逐渐完善。人们的生活水平越来越高，就会导致城乡居民医疗保险制度跟不上时代的需求，产生一系列的发展问题。这些问题会影响当前城乡居民医疗保险制度的整合和实施，给人们的生活带来诸多的不便。为了推进城乡统筹发展，相关的医疗机构要看到当前的医疗保险发展问题，建立统一的城乡居民基本医疗保险体系，才能从本质上保障城乡居民基本医疗保险需求，为居民提供有效的医疗保险服务。首先是医疗保险制度的待遇问题。在城乡居民的医疗保险基金中，根据参保人情况的不同，待遇也不一样。参保的人员越多，医疗保险基金要承担的风险就会越小。为了保证城乡居民的医疗合理和公平，医疗机构要对医疗保险制度进行有效的统筹分类，从本质上提高人民的待遇，提供更合理的医疗保险服务。其次是城乡医保的缴费标准与补偿率存在一定的偏差。城镇居民的缴费标准与补偿率要高于农村居民的缴费标准，这是由于农村的发展相对落后，医疗卫生水平也不够强。

城乡居民医疗保障体系篇2

[论文摘要]随着“让人人享有基本医疗服务，建立覆盖全国城乡的医疗保障体系”目标的确立和“全民医保”制度的推进，中国特色的基本医疗保障体系框架已基本形成，在制度层面上实现了“全民医保”。关于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗及医疗救助制度的城乡统筹发展研究逐渐升温，制度设计的科学性和实施的有效性依然是政策研究的关注热点。国内研究主要集中在以下四个方面：全民医保目标的建立及其实现途径；医疗保障的城乡统筹和一体化的理论研究现状；各地城乡医疗保障统筹发展的实践研究；比较和借鉴国外全民医疗保障制度的经验教训方面。国外关于中国医疗保障体系城乡统筹的研究较少，主要集中在对中国农村医疗保障体系的研究以及对农村合作医疗制度建设的国际经验研究。最后对国内外研究现状进行相关评述。

随着“让人人享有基本医疗服务，建立覆盖全国城乡的医疗保障体系”目标的确立和“全民医保”制度的推进，由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度以及城乡医疗救助制度构成的具有中国特色的基本医疗保障体系框架已初步形成。我国医疗保障制度的建设步伐明显加快，医疗保障制度体系已经在制度层面上实现了“全民医保”，中国特色的基本医疗保障体系框架已基本形成。关于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗及医疗救助制度的城乡统筹发展研究逐渐升温，制度设计的科学性和实施的有效性依然是政策研究的关注热点。国内研究主要集中在以下四个方面：

一、关于全民医保目标的建立及其实现途径方面

随着“让人人享有基本医疗服务，建立覆盖全国城乡的医疗保障体系”目标的确立，“全民医保”已达成了共识，全民医保是实现医药卫生事业社会公益性的钥匙，是医疗体制改革的突破1：3(顾昕，2008)；在未来的改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制(葛延风，贡森，2007)；要建立重健康和重持续的绿色医保制度(褚福灵，2008)。但是由于目前存在的医疗体制改革困境和二元经济社会发展的现实状况，全民医保的实现还有待于进一步地对医疗卫生体制进行改革与完善，全民医保尚未成功(顾昕，2008)。但对于如何实现全民医疗保障体系，存在着不同的观点和改革方案。通向全民医疗保险的可行之路是一条渐进之路，将会扩大现有三大公立医疗保险(即城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和农村新型合作医疗)的覆盖面。此外，政府通过完善医疗救助制度资助城乡贫困家庭参加公立医疗保险，从而构成一个制度全覆盖的基本医疗保障体系。这一路径已达成了广泛共识并已在逐步推进。强化政府责任，构建与目标体制相适应的医疗卫生服务体系，全面推进医药分开，建立并逐步完善筹资与组织管理体制(葛延风，贡森，2007；翟祖唐，2007；唐钧，2007；胡大洋，2008；万筱明，陈燕刚，2008；刘晓晖，2008；李明强，2008)等宏观策略方向也逐步得到了认可，但在具体实现途径上还存在的分歧与争论。如强化政府筹资责任方面，有的专家强调“补需方”，即新增政府财政医疗卫生投入的主要流向是医疗保障体系，政府应该在其中扮演鼓励者和资助者的角色，通过补贴吸引和鼓励广大农民参加医保，同时资助弱势群体(尤其是城乡低保对象)参加医疗保险(顾昕，2008)。但也有的专家从国情出发，认为补供方，由基本医疗卫生服务机构直接提供基本免费的服务是更为现实可行的选择(葛延风，贡森，2007)。这些理论争论和政策建议为后来者的研究。提供了参考与启迪。

二、关于医疗保障的城乡统筹和一体化的理论研究方面

随着“全民医保”目标的提出，国内学者对于社会保障城乡统筹问题的研究和讨论如火如荼，从多个角度探讨医疗保障的城乡衔接和统筹发展问题。

1．从二元经济社会角度出发，探讨城乡医疗保障制度的并轨与衔接问题。在二元社会经济结构下，中国医疗保障制度表现为二元医疗保障体系，二元保障制度使其自身在运行过程中存在医疗资源分配严重不均衡的问题，医疗社会保险服务呈低效率状态，难以体现国民医疗保障权益的公平性(鲍震字，王智广，2007)。打破二元结构势在必行，从而提出了城乡保障制度衔接的目标模式——“从二元到三维”(王国军，2005)。

2．四大板块问的相互整合衔接的研究。在全民医保这个大目标一致的前提下，专家们各抒己见，提出了不同的统筹整合路径：“一个制度、多种标准”为医保改革的突破15(刘继同，2006)；在“托低就高”的途径下实现城乡医疗保障整合管理(周寿祺2007)；采取“三支柱”促进城乡医保一体化的实现(孙祁祥，2007)；依托“新农合”编织全民医保网；医疗保障制度要分层次(唐钧2008)；实现全民医保需要配套改革(吴成，2008)；三大公立医疗保险实现信息共享，可以实现医疗保障的城乡一体化(顾昕2008)。同时农民工的医疗保障问题亦日益受到重视。农民工是一特殊群体，他们多数流动于城市和农村之问，他们面临着两种选择：城镇职工医疗保险与新型农村合作医疗，鉴于两者的保障程度有限，近期不宜作出硬性规定，两者的结合可以提高农民工医疗保障的程度(胡务，2006)。

3．城乡医保统筹发展过程中的道德风险问题的研究。医疗行业信息不对称和技术垄断，使得该领域供方的道德风险发生频率高且规避难度大，导致了医疗费用的急剧攀升，进而损害了医疗保险制度的效率基础(王保真，2007)，并且是对诚信建设和信任系统的破坏(王建，2008)。应严控道德风险，重建信任机制。具体途径：加快医保覆盖面，缩短其自费患者与参保患者之间的“双轨制”与“价格差”；约束与限制不合理的医药行为，做到既能使患者看好病，又能促使与激励供方提供优质的医疗服务，还能有效控制供方的不合理开支，形成医保经办机构与医疗机构之间风险共担的合作博弈机制(王保真，2007)。对医疗服务供给方、医疗服务消费者、医疗保险经办机构进行各种制度调整，在强化制度建设的基础上，重建人们对制度的信任以及对专家的信任(王建，2008)。

三、各地城乡医疗保障统筹发展的实践研究方面

这方面的研究主要是总结和探索各地的模式，从中汲取经验和教训，对制度创新大有裨益。各地关于城乡医疗保障统筹发展的制度创新和付诸实践的模式探索日趋增多，例如全民医保标向性探索的“石狮实验”：石狮市五个试点村以整村的形式与中国平安人寿保险股份有限公司福建分公司签订合约，试行新型全民医疗保险(尹海涛，2005)；上海浦东城乡医疗保障体系一体化的发展策略——城乡阶梯式医疗保障体系的构建(田文华，梁鸿，陈琰，曲大维，许非，2005)；河南舞钢市全民医保的“破冰之举”：舞钢市通过新型农村合作医疗、城镇职工医疗保险和城市居民合作医疗3种形式，初步形成了全覆盖、无缝隙的全发医疗保障制度体系(仇雨临，2006；杨力勇等，2006)；厦门市欲在全国率先实现“全民医保”(郡芳卿，2006)；湖南省石门县在在进行医疗救助与新农合制度有效衔接时所采取的措施被称为降低或取消新农合起付线模式，也称为“零门槛”方案。湖南省石门县为了搞好医疗救助和新型农村合作医疗起付线和封顶线的有效衔接，除对五保对象的医疗救助不分病种和农村低保对象常见病和慢性病的医疗救助实行“零起付线”外，还对农村合作医疗的补助实行了“零起付线”(李钢，盛学庆，2006)。昆山市农村城乡一体化医保(金健宏，2006)，全民医保试点：安徽金寨县的成功与其一系列财政改革措施，财政支出结构调整以及财政支出顺序优化等密切相关(中国卫生产业，2007)，珠海模式的试水：通过建立“大病统筹救助、中病医疗保险、小病治疗免费”三道医疗保障防线，旨在实现“人人享有基本医疗卫生服务”和“人人享有医疗保障”的目标(袁泽春，2008)。镇江的成功经验是把社区卫生服务与医疗保险相结合，实施一系列医保社区创新配套政策，打造“l5分钟社区基本医疗服务圈”，增强了居民的基本医疗服务可及性，其成功经验值得借鉴(陈新中，2008)。浙江省和江苏省在处理新农合与城镇居民医疗保险制度相衔接的过程中，在解决两个制度覆盖人群的交叉问题上，地方政府的两种主要解决方式；一是自主选择，规定城镇居民(包括参合农民)可自助选择新农合或城乡居民基本医疗保险，但不能重复参加，浙江省采用了该种方式；二是按居住地划定覆盖人群，规定城镇居民基本医疗保险主要覆盖县城以上城区内的城镇人口，新农合覆盖县城以下的非农人口，江苏省采用了该种方式。此外，在城乡人民生活水平和城乡一体化程度较高、已无户籍划分的地区，部分地方政府也作出了将城镇居民和农村居民统一纳入城乡合作医疗的探索(付晓光，汪早立，张西凡，程念，2008)。重庆市在进行医疗救助与新农合制度有效衔接时所采取的措施被称为综合补偿模式，也称“三明治”模式，“重庆模式”的核心是一个“三明治”式的政策组合版块，在农村医疗保障体系中体现得更为突出。这块“三明治”的夹心层是制度的中坚即“新农合”，底部和顶部的两层是制度的辅佐即“医疗救助”(赵小艳，2008)。这些实践探索为本研究提供了实证支持和对照样本，增强了本研究的可行性和价值。

四、比较和借鉴国外全民医疗保障制度的经验教训方面

这方面的研究主要是在比较和借鉴国外全民医疗保障制度的经验教训基础上，提出完善中国城乡基本医疗保障体系的思考和建议。宏观层面的经验借鉴主要有：乌日图(2003)分析研究了西方国家医疗保障制度存在的问题及改革措施；4Jr雨4~(2oo3)评述了针对医疗保障制度中存在的医疗保险支出过度膨胀、医疗资源浪费严重和医疗服务质量低下等问题，世界各国采取了增加税收和医疗保险费收入，增加病人自付医疗费用的比重，加强对医疗保险服务机构的监管，社会保险机构自己办医院等措施。这些对正在实施中的我国医疗保险制度改革有一定的借鉴意义。孙浩(2006)、郭小沙(2007)、王雁菊(2007)分别介绍了澳大利亚、墨西哥、德国、英国的全民医保制度，认为应建立适合中国基本国情、承认地区发展不平衡并逐步实现全民覆盖的医疗保障体制；丁润萍(2007)对发达国家和发展中国家的城乡医疗保障制度进行了比较分析。廖明(2008)评述了印度的全民医疗体系；李莲花(2008)通过比较分析韩国和台湾地区的全民医保过程，总结他们的经验和教训，探讨对我们全民医保的启示。李明强(2008)主要研究了泰国、新加坡和墨西哥等国家在医疗保障制度创新上的经验。在此基础上，结合我国的现实情况，讨论了城镇居民基本医疗保险的制度设计，以及实现医疗保障全民覆盖的实施路径。杨红燕(2008)选择了英国、德国、法国、日本、韩国、巴西和墨西哥等典型国家，采用国际比较的方法对实现全民医保的经济、社会、人口等条件进行了总结。认为强大的经济基础是实现全民医保的前提，人口结构的变化是建立全民医保的非决定性影响因素，政府关注与社会形势是建立全民医保的关键因素。并得出结论：中国目前还不具备实现全民医疗保险的条件；但中国可以利用职域保险、地域保险与商业保险相结合，公共卫生、预防保健与医疗救助相结合等多样化的制度安排，在“全民医疗保障”的层次上实现“全民医保”。

通过对这些文献的整理，可以得出的经验是，医疗保障要关注穷人和弱势群体，城乡一体化及普遍覆盖，特别是印度农村的三级医疗保健网、泰国的全民健康保险计划对于中国更具有启示意义。

国外关于中国医疗保障体系城乡统筹的研究较少，主要集中在对中国农村医疗保障体系的研究以及对农村合作医制度建设的国际经验研究上。

(一)对中国农村医疗保障体系的研究

首先是对新农合制度建设的必要性与改革目标研究方面，一个国家的卫生政策虽然不可能完全消除居民问的健康不公平现象，但国家有义务与责任减少这种不公平现象的扩大趋势(Hossain，S．I，1997；Bogg，L，2002)。改革目标含糊不清和充满歧义是中国卫生改革面临的最大问题(WilliamHsiao，2000)。第二：在农民参合意愿影响因素研究方面，AliAsgary，KenWillis，AliAkbar，TaghvaeiandMojtabaRafeian(2004)等采用重复投标博弈法(iterativebiddinggametech．nique)问卷格式，使用伊朗全国2139个农户数据，进行了农民医疗保险参加意愿的影响因素实证研究。B．古斯塔夫森(2005)从构建农村医疗保险制度视角，展开了居民医疗支出不公平性以及健康风险冲击对农户收入的影响研究。Cook等(1999)在对中国和亚洲国家的社会保障问题进行分析时，提出了依赖性——脆弱性——贫困的概念和分析框架。第三，对农村医疗保障体系中存在不公平现象的研究：RaviKanbu(2005)分析了中国不同区域，特别是城乡之间卫生保健的不平等现象；BjornGustafsson，LiShi(2004)考察了中国农村卫生服务方面的支出和贫困之间的关系；OfraAn-son，Shi~ngSun(2004)以河北省为例，具体考察了中国农村存在的健康不平等现象；

GuyCarrin，AvivaRon和YangHui(1999)等根据14个试点县的情况，分析了中国合作医疗制度改革对改善农村健康保障困境的影响以及有待解决的问题；YuanliLiu，WilliamHsiao和KarenEggleston(1999)着重分析了中国卫生体制变化带来的城乡在健康保障领域严重的不平等；ChristopherJ．Smith(1998)分析了当代中国的现代化和卫生服务体制，揭示了城乡健康越来越大的不平等缺口。‘

(二)对农村合作医疗制度建设的国际经验研究

城乡居民医疗保障体系篇3

关键词：医疗保障；统筹发展；衔接机制；筹资机制

中图分类号：C913.7文献标志码：A文章编号：1002-2589（2013）20-0052-02

“十二五”时期，是全面建成小康社会的关键时期，是深化改革开放、加快转变经济发展方式的攻坚时期。但长期以来，我国的社会保障制度尤其是医疗保障制度，呈现出嵌入二元经济社会结构的制度特征。因此，从党的十“统筹推进城乡社会保障体系建设”的要求出发，建立健全我国的医疗保障制度，让全体社会成员同享政治、经济和文化的发展成果，并与经济社会同步发展的意义十分重大。随着我国医疗保障制度的改革和发展，理论界和政策研究者对其给予密切的关注，尤其在医疗保障制度的统筹发展研究方面形成了一系列的研究成果。本文根据现有的文献资料对当前学术界的研究动态做一个盘点、梳理以及总结，以期促进对城乡医疗保障制度统筹发展研究的进一步深化。

一、理论研究

1.研究现状

城乡医疗保障统筹体系的建设，既是一项长期的战略规划又是一项复杂的系统工程，内容极为丰富，牵涉面也比较广。目前学界对于建立统筹城乡的医疗保障制度的必要性和面临的障碍方面，已经基本形成共识；而对于如何具体运作等问题，不少地区也已经进行了积极的探索，但学者们的观点还有不小的分歧，理论研究还处于初探阶段。此外，对于政府责任、衔接时机、资金筹集、运营机制、管理体制等这些关键问题，目前大多只是解释清楚了概念，而并没有对内在机理进行阐述。没有对内在机理的深挖，则相关的建议就难说具有科学性，更难以将其作为政策选择的依据。需要指出的是，学者们还就模式和路径进行了探讨，如“医疗保险券”模式、渐进式三层次医疗保险体系及其三步走战略等，这些都为具体的实践提供了很好的思路，但涉及操作层面的研究则明显不足[1]。

2.衔接机制

在“制度―行为―绩效”的分析框架下研究城乡医疗保障制度的统筹衔接机制，可以发现：城乡医疗保障制度嵌入二元经济社会结构的制度特征、城乡居民基于经济联结和社会资本的行为选择，需要城乡医疗保障制度在筹资、管理、支付、服务和环境方面的统筹衔接和路径设计，以构建国民健康责任分担、健康管理参与和健康受益平等的绩效治理体系[2]。

3.筹资机制

城乡医疗保障制度的统筹发展，需要建立合理稳定的筹资机制和科学有效的偿付机制，以达到筹资公平、受益均等和健康平等的目标。然而，目前我国城乡医疗保障制度面临着筹资方式较单一、筹资结构不合理、筹资来源非持续、筹资水平缺乏动态增长等筹资风险，不符合筹资机制合作信任、公平分担、稳定持续的内在要求，迫切需要建立“多方筹资、合理分摊、财政补贴、动态增长”的筹资机制[3]。

二、实践探索

1.采取不同调研方法

在医疗保障统筹发展的实践探索过程中，各地因地制宜，采取了不同的调研方法：一是通过访谈方式了解当地城乡统筹的医疗保障政策和运行状况；二是通过对各个地区的城乡参保居民进行问卷调查，进而考察参保居民对现有医疗保险的满意度以及参与整合城乡居民医疗保障制度的意愿[4]。

2.着重实地调查分析

首先，成都的经验是：建立和当地经济与社会发展相适应的制度，积极的财政投入，医保管理系统化，打破城乡二元结构、缩小医疗待遇差距[5]。

其次，从西安实地调研来看，医疗保障逐步覆盖城乡，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合制度运行渐趋平稳。然而，由于人群特征的不同，城镇职工、城镇居民和农民的健康状况和医疗需求具有了差异性，进而对医疗保障制度的利益诉求各异，造成三项制度竞争日益凸显。这就需要从偿付机制着手，设计符合人群利益诉求的偿付平台，构建“公平、正义、共享”的受益平衡机制，统筹整合城乡医疗保障制度[6]。

最后，江苏省太仓市早在2007年就打破城乡户籍限制，将城镇和农村居民统一纳入居民医疗保险，在统筹城乡医疗保障体系的道路上迈出重要一步。需要指出的是，太仓市之所以能够建立统筹城乡的医疗保障体系，是与其具有较高的经济发展水平分不开的。因此，太仓模式对于那些经济发展水平较高的地区具有更大的借鉴意义。此外，尽管太仓市的医疗保障体系解决了城乡一体化的问题，但单独为失地农民建立医疗保险的做法仍是值得商榷。与其单独为某个群体开辟新制度，不如将其整合纳入现有制度[7]。

3.发现与结论

通过实地调研城乡居民对医疗保险的满意度、对医疗保障制度整合的态度及制度整合后的运行情况后，分析发现：第一，城乡医疗保障制度统筹发展呈现出以下规律：制度的统筹发展与当地的经济和社会发展相适应，尤其与城市化进程密切相关；当地政府的理念创新与积极的财政投入是制度统筹发展的需求动力与保障；参保居民的支持是制度统筹的群众基础；统一医疗保障经办管理以及理顺行政管理体制，确保了制度统筹发展的顺利推进。第二，城乡医疗保障制度整合产生了以下影响：消除了参保居民在这方面的身份差异，实现了城乡居民公平享有医疗保障的权利；医疗保障的相关管理体制得以理顺；医疗保险基金运行更加稳健；促进了劳动力合理流动。第三，城乡医疗保障制度整合应注意以下问题：制度的整合不能使任何群体的利益受损；群众的缴费意愿也是需要考虑的一项因素[8]。

三、经验借鉴

尽管我国医疗保障制度的改革已经进行了多年，各项制度的建设也取得了很大的进步，但总体上还没有达到预期的目标，进一步深化改革的任务依然艰巨。因此，借鉴国外的相关经验，并在此基础上深入思考我国城乡医疗保障制度的统筹发展是一项重要的任务。

1.医疗保障制度的改革

针对医疗保障制度中存在的医疗保险费用支出过度膨胀、医疗资源浪费日益严重和医疗服务质量不断降低等问题，发达国家采取了以下措施：第一，增加税收和医疗保险费收入，如法国1991年起开征的“社会共同救济税”，一方面靠扩大税收征收范围，另一方面提高税率。第二，提高病人自付医疗费用的比重，如英国自1979年起要求对配戴眼镜和牙科治疗实施自付费用。第三，加强对医疗保险服务机构的监管。为了控制药品的过度使用，荷兰规定治疗慢性病所使用的处方药品不得超过一个月的药物量；葡萄牙则制定了只允许在住院时才能使用的2400种药物的清单；德国更是从2000年开始，根据法定医疗保险的要求建立了医药处方管理机构，制定了允许在医疗保险机构报销的药物目录，并规定凡是没有列在目录上的药物必须由患者本人支付费用；此外，为了降低医疗费用，美国兴起了由医疗保险机构与医疗服务提供者签订合同，日本实施了严格的第三方审查制度。第四，社会保险机构自己办医院。因形势所迫，南美一些国家的社会保险机构采取自己设立医疗单位，为被保险人服务。如墨西哥就是把医疗服务和经费集中统一管理最彻底的国家，因此被国际称为“南美模式”[8]。

2.卫生体系的建设

加拿大与古巴的医疗卫生体系建设采取了截然不同的方式，正反两个方面的经验对我国医疗卫生体系建设尤其具有借鉴意义。首先，加拿大选择了适度发展的模式。加拿大的医疗保障制度与其他西方国家相比具有体系完善、项目齐全等特点，它不但特别注重与经济的协调发展，而且对相关机构进行科学严谨的管理[9]。其次，古巴选择了激进改革的模式。古巴的医疗卫生体系既是一个包含四个互促互制的子系统的繁杂系统，同时也是整个计划经济社会体制的重要组成部分。尽管如此，古巴还是从思想上和政治上一次性突破了既得利益者的层层阻力对医疗卫生体制进行改革，并利用国家对资源的集中调动能力来保障旧体系打破之后新体系的迅速组建。可以说，古巴激进的医疗体制改革避免了渐进式改革不彻底所带来的各种问题，并使之无需在不停地修补中克服路径依赖的影响[10]。

3.医疗保险的筹资机制

从世界各国医疗保险的筹资主体来看，医疗保险筹资机制主要可分为：以英国为代表的以国家税收为筹资来源的“福利型模式”、以德国、韩国和我国台湾等为代表的“社会保险模式”、以美国为代表的“商业保险模式”、以新加坡为代表的私人缴费为主的“储蓄模式”。然而，通过对比可以发现，同属于“社会保险模式”的德国、韩国和我国台湾在筹资机制上表现出：追求参保主体的筹资公平、发挥社会分担与互助作用、重视政府筹资补助等一些共同的特征和发展趋势。这为探索适合我国国情的合理持续的筹资机制提供了经验借鉴：一是在筹资机制的目标选择上，强调维护社会公平和健康权利；二是在筹资机制的契约治理上，重视筹资主体的分权制衡和多元参与，明确筹资主体的权益关系，构建筹资主体多元的治理体制；三是在筹资机制的绩效上，追求较低的医疗负担与较高的健康改善结果[11]。

四、政策建议

统筹城乡医疗保障的核心在于公平筹资和均等受益；统筹发展方向是分阶段、有步骤地化异趋同，最终实现构建城乡居民健康保障体系的目标；统筹发展的政策路径可从制度框架、筹资机制、统筹层次、经办资源、管理体制、转移接续等方面展开。有鉴于此，我国城乡医疗保障制度的统筹发展应采取以下几个方面的对策措施：第一，在一个制度框架下建立多档次的缴费标准和待遇标准；第二，整合经办资源，构建城乡居民医疗保险一体化的信息管理系统；第三，改变部门分割管理，实现行政管理体制的统一化；第四，建立不同医保制度之间的转移接续机制，方便参保人员流动和选择；第五，提高统筹层次，发挥制度效应；第六，确定稳定的筹资机制和财政补贴机制[12]。

参考文献：

[1]梅丽萍，仇雨临.统筹城乡医疗保险研究综述[J].中国卫生经济，2009，（8）.

[2]翟绍果，仇雨临.城乡医疗保障制度的统筹衔接机制研究[J].天府新论，2010，（1）.

[3]仇雨临，翟绍果.完善全民医保筹资机制的理性思考[J].中国医疗保险，2010，（5）.

[4]仇雨临，郝佳.城乡医疗保障制度统筹发展的路径研究―基于东莞、太仓、成都和西安的实地调研[J].人口与经济，2011，（4）.

[5]仇雨临，郝佳，龚文君.统筹城乡医疗保障制度的模式与思考―以太仓、成都为例[J].湖北大学学报，2010，（3）.

[6]翟绍果，仇雨临.西安市统筹城乡医疗保障制度的现状、问题与路径[J].中国卫生政策研究，2009，（12）.

[7]郝佳，仇雨临，梅丽萍.太仓市统筹城乡医疗保障制度的主要措施与运行效果[J].中国卫生政策研究，2009，（12）.

[8]仇雨临.国外医疗保险制度的主要问题与改革[J].卫生经济研究，2002，（5）.

[9]仇雨临.加拿大社会保障制度对中国的启示[J].中国人民大学学报，2004，（1）.

[10]刘潇，仇雨临.古巴医疗卫生体系再审视：运行机制与经验借鉴[J].拉丁美洲研究，2010，（6）.

城乡居民医疗保障体系篇4

在探索城乡居民医疗保险一体化的地区中,绝大多数将新农合制度整合到城镇居民医疗保险制度中,采取社保部门主管的模式,如成都、重庆、珠海等地方。少部分地区将城镇居民医疗保险制度整合到新农合中,采取卫生部门主管的模式,如浙江嘉兴。

2城乡居民医疗保险一体化面临的问题

2.1管理体制不顺,制度衔接困难

随着城乡一体化进程的推进,城乡居民的身份界限日渐模糊,劳动力岗位变换与个人社会身份变更频繁,管理部门的分散使得医保关系转移接续问题越发突出[4]。管理分割的格局加大了医保制度间衔接的难度,对进一步推进城乡医疗保险一体化造成极大障碍。

2.2经办能力不足,制约制度并轨

医疗保险经办能力是制度正常运行和可持续发展的支撑力量,在城乡一体化的大趋势下,医疗保险经办机构服务的参保群体呈现流动性较大、需求多样化等特点,使经办管理服务难度加大[5]。在制度运行过程中,基层经办机构普遍存在人员配备少、业务经费不足、经办人员素质不高等问题。经办人员缺少专业知识和专门培训,并长期超负荷工作,将会严重影响工作效率与质量。同时,医保经办信息化建设尚处于发展阶段,基于各项制度建立的经办信息网络系统条块分割,信息资源难以互通共享。可见,经办能力不足将制约医疗保险城乡一体化的进程。

2.3统筹层次较低,保障水平不高

目前,我国城镇居民医疗保险制度基本实现了市级统筹,但新农合制度很多还以县级统筹为主。根据大数法则,统筹层次低将会使基金总体规模较小,基金抗风险能力较弱,将不利于医保基金的可持续发展。筹集的资金很难满足部分人群的医疗保障需求,影响了参保居民的受益面与保障水平。同时,新农合较低的统筹层次给流动人口异地就医带来不便,使医疗保险管理成本增加、管理效率降低。推进城乡医疗保险制度之间并轨,需要进一步提高新农合的统筹层次。

2.4基层医疗服务水平低,疾病预防意识弱

在我国现行的二元医疗保障制度下,优质的医疗资源和卫生技术人才大量涌向城市,而农村和城市的社区卫生机构则缺乏医疗设备和医疗技术人员,使基层医疗机构所能提供的医疗项目和医疗水平十分有限,难以满足患者日益增长的医疗服务需求,导致部分患者到县级以上医院就诊。与此同时,我国对农村社会保障的投入仅为城市的1/8,而农民人均占有国家社会保障投资的份额只有城镇居民的1/30[6]。卫生资源的不合理分配直接损害了弱势群体特别是农村居民的基本利益,有碍于医疗卫生服务的公平性。此外,从医疗保障范围来看,城镇居民医疗保险和新农合都是以保大病为主,忽视了疾病预防和初级卫生保健的功能,实际上放弃了承担多数人员基本医疗需求的保障责任。而城乡居民的疾病预防意识普遍较弱,大多数城乡居民没有健康体检的观念,容易使小病拖成大病,进而使医疗费用大大增加,影响医疗保险基金的可持续发展。

3城乡居民医疗保险一体化的对策建议

3.1理顺管理体制,确保制度的有效运行

建立统一的医疗保障管理体制是整合城乡医疗保险的重要前提条件,而明确医疗保障管理责任的部门归属是医疗保障管理体制的核心问题[7]。主管城镇居民医疗保险的劳动保障部门和主管新农合的卫生部门都有各自的优势和不足王保真等人认为整合统一后的医保制度最终归属哪个部门管理,需要经过实践的检验、科学的论证与审慎的政治决策[8]。这需要结合本地的实际情况,从多方受益为出发点,使管理部门整合后让参保人群最大程度受益。此外,需要整合城镇居民医疗保险与新农合的经办管理资源,统一城乡医疗保险经办机构,实现医疗保险归口管理,构建起城乡一体化的服务平台,为顺利推进城乡医疗保险制度统筹发展创造条件。

3.2加强经办队伍建设,完善信息网络平台

面对数目庞大的服务人群,城乡医疗保险经办机构需要建设业务精良、高效率的管理队伍,以确保城乡医疗保险一体化工作的稳步推进。本着精简、效能的原则,各级财政应尽快落实工作经费和人员编制,机构定期组织队伍进行专业知识和技能方面的培训与考核,从而全面提升队伍的素质,以适应范围更广、需求多样化、任务繁重的管理服务要求。从统筹城乡医疗保障试点地区来看,各地对建设信息网络平台非常重视。完善的信息网络平台,是实现精细化管理的技术保障[9]。因此,应加大政府财政投入,建设覆盖城乡、功能齐全、资源共享的信息化管理系统,统一信息标准和操作软件,实现城乡网络系统整合,为城乡医疗保险制度并轨提供技术保障。

3.3提高统筹层次,保障基金可持续发展

城乡医疗保障制度的统筹发展,需要统筹层次尤其是新农合统筹层次的逐步提高。一方面应遵循大数法则,逐渐提高医保基金的统筹层次和水平,进一步扩大基金的规模,增强基金的支撑能力与抗风险能力;另一方面,加大政府对经济薄弱地区的财政转移支付力度,建立稳健的配套资金保障体制,保障基金列账核算、封闭运行,避免“穷帮富”现象的出现。随着统筹层次的提高,将有利于降低基金的管理成本,同时为进城务工人员医保关系的转移接续和异地就医制度的建立打下基础。

城乡居民医疗保障体系篇5

目前湛江城乡居民医保覆盖面扩展到全市城乡居民和无能力参加职工医保的从业人员、退休人员，标志着湛江城乡居民医保和城镇职工医保已实现所有人群全覆盖，从制度上保证了人人享有医疗保障。

不断扩大保障范围

湛江城乡居民医保覆盖面不断扩大，保障水平不断提高，管理逐步规范。城乡居民医保参保人数从2009年的546万人增加到2012年的637万人，各级财政筹资标准从2009年的每人每年90元提高到2012年的每人每年240元。2012年各级财政补助标准为：中央30元，省156元，市、县54元。按今年637万参保人计算，市、县两级财政需安排补助资金34，398万元。2012年，湛江城乡居民医保参保人数637万人，比制度并轨前增加154万人。2011年将广东海洋大学等6所普通高校的5.7万名大学生纳入市的城乡居民医保范围，12.5万名中职技校学生随家参加了城乡居民医疗保险。将由政府出资将关闭、破产、解散、停产、半停产困难企业退休人员纳入职工医保范围。到目前为止，全市已有近6万人纳入参保范围。彻底解决困难企业退休人员医疗保障问题。全市五保户、低保对象、重度残疾人等特殊群体由政府帮助缴费。

从2011年起，城乡居民医保实行市区统一、县（市）分级管理的属地目标管理机制。城乡居民医保资金筹措由个人缴纳和政府补助相结合。2012年个人参保缴费标准分一档30元、二档60元。各级政府对参保人每年每人补助240元，其中：中央30元、省财政156元、市县两级财政54元。2012年市县两级财政需配套补助资金3.44亿元。城乡居民医保参保人住院报销比例分别提高了5个百分点，城乡居民医保门诊特殊病种由2008年新农合的7个增加至目前的23个。

至目前止，湛江参保覆盖面已达到县（市、区）的100%，湛江建立了与农村经济社会发展相适应、与其他保障措施相配套的城乡居民养老保险制度，重点做好中老年城乡居民的参保和待遇发放工作，逐步实现城乡居民人人享有基本养老保障的目标。

科学构建医保框架

实行城乡居民医保一体化，坚持原有的医疗保险待遇不降低、管理上台阶、服务上水平的原则，保持城镇居民医保和新农合政策的连续性，充分考虑两种制度并轨后制度框架的整合统一，以及参保人就医方便快捷，为此市政府出台了相关政策。

城乡居民医保实行市级统筹，充分发挥社会保险大数法则作用，提高基金的共济水平和抗风险能力。城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的本市城镇和农村户籍居民，这标志着湛江市城乡居民医保和城镇职工医疗保将所有人群全覆盖，从制度上保证了人人享有医疗保障。以户为单位，按年参保，参保人可自由选择两个缴费档次之一。2009年开始，一档每人每年20元，二档每人每年50元；2011年以后调整为一档30元，二档为60元。

各级财政补助2009年每人每年90元，2010年为120元，2011年为200元，2012年为240元。

城镇户籍低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人以及农村户籍的五保户、低保对象，个人不缴费，由政府按照每人每年30元的标准帮助缴费。

还有医保待遇（其中主要包括居民门诊和住院医疗待遇），最后就医与结算都有了很明确的标准。

“突破”

实行城乡居民医保一体化后，湛江社保经办机构承办的医保业务由原来的城镇职工医保、城镇居民医保不足110万人剧增至630多万人，服务人次增加5倍以上。社保经办机构一直存在人员编制不足、信息系统建设滞后、工作经费紧缺等问题更为凸显，为此，湛江采取专业银行出一些、商业保险公司出一些、财政出一些的办法，多方筹措资金，加大投入，有效保障了湛江医保工作的开展，被誉为“湛江医保”模式，被财政部在全国推广。

四年的实践表明，湛江城乡居民医保一体化改革，符合国家医药卫生体制改革的基本要求，符合湛江实际，是欠发达地区推进医保城乡统筹的有益探索。湛江财政不断加大投入，着力完善以城乡居民最低生活保障和农村五保供养为基础的社会救助体系，逐步提高社会救助能力和民生保障能力，取得了显著成效。主要体现为八个“突破”：

一是在人员界定上实现了突破。建立城乡居民医保制度，破除了城乡居民的身份界限，打破城乡医疗保障二元分割局面，实行统一的缴费标准和待遇。

二是在统筹层次上实现了突破。实行市级统筹，全市实现了统一政策、统一核算。提高了基金的供济水平和抗风险能力，平衡了县与县政策上的差异和避免了待遇水平的攀比。

三是在保障额度上实现了突破。引入了商业保险机制，由人保公司承保大额医疗补助，参与城乡居民医保管理服务，既分担医保基金运行风险，又控制了基金跑冒滴漏，同时提高了大额医疗补助保障额度。

四是在便捷服务上实现了突破。参保居民就医更加便捷：全市182家定点医院可随意选择看病就医；异地长期居住的参保老人、打工者（企业未为其办理职工医保的），在当地选择两家公立医院作为定点医院进行医疗消费。

五是在理顺机制上实现了突破。建立了城乡居民医保制度，按照“整合资源、提高效率、方便群众”的要求，建立城乡一体的医疗保险运行机构，降低了管理成本，提高了办事效率。

六是在医保管理上实现了突破。实施城乡居民医保后，沿袭商业保险公司和建设银行参与城镇职工医保运作的做法，一方面弥补了社保经办机构经办人员、管理力量和办公条件的不足，强化了医保业务的管理，减轻了财政负担；另一方面简化了参保人大额医疗报销手续，方便了群众。

七是在报销结算方式上实现突破。一是市社保局对医院采取“总量控制、按月预付、年终总清算”的方式，及时给医院预付医疗费用。二是参保病人只需结清个人自付费用即可出院，不需持单据经各级层层审核和审批确认才能报销。三是市社保局直接与医院、人保公司结算，简化了报销手续。

八是在保险比例标准上实现突破。湛江大幅提高了养老、失业、生育、基本医疗待遇水平，增强了人民群众的幸福指数。全市月人均养老金水平提高到1446元；失业救济金标准提高到680元；城镇职工基本医疗保险住院和门诊的报销比例提高5%，统筹基金年度累计最高支付限额提高到10万元；继续提高城乡居民医疗保险最高报销金额，由原来的16～18万元提高到现在的25～30万元。

城乡居民医疗保障体系篇6

[关键词]新医改;医疗保障体系;制度整合

我国的医疗保障制度一直存在着覆盖面过窄、保障层次过低等诸多问题,为此,国家提出“人人享有基本医疗保障”的目标,并开始着手建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。2009年4月国务院了《关于深化医疗卫生体制改革的意见》(以下简称新医改方案),提出到2022年要建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系和比较健全的医疗保障体系,包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险(简称城镇居民医保)、新型农村合作医疗(简称新农合)和城乡医疗救助等“四大板块”,它们共同组成基本医疗保障体系,同时加快建立和完善以基本医疗保障为主体,其他多种形式的补充医疗保险和商业健康保险,覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。

新医改方案勾画出了我国多层次医疗保障体系的宏观构架,但该体系的内在关系如何、合理的构建时序如何分布、哪些方面是今后制度构建与整合的重点领域,新医改方案并未明确,而这些问题对目前和今后制度体系建设具有根本性的影响,本文将就此议题加以深入探讨和分析。

一、我国多层次医疗保障体系的内在关系及构建时序

(一)医疗保障体系中统筹城乡与统一城乡的关系探讨

对于我国正在构建的医疗保障体系,必须首先明确我国医疗保障体系的发展阶段,不同学者及各级政府文件中分别采用“覆盖城乡”、“统筹城乡”、“统一城乡”等诸多概念,尤其是“统筹城乡”、“统一城乡”这两种提法有时互相混用,而这将产生方向性的误导,虽然全国一些地方也正在探索城乡医疗保障一体化,但“统筹城乡”和“统一城乡”并不能简单等同。根据辞海和汉语大词典的解释,统筹是指通盘筹划,统筹兼顾各个方面;而统一则是指效果统一,没有偏差或不均。因此,统一城乡需要达到的标准明显高于统筹城乡,统一城乡的医疗保障体系意味着城乡居民及职工未来缴费及待遇标准应当基本一致。

关于上述概念,劳动保障部原副部长刘永富认为,建立覆盖城乡的社会保障体系,就是要统筹考虑城乡社会保障制度,但城乡统筹不是城乡统一,城乡生产力水平和各方面情况不同,城乡居民现阶段享有的保障项目和保障水平不可能是一个标准。[1]吴国华等也认为城乡统筹并非城乡一体化,即使在可以预计的较长时期也难以实现社会保障的一体化。[2]马斌等认为,“统一”是我国社会保障事业的目标;而“统筹”是实现目标的策略和手段。[3]张德元则对“城乡统筹”和“城乡统一”的关系进行了深入的分析。[4]他认为“城乡统筹”不等于“城乡统一”,其理论根据主要有两点:其一是根据发展经济学理论及刘易斯的观点,发展中国家都要先经历二元结构的发展阶段后才具备了向更高水平

一元结构过渡的条件,我国目前尚不具备城乡统一的条件,未来要通过“城乡统筹”逐步走向“城乡统一”,但这是一个较长的历史过程。其二,如果我国马上就实行完全“城乡统一”的社会保障计划,政府没有足够的财力来负这个责任,尤其是我国社会保障制度存在巨大隐性债务需要政府兜底,因而立即实行城乡统一难度很大。因此,我们认为现阶段应以“城乡统筹”的思想统领医疗保障体系的全局,循序渐进,逐步缩小城乡差距,最终消除社会保障的“城乡分割”局面,从“城乡统筹”走向“城乡统一”。目前对于医疗保障基本制度的构架,应当做到全国统一,城乡统一,但其具体内容、方式和执行标准则可以因地而异,城乡有别,今后随着经济发展水平的提高,分阶段、有步骤地逐步实现城乡一体化。

(二)我国全民医疗保险制度体系的构建时序

我们认为,我国医疗保障体系的构建时序总体上要依次经过覆盖城乡、统筹城乡、整合城乡、城乡一体化等四个阶段,最后才达到统一城乡的阶段。

第一步,要建立统筹城乡的医疗保障体系,必须首先解决有无的问题,目前,城镇职工基本医疗保险和新农合已经覆盖绝大多数城镇职工及农村居民,但对于相当多的边缘和困难群体的医疗保险,目前尚处于制度构建和试点阶段。2008年6月16日,北京市宣布在全国已经率先实现了医保全覆盖,但这仅仅是从制度层面上实现了“全民医保”,由于目前一些医疗保险项目比如新农合、灵活就业人员等实行的是自愿参保政策,许多人并未加入该系统,因此,目前即使实行了医保全覆盖,并不意味着全民都已加入,未来应当保证应保尽保,实现从名义覆盖向有效全覆盖的转变。

第二步,在解决制度的有无问题之后,就应当开始进入统筹城乡阶段。应当对原有制度进行比较优化,统筹兼顾,尤其是对于城乡居民过于巨大的待遇差距应逐步缩小,解决公平性问题。当然,覆盖城乡和统筹城乡这两个阶段不是绝对分隔的,事实上,在覆盖城乡医疗保障体系构建中,就应当体现统筹城乡的理念,为未来的统筹城乡和整合城乡预留制度接口。

第三步,随着城乡一体化进程的加快和未来户籍制度的逐步改革,应当从统筹城乡过渡到整合城乡阶段。具体而言,对于一些保障项目,比如农民工医疗保险、灵活就业人员保险就可以分别整合融入到其他的医疗保障体系,同时在城镇职工医保和新农合之间打通制度壁垒,两者互通。

第四步,随着小康社会的逐步实现,将开始建立起较为完善的全民医疗保险制度,为未来城乡医疗保障一体化做好准备,在远期将逐步实现城乡医疗保险制度的统一。

中国医疗保险研究会会长王东进将覆盖城乡的基本医疗保障体系构建的步骤分为“三步走”战略:[5]第一步,到2010年把“四大板块”的框架建立起来,为制度的衔接和转换打基础;第二步,从2011―2015年,在继续巩固和完善各项保障制度的同时,着手研究“四大板块”保障制度之间的衔接问题,提高统筹层次;第三步,从2016―2022年,基本建立起覆盖城乡的基本医疗保障体系。王东进的观点与新医改方案的目标是一致的,但更加细化了各阶段。而刘继同则从中远期将中国建立全民医疗保险制度框架的时间表划分为四大阶段:[6]第一阶段是“十一五”期间,分别在城乡初步建立覆盖全民的基本医疗保障制度;第二阶段是2010―2022年,将建立比较完善的医疗保障制度,范围覆盖所有居民;第三阶段是2022―2030年,将首次实现统筹城乡卫生事业,初步建立全民医疗保险制度;第四阶段是2030―2050年间建立完善的全民医疗保险与福利制度框架。

二、统筹城乡医疗保障制度衔接与整合的基本原则

根据上述指导意见,我们提出未来多层次医疗保障体系之间的制度整合的三大原则:

(一)与经济发展水平、地方财力及参保人缴费能力相匹配的原则

吴国华认为,[3]包括医疗保障在内的社会保障体系的城乡对接,说到底是社会保障与经济发展水平的对接。刘建新也认为,[7]造成城乡医疗保障分而治之的最基本原因是城乡经济发展不平衡,因此,未来医疗保障体系的整合必须考虑经济发展水平、地方财力及参保人缴费能力。比如在重庆市,如果参加灵活就业人员医疗保险,全年参保总费用达到1214元,而参加基本医疗保险的职工,其个人平均负担仅336元。因此将灵活就业人员医疗保险与城镇职工基本医疗保险整合就有相当难度。相反,对于新型农村合作医疗保险与城镇居民基本医疗保险,由于其保障对象总体而言都属于低收入阶层,而且保费都以政府补贴为主,自我缴费为辅,两者缴费水平和保障水平相近,特征类似,因而两者未来的衔接与整合将较为容易和可行。

(二)“公平优先、兼顾效率”的原则

新医改方案提出了深化医药卫生体制改革的总体原则是坚持“公平与效率相统一”的原则,但具体到其中的医疗保障制度而言,我们认为应当在两者统一的前提下,适度地向“公平”倾斜。首先,从经济学角度看,基本医疗保障物品具有较强的正外部性,属于一种优效品,尤其是其中的城乡医疗救助、新农合以及城镇居民医保制度,其保费或保障金大部分来源于国家财政,本身就体现了公平优先的原则;其次,相对于商业保险只具有市场意义上的公平而言,社会医疗保险则具有福利意义上的公平,[8]由于社会保险的一个基本特征是所享受保障无须与所缴保费呈等价关系,因而未来不同医疗保障体系整合时,更应当从公平角度考虑,比如未来的农民工医疗保险与城镇职工医疗保险的衔接,农民工的缴费标准应当适当调低,但享受标准可以基本一致,以更多地体现社会公平。

(三)“主整合次,有机衔接”的原则

目前的基本医疗保险除了四大板块之外,还有针对农民工、失地农民、灵活就业人员的医疗保险,以及部分地区实施的小城镇保险等多种形式的次级医疗保险,而多层次医疗保险体系中还包括补充保险和商业保险,使得目前的医疗保障体系呈现复杂化和碎片化的特征。因而未来如何整合是一个基本的问题。我们认为应当根据不同情况,首先将次级的保险项目与大的板块之间进行衔接,然后逐步整合融入,这是因为这些次级项目保障人群针对的主要是一些特殊与边缘群体,随着工业化、城镇化进程的深化,诸如农民工和失地农民这样的边缘人群将逐渐减少,尤其是随着医疗保险关系全国转接的实现,诸如农民工医保等事实上可以较好地与城镇职工医保衔接,同时对于“主板块”中的新农合和城镇居民医保可以先行整合。

三、多层次医疗保障体系衔接与整合的重点领域

(一)新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险的衔接与整合

目前新农合主要覆盖农村户籍居民,而城镇居民医保主要覆盖城镇无业居民,虽然从形式上看两者区别很大,但两类保险体系在未来的整合却具有先天优势。首先,从保障模式看,虽然目前两者的名称有所不同,但由于两类参保者都没有雇主缴费,它们实际上都是政府资助下的互济性合作医疗保险;其次,由于农民和城镇无业居民自身的经济状况和社会地位类似,总体上都属于中低收入阶层和困难群体,其所缴保费中大部分来自于政府财政补贴;第三,从保障层次看两者也非常接近,根据新医改方案要求,2010年各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准同等提高到每人每年120元,从各地实践看,这两类群体从个人缴费标准到起付线、报销比例等待遇标准都大体接近;第四,随着城镇化的发展,目前城乡居民的差别日益模糊,将两类保险整合也便于医保经办机构的统筹管理。

基于上述理由,我们认为未来将新农合与城镇居民基本医保加以衔接和整合不仅是必要的,也是可行的,整合难度很小,而且由于这两类保险覆盖了中国大部分人群,因此应当作为未来“全民医保”制度构建中整合的重点领域。事实上目前一些地方,比如重庆市,就将城镇居民基本医疗保险制度定名为城乡居民合作医疗保险,规定农村居民也可以选择参加城乡居民合作医疗保险,这种前瞻性的制度设计就为未来两类城乡居民医疗保险的制度整合提供了制度接口,预先降低了它们衔接的难度,王东进认为这很可能代表着一种发展方向。[5]

(二)农民工大病医疗保险与城镇职工基本医疗保险的衔接与整合

从本世纪初开始,全国一些省市就开始探索建立农民工医疗保障制度,国务院于2006年制定了《关于解决农民工问题的若干意见》,此后,各地纷纷制订了专门的农民工医疗保险办法。但从未来发展看,将农民工大病医疗保险与城镇职工基本医疗保险加以衔接与整合是一个必然趋势,其原因如下。首先,农民工问题是我国城镇化、工业化进程中出现的一种特有现象,从长远看,随着户籍制度改革及城镇化进程的逐渐减缓,农民工问题将逐渐解决,因而专门针对农民工的医疗保险制度只能是一种暂时性的非正式制度安排,最终必然要融入其他制度。其次,农民工群体与城镇职工一样同属于被雇佣群体,其筹资模式都是“企业+个人”模式,财政原则不直接补贴,两者可以融合。胡爱平就提出城乡雇佣从业群体,不论其户籍属性都应当进入城镇职工基本医疗保险。[9]第三,目前农民工难以参加城镇职工基本医疗保险的一个重要原因在于其户籍壁垒及较强的流动性,但随着未来户籍壁垒的逐步消除以及城镇化的深化,其职业稳定性将大大增强,随着未来几年医保关系全国转接的实现,困扰医疗保险流动性的难题将消除,那么将农民工医疗保险纳入城镇职工基本医疗保险基本上就没有大的障碍。

当然,在未来一段时间内,农民工医疗保险应当分类解决,根据新医改方案,签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工,要将其纳入城镇职工基本医疗保险制度;其他农民工根据实际情况,参加户籍所在地新型农村合作医疗或务工所在地城镇居民基本医疗保险。

(三)失地农民医疗保险与新农合及城镇职工医保的对接与整合

各地对于失地农民医疗保障问题解决的主要模式包括纳入城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、专门的失地农民医疗保险、小城镇医疗保险等。鉴于失地农民“非工非农”的特点,综合来看,我们认为将它们纳入新农合和城镇医保较为适当,未来需要解决的一个重点问题就是与哪一个险种融合更适当的问题。失地农民医疗保险与其他基本医疗保险的衔接与整合,应当遵循来源于欧盟社会保障立法中的“合并原则”,[10]即参保者原则上只能选择参加某一种医疗保障,而不能同时参加多种,比如浙江省原则上不允许外出务工农民既参加新农合,又参加打工所在地的社会保险;[11]而上海则较为特殊,允许一个主体可以同时参加小城镇医保和新农合。鉴于失地农民原则上只能参加一种保险,我们认为未来它与城镇居民基本医疗保险接轨更为合适。首先,失地农民大多是因为城镇扩张以及近郊工商用地而产生的,他们大都在城镇或近郊购房租房生活,生活方式与城镇居民无异,因此将它们纳入城镇居民医疗保险更适当;其次,失地农民由于不再拥有土地这种基本生产资料,而且一部分农民属于特定时期的“农转非”人员,他们的性质实际上已经等同于城镇无业居民,因此,从管理的角度将他们一并纳入城镇居民医保更便于管理和服务。

(四)商业医疗保险与基本医疗保险的对接与整合

从更宏观层面上看,商业医疗保险与社会医疗保险都是多层次医疗保障体系的重要组成部分,都是利用保险这种风险管理工具实现损失分担与补偿的一种制度安排。新医改方案以及2006年《国务院关于保险业发展的若干意见》都提出要鼓励商业保险机构探索参与社会医疗保险。未来将商业医疗保险与基本医疗保险衔接将越来越显示出其重要性。未来的制度衔接主要表现在以下几个方面。

首先,商业保险公司应开发与社会医疗保险相衔接的产品。由于基本医疗保险只能满足民众基本的低层次保障需求,而一部分有多样化医疗保障需求的群体需要商业医疗保险加以衔接和补充。由于目前各医保制度封顶线以上部分社会医疗保险不予支付,谭湘渝提出应当开发

一种低保费高免赔的大额商业医疗保险产品与社会医疗保险对接,以满足民众的大病保障需求。[12]由于重大疾病保险能给予大病保障,属于给付型保险,不会与社会医疗保险冲突,应大力拓展。鉴于基本医疗保险体系在未来相当长时间都无法覆盖到失能保险、长期护理保险等领域,而此类保险在欧美等国家已经相当成熟,而民众都有此潜在需求,需要加大此类商业医疗保险产品的开发力度。

其次,社会医疗保险制度运行也需要商业保险制度的介入。从80年代开始,国外社会保障制度改革的一个重要趋势是从政府垄断运作转变到运用市场机制,鼓励和支持商业保险公司竞争经营。在我国,目前商业保险介入社会医疗保障的一个重点领域是新型农村合作医疗,谭湘渝将商业保险介入农村社会保障体系的模式归纳为三种类型,即委托代办型、团体保险型和共同经营型。[8]从各地实践看,商业保险介入有很大优势,尤其是节约政府治理成本,切实减轻政府负担以及保险公司提供的专业化服务和管理,这些优点很受政府青睐。目前一些地方的小城镇保险及失地农民医疗保险通过商业保险公司渠道。从未来发展看,由于城镇居民是一个庞大的群体,商业保险利用其技术和网点等优势介入城镇居民医疗保险将是一个重要探索方向。

(五)医疗保障管理体制与机构的整合

新医改方案提出要有效整合基本医疗保险经办资源,逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一,但目前我国城乡居民医疗保障管理机构却分散在多个部门,见下表。保障项目城镇职工基本医疗保险、灵活就业人员基本医疗保险,农民工大病医疗保险新型农村合作医疗城镇居民基本医疗保险城乡医疗救助经办部门劳动与社会保障局医疗保险管理中心卫生局新农合管理中心城镇居民基本医疗保险管理中心民政局

从上表看出,目前我国城乡居民医疗保障管理体制相当分散化,这不利于未来统筹城乡医疗保障体系的整合。虽然暂时维持这种局面有一定现实合理性,但从长远看,这种分散管理模式弊端很大,首先,降低了经办效率,将本应由一个部门经办的事务分散到多个部门;其次,增加了制度运行成本,比如分别建立管理和经办机构;第三,制约了信息共享,而机构整合则可以整合资源、增进效率,比如城乡居民大病救助事实上就可以纳入医保部门一并经办。

因此,未来统筹城乡的医疗保障要有一个法定的、统一的政府组织对其进行管理。刘新建等认为未来城乡医疗保障一体化的前期应首先进行管理机构的一体化,省级到乡级政府都要设立医疗保障管理机构,垂直领导。[7]王东进认为“四大板块”完全有可能在统一的平台上实施“集约化”的统一管理,但他认为统一管理不只是简单的业务划转,要体现功能的整合,增强支付费用的“第三方”和医疗保障需求方的话语权。我们认为这是一个很好的建议,在美国等国家,健康维护组织(HMO)等管理式医疗保险机构发展迅速,他们通过与医疗服务机构谈判及定点购买医疗服务等多种方式,使得参保人缴费负担明显下降,我国的医保部门也是一个“第三方”付费机构,但目前却尚未发挥出其集团购买者的优势,由于信息不对称等原因,部分医院处于强势地位,而医保部门则处于弱势地位。未来医保机构整合后,政府作为最大的医疗服务采购集团,应当探索通过招标等多种方式发挥出其强势集团客户优势,压缩医疗机构虚高的成本费用,维护广大参保人的利益,保障医保基金的安全和制度的稳健运行。

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TheConstructionSuccessionandSystemIntegrationofChina'sMedicalSecuritySystemunderNewMedicalOrganizationalReformBackgroundDiaoXiaohua1TanXiangyu2

Abstract:ThenewInstructionopinionaboutmedicalorganizationalreformthattheStateCouncilissuedgivesthecommentthatourcountryshouldestablishthebasicmedicalandthemulti-levelmedicalSecuritysystemcoversthecityandcountrysideresidentto2022,andOrganicallylinksupthesesystems.InthefutureourcountrymedicalSecuritysystem'sconstructionsuccessionshallpassthroughfollowingstageapproximatelywhichinclude“cover,balance,integrate,unifytheurbanandrural。Thesystemconformity'sprinciplewillinclude"fairfirst,theproperconsiderationtheefficiency"andsoonprinciplesinthefuture.The