临床研究统计学(精选8篇)
时间：2023-07-04
时间：2023-07-04
【关键词】 临床医学;研究生;信息能力;效果评价
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【摘要】 目的 了解临床医学研究生计算机信息应用能力教育培训效果，为临床医学研究生计算机能力教育提供参考依据。方法 采用自制调查问卷及临床指导教师小组访谈方式，调查参加临床医学研究生计算机信息能力培训的155名研究生、未参加培训的79名研究生临床工作能力、信息技术认识程度及相关工作能力。结果 与未培训者相比，参加培训的临床医学研究生对计算机信息能力教育的认识和相关工作能力明显提高，差异有显著性(χ2=14、67～17、03，p<0、01);98%以上研究生认为有必要进行临床医学计算机信息能力教育。结论 计算机信息能力培训对临床医学研究生临床工作能力的提高具有重要意义。
【关键词】 临床医学;研究生;信息能力;效果评价
capability of applying puter information in postgraduates of clinical medicine: an assessment of training result hou ying, wang yanqing, lan kuixu, et al (the affiliated hospital of qingdao university medical college, qingdao 266003, china); [abstract] objective to investigate the result of training on ability of application of puter information in postgraduates of clinical medicine, and provide a reference for the training、 methods a selfmade questionnaire and group visit were carried out to survey the clinical performance, knowledge on information technology and correlated work ability in 155 postgraduates who had been trained and 79 who did not join the training course、 results pared with the untrained, the knowledge on puter information and work ability of the trained were much superior with a significant difference among them (χ2=14、67-17、03,p<0、01)、 more than 98% of the students regarded the putertraining course as a must、 conclusion the training on applying puter information is of great significance for postgrautes in clinical medicine to raise their clinical ability、
[key words] clinical medicine; postgraduate; information knowledge; appraisal of effectiveness
医院信息系统与信息技术快速发展，医生的工作模式从传统的经验决策走向与病人已知存在的客观科学依据相结合的医疗决策，这就对临床医生及时获得准确的医学信息能力提出较高的要求，从而对作为未来医生的临床医学生的计算机信息能力要求也越来越高，全面掌握计算机信息技术成为当代医学生的必备能力。当前计算机信息能力教育的现状与临床工作对医学生计算机信息能力的要求之间存在着一定的差距，在医学研究生教育阶段，这种差距愈发明显。近年来，我们对医学研究生进行了计算机信息能力培训。本文对经过系统培训和未经过培训的医学研究生进行问卷调查，临床指导教师进行访谈，用人单位回访，并对结果进行分析，旨在为我国医学研究生计算机能力教育提供理论依据。现将结果报告如下。
1 对象与方法
1、1 研究对象
对我院进入临床实习的2005级、2006级临床医学研究生进行信息能力教育问卷调查，其中经过系统培训者155人，男78人，女77人;未经过系统培训者79人，男42人，女37人。两组研究生年龄主要分布在25～30岁，专业主要分布在内科、外科、妇科、儿科。
1、2 方法
1、2、1 培训方法 主要采用入院强化信息能力重要性意识教育、系统整体理论知识讲座、医生工作站等临床实际应用操作训练、临床教师教学实践指导及工作运用等系统化以网络运用为主的计算机信息能力教育。
1、2、2 调查方法 采用自行设计的调查问卷进行医学计算机信息应用能力相关问题调查。调查表的主要内容包括对临床医学计算机信息应用能力教育的认识以及临床工作能力。调查采用不记名自填调查表方式，共发放调查问卷244份，回收有效问卷234份，有效率95、90%。并随机抽取不同专业的临床指导教师6名，采用小组访谈的方法，客观评价临床医学研究生计算机信息培训效果，同时对7家用人单位进行回访。
1、3 统计学处理
应用spss 16、0及ppms 1、5[1]统计学软件进行数据处理，数据间比较采用χ2检验。
2 结 果
2、1 临床医学研究生临床工作能力明显提高
培训后，分别有92、26%、85、81%、84、52%的临床医学研究生能够熟练使用医生工作站、影像归档和通信系统(pacs)及其他数字化医疗设备;有92、90%的同学认为通过系统培训能更快地掌握医学信息技术，从而提高临床医学和计算机知识整合能力;认为掌握医学信息技术后有利于明确临床诊断、缩短临床诊断治疗时间的同学分别占93、55%、94、19%;认为通过系统教育，掌握该项技术后能够给病人提供更方便、快捷和连续高质量的医疗服务的学生分别占97、42%和96、13%。
2、2 临床医学研究生对医学计算机信息技术认识充分、相关工作能力大幅提升
参加系统培训的医学研究生掌握临床医学计算机信息技术者达94、83%，未参加系统培训的同学对所在医院的临床医学计算机信息技术只是一般了解者占78、48%，两者比较差异有极显著意义(χ2=14、67,p<0、01)。系统培训的同学对数字化医院整体认识比较全面的占92、25%;而未培训者仅占72、15%，有近1/3的学生对数字化医院整体认识模糊或不全面，两者比较差异有显著意义(χ2=17、03,p<0、01)。在医疗资源有效利用、提高临床实际操作能力、加快医学知识获取速度方面参加培训同学高于未参加者，但差异无显著性(p>0、05)。
2、3 临床医学研究生学习计算机信息技术的途径
通过对未参加系统培训的临床医学研究生医学计算机信息技术学习途径的调查显示，未参加系统培训的学生中67、09%的人主要靠网络、图书馆资源和相关计算机类书籍等途径学习临床医学计算机信息知识，其中88、16%的同学认为这种途径不能全面有效地掌握和应用该项技术;另有15、19%的同学则是通过向科内带教教师学习该技术，但其中只有19、75%的同学认为能掌握和应用该项技术。17、73%的人没有任何学习途径。通过对临床指导教师访谈，教师普遍认为，进行临床医学计算机信息能力培训能提高医学研究生对医学信息系统的整体认识、掌握并应用该技术，为临床教学提供了更加便利、快捷、有效的教学方法，对提高学生的学习能力、创新能力和临床实践能力有很大的帮助。
2、4 用人单位回访结果
7家用人单位对我院毕业的临床医学研究生评价良好，尤其是在计算机信息能力方面，一致表示能很快熟练应用所在医院的计算机信息系统，提高了效率、节约了资源，对临床和科研工作帮助极大。
3 讨 论
目前，国内医学生尤其是临床医学研究生计算机教育仅涉及基础知识和操作，甚至有些院校还没有开展医学研究生计算机信息能力教育[2]，计算机信息能力教育已远远跟不上医院的现代化发展速度。医学研究生在学习和实习期间忙于临床工作和论文写作，很少接触计算机信息能力教育，造成了医院的硬件设施非常先进，但学生的应用能力却较低下，使医院的硬件设施无法充分发挥作用。
信息能力主要包括：信息获取能力、信息处理能力、信息利用能力、信息交流能力[3]。我们结合临床实际及临床医学研究生计算机信息教育现状，建立了以信息获取与信息利用为主的医学研究生计算机信息应用能力培训体系。调查结果表明，98%以上的临床医学研究生认为有必要进行临床医学计算机信息应用能力培训，90%以上参加培训的临床医学研究生认为系统教育效果明显。经过培训的同学无论对医学计算机信息知识的整体认识，还是临床工作能力都较未培训者有明显的提高，95%以上参加调查的学生认为学习医学计算机信息技术对医疗资源有效利用、提高临床实际操作能力、加快对医学知识获取速度有帮助，培训是目前临床医学研究生学习计算机信息技术的重要途径。这充分说明了对临床医学研究生进行计算机信息应用能力培训有利于临床医学研究生对医院数字化信息系统的认识，可提高医学研究生计算机信息和临床知识的整合能力、临床诊治能力和效率，简化了工作流程，最大程度地发挥各软件应用模块的作用，提高了医疗资源的有效利用和研究生临床诊治水平，有利于研究生科研能力和临床能力的提高，更好地体现“以病人为中心”，为病人提供方便、快捷、连续的医疗服务，提高病人满意度。
【参考文献】
[1]周晓彬,纪新强,徐莉、 医用统计学软件ppms 1、5的组成和应用特点[j]、 齐鲁医学杂志， 2009,24(1):2932、
推拿学是我国传统医学的重要组成部分，但由于多种原因。既往的研究对科学的方法学重视程度不够，缺乏高质量的临床研究依据，影响了推拿学在防病治病中作用的发挥。系统评价既往已发表的推拿临床文章。发现主要存在以下问题：真正随机(有描述具体随机方法)和盲法使用较少。绝大多数只是书面随机，即提到了采用“随机分组”，但没有介绍具体方法。缺乏可信度。盲法是消除观察性或测量性偏倚所必须借助的原则，在推拿临床研究中虽然很难做到。但实行严格的临床治疗、疗效评估和统计分析三分离的原则将有助于消除偏倚。诊断、纳入和排除标准不明确，疗效评判标准未采用金标准，部分临床研究想当然地杜撰出自己的“优、良、可、差”疗效标准。更有甚者根本就没有疗效评价标准意识。习惯于在临床研究结果报告中罗列每一种症状、病理表现的推拿治疗前后出现比率。或者只报告客观检查结果，这些都妨碍了临床试验的准确性。未对组间基线情况进行描述、组间样本数分配比例不合理、研究结论等数据未经规范的统计学处理，致使组间可比性和数据准确性差，影响临床试验质量。推拿术语使用不规范。同样的治疗手法名称不一样，论文中对方法学描述较少甚至缺如，未对推拿手法的力、方向、时间等进行具体描述和规范，致使临床试验的可重复性差。冶疗结果阳性率偏高。有效率多在90％以上甚至100％，试验缺乏真实性。此外，还存在病例来源无说明，无法控制沾染；纳入试验的全部对象是否完成了全部治疗、试验组和对照组有无中途退出和不依从病例均未作交代。致使临床研究结果不够准确。进行方法学与研究思路的创新和突破是促进推拿学发展，尤其是提高推拿临床研究质量的关键，循证医学为我们提供了可以借鉴的研究方法与思路。
1 加强临床研究设计实施。提高研究质量
循证医学极其重视最佳证据的来源及其评价。在治疗性研究中，随机对照试验(RCT)被公认为是评价治疗措施效果的最科学、最严格的“标准研究方案”，避免了偏倚，结论真实、可靠，验证强度高，是否采用RCT设计已称为判断临床研究质量高地的一个重要标准。在进行推拿临床研究设计及实施时。应注重以下几个方面：
1、1 设计方案的科学性为保证设计方案的科学性，要坚持随机对照试验。
1、2 研究对象的诊断准确性研究对象必须符合公认的临床及有关金标准诊断，并应根据研究目的，分别制订出纳入标准及排除标准、选择合格的研究对象，并考虑研究成果应用的代表性和实用性。
1、3 样本量和疗效假设水平的设计在研究新的治疗性手法或措施时，期望在一定样本量内其效果比对照组为佳，因此要根据课题设计的有关参数，进行试验组与对照组疗效水平、各组样本量的研究设计。
1、4 评价试验效果指标选择测量治疗反应的指标和方法时。应要求敏感性高、特异性强且经济可行者。注重能够反映疾病本质及生存质量等方面的指标。
1、5 试验时间应适宜试验观察应在有充分依据的基础上进行，参考拟达到疗效最佳水平的时间而定，并应注意近期疗效和远期疗效的观察。
1、6 制订防止偏倚的措施在研究的整个设计实施和资料分析的全过程中，一定要有相应防止偏倚的措施。如使用随机抽样与随机分配法防止选择性偏倚；使用盲法防止测量偏倚；设计限制Ⅰ型及Ⅱ型错误水平的方法以减小机遇因素的影响；通过配对及统计分层分析法以避免或处理混杂因素；加强医学知识教育。改善医疗服务环节，以提高患者的依从性等。
1、7正确应用统计学方法统计学方法的选择与应用必须贯穿于整个课题设计、资料分析和处理的全过程，否则会影响研究的质量。
2 合理利用科研证据，提高评价能力
推拿研究人员在利用临床科研证据进行医疗决策时，必须对文献的真实性、可靠性和临床重要性进行严格的评价，这就需要有关人员具有良好科研素质，要求推拿工作者除了应具有扎实的专业知识外，还应加强对临床流行病学、医学统计学及循证医学知识的学习，经常性的参加临床科研培训，以增强科研意识。提高科研水平。具体应注意以下几方面：
2、1 设计是否是真正的随机对照试验，是否应用盲法，组间主要临床特点基线状态的可比性，试验组或对照组除了接受各自的试验措施外，是否还接受了其它不同程度的辅助治疗等。
2、2 诊断标准是否确切、可靠或公认，以便于评价疗效的真实性和代表性。
2、3 纳入试验的全部对象是否完成了全部治疗。
2、4 研究结果是否全部做了总结。
2、5 治疗结果的临床意义及统计学意义。
2、6 治疗对象特点的详细描述。
2、7 是否详细交待了试验治疗的方法或措施。
推拿研究人员在撰写科研论文时应提供以下信息：随机方法的类型及产生随机分配方案的方法；隐藏随机分配的方法；盲法的类型和实施方法；影响研究结果主要因素的基线情况；是否有退出、失访或不依从者，交代原因及处理方法；样本含量估算及阴性结果时应计算检验效能。重视这些方面不仅有助于提高临床研究的水平，而且有助于评价文献质量，并应用真实、可靠的文献结论指导临床实践。
3 建立推拿临床疗效评价指标体系
疗效评价体系是否能够全面科学地反映出干预措施的效果，对于治疗方案或治疗方法的制定和应用极为重要。推拿治疗病症效果的研究开展的较为广泛，所采用的疾病疗效评价指标体系多移植西医的有关评价标准，而包含了生活质量(quality of life)指标、临床评分(clinical rating 8core)指标和影像学测量指标的综合临床疗效评价指标则更能反应出推拿治疗前后的功能改善程度，充分体现推拿临床疗效的特色优势，理应受到重视。但从目前文献报道来看，综合临床疗效评价指标及推拿干预效果的评价较为薄弱，使推拿疗效的特色优势大为削弱。随着社会进步及医学的发展，疾病谱的改变和人们健康需要的提高。以往用来反映健康的指标和采用发病率、患病率、病死率、生存率等衡量评价疾病防治有效性的指标。已难以满足目前的要求，推拿对患者生活质量影响的评价受到人们的普遍关注。因此，应从推拿学科特点出发，在遵照常规的疗效评价标准的基础上，建立包括医疗评价(clinician based outes，CBD)和病人自我评价(patient reported outes，PRO)等科学、客观、多维的疗效评价体系，以评价推拿疗效，并使之逐步得到公认。这其中包括：
3、1 公认的疾病疗效评价标准要注重标准应用的国际化、系统化和规范化。
3、2 建立完善机体功能的指标变化评定标准以机体的基本功能为突破口，通过设立问卷、专家咨询、统计分析等，评价其效度、信度等，构建功能性疗效评价量表。
3、2 建立生存质量的评定量表不同人群由于居住环境、民族风俗、文化传统、、生活方式等差别。使用的量表的评价内容有所不同。西医的量表评价内容用于推拿疗效评价时。应结合推拿的特点适当修改。不同疾病患者的生活质量有所差异，评价内容也应不同。
如若能根据循证医学的理论和方法，将医疗评价(CBO)和病人自我评价(PRO)有机结合起来构建评价指标体系。在遵照常规的疗效评价标准的基础上。更加注重病人的意愿、要求和对自己健康状况的评价。这将是非常有意义的尝试。我们目前开展的颈椎病、慢性疲劳综合征功能性疗效评价与生存质量关系研究取得初步结果。为进一步从功能性疗效评价、实验室指标、生活质量等方面构建推拿临床疗效评价体系展现了较好的努力前景。
关键词：酒精性脂肪肝；多烯磷脂酰胆碱；消化不良；胰酶肠溶胶囊；治疗效果
在临床上，酒精性的肝病患者大约有九成以上是酒精性脂肪肝，而它的危害在世界范围内都属于临床研究的重点[1]。本文旨在探究胰酶肠溶胶囊对此病的临床疗效。现将具体情况报道如下。
1资料与方法
1、1一般资料 选取2012年5月～2014年5月到我院进行治疗的106例酒精性脂肪肝合并消化不良患者者作为研究对象，经临床检查确诊所有患者均符合病例要求[2]。把所有患者随机平均分成研究组与对照组，其中研究组男性33例，女性18例；患者年龄33～66岁，平均年龄（46、3±2、2）岁。对照组患者中男性34例，女性20例；患者年龄34～64岁，平均年龄（48、6±2、4）岁。经比较分析，两组患者一般性资料无统计学意义（P>0、05），有可比性。
1、2治疗方式 对照组患者采用常规的多烯磷脂酰胆碱胶囊进行治疗3次/d，2粒/次，用量不能超过6粒/d。对于研究组患者则在给予多烯磷脂酰胆碱胶囊的同时增加胰酶肠溶胶囊进行治疗，两种药物均3次/d，2粒/次。在用药期间患者必须禁酒，持续治疗1个月。
1、3疗效评定标准 具体标准为[3]：相关症状没有出现记为0分；偶尔发生记1分；经常出现但不会对生活与工作有影响记为2分；常发且对生活与工作造成了影响记为3分。分别对两组患者在临床治疗前后进行评分，以其差值来评定其临床疗效。其中显效表现：症状积分下降到0～2分，各项指标基本达到正常水平，经超声提示患者脂肪肝有明显的改善；有效表现：症状积分下降到1分，各项指标接近于正常水平，经超声提示患者脂肪肝有所好转；无效表现：症状积分没有降低的趋势，各项指标及脂肪肝均没有明显的改善。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。
1、4统计学方法 采取统计学软件SPSS18、0对以上数据进行处理分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）来表示，组间以t进行检验，计数资料以百分比（%）来表示，采用？字2进行检验。两组数据对比以P
2结果
2、1两组患者临床疗效对比 经统计，研究组的临床总有效率高达94、34%，明显高于对照组（79、25%），组间数据差异性显著，具有统计学意义（P
2、2两组患者临床症状积分对比 经统计，研究组患者的症状积分由治疗前的（8、4±3、1）分下降至（3、4±1、1）分；差值明显优于对照组，组间数据差异性显著，具有统计学意义（P
2、3两组患者不良反应的发生率对比 经统计，研究组患者不良反应的发生率为7、55%，明显低于对照组（18、87%），组间数据差异性显著，具有统计学意义（P
3讨论
酒精性脂肪肝是临床常见病，其主要临床症状为腹胀、食欲下降、腹鸣、嗳气、排便次数上升等，极易误诊为慢性肠炎[4]。胰酶肠溶胶囊作为胰酶替代剂，每粒含有胰酶约150mg，另外还包含糜蛋白酶、辅脂酶及磷脂酶等[5]。多年以来，它在胰腺炎的临床治疗中显示出了令人满意的效果，对于多种疾病导致的消化不良症状也有显著作用。本研究结果显示，采用胰酶肠溶胶囊进行治疗的研究组患者其消化不良等临床症状有明显的改善，在临床总有效率和不良反应的发生率上也明显优于对照组，组间数据差异性显著，具有统计学意义（P
综上所述，在对酒精性脂肪肝所引起的消化不良进行治疗时选择胰酶肠溶胶囊，其临床疗效确切，可以有效的改善患者的临床症状，不良反应的发生率更低，安全性高。
参考文献：
[1]樊敏学酒精性脂肪肝合并消化不良临床治疗分析[J]、中国实用医药，2012，7（23）：154-155、
[2]唐惠林，栾嵘，翟所迪，等、消化酶制剂治疗消化不良的系统评价[J]、中国循证医学杂志，2012，12（6）：714-721、
[3]田晓鹏、复方阿嗪米特联合莫沙必利对老年胃肠疾病相关性消化不良的疗效探讨[J]、临床消化病杂志，2014，26（4）：206-208、
摘要：临床流行病学是临床研究生的一门必修课程，其目的是以培养学生和临床科研人员的科研思维和方法，为临床研究提供探索、挖掘的工具和技能，培养学生进一步获取知识、提出问题、分析问题、解决问题的能力。本文将对目前我校医学研究生临床流行病学教学的现状及存在的问题进行阐述。
关键词：临床流行病学；医学研究生；教学模式
中图分类号：G643 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）50-0169-02
临床流行病学是1938年美国耶鲁大学John Paul首先提出来的概念，直到20世纪70年代后期和80年代初期，在众多学者共同努力下，才发展成为现代流行病学[1]。临床流行病学一词来源于组成它的两门学科，即临床医学和流行病学，是运用流行病学的系统方法来解决各种临床问题[2-3]，即把患者个体的诊断和治疗放在相同疾病的患病群体背景的层面，采用量化的科学方法对临床疾病研究的现代临床研究方法学，是创造临床最佳研究成果的有力工具。临床医师在实践中，一方面需要借鉴他人的经验，应用证据解决临床问题，另一方面也要总结自己的临床实践经验，应用科研方法开展临床研究。所以该学科的目的是以培养学生和临床科研人员的科研思维和方法，为临床研究提供探索、挖掘的工具和技能，培养学生进一步获取知识、提出问题、分析问题、解决问题的能力。
近些年，我校在医学研究生的科研方法教学过程中，教学内容有所变动，并逐渐形成自己的模式，先介绍如下。
一、教学现状
1、课程内容设置。我校自90年代初开始医学研究生临床流行病学的教学，当时是以选修课形式展开，现在该课程名称改为科研方法，为研究生必选医学课程之一。该课程共计30学时，通过医学研究案例分析，介绍研究设计、测量、结果报告分析研究的优缺点，使学生重点掌握临床研究基本设计类型包括病例报告、横断面调查、病例对照研究、队列研究、随机对照试验等。具体内容包括临床流行病学常见设计方案（横断面研究、病例对照研究、队列研究、试验性研究），诊断实验的评价、临床科研的选题及设计、论文撰写、疾病防治和疾病预后等内容，近些年来，除了介绍常见方法外，削减了疾病防治和疾病预后等章节内容，增加了应用比较广泛的循证医学和系统综述内容，力求为临床研究提供系统的评价方法。此外，在上述内容介绍中，穿临床人员感兴趣的内容或社会的热点内容，如禽流感、PM2、5、寨卡病毒等，使学生及时了解目前研究热点和前沿动态，以扩大学生的知识面。一方面增加学生的学习兴趣，调动他们学习的主动性，另一方面也有利于培养学生的创造性思维能力。
2、教学方法。在传统教学模式基础上，穿插入双语教学，增加案例教学、基于问题的教学和实践教学的比重。（1）双语教学。双语教学有3个层面：第一层面，汉语为主，英语渗透；第二层面，汉英整合，不分主次；第三层面，全英语教学[4]。针对研究生教育的双语教学目前仅停留在第一个层面，由于中英文对照教材和全英文教材较少，所以在教材选用上多是国家统编教材，授课时采用汉语授课为主，专业词汇用英语，多媒体课件多采用中英文对照，对于概念、原理重点内容在英文讲授后给出明确的中文解释，以加深学生的印象，此外，考试试卷也采取了部分英语做答的形式。（2）基于案例的教学，以案例讨论为主的教学模式。教师事先准备好相应的案例，在课堂上引导学生探索问题，发现问题并解决问题[5]。如进行临床科研设计时，从目标、研究因素、研究结局、研究对象、样本量、具体实施及后期数据分析方法等进行系统而全面的讨论，以帮助医学生实现由理论向实践的转换，进行临床思维能力的锻炼，从而提高解决实际临床问题的能力。（3）问题为导向、基于实践的教学，对研究设计的各项内容（如研究问题、研究类型、研究对象、变量定义测量、数据库建立、统计分析等）授课时，每完成一次授课，要求学生完成自己课题设计中的相应部分，授课教师再进行批阅；或者是查阅一个文献，让学生对文献的设计进行评价。例如，研究生循证医学与系统综述部分的教学主要是以理论讲授为主，之后课下学生自行寻找跟自己临床专业相关的问题、分析问题并解决问题，并以报告形式上交，报告能反映出学生对循证医学相关理论知识的整体理解能力和对统计分析软件的操作熟练程度，报告成绩最后以一定比例计入课程总成绩。
二、教学模式前景展望
1、双语模式教育层面有待加深。首先加强教师自身的专业英语水平，目前专业水平高而且外语好的教师缺乏，医学院校专业教师大部分外语水平停留在英文的阅读层面，口语较差，所以双语教学过程中英语授课内容仅占极少部分；其次，可以增加现代教育技术手段的应用，应用动画、音频、视频等多媒体教学手段[6]，图文并茂，直观、形象地再现客观事物，在教学中充分调动学生的视听、感知，激发学生的学习动机以及学生的积极性和主动性，这对促进着教学质量、效率的提高有很大帮助。
2、继续增加案例教学。案例教学是理论联系实际的重要方式，因为在这个过程中，每位学生都被给予表达自己观点的机会。不仅有利于培养学生的科研思维能力，增加学生的兴趣，而且实践过程中以小组合作形式有助于问题的解决，增加学生团队精神，形成和谐的课堂气氛。在R床科研设计时尽可能用案例介绍如何如针对一个具体的临床问题去进行科学的设计、测量和评价。在循证医学与系统综述内容教学时，可以选择与临床专业相关而且是临床前沿的领域内的问题，指导学生通过查阅文献，掌握对文献质量正确评价的方法。
3、增加软件、硬件设备投入。为了更好地搞好教学，培养新型医学人才，学校应结合实际情况，在原有设备的基础上，加大对研究生教学设备经费的投入，或是与其他部门合作，提供微机室、网络资源及相应的统计分析软件以做到理论内容与实践教学紧密结合，如授课时对于循证医学meta分析用到的基本软件安排理论和软件操作双线并行开展。
4、网络平台建设。逐步建设网络课程教学体系，如有些院校有一套完整的该课程的网络教学体系，实现学习、教学、实践和研究相结合的立体化网络平台[3]。教学信息的、作业及报告的收集都可以通过该系统完成。此外，开发网上虚拟实验室，提供多案例模块，培养科研思维能力及科研实践能力的结合。
5、时刻提醒教师角色定位。传统教学中，教师一直是设计者、策划者、管理者、组织者和指导者，然而这一观念要进行更新，教师应该是教学过程的平等参与者和学生活动的主动协助者，而不是知识灌输的搬运工。课堂的中心在于学生而不在于教师，教师在课堂教学中应该是引导者、促进者和帮助者，教学中应强调学生的主体能动性，要求学生积极主动地参与教学，利用情境、协作、交流等充分发挥学生的主动性、积极性和创新性精神，最终达到学生有效地实现对当前所学知识的意义建构的目的。为了让学生较好地发挥主观能动性，首先教师应该有较高专业素养、教学经历丰富和科研水平高，这样可以选出比较好的能够引起学生的兴趣的案例，并理清案例的分析思路，能够帮助学生进行分析。
综上所述，经过近几年的教学过程中不断的摸索，临床流行病学的教学模式逐渐多元化，在培养学生科研意识、提高学生自主学习能力及师资队伍等方面取得了一定的效果。当然，针对医学研究生的教学，还有待进一步摸索、研究与探讨，以便能培养高水平人才。
参考文献：
[1]黄悦勤、临床流行病学[M]、第4版、人民卫生出版社，2006、
[2]黄民主，刘爱忠，邓静，等、医学长学制学生《临床流行病学》教学改革探[J]、实用预防医学，2011，18（1）：172-174、
[3]闫宇翔，杨兴华，刘芬，张玲，何燕、临床流行病学教学模式改革实践与体会[J]、基础医学教育，2015，17（6）：492-494、
[4]闫宇翔，郭秀花，鞠丽蓉，何燕、临床流行病学双语教学模式探索与实践[J]、医学教育探索，2007，6（9）：859-860、
[关键词] 老年特发性肺间质纤维化；肺纤维化和肺气肿综合征；临床特征
[中图分类号] R563 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）11（c）-0001-04
[Abstract] Objective To pare the clinical features for elderly patients with IPF （Idiopathic Pulmonary Fibrosis） and CPFE （Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema Syndrome）， study the patient’s prognosis and provide the objective basis on the clinical diagnosis、 Methods Convenient selection 60 patients with pulmonary fibrosis treated from January 2015 to February 2016 in our hospital were selected、 The subjects were divided into IPF group and CPFE group according to the clinical types， 30 cases each group、 The patient’s clinical data， laboratory examination， imaging data， pulmonary function test was analyzed、 Results The smoking rate for CPFE group was higher than IPF group （P0、05）；the HRCT imaging features of honeyb， mediastinal lymph node enlargement， evaluation score of pulmonary fibrosis， traction bronchiolectasis for two groups was not significantly different （P>0、05）； the features of image grids for two groups was significantly different （P
[Key words] IPF； CPFE； Clinical features
特发性肺间质纤维化（Idiopathic Pulmonary Fibrosis，IPF）是一种好发于老年人群的慢性肺间质性疾病，其主要临床表现为进行性呼吸困难及限制性的通气功能障碍。而肺纤维化和肺气肿综合征（Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema Syndrome，CPFE）则是以肺纤维化与肺气肿两种病理改变共存于一体的临床综合征，是近年来被不断关注的一种呼吸系统疾病[1]。因该病是肺纤维化与肺气肿两种病理改变并存于一体，而两者单独存在时其病理特点本就各不不同，因而对于两者共存于一体后的临床特点是近年来研究和关注的重点，这也为临床诊治本病奠定了一定的基础。当前，已有相关研究[2-4]，揭示出CPFE的相关临床特征，为进一步研究探讨CPFE的临床特征，笔者从CPFE与IPF的临床特征比较角度入手，方便选取2015年1月―2016年2月于该院收住诊治的60例肺纤维化患者为该临床研究对象，开展该临床研究，现报道如下。
1 资料与方法
1、1 一般资料
方便选取于该院收住诊治的60例肺纤维化患者为该临床研究对象，依据其确诊疾病类型分为老年特发性肺间质纤维化组（IPF组）与肺纤维化和肺气肿综合征组（CPFE组）两组，每组均为30例患者，所有患者均符合IPF及CPFE的诊断标准[5]和该研究的纳入标准及排除标准，均自愿接受该项临床研究及签署相关知情同意书。其中IPF组患者男性20例，女性10例，年龄62～83岁，平均年龄为（72、5±3、4）岁，病程3～10年，平均病程（6、5±2、5）年，有吸烟史15例；CPFE组患者男性21例，女性9例，年龄63～84岁，平均年龄为（73、6±3、3）岁，病程4～13年，平均病程（8、5±7、3）年，有吸烟史16例。该研究已通过该院伦理委员会批准 。回顾性分析两组患者的一般资料（性别、年龄、病程、吸烟史）差异无统计学意义（P>0、05），存在可比性。
1、2 方法
对所有患者入院后均行以下相关检查。
1、2、1 血气分析 行动脉血气分析检测，记录动脉血氧分压PaO2、动脉CO2分压PaCO2及P（A-a）O2等相关指标参数。
1、2、2 肺功能检查 行肺功能检查，记录肺总量（TLC）、用力肺活量（FVC）及第1秒用力肺活量与用力肺活量之比（FEV1/FVC）等肺功能指标参数。
1、2、3 影像学检查 行胸部高分辨率CT（HRCT）检查。记录其蜂窝、纵膈淋巴结肿大、网格影、肺纤维化评分及支气管牵拉扩张等影像学表现。
1、3 观察指标
1、3、1 一般情况指标 观察两组患者性别、年龄、吸烟史等方面指标方面的差异。
1、3、2 临床特征指标 观察两组患者在血气分析、影像学检查、肺功能等方面的差异。
1、3、3 肺纤维化评价标准 依据肺纤维化病变范围进行评分，分为0～4分5个分值段[6]。0分：无肺纤维化；1分：肺纤维化病变范围占比≤25%；2分：肺纤维化病变范围占比为25%～50%；3分：肺纤维化病变范围占比为51%～75%；4分：肺纤维化病变范围占比≥75%。
1、4 统计方法
该研究中各项数据均应用SPSS 17、0统计学软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。以P
2 结果
2、1 两组患者一般情况指标比较
与IPF组患者相比较，CPFE组患者在性别、年龄、平均病程、吸烟史等方面，其差异无统计学意义（P>0、05）；见表1、表2。
2、2 两组患者肺功能指标比较
CPFE组患者在肺总量（TLC）、用力肺活量（FVC）及第1秒用力肺活量与用力肺活量之比（FEV1/FVC）等肺功能方面与IPF组患者，其差异具有统计学意义（P0、05）；见表3。
2、3 两组患者血气分析指标比较
两组患者在PaO2、PaCO2及P（A-a）O2等血气分析指标上，其差异无统计学意义（P>0、05）；见表4。
2、4 两组患者影像学指标比较
两组患者在蜂窝、纵膈淋巴结肿大、肺纤维化评分及支气管牵拉扩张等HRCT影像学检查指标方面，其差异无统计学意义（P>0、05），而在网格影指标上，差异有统计学意义（P
3 讨论
肺纤维化和肺气肿综合征主要包含肺纤维化和肺气肿两种病理改变，该病具体是两种疾病同时合并存在还是一种疾病的不同临床表型，尚未得到明确证实，值得商榷[7]。临床上，该病与单纯的老年肺间质纤维化具有很多相似的临床表现和特征，对于确诊该病及鉴别诊断有一定的干扰，因此，研究两者之g的临床特征，具有重要的临床意义 ，可以为诊治该病提供了更多的客观依据。
该研究结果显示，CPFE组患者吸烟率高达93、33%明显高于IPF组的50%（P0、05），而在网格影指标上，差异有统计学意义（P
综上所述， CPFE多见于吸烟人群，其整体肺容积高于IPF，且较接近于正常水平，但弥散功能显著下降是其主要特点，HRCT上以小叶中央型肺气肿为主要影像学特点。然而，该研究尚存在诸多不足，由于受到各种条件限制，研究样本量较少，观察指标较为简单，缺乏多中心、大样本的循证临床研究，这将是进一步研究与探讨的方向。
[参考文献]
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深圳市儿童医院，广东深圳518026
[摘要]目的探究低剂量扫描对先天性耳聋诊断的临床应用价值，以为临床诊断提供科学依据。方法选取该院2011年5月—2014年8月收治的40（76耳）例先天性耳聋患者为研究对象，按照收治时间分为对照组与研究组各20（38耳）例，对照组采用原机标准条件（130kV，100mA）进行诊断扫描，研究组采取低剂量（130kV，50mA）进行诊断扫描，比对两组患者临床诊断效果。结果研究组采用低剂量扫描诊断，临床诊断准确率86、8%，与对照组92、1%相比较，差异无统计学意义（P＞0、05）；三维重建方面，二者清晰度之间差异无统计学意义（P＞0、05）；研究组患者头部CTDI（32±0、8）mGy、（850±10）mGy·cm，与对照组（58±1、0）mGy、（1050±15）mGy·cm相比较，差异有统计学意义（P＜0、05）。结论低剂量扫描与标准计量扫描诊断结果差异有统计学意义，患者自身受到的辐射剂量明显偏低，有利于保护患者身体健康，具有较高的临床应用价值，值得在今后临床诊断工作中推广使用。
关键词 低剂量扫描；先天性耳聋；剂量指数；计量长度乘积；辐射剂量
[中图分类号]R[文献标识码]A[文章编号]1674-0742（2014）12（b）－0029-02
[作者简介]赵宇（1976、9-），女，黑龙江人，硕士学位，主治医师，研究方向：耳鼻喉科。
先天性耳聋是指因母体妊娠过程、分娩过程中的异常或遗传因素造成的耳聋，多为感音神经性耳聋[1-2]。目前临床中先天性耳聋患者发病数量呈现出了显著上升趋势，不仅严重影响了患者今后工作生活，也在一定程度上加重了临床治疗难度，对医院及科室造成了较为深远的社会影响。常规CT标准剂量扫描是当前临床诊断的主要应用手段，尽管能够取得较为准确的诊断结果，但是患者在诊断过程中受到的辐射剂量较高，对其身体造成了一定影响[3-4]。因此，降低扫描剂量、提高患者临床治疗效果成为当前工作的重要内容[5]。该院通过对2011年5月—2014年8月收治的先天性耳聋患者实施低剂量扫描，取得了比较理想的诊断效果，现报道如下。
1资料与方法
1、1一般资料
选取该院收治的40（76耳）例先天性耳聋患者为研究对象，按照收治时间分为对照组与研究组各20例（38耳），对照组中男14例、女6例，年龄5个月至7岁，平均年龄（4、0±1、5）岁，耳聋原因：遗传因素6例、药物中毒10例、疾病损害3例、分娩过程损伤1例。临床表现为听力障碍。研究组中男12例、女8例，年龄6个月至8岁，平均年龄（4、5±0、5）岁。耳聋原因：遗传因素5例、药物中毒9例、疾病损害4例、分娩过程损伤2例。临床表现为不同程度的听力障碍[6]。两组患者性别、年龄、耳聋原因、临床表现，一般资料差异无统计学意义（P＞0、05），具有可比性。
1、2方法
对照组采用PLUS4螺旋CT标准条件（130kV，100mA）进行诊断扫描，研究组采取低剂量（130kV，50mA）进行诊断扫描[7]。
1、3统计方法
该次研究当中的所有数据均采用spss17、0统计软件进行处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，以t检验，计数资料采用率（%）表示，以χ2检验，P＜0、05表示差异有统计学意义。
2结果
2、1两组患者临床诊断结果比对情况
研究组采用低剂量扫描诊断，临床诊断准确率86、8%，与对照组92、1%相比较，差异无统计学意义，具体比对情况见表1。
2、2两组患者辐射剂量比对情况
研究组患者采用低剂量扫描后，辐射剂量明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0、05）。具体比对情况，见表2。
2、3标准量与低剂量扫描在三维重建方面的比较
两组患者应用不同剂量扫描诊断后，研究组患者层内分辨率0、5mm、层间分辨率1mm，与对照组0、6mm、1、1mm相比较，χ2=0、013，、0、010，在三维重建清晰度上差异不明显，差异无统计学意义（P＞0、05）。
3讨论
CT诊断检查中过量的累积辐射照射将在一定几率上致癌已经成为医学界公认的事实[8-9]。为此，Naidich在1990年提出了CT螺旋诊断在确保诊断结果准确性基础上降低扫描剂量的观点，为低剂量扫描拉开了研究的序幕[10-11]。国内外专家学者的研究成果也证实了这一观点具有的较高的可行性，如：刘贯清[12]等人（2013）在其撰写的文章中分析了120mA、50mA、30mA三种剂量扫描结果比对情况，其中30mA剂量将会严重影响诊断结果，而50mA与120mA诊断结果没有明显差异，表明低剂量水平为标准计量50%左右二者扫描结果相当，患者受到的辐射剂量却明显降低，而这与该次研究结论不谋而合。该次研究中，研究组采用低剂量扫描诊断，临床诊断准确率86、8%，与对照组92、1%相比较，差异无统计学意义；头部CTDI（32±0、8）mGy、DLP（850±10）mGy·cm，与对照组（58±1、0）mGy、（1050±15）mGy·cm相比较，差异有统计学意义。同时三维重建所获得的影像资料在清晰度方面没有明显差异，进一步说明了低剂量扫描所具有的低辐射优势，同时又不影响临床诊断效果，具有较高的临床应用价值，值得在今后临床诊断工作中推广使用。
参考文献
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【关键词】 中医药;临床研究
中医药学来源于临床，又服务于临床，临床研究是中医药研究的基础性工作。中医临床研究基地建设项目是创新型项目，已被纳入国家《国民经济和社会发展第十一个五年规划纲要》，列入国家中医药管理局《中医药事业发展“十一五”规划》。中医临床研究基地建设的目的是提高中医临床研究水平，探寻适合中医临床研究的方法，从而提高中医临床疗效。本研究通过对8省13市17家中医医院现场调查，初步理清中医临床研究现状，为中医临床研究基地规划提供依据。
1 目的
调查省级三甲中医院临床研究现状，主要包括临床病证、名老中医传承、中药新药开发等临床研究和统计、文献数据库等工具应用的研究。
2 方法与对象
2、1 调查方法 分文献调查和现场调研两种方式。现场调研以开座谈会、专家访谈、发放问卷的形式进行，在东部杭州、上海、南京、无锡，南部广州、深圳、南海，北部长春、吉林，中部济南、郑州、合肥的省市级三甲中医院。
2、2 调查对象 现场调研对象，各医院的科研管理人员、临床研究人员。全国17家中医院：浙江省中医院、杭州市中医院、浙江省同德医院、上海中医药大学附属岳阳医院、上海中医药大学附属龙华医院、无锡市中医院、江苏省中医院、安徽省中医院、山东省中医院、河南中医学院一附院、河南中医学院二附院、广东省中医院、南海中医院、深圳市中医院、吉林省中医院、黑龙江省中医院、天津市中医院。总共134位专家，其中信息技术人员25人，科研管理人员53人，临床研究人员47人，专职研究人员3人，统计分析人员6人。正高职称86人，副高职称22人，初级职称26人。
发放科研管理情况调查表13份，发放医院科研管理人员问卷(a卷)13份，发放临床研究人员问卷(b卷)24份。开座谈会13次，专家现场访谈4次。
3 临床研究现状
3、1 临床病证研究 (1)研究方向：临床病证研究中以诊疗研究为主，方法学的研究较少;诊疗研究有中医药防治重大疑难疾病，诊疗方案的优化;方法学研究，近年来辨证规范、评价方法研究等方法学和信息学研究渐渐被重视。近五年调研医院临床研究课题，临床病证研究中诊疗研究396项，其中中医药防治重大疑难疾病41项，诊疗方案的优化189项，中医药预防保健和治未病研究59项，余107项;方法学研究259项，其中辨证规范110项，评价方法89项，中医临床标准与技术规范制修订研究60项。信息学研究65项，其中证候信息学研究有29项，临床病证信息研究平台24项，新药开发临床信息研究平台11项，中医综合卫生统计1项。(2)研究病种：常见多发病且西医疗效不明显的病，且基础研究相对较少，现代中医理论发展缓慢。在收到的课题资料中，中风病研究96项，痴呆研究24项，糖尿病75项，高血压病研究25项，高血脂研究13项，骨质疏松研究17项;颈、腰椎病46项，股骨头坏死13项，肩周炎5项。呼吸系统研究90项，其中哮喘22项。肿瘤研究141项，其中肺癌32项，乳腺癌26项，胃癌19项，肝癌12项。肝病研究64项，其中乙肝9项，脂肪肝15项。胃病研究15项，肠炎26项，胰腺炎7项，胆结石、胆囊炎10项。心脏病88项，其中冠心病36项，心衰29项。血液病研究33项，其中白血病16项。妇科病研究72项，其中关卵巢的研究28项，围绝经期综合征的研究25项，痛经研究14项。小儿腹泻、肺炎、肾炎研究共19项。肾炎研究26项，肾功能衰竭研究16项，红斑狼疮研究7项，艾滋病研究15项，手术后中医药干预作用研究25项，乳腺增生研究13项，银屑病研究12项。 (3)研究方法：实验研究为主。采用循证医学研究的只有一项。 (4)诊断：以西医病名加中医证型为主，中医诊断少。(5)方案设计不严谨，过程难控制，研究者水平相差大，导致研究质量差异大，多为低水平重复，目的以开发新药为主。
3、2 中医传承研究 (1)名老中医传承研究：①研究方法：在调研的中医院中都有关于名老中医传承研究的项目，名老中医专家学术传承研究共有84项，都重视名医的临证经验，但在如何分析挖掘名老中医的诊疗规律方面还没有一个可推广的模式。一位名老中医涉及多个病种，安排中青年医生跟师学习和研究生进行名老中医诊疗信息的录入，但目前只是录入信息，还没有进行数据挖掘分析，也不知道该如何分析。②研究方向：研究方向以整理分析名老中医的临证经验和诊疗规律为主，如名老中医工作室模式研究，传承规律与传承方法研究，临床经验(病证结合)应用研究，当代名老中医学术流派研究，名老中医学术思想、经验传承研究、中医医案研究等。(2)名老中药师传承研究：在国家“十五”、“十一五”科技攻关计划中都提出，要将名老中药师传统的炮制、制药经验继承研究。在调研的中医院中进行名老中药师传承研究没有立项的研究项目。(3)经方的研究： 经方研究方向，研究其作用机理、配伍的合理性、新的疗效等。
3、3 中药临床研究
3、3、1 中药新药开发 调研的17家中医院除无锡市中医院不是国家药物临床试验机构外，其余16家中医院都是国家药物临床试验机构，中药临床研究664项，其中新药开发研究211项。临床试验机构大部分信息化程度较低，方案设计无相应的标准，诊断西医病名加中医证型，但中医证型无诊断标准，参照行业标准或教科书自拟。电子crf表用excell或epidate，并且录入只是单机版，而且录入时间没做相应的规定，多数是在临床试验结束时录入，无新药研究专业数据库。临床试验质量、临床试验过程及病例信息未信息化，基本没有动态监测和过程管理，也没有不良反应监测系统，极大地影响临床试验质量。
3、3、2 中药临床研究方法学研究 中药临床研究方法学研究，主要包括：中药现代化技术平台研究;中药质量控制、药效评价和安全性评价方法学研究;中药不良反应监测技术与方法研究;中药复杂成分与人体相互作用研究的方法学以及中药信息学方法研究等。
3、4 临床管理研究 临床管理研究68项，综合卫生统计研究仅5项，中国卫生经济学研究仅3项，中医药创新机制研究33项。
3、5 工具的应用研究 (1)文献数据库，所有专家都提出目前查询文献不方便，且没有一个中医药权威而且全面的古今文献数据库，要求文献数据库共享。(2)统计方法，在收到的18份问卷中使用sas的研究人员10位，使用spss的研究人员14位，使用epidate的研究人员2位，使用excell的研究人员6位，使用das的研究人员1位，使用revman的研究人员1位，使用stata的研究人员1位。(3)标准问题，在收到的24份问卷中，有14位专家及座谈会专家访谈中的大部分专家，提出中医名词术语、诊断标准、疗效评价等规范化标准化是目前中医药发展亟须解决的问题。中医名词术语等还应该智能化，还应建立标准知识库。(4)信息化，在收到的24份问卷中及座谈会中，专家一致认为，大量的数据库、分析工具和技术为中医药跨越式发展提供了新的方法和可能;信息系统对中医临床研究有功不可没的作用，是临床研究的基础和工具。
4 问题与对策
4、1 思路与方法问题 根据对现场调查情况和资料的分析，目前中医临床中主要采用“病证”结合的方式，即以西医学的疾病为研究目标，采用其疾病诊断与疗效评价标准，开展中医临床诊疗工作。这种以西医的病来对应中医的证，参照西医疾病标准进行诊治也成为当前中医临床诊疗的主要研究思路。但从中医学理论与其自身发展规律的视角来审视，中医“辨证论治”沦为了西医“辨病论治”的补充，其结果对中医学的核心要素“辨证论治”的发展产生负面影响。
[关键词] 临床路径；胃肠外科；临床教学
[中图分类号] R471-4 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2014）02（b）-0145-03
Application of the teaching method of clinical pathway in clinical teaching in department of gastrointestinal surgery
ZHANG Yong CHEN Lin
Department of General Surgery， the General Hospital of PLA， Beijing 100853， China
[Abstract] Objective To study the application effects of the clinical-pathway-based teaching in teaching postgraduate students in department of gastrointestinal surgery、 Methods 42 graduate students from July 2012 to July 2013 in Department of General Surgery of the General Hospital of PLA were randomly divided into clinical pathway group and routine group， 21 cases in each group、 students in clinical pathway group were trained with the teaching method of clinical pathway for gastrointestinal surgery training； Students in conventional teaching group were trained with conventional methods、 Examination was used to pare the effect of each teaching method after 6 months、 The examination consists of medical record writing， case analysis， clinical operation， theory of knowledge、 Results The score of case analysis， clinical operation test in clinical pathway group [（89、95±4、25） scores] was higher than that of the conventional teaching group [（83、86±5、07） scores]， the difference was high statistically significant （P < 0、01）； the scores of medical record writing， clinical operation， and theoretical knowledge test in clinical pathway group were （90、43±4、25）， （87、23±5、13）， （85、52±5、84） scores respectively， and those scores in conventional teaching group were（89、62±4、26）， （84、38±4、73）， （83、33±4、75） scores respectively， there were no statistically differences between the two groups （all P > 0、05）、 Conclusion The teaching methods of clinical pathway can improve the teaching effect of case analysis of postgraduate students in department of gastrointestinal surgery and can strengthen the ability of clinical thinking and working、
[Key words] Clinical pathway； Gastrointestinal surgery； Clinical teaching
临床路径是指医院里的一组人员，包括医师、临床医学专家、护士以及医院管理者等，共同针对某种疾病的监测、治疗、康复和护理所制定的一个有严格顺序的和准确时间要求的诊疗计划，以防止康复的延迟和资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务[1]。因其在提高医疗护理质量的同时，增加了患者本人的介入，使医疗护理工作更加合理化、人性化，目前临床路径已在国内外广泛应用并取得良好效果[2-5]。临床路径式教学法是将临床路径理念引入到临床教学的过程中，以临床路径为平台对学生组织教学的方法[6]。本研究对42名胃肠外科研究生的培训分别使用临床路径式教学法和常规教学法，研究两种方法的培训效果，现报道如下：
1 资料与方法
1、1 一般资料
选取2012年7月～2013年7月总医院（以下简称“我院”）接受胃肠外科培训的研究生42名，其中男35名，女7名；年龄23～32岁，平均（26、2±5、1）岁。按随机数字表法分为临床路径组和常规教学组，每组各21名。临床路径组男18名，女3名；平均（25、3±6、2）岁。常规教学组男17名，女4名，平均（27、1±5、3）岁。两组性别及年龄比较差异无统计学意义（P > 0、05），具有可比性。
1、2 培训方法
临床路径组以我院胃肠外科制定并使用的胃肠外科疾病临床路径为基础，选择我院胃肠外科的常见疾病，包括阑尾炎、胃癌、结肠癌、直肠癌等，在疾病诊断名称的规范、病史的询问、病历书写、临床检查检验选择、治疗方案选择均按照临床路径进行。以胃癌为例，对临床路径组研究生具体教学方案如下：①由指导老师向研究生提供1份胃癌的临床路径（医护版），研究生预先熟悉该病种的临床路径。②指导老师对胃癌临床路径文本进行详细讲解，讲解过程中按照临床路径时间节点提出要求研究生掌握的问题：如入院纳入胃癌临床路径的诊断标准、入院2～3 d必须的术前准备、入院4～6 d手术治疗方案和手术指征、入院7～8 d手术方式、入院9～18 d饮食恢复和并发症预防以及出院标准等。③研究生熟悉胃癌CP文本后，指导老师带领研究生查房，通过询问病史、体格检查、辅助检查结果了解患者的情况及各自的临床路径时间节点。④研究生查阅教科书及各种文献，通过参与不同位于临床路径节点患者的临床治疗，在实践中逐渐对指导教师预先提出的问题进行解答。⑤指导老师组织讨论，引导研究生分析临床路径实践中所遇到的问题。⑥指导老师讲解每一项设置问题，介绍胃癌在诊断治疗等方面的研究进展。
常规教学组采用传统的教学方法，以指导教师带教、学生参与管理病床的形式进行。
1、3 考试内容及方法
1、3、1 病历书写 主要考察对胃肠外科常见疾病的主要情况和诊治过程的掌握，专科查体全面和规范性，诊治方案的合理性，总分为100分。
1、3、2 病例分析 主要考察胃肠外科常见病，包括：诊断、鉴别诊断、诊疗方案、医嘱、处方等，总分为100分。
1、3、3 临床操作 考察胃肠外科常见临床操作项目，包括：下胃管，开关腹，缝合打结等，总分对为100分。
1、3、4 理论知识 考察外科学研究生对书本中胃肠外科相关章节以及临床路径中相关知识的应用，总分为100分。
考试由高年资主治医师以上职称未参加教学的人员进行考核评分。
1、4 统计学方法
采用SPSS 17、0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，以P < 0、05 为差异有统计学意义。
2 结果
两组病例分析考试分数比较，差异有统计学意义（P < 0、05）；两组病历书写、临床操作及理论知识考试相比较，差异均无统计学意义（均P > 0、05）。见表1。
表1 两组教学效果比较（分，x±s）
3 讨论
临床路径作为一种单病种质量管理方法，国内自卫生部2009年1O月公布《临床路径管理指导原则》后，在全国大型医院已经得到普遍的应用。临床路径理念在国外也早已应用在教学上，Steven等[6]于1995年首先报道了将临床路径与教学计划结合起来，让实习医师参与临床路径的所有实施和开发阶段；同时将临床路径本身作为教学工具，探讨临床路径中的争议；临床路径结合其他教学方法，可以使实习医师在实施临床诊疗同时更加注重成本效益。随着国内临床路径的实施，国内各大医院也逐渐将临床路径理念应用于医学教育领域[7-10]，但对于胃肠外科专科实行临床路径式教学尚少有报道。我院胃肠外科实行临床路径管理后，逐步探索临床路径理念在胃肠外科中的应用研究。
临床路径教学组研究生的临床病例分析考试成绩优于对照组，可以换句话说临床路径组研究生的临床思维能力优于常规教学组。临床思维能力是利用基础医学和临床医学知识对临床资料进行综合分析、逻辑推理，从错综复杂的线索找出主要矛盾并加以解决的过程[11-12]。基本的临床思维过程包括了解病史、诊断、把握手术指征、术前准备、制定手术方案、手术方案的实施、术后处理等[13]，临床思维过程是以临床病例为中心的展开，这也是教学的关键点。但是传统医学教育模式都是分学科学习，从基础到临床，从病因、发病机制到临床表现、诊断、治疗等，虽然每种疾病都进行了详细的讲解，但这些知识点却是分散的，这让研究生在学习的过程中逐渐习惯了从因到果的顺向思维模式，在进入临床以后发现，对某些看起来很熟悉的疾病，却不知从何下手，不知如何判断和解决[7]。而基于临床路径理念的教学法，根据临床路径的时间节点，将教学内容融合于临床路径的节点中。这使得研究生能够按标准参与临床疾病的诊疗过程，能够主动提出问题，并在指导老师引导下对问题进行分析，进一步提出问题的解决方法。在潜移默化中培养了研究生临床思维能力，培养研究生按临床路径理念进行疾病的诊疗实践的能力。由此可见，临床教学围绕疾病的临床路径展开，才能使学生始终对疾病诊治有最佳的路径可循，始终能够抓住病例的主要矛盾，对提高学生的临床工作能力有很好的帮助。
病历书写、临床操作及理论考试成绩，两组研究生没有明显的差别，原因可能是本组对象均为研究生，胃肠外科研究生已经通过本科阶段的学习，在研究生学习阶段进一步强化本专业知识后，对本专业的基本操作已经比较熟练，都有一定的专业基础。基于临床路径的教学方法，在基础理论教育等方面与常规教育并无更多内容，因此造成两组之间考试成绩差异无统计学意义（P > 0、05）。
胃肠外科临床路径应用于教学，对于指导导师建立起了规范的带教模式，使带教老师有了“教学路径”，可以有计划、有步骤地实施临床教学，提高了带教效率。在临床路径教学法的实施过程中，指导老师在教学的同时因需要介绍临床路径的依据和疾病的研究进展也需不断学习提高自己，这就改变了传统带教中老师业务水平停滞不前的现象。对学生而言，有了“学习路径”，可以调动学生的学习积极性，培养临床思维，提高了分析问题、解决问题的能力。本研究也显示，在培养学生临床思维方面，临床路径教学法有较好的效果。
当然临床路径教学法也存在一些问题，由于疾病的发生发展大多具有变异性，在实践中，临床路径变异也很多，故不是所有疾病教学都可以使用临床路径。同时国内临床路径并不完善，需要不断补充更新，临床路径病种不全，少见疑难疾病尚需常规教学，但通过不断实践，临床路径教学法将会有更好的应用和发展前景。
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