病理学的主要研究方法范例(12篇)
时间：2024-03-05
时间：2024-03-05
1、医学论文的基本要求
1.1创新性医学论文的创新性是指文章要有新意，要发展医学成就，破解医学问题。医学论文有无创新，选题是关键。选题创新是医学论文写作的灵魂，是衡量医学论文价值的重要标准。可体现在：①理论方面的选题应有创新见解，既要反映作者在某些理论方面的独创见解，又要提出这些见解的依据；②应用方面的选题应有创新技术等，也就是要写出新发明、新技术、新产品、新设备的关键，或揭示原有技术移植到新的医学领域中的效果；③创新性还包括研究方法方面的改进或突破。但不论是实践水平或是理论水平的衡量，均应与同类成果当时的现有的水平相比较，如与国外的、国内的、本地的同类课题水平比较才能给予评价。
1.2可行性所谓选题的可行性，是指能够充分发挥作者的综合条件和可以胜任及如期完成医学论文写作的把握程度。选题切忌好高鹜远，脱离实际，但也不应过低，影响主客观的正常发挥，降低了医学论文的水平。影响选题的可行性因素有①主观条件，包括作者知识素质结构、研究能力、技术水平及特长和兴趣等；②客观条件，包括经费、资料、时间、设备等。
1.3实用性撰写医学论文的目的是为了交流及应用。要从实际出发，选择能够指导科研、指导临床、造福人类的主题，因此，选题的实用性尤为重要。一是与临床联系的课题，二是可重复性。
1.4科学性医学论文是临床和医学科学研究工作的客观反映，其写作的具体内容应该是取材客观真实、主题揭示本质、科研设计合理、论证科学严谨、表达逻辑性强、过实践检验。所以，严格遵守选题的科学性原则，是医学论文写作的生命。所谓科学性是指论文所介绍的方法、论点，是否用科学方法来证实，是否经得起实践的考验。这就要求：⑴进行科研设计时即有周密的考虑，排除一切对结果可能干扰的不利因素；⑵要设立必要的对照组，甚至双盲对照研究；⑶对实验和观察的数据，要进行统计学；⑷无论理论研究和实验研究，对其结果的分析要从实际资料出发，得出恰当的结，切忌空谈设想和抽象推理。
1.5前瞻性要选择有研究价值及发展前途的主题，应积极开发研究新领域、新学科和新理论。
2、选题的基本方法
2.1根据课题研究的结论来确定主题这是常用的方法，可分为：①以科研的结论或部分结论作为医学论文的主题；②科研结果与开题时预测不一致，待查出原因，再寻找主题；③科研达不到预期结果，可总结经验，从反面挖掘主题。
2.2在科研过程中选题医学科研的过程中，有时会出现意外的现象或问题，作者如果能够细心观察、及时发现，可以在这些偶然中获得新的选题。
2.3在临床实践中选题临床工作是医学论文写作取之不尽的源泉，作者在临床中会经常遇到许多需要解决的实际应用问题或理论问题，对此，只要从本学科实际出发，用心思考，会从中产生很多好的主题。其包括：①探讨发病机制与预后情况；②分析临床症状与表现；③研究诊断方法和治疗方法；④疾病的多因素分析等。
2.4从文献资料中选题医学文献是人们长期积累的宝贵财富，是医学论文选题的重要来源。阅读最新文献资料，可以了解当前医学科学研究的进展情况，开拓思路、激发灵感，从而挖掘提炼出好的医学论文主题。
3、医学论文的一般体裁
3.1实验研究一般为病因、病理、生理、生化、药理、生物、寄生虫和流行病学等实验研究。主要包括：①对各种动物进行药理、毒理实验，外科手术实验；②对某种疾病的病原或病因的体外实验；③某些药物的抗癌、抗菌、抗寄生虫实验；④消毒、杀虫和灭菌的实验。
3.2临床分析对临床上某种疾病病例（百例以上为佳）的病因、临床表现、分型、治疗方法和疗效观察等进行分析、讨论，总结经验教训，并提出新建议、新见解，以提高临床疗效。
3.3疗效观察指使用某种新药、新疗法治疗某种疾病，对治疗的方法、效果、剂量、疗程及不良反应等进行观察、研究，或设立对照组对新旧药物或疗法的疗效进行比较，对比疗效的高低、疗法的优劣、不良反应的种类及程度，并对是否适于推广应用提出评价意见。
3.4病例报告主要报告罕见病及疑难重症；虽然曾有少数类似报道但尚有重复验证或加深认识的必要。
3.5病例（理）讨论临床病例讨论主要是对某些疑难、复杂、易于误诊误治的病例，在诊断和治疗方面进行集体讨论，以求得正确的诊断和有效的治疗。临床病理讨论则以对少见或疑难疾病的病理检查、诊断及相关讨论为主。
3.6调查报告在一定范围的人群里，不施加人工处理因素，对某一疾病（传染病、流行病、职业病、地方病等）的发病情况、发病因素、病理、防治方法及其效果进行流行病学调查研究，给予评价，并对防治方案等提出建议。
3.7文献综述以某一专题为中心，查阅、收集大量国内外近期的原始医学文献，经过理解、分析、归纳、整理而写出综述，以反映出该专题的历史、现状、最新进展及发展趋势等情况，并做出初步的评论和建议。
3.8专题讲座围绕某专题或某学科进行系统讲授，介绍医学发展新动向，传播医学科研和临床上实用的新理论、新知识、新技术、新方法，更新传统的理论、知识和技术，改善知识结构，推动医学科技进步。根据对象不同，可分为普及讲座和高级讲座。
3.9其他还可包括：述评、学术交流、专题笔谈、经验介绍、简讯等。
4、医学论文的基础结构
医学论文（论著）的具体撰写，一般可分为题目、序言、材料与方法、结果、讨论、参考文献等项。
4.1题目：论文的题目必须切合内容而简明扼要、突出重点，能够明确表达论文的性质和目的。题目一般都采用主要由名词组成的词组来表达，且标题不宜过长（一般少于20字）。
关键词研究性教学病理学教学教学模式
中图分类号：G424文献标识码：ADOI：10.16400/ki.kjdkz.2015.12.061
AbstractResearchTeachingisnotonlyachangeinteachingmodelandteachingmethods，itisafundamentalchangeinteachingphilosophy.Researchteachingoncultivatinginnovativeconsciousness，innovativespiritandabilityofqualifiedmedicalpersonneltoplayanactiverole.PracticeofTeachingModelinpathologyteaching，canfullymobilizethestudents'interestinlearning，improveteachingeffectivenesssignificantly.Thispapermadeabriefsummaryontheprocessofpracticeexperience.
Keywordsresearchteaching；Pathologyteaching；teachingmodel
随着现代医学的蓬勃发展，社会要求医学院校培养出更多能够进行临床医学实践与创新性研究的医学科学家与临床医学领军人才，培养出更多科研-临床复合型高级人才。研究性教学理念的引入，越来越受到医学教育工作者和一线教师的广泛关注。本教学团队尝试将研究性教学模式引入病理学教学实践，在培养学生自主学习、解决问题、团队合作和创新等能力的研究与实践中初显成效。
1研究性教学的含义
研究性教学首先是一种教学理论，同时也是一种教学模式，是国际上普遍认同的教学模式，体现了学习与认识的内在规律与教学活动的价值取向。一般而言，研究性教学是指在教师的指导下，以促进学生的个性发展为宗旨，以改革学生被动地接受知识的学习方式为着眼点，在学生学习中确定研究专题，用类似科学研究的方式，多渠道获取知识，并将学到的知识综合应用于实践，自主学习后解决问题的教学模式。①同其它教学理念和教学模式相比，研究性教学有其独特的内涵，对激发学生的学习兴趣、培养学生创新能力具有积极作用。②
2病理学教学应与研究相结合，建立以研究为本的医学本科生研究性教学模式
病理学是以科学研究的方法研究疾病的病因、发病机制、病理变化、结局和转归的医学基础学科。③病理学通过上述内容揭示疾病的本质，学习病理学的目的就是要在今后的临床医疗实践中为疾病的诊治及预防奠定坚实的病理学知识基础。同时，病理学又是一门高度实践性的学科，而传统的“灌输式”教学模式过于注重知识的传承，把病理学理论的传承性置于教学的中心位置，注重理论教学，偏重实践教学；更注重知识传授，而忽视能力培养，这种教学模式远不能满足现代高等医学教育的要求。纵观病理学的发展，近年来分子病理学等病理学诊断技术的迅猛发展，病理学知识需要不断更新补充。例如，本教学团队每学期均设立5～6项本科生科研创新课题，让学生能够直接参与到分子病理学的研究与实践中来，让学生充分理解病理学知识的不断更新及发展与分子病理学的研究成果密不可分。这种在教学中把研究与教学相统一的教学实践将使学生更好地掌握病理学的自主学习方法，提高创新能力，也是医学教育的必然需要。
3病理学教学中实施研究性教学必须遵循相应的教学原则
（1）以学生为本，进行病理学教学。传统的病理学教学顺序基本遵循教科书中的顺序，即概念、病因学、发病学、病理变化、经过和结局、治疗与预防。这种刻板而按部就班的教学内容安排极易让学生产生疲劳，而研究性教学以学生对当堂课感兴趣的问题入手，充分调动学习的目的性及自主性，使学生主动思考，积极开展学习，使学生在不知不觉中收获病理学的知识点；通过研究性教学，学生从各种渠道搜集到的知识内容将远比传统课程中教师所灌输后掌握的内容要丰富得多，而且学生在思考的过程中在横向知识的联系上更为活跃，有利于病理知识的系统学习。
（2）作为教师引导学生是必要的，但交流应该是平等的。在传统病理学教学中，教师是教学的主体，与此相反，研究性教学中，学生为本，让学生自主学习、相互学习，教师是课堂学习过程的组织者、引导者和帮助者，教师要把重点放在激励学生思考、帮助学生解惑、树立科研思维的层面上来，学生与教师的交流是平等，学生在积极探索与学习过程中会提出更多见解，而教师则应在此过程中帮助学生纠正在知识掌握中的错误理解，这种交流必定使学生在病理学学习和实践中形成良好的思维能力。
（3）对于课题的独立研究与合作研究要相结合。在接触病理学的初期，以学生个人的能力是不能解决病理学问题的。因此，学生之间需要交流合作，促进知识点的共享，互相启发，相互争论，在教师的引导作用下，最终掌握扎实的病理学知识。
（4）研究性教学中需要注重病理学与其他相关学科间的结合。近年来，分子病理学、遗传学和传统病理学的迅猛发展对于揭示疾病的本质、疾病的分类提供了新技术及方法，这些知识点的结合对于病理学知识的掌握也至关重要，对于现代临床医学的诊断与治疗带来了巨大的变革。作为医学本科生，只有通过研究性学习才能打破学科的“独立性”，加强掌握知识的广度与深度，并逐渐培养独立思考的学习习惯及科研思维。
（5）研究性教学实践不仅限于课内，课外实践可以取得更好的成效。病理学课程的学时是有限的，如何在课外激励学生自主学习病理学是提高教学质量的关键。例如，充分利用学科承担的医疗纠纷等法医病理学尸体解剖案例，让学生直接参加观摩教学，并对尸体解剖所获得的病理标本进行取材、切片染色、镜下观察，使学生养成认真、仔细、勇于探索的科学习惯。指导学生观察大体标本的方法，并在光学显微镜下观察和分析病变特点，通过该临床病例分析，使他们掌握病理学的学习内容、研究方法，提高对病理学的学习热情。收集与教学内容联系紧密、完整和典型的迷你临床病例资料，让学生在课后进行讨论，培养临床思维，探刻了解临床病理联系的意义。在病例讨论过程中引导学生拓宽思维，综合考虑问题，在问答题中寻找答案，实现知识的融会贯通。通过邀请名师，给学生进行学术报告，使学生对高水平研究领域有所了解。利用暑期学校使本科生真正投入到科学研究中，从论文的查阅，研究方向与路线的设计，实验及数据的整理，论文的撰写等全部环节中都有所领会，对以后继续进行研究打下基础。
4病理学教学中实践研究性教学的效果评价
本团队为适时评价研究性教学的教学效果，与学生方便交流与勾通，应用了腾讯QQ即时通讯软件。在课前用QQ群了解学生课前准备情况，并安排每堂课的新内容或利用QQ空间的日志功能进行平时小测验，掌握学生的学习情况。在教学过程中通过练习、提问、实际操作等注意了解学习进程中的情况，调节教学进程，并确定学习效果。课后通过作业或考试等方式检查学习结果，评定成绩。另外，开办暑期学校，使学生在假期参与科研活动，自2013年以来学生在专业杂志上发表学术论文多篇，也反映了研究性教学的成果。
研究性教学模式在病理学教学中的实践，培养了学生的自主性学习能力，在发现并解决问题，以及团队合作、创新等能力的培养方面均起到了积极的促进作用，为了更好地实践研究性教学模式，我们在今后的工作中将不断加深对研究性教学的认识与理解，摆脱传统教学习惯的束缚，创造更好的研究性教学模式实践环境与条件，培养出更多优秀的医学人才。
*通讯作者：林贞花
吉林省教育科学“十二五”规划课题项目《研究性教学在医学本科病理学教学中的实践与研究》，项目编号为GH4016
注释
①张华.研究性教学论[M].上海：华东师范大学出版社，2010.
【关键词】中医
中医学在我国医药卫生事业中占有十分重要的地位，辨证论治是中医学的精华和特色。自20世纪50年代中期以来，“证”一直是中医药研究领域的热点之一。由于受现代医学模式的影响，首先开展的是证本质的研究。但是，随着证本质研究的深入，暴露的问题也越来越多。如中医证候概念的不确定、证候术语的不规范及证候诊断标准的不统一等等，使中医证本质研究的结果发生了偏差，影响了中医的学术交流和中西医之间的相互沟通与交叉渗透，使得中医学在现代社会中的应用与发展受到了很大的制约。于是，在20世纪80年代以后提出了“证候规范化研究是证本质研究的前提与基础，是中医学向现代化和科学化迈进的先决条件”的观点。正如“中医证候规范”课题的负责人之一施奠邦［1］曾指出的:中医证候规范研究的目的，是为了实现中医证候诊断的规范化、标准化，最终在科研、医疗及教学工作中都有一个“统一的标准”。围绕“统一的标准”，学者们开展了基本证型规范、复合证型规范和病证结合证型规范等大量的研究工作。然而，令人困惑的是经过规范后的一系列证候诊断标准在学术界并未达成共识，长期以来证型繁杂、标准不一的混乱状况依然存在。究其原因主要是:（1）证候诊断规范化研究的思路与方法还不够成熟和完善;（2）研究只停留在证候的静态水平上;（3）四诊资料未能实现客观化;（4）证候概念及其专业术语没有得到规范统一;（5）研究缺乏统一规划、系统设计等等。所以，笔者认为有必要对证候诊断规范化研究的思路与方法作进一步的分析探讨。
1病证结合及以方测证是证候诊断规范化研究的主要思路
中医认为“证”是病的某一阶段的主要矛盾的概括，它受病的基本矛盾的干扰，两者之间存在不可分割的联系。因此，证候诊断离不开具体疾病的诊断，证候诊断的规范化研究应采用病证结合的研究思路，这样才能对疾病过程中各个发展阶段的证候作出正确的诊断，才能将中医的证候演变规律更清晰地凸现出来。由于相对于中医学病名而言，西医学病名往往诊断明确，机制比较清晰，所以应选择西医诊断明确，而中医治疗有优势，又严重威胁人类健康的临床常见病和多发病，采用西医辨病，中医辨证，以病为经，以证为纬，病证结合的研究思路。“方”与“证”密切相关，方由证立，证随方名，方能测证，证能验方。很多有效的经方、名方是结合了中医理论精华和长期临床实践经验配伍而成，与其特定的证候有较明确的对应关系。而且，临床疗效是临床医学的核心和关键问题，证候分类在一定程度上应建立在方剂疗效观察的基础上，通过以方测证还可以对“证”进行动态的研究。所以，有课题组提出“以候为证，以象为素，病证结合，方证相应，是建立辨证方法新体系的依据”［2］;也有学者提出“围绕证候病机及其与疾病和方剂的相关性这一中医证候研究的重要科学问题，突出中医学思维特征与现代科学设计融合的研究思路，以方剂干预治疗效果作为比较参照系统，基于中医以方测证的逆向思维的认‘证'方法，不断积累、完善，由此构建出具有坚实临床科学基础的证候标准，应该是病证结合研究的重要发展方向之一”［3］。但是，近10多年来，由于对“方证相对”的理解存在歧见，故有学者提出“以方测证”作为一种证候研究的方法并不可行。有的认为:每个汤方都有相对应的证，只要有此证即可用此汤方，常称为“汤证”，汤证（方剂辨证）不同于八纲、病因和脏腑辨证，是指以汤辨证，相符即可应用，其实质是找出汤方的适应证［4］。有的引用柯韵伯《伤寒来苏集》的话说:“合是证便用是方”，即某证只能用某方，某方只能治某证，处方用药必须与病证对应，才能取得最佳的临床效果［5］。这种观点后来被研究《伤寒论》的学者们继承下来，被概括为“有是证用是方”。持有这种观点的学者们认为“方证相对”及“以方测证”不能对“同证异方、同方异证”的现象作出合理的解释，应改称为“方证相关”。还有学者认为“方证相对”应理解为“对症治疗”、“方病相对”等等。朱邦贤教授在分析上述观点后则提出，中医所讲的“方证相对”是指方剂的药物组成与配伍，与其主治病证所内寓的基本病机具有高度的针对性或相关性［6］。应当明确的是，“方证相对”中的方证或汤证，是指某方与某一特定病证间所存在的直接对应的主治关系，这一关系是建在该方内涵的“理”（该组方所针对的基本病机）和“法”（根据基本病机所确立的治疗大法或具体治则）之上的。笔者是这样认为的:“方”与“证”密切相关，如朱教授所述两者是通过理与法相关联，但由于关联的程度不同，可以是多方对应于一证，也可以是一方与多证对应，其对应的程度取决于临床疗效，所以，根据临床疗效可以求得最佳对应的方证，以最佳对应的“方”来测最佳对应的“证”，这是目前证候诊断规范化研究的主要思路。
2在文献调研、专家咨询及病例回顾的基础上，遵循临床流行病学原则，进行多中心、大样本的临床前瞻性研究，运用循证医学的研究方法对证候诊断标准进行系统评价和完善，是证候诊断规范化研究的重要途径
早期的中医证候诊断规范化研究是以文献调研与专家咨询为主要途径。所以，由此而建立的证候诊断标准必然会受到医者水平、学术流派等影响，出现标准之间互不相同的现象。临床流行病学的核心内容是设计、衡量和评价（design，measurement，evaluation，DME）。它把群体作为研究对象，强调在临床医学研究中应用科学的方法学，强化科研设计，排除各种偏倚和干扰因素的影响，确保研究结果的真实性和研究结论的可靠性。所以，为提高证候诊断规范化研究的科学性、客观性和准确性，应在文献调研、专家咨询和病例回顾的基础上，遵循临床流行病学的原则，开展多中心、大样本、前瞻性的临床研究。循证医学（evidence-basedmedicine，EBM）则强调从系统研究中获取证据，并重视临床实践中个人经验与系统研究中获得的科学证据相结合，对患者个体做出合理的临床医疗决策，是临床流行病学和现代信息学与临床医学结合的典范。赖世隆教授［7］评价说:“临床流行病学和循证医学是当今医学界公认的进行临床研究最为科学的方法学。”所以，应该运用循证医学的研究方法对证候诊断标准进行系统评价和完善，包括对证候诊断标准建立方法和研究质量、诊断标准的诊断效能和诊断标准在临床应用中的系统评价［8］。但运用EBM与DME方法时需要克服样本量大，时间周期长等困难，解决出版偏倚（发表偏倚）、伦理和资金等问题。
3加强四诊客观化研究，在系统生物学的引领下，开展组学研究是证候诊断规范化研究的重要环节
由于受历史条件的限制，以经验为基础的中医学缺乏还原论的研究方法。所以，它无法解释系统内部的组成成分和相互作用的关系，不能对信息进行量化。因此，必须将中医思辨性的经验描述和宏观性概括过渡到高层次的分析与综合相结合，这是中医学现代化的必由之路，其实质是解决客观化与定量化问题［9］。
3.1加强四诊的客观化研究中医“证”是对临床信息进行全面分析后得出的概括性结论。这个结论能否反映疾病的本质，关键在于通过四诊所获得的信息资料是否准确、真实和科学，以及医生分析、综合的思维结果是否合乎疾病发展的实际。受古代条件的限制，医生只能依据感觉器官，通过望、闻、问、切来获取临床信息。所以，信息收集过程中主观性很大，影响了研究结论的真实性和可靠性。为加强四诊的客观化，学者们做了大量的研究工作，如利用内窥镜、显微镜、现代影像技术等扩展医生望诊的范围和深度;研制了多种舌诊、脉诊仪器，使人们通过仪器“望舌”、“切脉”时能直接读数，定性、定量地进行分析;利用先进的化学技术，对气味进行分离研究;尝试制定问诊方案与步骤，使问诊科学化、程序化等等。但研究与临床实际应用还有很大的差距，如研制的舌诊仪、脉诊仪获取的信息量不够，欠灵敏;有些四诊信息，如病人的感觉，本身就是病人的一种主观体验，很难利用仪器设备来测定等等。所以，如何借助现有的科学技术来客观地采集分析中医临床信息还需要进一步探讨。
3.2在系统生物学的引领下，开展组学研究宏观辨证是中医的传统辨证方法，它是根据“知内揣外”、“有诸内必形诸外”的观点来认识和诊断疾病的。从理论上说在宏观辨证的基础上，慎重地选用一些现代医学的微观指标可以使中医证候诊断由定性转变为半定量或定量，从而提高其客观性，并且，拓宽和加深传统“四诊”的视野，丰富辨证论治的内涵，为中医在“无症可辨”的情况下提供一定的辨证依据。为此，现在及以往的中医证候诊断规范化研究是采用西医还原论的研究方法，从整体、细胞、分子水平，从理化、免疫、代谢、微量元素等方面来筛查与中医证型相关的微观指标，分析其内在的相关性;研究同一疾病不同证型的微观指标的异同，不同疾病同一证型的微观指标的异同，来寻求中医“证”的共性与个性指征;对证型的主要症状的特征进行现代医学阐释等等。但研究结果只发现某些指标与某些病证有某种相关性或提示性，相关的程度及提示的准确与否并不清楚。而且，随着研究的广泛深入，很多指标的特异性逐渐被否定，许多观察指标随着观察者的不同而出现矛盾的结果。由此可见，采用西医的还原论方法来研究中医，则中医的整体性和个体化诊治的特点就会被破坏，反而阻碍了中医的发展。因此，今后不宜再把寻求诊断某一证型的特异性指标作为研究重点，而应该从多层次、多角度来研究某证型的指标群。有研究认为参考现代心理学行为功能量化及生命质量量化等评分方法，可以对症状、体征进行等级积分，对证候辨证进行半定量化的分析［10］;通过对中医临床症状、体征分级记分，采用相加计数法、累积记数法、分类记数法等方法进行指征积分的记数，然后根据指征的出现率和指征积分数的高低，并适当考虑临床实际，对证候进行计量诊断。还有学者在半定量的同时引入统计学权重的概念［10］，经过统计学处理，以不同权重来反映不同症状体征的主次，又以不同积分反映症状体征的轻重程度变化，对证候进行定性与定量（等级）相结合的计量诊断。但目前的这些研究思路与方法都无法真正实现证候的量化诊断。系统生物学由LeroyHood创立，是研究一个生物系统中所有组成成分（基因、mRNA、蛋白质等）的构成及在特定条件下这些组分之间的相互关系的新兴学科。生命科学的研究重点已经开始从还原论研究转向系统论研究，系统生物学的发展将引领医学进入新的疾病诊治模式，推动医学进入预测医学、预防医学和个体化医学的新时代［11］。中医学的整体观、治未病观、辨证论治和方剂配伍等理论与系统生物学的意旨具有相通之处。钱学森曾说:“系统论是还原论和整体论的辩证统一。”所以，系统生物学的发展可以弥补中医的缺陷，中医证候研究应在系统生物学的理论和方法的引领下，综合数学、信息科学和生物学等多学科知识，在基因组、mRNA组、蛋白质组和代谢组等各个层面开展组学研究，通过数据的整合，来建立证候的诊断模型，精确、量化地预测证候［12］。
4数据挖掘技术及计算机智能的发展为证候诊断规范化研究提供了强有力的技术支持
数据挖掘就是从大量的、不完全的、有噪声的、模糊的、随机的数据中提取出潜在的、有价值的知识（模型或规则）的过程，也称为数据库中的知识发现。中医证候和证之间没有明确的函数关系，只能在大量的文献资料及临床资料中进行数据挖掘。数据挖掘所涉及的学科领域和方法很多。
4.1引入复杂性科学理论对证候进行降维升阶处理，寻找证素应证组合的演变规律中医证候涉及复杂生命现象的功能、整体和动态层面，它具有典型的开放性、层次性、涌现性和高维性特征，所以，中医证候诊断系统是一个非线性的、多维多阶的、可以无限组合的复杂巨系统。引进复杂性科学理论，通过证候的降维升阶处理则能解决变量间的多重共线性和非线性关系。张志斌等［13］由此而提出建立辨证方法新体系的设想，即通过证候要素的提取，将复杂的证候系统分解为数量相对局限、内容相对清晰的证候要素，然后通过各证候要素间的组合、证候要素与其他传统辨证方法系统的组合等不同的应证组合方式，使辨证方法体系不再是各种具体证候单纯联系组合的线性平面，而具有复杂的多维多阶立体交叉的非线性特征。如1991年列入国家科委科技攻关项目的“中风病证候学与临床诊断的研究”课题组所建立的“中风病证候诊断标准”，就是一个降维升阶工作的较好范例［14］。目前这方面研究还仅仅局限于临床具体病种，需要加强中医证候临床研究与基础研究的合作。
4.2引入模糊数学与粗糙集理论模糊数学的创始人查德曾指出:当系统的复杂性日益增长时，找出系统特性的精密而有意义的描述的能力将相应降低，直至达到这样一个界限，即精密和有意义（或适当性）变成两个互相排斥的特性。中医作为一个复杂系统，其证候在某一特定时期或阶段的表现可以是典型的，但在大多数情况下，证候表现却是不典型的，具有一定的模糊性。亦有学者认为“证”是一种模糊集合元，主要表现为:证的有些症状其性质、状态是不能精确断定的，“证”所包含的内容与各个症状所包含的内容，不是一个简单的整体与部分之间的关系，而是一个统一体与个体之间的集元性关系［15］。所以，根据模糊数学的原理，认为“证”是一个模糊概念，可以使用模糊数学中的“隶属度”来刻划，进行量化分析，确定“证”的模糊集合中某些症状隶属于某证的程度，从而建立起“证”的数学模型［16］。粗糙集理论是继模糊数学理论之后的又一种处理不精确和不确定问题的数学方法。它是波兰学者Z.Pawlak在20世纪80年代初提出来的。近年来，已有学者尝试将粗糙集理论引入到中医证候诊断的规范化研究中，如秦中广等［17］利用粗糙集理论建立了中医诊断类风湿的模型。他们还将该方法与模糊数学方法进行了比较，发现前者的诊断正确率远远高于后者。随着粗糙集理论的发展，它还可以与诸如模糊识别、神经网络等技术相结合。
4.3多元统计分析方法多元分析，即多因素分析，它主要是探讨高维数据的内在规律。在以往的研究中，研究者通常是通过临床流行病学的方法收集患者的症状，并根据传统的辨证理论对每个病人进行辨证，确定为“某证”，然后采用判别分析和回归分析（常用如Fisher判别方法和Bayes判别、逐步线性回归分析、Logistic回归分析等）建立函数方程，并进行回代检验。但这两种方法都无法消除获得应变量（Y）值时的经验性和主观性;同时还必须基于各变量的作用与其他变量无关，各变量的作用可以叠加这不甚合理的假定前提下;所建立的证候和证之间的关系只是一种简单线性描述;二者的Y值都只是简单的A与非A的类别区分，不可能进行轻重程度的等级划分等。之后有学者提出将聚类分析、主成分分析及因子分析等多元统计方法应用于证候诊断的规范化研究。聚类分析又称集群分析，可以将随机现象进行归类。主成分分析法和因子分析法可通过寻求少数的几个变量（或因子）来综合反映全部变量（因子）的大部分信息。以上几种统计方法都可以实现证候的降维，有利于疾病证候分类中主、次症（征）及特征性表现的提取，有利于发现疾病调查群体中各类证候的症状、体征的组合及变化规律等等。在因子分析的基础上，再通过方差最大化正交旋转则能简化和明确对因子的解释。但是聚类分析在定义指标间或样品间相似性的度量时存在主观性，根据空间上的“距离”或形状上的相似性，对对象（指标、样本）进行刚性分割，它不能把同一个对象在不同的类别中体现出来，而且，它不能对多边关联同时进行分析。主成分分析要求资料为计量资料，且各主成分之间互不相关，同样也不可能有症状轻重程度的划分。因子分析则要求“公因子或共性因子”和所有变量均有关系，且是一种线性关系。另外，如何看待舍去的其他成分及特殊因子还需要作进一步探讨。通过以上分析可以发现，单独使用上述几种统计方法都会暴露出诸多不能克服的问题。因此，需要将多种统计方法联合运用以取长补短，提高结果的可靠性。但证候诊断规范化研究到底选用哪些多元统计方法，如何进行联合应用，还在不断探索之中。
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4.4结构方程模型结构方程模型属于隐变量分析方法，是近年来在统计领域发展十分迅速的一个分支。它主要是运用统计学中的假设检验对有关现象的内在结构理论进行分析。即研究者可根据专业理论知识提供变量间存在的内在关系即先验关系，应用图形来表示变量间存在的直接或间接作用，然后检验所假设的模型与数据资料的拟合程度。如果拟合优度好，则认为变量间所假设的关系是成立的;反之，则拒绝原假设。利用结构方程模型分析方法可以将隐变量和直接测变量一并考虑，并且，可以对变量的测量误差及其方差作出估计。所以，设想通过结构方程模型可以建立一种比较客观的、定量的证候诊断标准，目前正处于试验阶段。
4.5计算机智能从复杂系统科学角度来看，证候是建立在广义症状集（包括以四诊信息为代表的宏观子集和以现代生物学特征为代表的微观子集）上的映射，广义症状之间交互作用，形成了一个复杂的动态演化系统，这类动态系统及其演化过程从理论上说可以通过计算机智能来实现。计算智能（com-putationalintelligence，CI）是利用计算机技术来模仿人类和其他生物对非线性、不完全、不精确和不确定的信息进行智能处理的技术，具有良好的容错性、鲁棒性和高精度等综合技术优势。计算智能主要包括:（1）用于模仿生物种群进化过程的演化计算，如遗传算法、演化策略、演化规划、遗传程序设计等;（2）模仿大脑思维的高层次结构的人工神经网络（artificialneuralnetwork，ANN），近年来在ANN基础上还提出了用于中医证候诊断的神经网络———径向基函数（radialbasisfunction，RBF）神经网络及基于聚类分析的RBF神经网络。已有学者通过对基于聚类分析的RBF神经网络所建立的中医证候诊断模型的检验，验证了其用于中医证候诊断的可行性和有效性［18］;（3）模仿低层次大脑结构的模糊系统。以上这三者都是仿效生物信息处理模式以获得智能信息处理功能的理论和技术，目标相近而方法各异，将三者交叉组成新系统则能达到取长补短、各显优势的效果。如用神经网络来构造模糊系统，集中了模糊控制技术和人工神经网络的双重优点，扩大了系统处理信息的范围;又如引入遗传算法构造综合性的模糊神经网络计算智能系统（fuzzyneuralnetworkscomputationalintelligencesys-tem，FNNCIS），可以形成与实际问题相吻合的中医证候诊断决策树等等。
5从定性到定量的综合集成方法将是证候诊断规范化研究的发展趋势
在20世纪80年代末，以钱学森教授为首的一批中国学者在系统科学研究的基础上，曾提出了“从定性到定量的综合集成法”［19］。在复杂系统的研究中，通常是科学理论、经验知识和专家判断力相结合，形成和提炼出经验性假设，这些经验性假设往往难以用严谨的科学方式证明，但需要经验性数据对其确定性进行检验，从经验性假设出发，通过定量方法得到结论，这一过程是一个人机结合综合集成的过程。中医学的模糊性、多变性、复杂性及隐匿性决定了中医证候诊断必须通过多学科的交叉渗透来完成。所以，将综合集成法运用到中医证候诊断规范化研究中则能实现把人的“心智”与计算机的高性能结合起来;把人的定性认识，上升到定量认识;把不同层次的知识（科学理论和经验知识）综合集成起来;把各种学科结合起来进行研究，把多种领域的科学知识进行综合集成;根据复杂巨系统的层次结构，把宏观研究和微观研究统一起来;充分利用计算机技术、人工智能、信息技术等高新技术。综上所述，证候诊断的规范化研究包括诊断的标准化、客观化及定量化研究，它除了必须遵循科学性、实用性、继承性等原则外，尚应体现辨证的系统性和发展性，证候的特异性和稳定性［20，21］。同时还要加强证候概念及专业术语的规范化研究。所以，这是一项非常复杂的工作，正如沈自尹教授［22］所总结的:“证”的研究难点在于:其一，证是一种功能态的，可以发展，可以转化;其二，证的概念应用亦较混乱，灵活性大，辨证可因人而异，只有凭医生的分析概括水平;其三，难以定性、定量，更难以定位。因此，只有通过不断的探索，完善现有的研究思路与方法，中医证候诊断的规范化研究才有望取得实质性的突破与进展。
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关键词：温病学；研究性教学；教学改革；合作学习
中图分类号：G642.0文献标志码：A文章编号：1674-9324（2016）31-0159-02
研究性教学模式是以培养学生的认知能力和创新能力为主要特征的教学模式，在教学过程中通过优化课堂内外各个教学环节，确立以学生为中心，充分发挥学生的主体作用，建立一种基于研究探索的学习模式。
研究性教学始自20世纪美国杜威的“问题教学法”、克伯屈的“设计教学法”、布鲁纳的“发现学习理论”等。1998年，美国波伊尔委员会公布的《重建本科教育：美国研究型大学发展蓝图》报告中提出“将研究性学习定为标准”。我国教育部2005年在《关于进一步加强高等学校本科教学工作的若干意见》中提出：“积极推动研究性教学，提高大学生的创新能力”。清华大学等一流研究型大学开展了开设“新生研讨课”、实施“大学生研究训练计划”等研究性教学模式的研究。中医院校方面，广州医学院罗承锋等建立了以问题为中心的开放式研究性教学体系和评价体系[1]。南京[2]、辽宁[3][4]等中医药大学分别进行了相关研究。
一、温病学研究性教学模式构建思路
教研室自2008年始即开展了研究性教学的尝试，以“发挥温病经典课程特色”为切入点进行了该项研究工作，取得了一定的成效[5]。本次研究力求将研究性理念贯穿到课内课外每个环节――围绕“以学生为中心”；遵循“提出问题”、“启发思考（自主学习）”、“得出结论”三个过程；达到三种能力：解决问题能力，掌握基本理论及具备一定温病辩证思维能力，提升学生自主、交流合作、实践能力。
二、研究性教学实施与体会
（一）培养问题意识，激发学习潜能――问题教学法实施与体会
问题教学法是以问题为主线，贯穿整个教学过程，依照整体构建思路的三过程进行实施，配套编写了“温病学研究性问题教学法及问题资源库”。
1.实施方式。实施方式有两种：第一种是实施于课堂讲授式教学中，教师依据学习目标、教学重点难点，适当设疑、解疑，层层引导，步步启发，开展探索式学习。第二种是通过教师有意创设问题情境，组织学生进行探索活动，学生自主提出学习问题并解决。分别实施了病案讨论教学法、课上小组合作学习和课下小组专题研究的方式（详见下文）。
2.实施体会。问题教学法的实施体现是双向的：一是教师的问题设置。问题设置的恰当与否是问题教学法实施效果优劣的关键。要求教师要创设有深度、有启发意义的问题。问题的难易程度要能恰到好处地引发学生的积极思考，要适应学生个体的差异性，遵循思维发展的规律，循序渐进，逐步深入，引发思考。二是学生问题意识的培养。鼓励质疑，培养学生问题意识。“问题教学法”更应提倡的是能否激发学生提出问题、提出的问题是否有价值。为此课堂中积极营造和谐、民主的环境，鼓励、引领学生，提高学生质疑的积极性。
（二）“案例导学式”病案教学法实施与体会
温病学属中医临床基础课程，教学中多数学生反映难以领会经典理论对临床的指导价值，案例教学法的实施则可直接架构于理论与临床。在“各论临床学习”环节中采取“案例导学式”的授课方式：导入病案―讨论病案―提出问题―引入新知识点。如此将知识学习融于病案讨论、问题交流中，此方式能加强学生课堂参与意识，发挥学生主体作用。同时，设计安排课下分组案例讨论，进一步延伸学生的学习深度。此外，还配合教改编写了“温病学研究性案例教学法及病案资源库”。
案例教学法是最易激发学生的参与性、主动性和积极性的一种教学方法，其实施旨在培养学生运用温病解决临床实践的能力。
（三）小组合作学习的实施与体会
“合作学习”指学生为完成共同的任务，采取小组或团队学习方式，具有一定的研究性和探索性，可实现知识、能力、情感等多层面目标。
1.基于专题研究的课外小组合作学习。2013～2014学年第二学期于七年制143人中开展了此项研究。学生自由分组，每组8～9人，自选组长、秘书。在教师指导下，以体现温病理论的临床拓展性、实践性、前沿性自主选题，制定学习计划、研究内容、实施步骤、成员分工，开展小组合作研究，撰写总结报告，进行汇报交流。
在专题研究过程中，教师要为小组学习提供指导，并对研究状况进行监控。小组汇报依据专题内容，结合课堂授课，穿插于教学过程中，利于学生围绕所学知识点加深对相关理论的认识。本次活动中，学生共进行了“卫分证的理论探析及其临床误治”、“截断疗法的理论阐释与临证运用”、“邪伏膜原理论的探究”、“试从体质探讨外感热病的临床传变”等16项研究。
关键词：研究性；教学方法；兽医药理学
中图分类号：G642.4文献标志码：A文章编号：1674-9324（2013）35-0087-03
以培养大学生创新精神和研究能力为目标的研究性教学已成为世界高等教育改革的趋势。然而，目前动物医学专业的大学生面对繁多的理论课程，多数是被动地应付，缺少主动学习意识。如何引导学生去主动学习并掌握专业知识和技能，毕业后能快速适应新形势和未来社会经济发展趋势的要求，是困扰教学的主要问题之一。围绕这个问题，有许多解决方法，其中研究性教学以学生为中心，辅以教师的指导，注重激发学生学习的主动性与积极性，既能发挥教师的主导作用，又能发挥学生的主体作用；既能培养学生的学习兴趣，又能培养学生分析问题和解决问题能力；既能使学生系统掌握本学科知识，又能培养学生的临床实践能力和创新精神[1]。因此，特别适于动物医学专业大学生的教学过程。本文以“兽医药理学”这样一门有代表性的专业基础课程为例，探讨研究性教学模式的实际应用，以期更好地提高教学质量。
一、建立研究性教学的理念
兽医药理学是动物医学专业一门重要的专业基础课，主要任务是培养学生在临床上合理用药、减少不良反应，具有教学内容多、教学时数少，理论性和实践性都很强的特点。教师上课“满堂灌”，学生下课背课本的传统教学模式，使学生处于一种被动的学习状态，学生不但无法深刻理解和掌握兽医药理学的基本原理和知识，而且不会灵活运用和创新，收不到理想的教学效果。开展研究性教学，有利于教会学生敏锐地发现问题、主动地提出问题、积极地寻求解决问题的方法，有利于培养学生的创新意识，锻炼和培养学生的创新能力，激发学生的学习积极性，提高学生解决实际问题的能力[2]。因此，开展研究性教学，首先要从三个方面建立研究性教学的理念。
1.教师应转变传统理念。在以往的教学模式中，教师是主体，对学生的关注较少。教师自己也习惯于认为自己应该知识渊博，所谓给学生一杯水，自己要有一桶水。但研究性教学是借助于问题或案例进行的一种开放性学习，不仅问题和案例对教师来说是新的，解决问题的方式、途径也不是唯一的，教师在这个过程中也成为一个学习者。因此，教师在开展研究性教学时，应转变自己的心态，深刻理解教师的主要作用不是回答学生提出的所有问题，而是注重培养学生解决问题的能力[3]。
2.教师应注重学生能力的培养。对于动物医学类课程，研究性教学的主要目的应是培养学生的能力，尤其是培养学生应用知识的能力。不同教师讲授同一门兽医药理学课程，即使采用相同的教材，其效果也不会完全相同。有些教师讲授的内容，学生考完试也就忘记得差不多了，到临床应用时仍然要去翻书，但有些教师讲授的内容，学生在临床上遇到相关的病例就会联想起来。根本原因在于授课教师的临床经验、对课程的研究程度、授课方法与理念的不同。教师在进行兽医药理学课程教学时应注重学生运用知识能力的培养，强调不要死记硬背课本上的内容，而要与实践相结合，引导学生应用所学理论知识解决实际问题。而研究性教学通过教师指导学生选择和确定与课程相关的专题或病例进行研究，使学生在主动探索、积极思考、大胆实践的研究和学习过程中，学习知识、应用知识、解决问题，从而提升学生的综合素质，培养学生的创造能力和创新精神[1]，因此，尤其适合运用于兽医药理学课程教学中。
3.学生改变学习心理与学习习惯。任何的教学过程都离不开学生的参与。与传统教学方式相比，研究性教学对学生的学习方法和学习心理提出了挑战。研究性教学的顺利进行，不仅需要教师的努力，更需要学生学习心理与学习习惯的改变。兽医药理学研究性教学过程从临床病例或相关的专题开始，学生的作业没有现成的标准答案，需要去进行调查研究，并查阅一定数量的专业文献。对于习惯于传统的填鸭式教学模式的学生来说，参与教学、积极思考、大胆存疑、完成没有标准答案的作业是他们面临的新的挑战，而且从被动听讲到主动参与对话，学生也需要跨越心理界限。所以，在开展研究性教学时，要让学生明白，课程学习本身不仅在于学习知识，还在于掌握学习并运用知识的能力，应学会分析问题的思路和解决问题的方法。这样才能让学生更充分了解自己在学习过程中的角色，激发学习热情，真正发挥研究性教学中学生的主体作用[3]。
二、在兽医药理学课程中开展研究性教学的探索
1.病例分析教学。病例分析是一种将兽医学理论知识和临床实践能力有机结合起来的有效方法，具有以案释法、教学相长、注重分析、培养能力的特点，可以让学生把课堂上学习的理论知识运用到临床病例中，培养兽医专业学生的思考能力、判断能力、实践能力及创新能力。病例的选择与组织是病例分析教学目标能否顺利实现的关键。我们尝试的病例分析教学方法分为四个阶段：
第一阶段：在本课程实际教学活动中可以要求每一位学生到动物医院寻找某一个或某一类典型病例，通过观察动物医院医生在这些病例诊疗过程中的药物使用情况，结合理论教学内容，仔细分析所用药物的种类、应用方法、原因、效果等。在此基础之上，通过各种途径查阅文献，了解目前针对该疾病的药物治疗原则、影响因素、存在问题及发展趋势，然后提出应用药物控制疾病的有效措施。根据以上资料，让每一位学生撰写完成一份某疾病治疗中的药物应用分析报告。
第二阶段：教师根据学生的分析报告，按不同病例将学生分成不同的研究小组，小组成员在一起分析、讨论后，将同类分析报告综合，进行进一步的完善、整理，最后研究小组共同或指定专人撰写病例分析报告。这样既充分发挥了各研究小组成员的积极性和主动性，又强调了各研究小组成员的分工合作。
第三阶段：汇报研究成果阶段，由各小组推荐汇报人，向全班汇报研究过程和研究结果，回答来自同学和教师的提问，并尽可能让研究小组成员都有发表自己见解和意见的机会，同时允许小组之外的学生提问并展开讨论。最后由教师对研究情况进行归纳总结。这个环节重在增强学生的语言表达能力与应变能力。教师引导学生对研究病例涉及的主要问题进行总结，对研究成果进行分析归纳，并可联系实际，对当前知识点进行深化与迁移。
第四阶段：考核评定阶段。由教师根据病例分析报告、汇报表现、答辩情况进行评分，各部分均制定相应的评分标准，最终对学生在本环节学习中的表现给出评价。
在这样的病例分析教学过程中，教师不但要引导学生去思考、去争辩，做出决策和选择，解决特定病例中药物选择使用的问题，进而从中获得某种经历和感悟，而且要引导学生探寻特定病例的复杂过程及其背后隐含的各种因素和发展变化的多种可能性[4]。使学生通过对这些病例用药的分析，把所学兽药知识与真实病例系统地联系起来，不仅激发了学生浓厚的学习、研究兴趣，还使学生认识到在疾病治疗过程中药物选择、应用的灵活性与多变性，并初步掌握一般疾病治疗的原则，为他们今后合理应用兽药解决实际问题奠定了基础。
2.专题研究教学。专题研究教学模式是以研究组织教学，将科学研究方法和研究能力的培养融合在课程教学过程中，培养学生从事课题研究的创新能力和创新思维[4]。
培养学生的动态思维，动态地学习并运用兽医理论知识分析、解决各种临床实际问题是兽医专业大学生应具备的重要素质，专题研究就是直接服务于这一素质培养的重要教学方法。通过提出课题、进行准备、开展研究、汇报评价等教学过程，可以收到很好的激发学生自主学习和积极参与的热情、提高学生语言表达能力等教学效果。
在专题研究教学中，教师提供的课题应当富有启发性，能引发学生深入思考。例如，我们在针对动物医学专业学生开展的专题研究教学中，设计了“我校动物医院中常用药物应用主要不良反应调查？实际应用中如何避免这些不良反应的发生”“结合前一时期发生的“速生鸡”事件，阐述我国现阶段是否应禁止在饲料中应用抗生素作为促生长添加剂？并分析利与弊”“分析兽医临床用药中联合用药的利与弊”“当前我国动物源性食品中兽药残留的种类、残留的原因？如何有效控制”等多个课题供学生选择。专题研究教学始终诱导和鼓励学生发现更复杂、更深层次的问题，而问题的解决是基于已学知识的综合运用[4]。
与病例分析教学相似，专题研究教学环节也分为四个阶段：
第一阶段：由学生从教师提供的若干个课题中选择自己最感兴趣的一个进行调查、分析、查阅并研究相关资料，撰写完成专题报告。
第二至第四阶段与病例分析教学相同，依然是教师根据选题的不同，将学生分成不同的研究小组，各组学生在各自研究报告基础上组织讨论，最后形成书面报告，并以口头报告的形式完成工作任务。在完成调查分析、组织讨论、讨论纪要写作、项目报告的写作与宣讲等过程中，学生亦能很好地锻炼组织能力和交流沟通能力。
三、研究性教学方法实施中的难点
1.问题的设计。无论是病例分析教学还是专题研究教学，研究的主题均应围绕本专业培养目标以及学生未来工作实践所需进行设计。它们必须难度适中，不能太难或太大，否则在规定时间内难以完成；也不能太小或不具备足够的挑战性，否则难以引起学生的兴趣。还要适当联系本专业领域的难点和社会热点问题，使学生能够学以致用[4]。
2.教师对教学过程的掌控。教师对研究性教学过程有效性的把握亦是教学的难点。教师在研究性教学过程中的指导作用影响着教学过程的质量与效率，尤其是在学生刚开始尝试运用这种新方式进行学习时，因缺乏经验与训练，不知道该怎么去做，这时候教师的指导作用就显得举足轻重。因此，教师要充分发挥引导、支持作用，而非主导作用，重点是让学生充分发挥学习的主动性与积极性。教师的主要任务应当是精心准备，布置好研究任务，明确学习和研究的基本要求，及时解决学生在研究过程中遇到的困难和提出的问题，并引导学生对研究内容涉及的主要问题进行回答与总结，对研究成果进行分析归纳，并联系实际，对当前知识点进行深化与迁移[5]。
3.教学的评价。由于没有标准答案，解决问题的答案完全有可能超出教师的原有知识积累，教师在评价方案上也要花费更多的时间。同时，由于课题最后是以小组为单位完成的，对每个组员的评价也是一个难题。因此，最后学习结束时如何评价学生工作的优劣，对教师提出了比传统教学方法更高的要求[4]。
4.不利于知识的系统性学习。病例分析教学或专题研究教学这类方式的学习是基于问题的解决，因此，所有的知识因围绕该问题，而使知识的学习缺乏系统性和完整性。对于理论性强的基础知识，如兽药的作用机理、体内过程等部分内容，并不适用于研究性教学。
5.教师的投入不足。由于研究性教学过程中，教师在进行课题筛选、报告审阅、分组指导、组织讨论、总结汇报时，要花费几倍于常规课程的时间。同时，大学教师还面临着教学与科研工作的冲突，目前的评价体系更关注教师的科研成果，再加上目前对这种教学方法工作量的计算、教学效果评价难等问题，导致教师对研究性教学的投入不足，最终可能敷衍了事、草草收场，不能真正实现研究性教学的目标。这些问题的存在对大学管理模式的革新亦提出了更高的要求。
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[关键词]流行病学科研设计
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俞蕙朱启200032上海医科大学儿科医院临床流行病学是临床医师在临床研究和医疗的实践中，将流行病学、社会医学和医学统计学的原理和方法应用到临床，从患者个体的临床诊治扩大到患者群体特性的研究，以探讨疾病的病因、诊断、治疗、预防和预后等规律。它是一门科学的方法学。临床流行病学的研究对象是患者及其患病的群体，这与实验医学的动物实验或生化、病理、分子细胞水平的研究不同，也与传统的流行病学有所区别。临床流行病学的主要任务是研究疾病的病因和各种危险因素，以认清疾病的发病本质和得到明确诊断，并为防治提供依据；探索新的诊断性试验和方法，以提高诊断水平；开展试验治疗研究，以发现和评价有益或无益的治疗措施或药物，从而提高治疗水平；研究疾病的自然病史和某些干预措施，改善患者的预后等。临床资料的来源是患者的病史、体征、实验检查的结果。这些资料是否真实可靠，直接关系到临床研究和诊治的质量。由于受资料质量的限制，制约了临床医学的研究水平，这就是问题的症结所在。要使临床科研产生质的飞跃，必须采用科学的研究方法。临床流行病学的研究方法就是根据临床医学研究中所选择的课题进行科学的设计（design）、测量(measurement)、评价(evaluation)。(一)设计：（1）首先要正确选择研究课题。（2）根据课题性质选择最佳设计方案。例如病因学、治疗学及预防性试验研究，最佳为随机双盲对照临床试验，其次为队列对照研究，回顾性因果研究则宜用病例-对照研究。诊断性试验研究必须应用金标准作比较研究设计，无对照组的研究以及叙述性的研究一般是不可取的，其科学论证强度差。（3）研究对象的正确诊断，制订具体的纳入和排除标准。（4）样本含量的大小要合适，防止样本太小，试验结果不说明问题，样本太大造成不必要的浪费。（5）防止或识别各种偏差对研究结果的干扰。例如采取随机分组、盲法治疗和分析以及分层分析等保证研究结果的可靠性。（6）正确应用统计学的分析方法。(二)测量：(1)疾病的发生频数可用发病率、患病率，疾病的后果可用病死率、致残率、死亡率以及并发症的发生率等。（2）诊断试验方法要有敏感度、特异度的指标。（3）治疗或干预措施可呈现有效或无效反应，会有相应的临床症状、体征以及各类实验室指标的动态变化等。这些变化值可以采用各种计数指标和计量指标进行衡量。(三)评价：(1）临床各种检验结果的准确性评价。（2）诊断性试验的评价，应用金标准比较敏感度、特异度、预检值、似然比。（3）治疗性试验结果的利弊评价。（4）疾病病因、因果关系以及某些患病危险因素的影响程度。（5）疾病的预后的评价。（6）卫生经济学的评价：成本-效果、成本-效益、成本-效率分析。例如，对防治效果的结论是否有对照、是否遵循随机化原则是防治效果考核中极其重要的原则。目前发表的许多医学杂志的论著中没有设立对照组。如某研究用中药方法治疗小儿乙型肝炎的疗效报道，其中治愈53%、基本治愈28%、好转14%，总有效率95%。这样的结果不能使人感到可信，因为急性肝炎有90%是可以自愈的，仅少数演变为慢性肝炎，而慢性肝炎也会自行缓解或复发，不设对照组，就很难判断此缓解是由于药物作用还是本身自然病程的发展规律。同时该文章疗效评定选用的临床标准，无一例使用病理改变标准，而乙型肝炎患者临床缓解与病理变化并不完全一致。要使结果可信，必须设立对照组，选用较为可靠的客观指标评定疗效。随机化原则是另一主要的原则。真正的随机化是使观察组和对照组除观察因素外，其他因素在两组中的分布基本上做到均衡一致，即存在可比性。下述的方法并非真正的随机化。一种是丢钱币的方法，一方面由于出现正反面的机会并不均等，主要是不能书面写下来，不能复制，不能进行检查。另一种是根据日历，单日进来的患者进A组，双日进来的患者进B组。医生和患者都易发现规律，从而人为地推测分组情况，从而改变次序。真正的随机化应符合：（1）医生和患者都不知道患者应该进入哪一组。（2）医生和患者不能从上一个患者已经进入的组别来推测下一个患者会进入哪一组。（3）患者进入试验的顺序是通过数学方法求出来的，并在试验开始前已用文字写好，在执行过程中可进行核对，并可被他人复制。药物临床研究规范化是临床科研的重要内容，也是临床流行病学的重要方面。对于新药进入临床试验，进入临床验证应按要求分为3个阶段。第1期是小规模临床试验。一般采用志愿者作有关药物耐受性、安全性以及有效的给药方法等方面的探索。找出安全有效的剂量及给药途径、疗程及副作用。第2期为正式临床验证阶段。初期用随机对照观察，评价防治药物的真实效果，同时进一步了解其适应证及不良反应。后期要求在3个以上的验证单位同时扩大进行随机对照试验。第3期即为推广应用，特别注意其安全性的考察。临床流行病学要求在分析评价药物是否有效时参照以下几点原则：（1）患者是否为真正随机分配接受药物措施的试验，而不是书面上的随机，更不能将随意分配误当随机分配。（2）是否观察和报告了全部的临床有关结果。包括有效的和无效的，有益的和无益的作用。在判断这些结果时盲法具有重要意义，它可以有效地排除衡量性偏倚，确保结果判断的重复性和真实性。（3）被研究的对象是否明确。描述纳入和排除标准，临床的各种特点包括性别、年龄、地区、疾病的类型和病情的轻重等。（4）是否考虑了统计学和临床上的重要意义。临床意义主要是看药物的效果，效果愈大临床意义愈大。统计学的意义是分析试验组和对照组的疗效差异，是否为来自药物治疗的真正效应。如统计学表示的P＜0.05，即临床上发现的这种效果差异有5%的机会是来自偶然的机遇，而由药物治疗引起的真正效应为95%。统计学分析的差异
显著性意义并不涉及疗效差异的大小程度。（5)药物治疗措施是否确实可行。如有关药物治疗除应有剂型、剂量、给药途径外，还应详述具体的措施等。（6）结果是否包括了全部纳入的病例。要求未完成规定治疗而中途丢失的病例不应超过总观察数的10%。一旦病例失访或退出超过20%，则全部结果将有很大可能失去真实性，临床意义及价值必将遭到严重影响，甚至变得毫无意义。临床医生掌握临床流行病学的基本知识和方法，对医疗质量的提高，对制定临床科研设计和具体实施来提高研究结果的可靠性和可信性，对临床医学教学质量的提高都起着重要的推动和促进作用。临床流行病学已愈来愈受到临床医生们的重视，上海医科大学和华西医科大学在国际临床流行病工作网（INCLEN）支持下，建立起临床流行病学培训中心，并编写供临床医生和研究生阅读的临床流行病学教材。某些省市医学会及卫生局已把临床流行病学作为住院医生晋升主治医生的必修课程。中华儿科杂志
医学论文是医学科研工作的最后阶段，通过文字形式记录医学研究的最新结果。因此，撰写医学论文要把握医学论文的基本要求、选题方法及一般体裁，从而达到主题和形式的和谐统一。
1医学论文的基本要求
1.1创新性医学论文的创新性是指文章要有新意，要发展医学成就，破解医学问题。医学论文有无创新，选题是关键。选题创新是医学论文写作的灵魂，是衡量医学论文价值的重要标准。可体现在［1］：①理论方面的选题应有创新见解，既要反映作者在某些理论方面的独创见解，又要提出这些见解的依据；②应用方面的选题应有创新技术等，也就是要写出新发明、新技术、新产品、新设备的关键，或揭示原有技术移植到新的医学领域中的效果；③创新性还包括研究方法方面的改进或突破。
1.2可行性所谓选题的可行性，是指能够充分发挥作者的综合条件和可以胜任及如期完成医学论文写作的把握程度。选题切忌好高鹜远，脱离实际，但也不应过低，影响主客观的正常发挥，降低了医学论文的水平。影响选题的可行性因素有：①主观条件，包括作者知识素质结构、研究能力、技术水平及特长和兴趣等；②客观条件，包括经费、资料、时间、设备等。
1.3实用性撰写医学论文的目的是为了交流及应用。要从实际出发，选择能够指导科研、指导临床、造福人类的主题，因此，选题的实用性尤为重要。
1.4科学性医学论文是临床和医学科学研究工作的客观反映，其写作的具体内容应该是取材客观真实、主题揭示本质、科研设计合理、论证科学严谨、表达逻辑性强、经过实践检验。所以，严格遵守选题的科学性原则，是医学论文写作的生命。
1.5前瞻性要选择有研究价值及发展前途的主题，应积极开发研究新领域、新学科和新理论。
2选题的基本方法［1］
2.1根据课题研究的结论来确定主题这是常用的方法，可分为：①以科研的结论或部分结论作为医学论文的主题；②科研结果与开题时预测不一致，待查出原因后，再寻找主题；③科研达不到预期结果，可总结经验，从反面挖掘主题。
2.2在科研过程中选题医学科研的过程中，有时会出现意外的现象或问题，作者如果能够细心观察、及时发现，可以在这些偶然中获得新的选题。
2.3在临床实践中选题临床工作是医学论文写作取之不尽的源泉，作者在临床中会经常遇到许多需要解决的实际应用问题或理论问题，对此，只要从本学科实际出发，用心思考，会从中产生很多好的主题。其包括：①探讨发病机制与预后情况；②分析临床症状与表现；③研究诊断方法和治疗方法；④疾病的多因素分析等。
2.4从文献资料中选题医学文献是人们长期积累的宝贵财富，是医学论文选题的重要来源。阅读最新文献资料，可以了解当前医学科学研究的进展情况，开拓思路、激发灵感，从而挖掘提炼出好的医学论文主题。
3医学论文的一般体裁［2，3］
3.1实验研究一般为病因、病理、生理、生化、药理、生物、寄生虫和流行病学等实验研究。主要包括：①对各种动物进行药理、毒理实验，外科手术实验；②对某种疾病的病原或病因的体外实验；③某些药物的抗癌、抗菌、抗寄生虫实验；④消毒、杀虫和灭菌的实验。
3.2临床分析对临床上某种疾病病例（百例以上为佳）的病因、临床表现、分型、治疗方法和疗效观察等进行分析、讨论，总结经验教训，并提出新建议、新见解，以提高临床疗效。
3.3疗效观察指使用某种新药、新疗法治疗某种疾病，对治疗的方法、效果、剂量、疗程及不良反应等进行观察、研究，或设立对照组对新旧药物或疗法的疗效进行比较，对比疗效的高低、疗法的优劣、不良反应的种类及程度，并对是否适于推广应用提出评价意见。转贴于
3.4病例报告主要报告罕见病及疑难重症；虽然曾有少数类似报道但尚有重复验证或加深认识的必要。
3.5病例（理）讨论临床病例讨论主要是对某些疑难、复杂、易于误诊误治的病例，在诊断和治疗方面进行集体讨论，以求得正确的诊断和有效的治疗。临床病理讨论则以对少见或疑难疾病的病理检查、诊断及相关讨论为主。
3.6调查报告在一定范围的人群里，不施加人工处理因素，对某一疾病（传染病、流行病、职业病、地方病等）的发病情况、发病因素、病理、防治方法及其效果进行流行病学调查研究，给予评价，并对防治方案等提出建议。
3.7文献综述以某一专题为中心，查阅、收集大量国内外近期的原始医学文献，经过理解、分析、归纳、整理而写出综述，以反映出该专题的历史、现状、最新进展及发展趋势等情况，并做出初步的评论和建议。
3.8专题讲座围绕某专题或某学科进行系统讲授，介绍医学发展新动向，传播医学科研和临床上实用的新理论、新知识、新技术、新方法，更新传统的理论、知识和技术，改善知识结构，推动医学科技进步。根据对象不同，可分为普及讲座和高级讲座。
参考文献
1，强亦忠，范裕华，主编.医学写作.北京：中国协和医科大学北京医科大学联合出版社，1994.36-37，50-52.
关键词：禽病；研究；比较；对策
中图分类号：S852.11文献标识码：B文章编号：1007-273X（2013）05-0065-02
2009年11月，第十六届世界禽病大会在摩洛哥马拉喀什召开[1]，有超过60个国家1000名代表参加，在此次大会中禽流感、传染性法氏囊病等课题备受关注，关于病毒性疾病的论文高达139篇，约占总数的46%。时隔两年，第十七届世界禽病大会于2011年8月在墨西哥坎昆市举行[2]，此次大会参与国家近百个，表明现在越来越多的国家正受到日益严重的禽病的困扰，越来越多的国家和专家学者开始关注并致力于禽病的研究。
禽肉在人类的日常饮食中占有重要地位，是人们补充动物蛋白的主要来源，在全球肉品市场的地位日益重要。研究显示，在今后几年，人类对肉品的需求量将大大增加，增幅达14%，总量增长超过4000万t，其中约60%是禽肉产品，预计到2022年，禽肉将超过猪肉成为消费量最大的肉类，居于主导地位。
1国内外关于禽病的研究现状
1.1国外的研究现状
美国是养禽业大国，也一直走在禽病研究的最前沿，在第十七届世界禽病大会中，7个主题报告中就有6位发言人是美国人。可见美国在禽病研究中的重要地位。目前关于禽病研究主要集中在以下几个方面。
火鸡疫病：该主题报告主要对常见的沙门氏菌、金黄色葡萄球菌、禽流感和组织滴虫病进行了概述，指出药物使用、疫病控制和疫苗等应是全球合作和贸易的重点领域。
传染性疾病的影响：感染性疫病可改变动物的营养吸收、新陈代谢等功能。病原可以损伤组织，造成组织功能和免疫系统功能的下降。如堆型艾美耳球虫对肠道的损伤造成食物摄取障碍、急性感染期新陈代谢紊乱、饲料转化率降低等。从营养的角度分析致病机理有助于降低由疾病造成的经济损失。
用于诊断病毒性疾病的新技术：采用微阵列和生物传感器等新技术可以用最短的时间用最准确的方法检查出家禽的感染情况，这是美国东南禽病研究实验室正在研究的新技术。而采用PCR等各种利用核酸进行检测的方法都已被广泛使用。许多病毒诊断试剂业已实现商品化，其中79%的试剂产于美国和欧洲。
家禽免疫抑制性疾病的诊断与控制：能引起家禽免疫抑制反应的原因有很多，诸如环境因素、感染性病原都是其中之一。德国汉诺威兽医大学的SilkeRautenschleinj博士采用多重PCR、多重DNA微阵列、检测淋巴细胞核淋巴因子水平等方法可以有效的检测免疫抑制。
大肠杆菌的研究：爱荷华州立大学的LisaNolan博士通过分析大肠杆菌的基因组发现造成大肠杆菌致病性的质粒，有些质粒还带有耐药基因，由于人和动物的大肠杆菌致病机理很相像，人们也开始探索是否是人致病性大肠杆菌引起的家禽致病。
肉种鸡疾病：种鸡、肉鸡、蛋鸡患病会相同，但多数种鸡疾病的表现却异于后二者。造成种鸡高死亡率和低产能的祸首是非感染性疾病和生殖系统疾病。美国乔治亚州立大学GuillermoZavala博士重点对肠球菌引起的各种疾病进行了研究，探索它们对种鸡的危害和防止方法。
国外关于禽病研究的范围很广，不仅包括疾病的基础研究、疫苗的研制，还包括科学饲养、动物营养、新陈代谢、动物福利、兽医教学等各方面，尤其是美国和欧洲的研究一直处于世界的最高水平。
1.2国内的研究现状
时隔15年，第二届全国禽病分子生物技术青年学者论坛于2011年11月在广州举行，该届盛会汇聚了全国从事禽病研究的高校、科研院所、专家、学者等200余人参加。大会评选出一大批优秀的论文，就禽病研究各方面展开热烈的讨论与交流，促进了我国禽病研究的发展。当前我国在许多领域已取得一定的成果。刘秀梵院士对家鸭的新城疫病毒（NDV）的遗传分析表明鸭是NDV的主要宿主之一，而且在我国普遍流行的NDV虽各不相同，但具有同源性，I系疫苗已经不能满足我国NDV的防控，通过临床试验，基因VII型致弱毒株疫苗对免疫鸡群非典型性病毒有很好的防治效果。
2012年10月26～28日，中国畜牧兽医学会禽病学分会的第十六次学术研讨会在北京举行[3]，各界人士超过600人参加。病毒病依然是目前研究的重点，以禽流感、新城疫、禽白血病、传染性支气管炎等为主，研究内容包括病原特性、致病机理、流行病学、诊断技术与疫苗等。
2对于我国禽病研究的思考
我国饲养家禽的历史很悠久，但是真正就禽病进行研究却比较晚，与国外差距较大。在由传统散户饲养转变为规模化养禽后，我国已经发展成为世界上最大的养禽生产和消费国。
2.1确立研究目标
兽医学是一门应用型学科，禽病的研究应当是为生产服务，解决生产中遇到的实际问题，不应只停留在理论研究上。科研人员应围绕生产，就其应用性和市场前景进行研究，这样不仅可以满足生产的需要，而且在科学上也可能产生重大突破[4]。
2.2保证研究方向的稳定性
有很多兽医科研人员存在一个普遍问题是研究不够执着，容易跟风，看到当前什么课题热门就去研究什么，这样做虽然暂时能取得一定的成绩或者经济效益，但是长远来看，你在每个领域都不精通，不可能成为该领域人人认可的专家，也不可能研究出来很多很深刻的东西，对个人和整个国家的科学研究发展都是不利的。
2.3密切关注国际上最新研究动态
国内研究人员和机构应时刻关注了解国际上禽病研究状况、流行病学发展、综合控制策略等，对对于我们正确选择研究方向不无裨益，这样既能满足国内市场的需要，还能打入国际市场。
2.4加强与国内外的交流联系
学术是无国界的，世界范围内的经验交流也是毫无保留的，通过与各国专家学者的交流可以学习他们严谨的作风、先进的技术、一流的管理，加大合作和交流，不断提高自身水平，在研发水平、诊断技术等与国际接轨，把握最新的研究技术。
参考文献：
[1]磨美兰.世界禽病研究新动态-第16届世界禽病大会概况[J].中国家禽，2010，32（9）：1-6.
[2]何海蓉，廖敏，金乔.国际禽病研究的前沿趋势与思考-第十七届世界禽病大会在墨西哥举行[J].中国家禽，2011，33（19）：1-7.
2诠释学在中医内科学中的应用
中医内科学是中医临床学科的基础和主干,在中医学中占有极为重要的地位。随着现代科学技术的飞速发展,各个学科的国际交流与合作日趋频繁,对中医内科学中许多的概念和名词术语,乃至临床理论进行阐释,显得愈来愈重要。这既是机遇,也是挑战。随着国内中医诠释学研究的兴起,目前有关专家已经意识到从自然哲学视角来思考中医内科学的重要性和必要性。但因晚近“西学东渐”的冲击,一些中医药研究领域在引入诠释学的同时,“西化”倾向明显,多以西方哲学的思维模式方法、概念、范畴及学科模式对中医学进行西化的推定,脱离了中华文化的氛围[6]。鉴于此,我们应在秉承中华优秀传统文化的基础上将诠释学应用于中医内科学的系统性研究中,用与中医学的产生和发展过程相一致的中国诠释学研究中医内科学,移植复杂性系统科学中的释义和理论,深入阐明其基本理论的概念内涵和辨证论治的哲学思维模式,用现代哲学方法论阐释中医内科学所蕴含的科学理念、原理、规律为中医内科医疗、教学、科研注入新的元素。
2.1对中医内科病证的诠释
2.1.1病证的内涵与外延
所谓病,是指有特定病因、发病形式、核心病机、演变规律和转归的一种完整的过程。中医内科学多以病的主症来命名,如咳嗽、心悸、头痛、眩晕、胃痛、水肿等,也有部分病名与该病的主要病机有关,如郁病、虚劳、癃闭等。证候指医生观察与收集的患者四诊的信息,主要指症状、体征等临床表现,还包括中医诊病所重视的体质、性别、年龄、职业、自然环境(天时、气候、物候、地理等因素)、生活水准、人文生态、此前的诊疗经过等状况,以及各种现代检测的结果,它反映了疾病发展过程中,该阶段病理变化的全面情况,是四诊信息表达的人体生理病理反应状态环节过程的概括,具有“内实外虚”、“动态时空”和“多维界面”3个基本特征[7]。病与证:病是指疾病完整的过程系统,而证是反映疾病在某一特定阶段的病理变化环节过程。临床诊疗中,常将病、证二字放在一起讲,这样既能包括某病的临床特征,也概括了病因和核心病机。证与症:症是指疾病的具体临床表现,即医生诊病时收集到的患者的异常现象,由症状和体征两部分组成,除了包括患者自我感觉或发现身体不适、异常的表现,还包括由医生观察到和体检出的患者的病理征象,如舌象、脉象及通过色诊、触诊收集到的临床信息,也可参考西医体检所得的信息;而证是指在疾病发展过程中,某一阶段的病理概括。病证研究的重点需要重视对证候动态观察的理解和阐述,通过“以象为素,以素为候,以候为证”[8]、“病证结合,方证相应”[9]的研究思路辨识疾病的证候特征,并在此基础上对以证候为诊疗对象的辨证论治模式进行深入探究,提出“意象诊疗模式”概念并加以阐释[10],从而对证候进行深层次、多角度的探究和动态监测,为病证的诠释提供有意义的科学依据,使中医内科病证更加贴近科学,更加易于被现代医学和现代人所接受和认识。
2.1.2对内科疾病病名的诠释
为了便于掌握,我们将疾病首先分为外感与内伤杂病两大类,内伤杂病再根据五脏、气血津液、肢体经络进行分类,当然,疾病所归属的分类系统具有不确定性,因此,我们引入诠释学方法对内科疾病病名的概念进行现代诠释,即通过查阅古代文献,反复研读,系统的科学实验和临床实践,结合现代科研成果,定义其内涵与外延。《中医内科学》教材所列的疾病绝大部分是常见病、疑难病。首先应该对国家规划教材收集的50种内科疾病进行诠释。诠释过程大体有3个层次,第一是疾病的起源。一般来说,许多疾病病名的提及或症状的描述都是在《黄帝内经》中,这个时期的特点主要以症状或体征描述为主。第二是疾病的充实完善。经过不同时期的发展,特别是集中在宋元明清时期,众多医家通过诊疗实践,结合鲜活的临证经验,从不同方面补充完善了疾病的病因病机、临床表现、预后转归和流行病学特点,为现代疾病概念的规范奠定了基础。第三是系统发展。这个时期主要是指近现代,首先是语言的转化,将古文演变成现代文进行阐述;其次是增加当代中医学者的新见解、新技术;最后是纳入现代科学技术对中医的研究成果,其中含医案知识库的发掘与循证医学的研究等,用现代自然科学的语言、术语、概念进行阐述和解释。当然纳入的过程应重视体现中医原创优势与传统中医理论的有机结合。以“肺胀”为例,“肺胀”属现代难治病,由多种慢性肺系疾患反复发作,迁延不愈,导致肺气胀满,不能敛降所致。中医古籍对肺胀的记述颇多,有明显的阶段性,后世医籍对本病也不断有充实和发展。自20世纪80年代后,逐渐将其作为专门病证,列专篇论述。《灵枢•经脉》篇提出:“肺胀者,虚满而喘咳。”明确了病名,其病位在肺,主要症状有喘、咳及胸部膨满3种。这应该是第一个层次。晋隋唐时期医家开始认识到肺胀属本虚标实之病,详细论述肺胀多由久病体虚,肺脾肾虚损,水停痰凝,气虚气满,痰瘀互结,外寒之邪乘虚侵袭,以致气机升降失调而发。隋代巢元方更是强调肺气本虚,复感外寒之邪是导致肺胀的发病机理,元代《丹溪心法•咳嗽》云:“肺胀而嗽,或左或右不得眠,此痰挟瘀血碍气而病”,提出本病痰挟瘀血证候,并开创活血化瘀法。明清时期进一步整理规范认为,肺胀是一组症候群,是由多种原因引起的,此属于第二个层次。近现代除进一步完善描述其临床症状外,并研究分析肺胀客观上存在着气道高反应性、肺动脉高压、肺纤维化、肺瘀血等病理状况。若能将其“系统”地纳入,形成肺胀项下的相应条目,则进一步完善和明确了肺胀的内涵和外延。经过发展,肺胀病的概念为:以胸部膨满、憋闷如塞、喘息上气、咳嗽痰多、烦躁、心悸、面色晦暗、或唇甲紫绀、脘腹胀满、肢体浮肿等为主要临床表现一种慢性虚弱性肺系疾患。其病程缠绵,时轻时重,经久难愈,严重者可出现神昏、惊厥、出血、喘脱等变证与坏病。继之制订肺胀的分期和分级标准,引入现代科学技术研究内容等。从肺胀的病名演变过程看,符合诠释学的基本原则,实际上也是按照复习文献资料,临证细心体悟;结合众家之长,归纳整理;通过诊疗实践充实修正;纳入现代研究成果,完善肺胀病的现代诠释[11],应属于第三个层次。
2.2对中医内科专有名词术语的诠释
中医内科专有名词术语是指在中医基础理论指导下确定的具有中医内科学学术特点,并构成本学科概念体系的特有的关于人体生理病理名词、名称、用语,如命门、髓海、阴结、肺胀、消渴、偏头痛、萎黄、脏躁、髓海、蓄血、肝积、淋证、肾风、癃闭、关格、筋痹等。专有名词术语有其自身的含义、使用特点和范畴,而且它在中医内科理论体系的构建与阐释中也极为重要,若不能对之进行明晰的厘定,必然会影响学习者对它的准确把握。历代医家从各自所处的历史背景、认知角度提出专属内科学的概念术语,他们对这些术语的解释是我们理解的基础,借助诠释学对中医内科特有名词进行辨识的验证,对其演变进行哲学审视,揭示术语产生发展的本质及术语原构造者在当时文化环境下对人体生理病理现象的理解和表述,采用现代文献学、考据学等方法,对这些术语进行多层次,多角度的理解和认识,进而作出科学准确的评判,并用科学语言转换为具体的说明,使说明的内容能进入实验过程,从而矫正部分古代医学术语概念多义性、歧义性、模糊性、隐喻性的不足,进而不断发掘传统医学与现代医学的内在联系。例如,我们在对中医内科名词术语进行诠释时可以参照朱文锋[12]对规范中医诊断名词术语提出的几项基本原则,进行分步骤诠释学研究,一是科学的医学名词术语必须在实质内容上统领其所属内涵,这就要求我们系统全面收集查阅古代、近代医学文献,并结合临床广泛调研,注重名词术语内涵与外延的研究;二是在初定正名的基础上做出注释,进而按其内涵、外延做出定义性注释,定义有困难的先做说明性注释,力求用词科学性、系统性、准确性、简明性、单一性、派生词能力强;还应组织本学科及相关学科,如中医基础理论、中医诊断学及其他中医临床学科及术语学、汉语言学等学科的专家进行咨询论证、整体讨论,完善其现代属性。
2.3对中医内科临床理论的诠释
中医内科理论方法论的构建与完善是关系中医内科学现代化发展的重要环节,如何遵循形象—具象—抽象思维方法对其进行深层次的审视,用现代化语言对其进行理论总结、升华而后赋以清晰、明确的科学性表述,使其真正融入到现代医学体系中,是中医内科学界一直都在思索的问题,现代诠释学的引入为这个问题的解决提供了新的思路。对中医内科理论进行诠释学研究,必须坚持中医学系统整体与形象思维的特点,重视症状学观察,证候病机的归纳,重理法方药的一致性,通过理解重构、思辩创新来发掘传统内科理论中潜在的知识结构和科学内涵,通过翻译的手段实现理念更新,用逻辑、数学语言加以表述,进行科学语言的转化过程,进而采用模式生物实验加以佐证。同时根据对诠释学的三要素之一——应用的理解,我们明确了实践也是一种诠释,因此,中医内科理论的诠释应以实践观点为基础来重建现代中医诠释学,将理论研究与临床实践紧密结合。采用临床流行病学调查,基于循证医学临床数据支撑的诠释,采用适宜的数据统计方法等[13],建立中医内科的临床应用模型,通过应用模型证明中医内科诠释学体系的科学性和在实践中的可操作性。以“通因通用”内科临床治疗理论的诠释为例。“通因通用”语出《素问•至真要大论》,属反治法的内容。原文:“热因热用,寒因寒用,塞因塞用,通因通用。必伏其所主,而先其所因……”。这告诉我们在诊疗疾病过程中要审证求因,辨明真伪,遣方用药时采取顺从疾病外在表象而治的治法,这便是诠释该理论的第一个层面。医家张子和谓:“君子贵流不贵滞。”着重强调了气机通畅的重要性;高士宗谓:“通之之法,各有不同。调气以和血,调血以和气,通也;上逆者使之下行,中结者使之旁达,亦通也;虚者助之使通,寒者温之使通,无非通之之法也。若必以下泄为通,则妄矣”。此说法不但在前人基础上对“通”的理解做了概念的提升,而且为通法的应用打开了新的思路。在具体临床实践中,医圣张仲景对通因通用治法的应用可谓心思周全,巧妙灵活,其著《伤寒论》、《金匮要略》中多处提到“通因通用”治法,如“汗法治汗”的桂枝汤,“下法治利”的大承气汤、小承气汤,“吐法治吐”的瓜蒂散,“活血祛瘀法治胎动不安之漏下”的桂枝茯苓丸,等等,这些用法充分扩展了“通因通用”的临床应用范围,同时也表明该理论的应用已达到了较为成熟的阶段,医者在诊病时,不再将通法拘泥于下法,凡人体表现出异常通的假象,均可用通法治之,此为第二层面上的诠释。“通”字,《说文解字》谓:“达”也。《辞海》谓:“通,贯通,由此端至彼端,中无阻隔。”就机体而言,在生命活动中,阴阳平衡,气血调和,气机畅达是新陈代谢活动的基本保障,脏腑经络,气血阴阳各方面的功能失调均可导致异常“通”的症状,因此,凡机体各孔窍表现出非生理性“通”的症状,如自汗、盗汗、呕吐、吐血、衄血、泄泻、下痢、脱肛、遗尿、淋证、崩漏、带下、遗精等均可视之为通证,在四诊合参,审证求因的基础上,辨明真伪,将符合形通而实不通的病例纳入到“通因通用”理论的适用范围之内,以通为用,以通治之,从而完善对该理论的升级,即诠释的第三层面。此外,又如“肺热叶焦”、“宿痰伏饮”、“心肾相交”、“乙癸同源”这些中医内科学生理病理概念中的文化哲学意蕴,也有必要进行深入的剖析和阐释;另如,“扬汤止沸”、“增水行舟”、“釜底抽薪”、“逆流挽舟”、“提壶揭盖”、“引火归原”、“利湿退黄”等治疗方法中包含的自然哲学思维以及它们的实质性内涵,更有待作出全方位的现代诠释。
3中医内科学诠释的原则与方法
3.1崇尚国故,熟读经典
诠释的第一要素是理解,只有明确理解了所诠释的对象,搭造出诠释框架,才能发现框架的瓶颈所在,从而为之输入新的科学元素。就中医内科学而言,要想准确诠释内科学的概念、理论,首先就必须对其进行深入的理解,那么就需要熟读经典,追思前贤学说,只有读懂吃透,才能全面、深刻理解其主旨和精髓。3.2研习原著,勤于临证中医内科学理论学术体系的发展,本身也是在实践经验的基础上,通过对经典著作的不断阐释来实现的,因此,临床实践也是一种诠释,它既是诠释的基本手段,也是诠释的目的所在。通过获取临床疗效,一方面可以使中医内科学理论得到充分的实践证明,另一方面又可不断丰富和完善中医内科学理论。
1医学论文的基本要求
1.1创新性医学论文的创新性是指文章要有新意，要发展医学成就，破解医学问题。医学论文有无创新，选题是关键。选题创新是医学论文写作的灵魂，是衡量医学论文价值的重要标准。可体现在：①理论方面的选题应有创新见解，既要反映作者在某些理论方面的独创见解，又要提出这些见解的依据；②应用方面的选题应有创新技术等，也就是要写出新发明、新技术、新产品、新设备的关键，或揭示原有技术移植到新的医学领域中的效果；③创新性还包括研究方法方面的改进或突破。
1.2可行性所谓选题的可行性，是指能够充分发挥作者的综合条件和可以胜任及如期完成医学论文写作的把握程度。选题切忌好高鹜远，脱离实际，但也不应过低，影响主客观的正常发挥，降低了医学论文的水平。影响选题的可行性因素有：①主观条件，包括作者知识素质结构、研究能力、技术水平及特长和兴趣等；②客观条件，包括经费、资料、时间、设备等。
1.3实用性撰写医学论文的目的是为了交流及应用。要从实际出发，选择够指导科研、指导临床、造福人类的主题，因此，选题的实用性尤为重要。
1.4科学性医学论文是临床和医学科学研究工作的客观反映，其写作的具体内容应该是取材客观真实、主题揭示本质、科研设计合理、论证科学严谨、表达逻辑性强、经过实践检验。所以，严格遵守选题的科学性原则，是医学论文写作的生命。
1.5前瞻性要选择有研究价值及发展前途的主题，应积极开发研究新领域、新学科和新理论。
2选题的基本方法
2.1根据课题研究的结论来确定主题这是常用的方法，可分为：①以科研的结论或部分结论作为医学论文的主题；②科研结果与开题时预测不一致，待查出原因后，再寻找主题；③科研达不到预期结果，可总结经验，从反面挖掘主题。
2.2在科研过程中选题医学科研的过程中，有时会出现意外的现象或问题，作者如果能够细心观察、及时发现，可以在这些偶然中获得新的选题。
2.3在临床实践中选题临床工作是医学论文写作取之不尽的源泉，作者在临床中会经常遇到许多需要解决的实际应用问题或理论问题，对此，只要从本学科实际出发，用心思考，会从中产生很多好的主题。其包括：①探讨发病机制与预后情况；②分析临床症状与表现；③研究诊断方法和治疗方法；④疾病的多因素分析等。
2.4从文献资料中选题医学文献是人们长期积累的宝贵财富，是医学论文选题的重要来源。阅读最新文献资料，可以了解当前医学科学研究的进展情况，开拓思路、激发灵感，从而挖掘提炼出好的医学论文主题。
3医学论文的一般体裁
3.1实验研究一般为病因、病理、生理、生化、药理、生物、寄生虫和流行病学等实验研究。主要包括：①对各种动物进行药理、毒理实验，外科手术实验；②对某种疾病的病原或病因的体外实验；③某些药物的抗癌、抗菌、抗寄生虫实验；④消毒、杀虫和灭菌的实验。
3.2临床分析对临床上某种疾病病例（百例以上为佳）的病因、临床表现、分型、治疗方法和疗效观察等进行分析、讨论，总结经验教训，并提出新建议、新见解，以提高临床疗效。
3.3疗效观察指使用某种新药、新疗法治疗某种疾病，对治疗的方法、效果、剂量、疗程及不良反应等进行观察、研究，或设立对照组对新旧药物或疗法的疗效进行比较，对比疗效的高低、疗法的优劣、不良反应的种类及程度，并对是否适于推广应用提出评价意见。
3.4病例报告主要报告罕见病及疑难重症；虽然曾有少数类似报道但尚有重复验证或加深认识的必要。
3.5病例（理）讨论临床病例讨论主要是对某些疑难、复杂、易于误诊误治的病例，在诊断和治疗方面进行集体讨论，以求得正确的诊断和有效的治疗。临床病理讨论则以对少见或疑难疾病的病理检查、诊断及相关讨论为主。
3.6调查报告在一定范围的人群里，不施加人工处理因素，对某一疾病（传染病、流行病、职业病、地方病等）的发病情况、发病因素、病理、防治方法及其效果进行流行病学调查研究，给予评价，并对防治方案等提出建议。
内容摘要：
本文论述了疑难病的概念及范畴。
论文内容：
疑难病的概念及范畴
世界中医疑难病学学会李慎言学术思想研究委员会委员廖藏典
自从李积敏（慎言）二十世纪八十年代初提出“创建中医疑难病学科理论体系”学术思想后，中医学术上第一次出现了“中医疑难病学”这个学术新概念，当论及中医疑难病学科，首先应搞清几个基本概念，诸如什么是中医疑难病，中医疑难病的范畴等等。疑难病是中医学术常用的一个比较古老传统的概念，具有中医辨治两方面的特点，范围颇广，概念比较笼统，临床各科都有不少疑难病，但均是指中医范围内的疾病而言，因此，中医疑难病常可简称为疑难病，疑难病也即指中医疑难病。关于疑难病的概念，自古至今论述颇多，但一致未能取得统一认识或意见。从“疑难病”字面意义上讲，“疑”主要是指辨证方面而言，症状纷杂或罕奇，证候疑惑，病机复杂，致使辨证难明，诊断难定。“难”主要是指治疗方面而言，或诊断不明，无法治疗；或诊断已定，疗效不佳，甚至治疗无效。在古代《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等众多的中医经典著作中，对一些医家困惑不解，疗效不佳，预后不良的疾病，多用“难治”、“难已”、“不可治”、“不治”、“死不治”、“逆证”、“死证”等概念来描述，这些均有“疑难病”的类似概念。随着时间的推移，现代科技的进步，中医学科自身也得到进一步的发展，有关疑难病证治的临床报道及概念的理论探讨越来越多。众多中医学者从各自不同的思想、观点、认识理解及视角出发，对疑难病的概念提出了自己的看法。其中最具代表性的人物是李积敏（慎言）的有关中医疑难病论述。
李积敏（慎言）认为中医疑难病具有以下几个特征：①临床表现繁多纷杂、罕奇。病人身患多种疾病，临床表现繁多纷杂而疑似，或症状体征奇特罕见，因而难以进行辨别，诊断与治疗。②病因病机错综复杂。病人临床常虚实互见、寒热错杂、外感内伤、表里同病、新病宿疾交织等。③证型难分难辨。患者症状纷杂，或病机复杂，或症状奇特、少见，证候疑惑，认识不清，犹豫不决，诊断上难以定论。④临床治疗效果不佳，预后不良，或无效。临床上病程漫长，邪盛正衰，久治不愈，疗效不佳；或病情复杂，治疗难收预期效果，其预后不良；或诊断易定，辨证易明，但目前尚无特效疗法或方药，因而无法治疗或治疗无效。②与西医难治病范围不尽相同。疑难病除难治外，还有辨证诊断不易方面的含意；难治病是一个比较新的概念，多指现代医学领域中的疾病，诊断不难，难在医学界公认没有好疗法或疗效不佳，以难治为主要特点。中医疑难病与西医难治病既有联系又有区别，有些疾病，中医、西医专家均认为属于疑难病或难治病；有些疾病西医认为是难治病，但对中医来说正是其专长；而有些疾病属中医的疑难病，西医却不认为难治，有的已经解决或正在解决。综上所述，李积敏（慎言）给疑难病这样一个描述：“疑难病是指在医学发展过程中的某一时期内，学术界所公认的，具有诊断辨证难、临床治疗难等特点的临床各科疾病的总称。”中医疑难病的范围很广，临床各科均有不少疾病属于疑难病范畴。但对疑难病的范围，古今尚无统一认识，而且对某些疑难病的看法也不统一，因此要准确划分疑难病的范围，目前是比较困难的，有待学术界进一步探讨研究。
什么是中医疑难病学，李积敏给“中医疑难病学”下了一个科学的定义：“中医疑难病学是在中医理论指导下，对疑难病的发生、发展、转归、辩证治疗及护理，预防保健等方面进行系统研究的专门学科，”中医疑难病学是以中医基础理论为其指导思想，并吸收现代医学科学对疾病的认识的先进内容，进行系统的整理和研究。它是中医学的一个分支学科，其研究范畴仅限于疑难病范围。其研究内容为：①研究疑难病的发生原因；②研究疑难病的发展状况；③研究疑难病的转归机理；④研究疑难病的临床辨证治疗；②研究疑难病的临床护理；⑤研究疑难病的预防及保健。其研究方法是应用传统医学与现代科技结合，进行理论与临床综合研究。李积敏“创建中医疑难病学科理论体系”学术思想，对干发展中医学术，提高中医在世界医学临床中的地位，推进中医学术国际化进程，提高中医药的社会效益及经济效益，保障人类身体健康等方面均有着重要意义和作用。李积敏也被学术界公认为中医疑难病学科创始人及中医疑难病学理论奠基人。
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开展中医疑难病学研究，可推动中医学术发展与进步.中医疑难学科理论体系是中医理论体系的一个组成部分，而且还进一步发展和完善了中医理论体系。明代医学家张景岳“医不贵能愈病，而贵能愈难病”的思想，深刻地说明了辨治疑难病是学术水平及技术水平的标志。纵观中医发展史，凡在学术上有所建树者，不是在理论上有所突破，就是对疑难病的诊疗上有所突破，或建立新方新法，或临床疗效卓著。如果加强对中医疑难病学科研究，提高诊治疑难病的临床整体水平，使诸多疑难病迎刃而解，这将推动中医学术发展与进步，使中医学术达到一个崭新的阶段。
开展中医疑难病学研究，是临床实践的需要。中医疑难病学科理论体系的基础，是中医治疗疑难病临床实践的总结。加强中医疑难病研究，发掘整理前人积累的防治疑难病的临床经验及诊治疑难病的理法方药，又不断创造新的理论，发明新的疗法及方药，从而建立中医疑难病学科理论体系，用这个理论体系，又去指导中医疑难病临床实践，可避免盲目实践、重复研究，节省人力物力，从而可迅速推动疑难病辨治出现新局面，使疑难病防治整体水平提高，促进中医学向前发展。
关键词：精神病人;开放性治疗;封闭性治疗;对比观察
【中图分类号】R742【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)03-0439-02
目前，对精神病人的治疗主要侧重于生物学治疗，长期的封闭性治疗不仅会导致病人和社会、家庭环境相隔绝，还会进一步引起病人社会功能的衰退。因此，尽量缩短精神病人的封闭性治疗时间，增加开发性治疗的时间，从而实现拓宽病人的精神康复领域、增进病人与社会、家庭的接触与沟通，是提高精神病人治疗效果，促进其尽早恢复社会功能的重要方法。我院自2011年2月-7月对住院治疗的精神病人进行开发性治疗与封闭性治疗的对照观察研究，现将研究结果报告如下。
1对象与方法
1.1研究对象:本次对照研究的研究对象均为2011年2月-7月经由门诊随机收入我院并住院接受治疗的精神病人。所选的100例研究样板均符合以下标准：①符合《中国精神疾病分类与诊断标准》第3版（CCMD-3-R）诊断标准的精神病人；②年龄在18~63岁之间；③有小学以上文化程度；④没有严重身体缺陷或疾病；⑤对此处对照治疗研究知情并同意。以入院先后顺序为标准，将所有研究对象随机分为开放性治疗组和封闭性治疗组各50例。两个对照研究组的研究对象在性别、年龄、文化水平等方无明显差异（均P>0.05）。
1.2研究方法:开放治疗组在最初的急性发病期进行住院封闭治疗，再病人病情稳定后随即转为开放性治疗，让病人在家属的陪护下在自己家中进行后续的治疗。主治医生和护士每周到开放组各病人家中巡诊走访一次，一方面对病人的精神及身体状况进行检查和病情评估，并指导病人继续用药，进而开展进一步的心理治疗和对病人及病人家属的健康医疗指导。对病人及其家属的指导旨在帮助病人加快社会功能的康复，主要包括家务、工作、社交和其他一些日常活动的安排，引导病人及其家属配合各项康复治疗活动。在开放治疗期间，病人病情复发则再次入院转入封闭性治疗。
封闭治疗组则在入院之后一直采取封闭性治疗及其相应的药物治疗。对两个研究组的对照观察研究持续时间为2个月。通过SDSS社会功能筛选量表、BPRS简明精神病评定量表来对两组精神病人的康复效果进行最终评价。评定者为经过专业培训的数名精神科医师和主管护士。评定者用按照以上三个量表，采用双盲法对康复效果进行评定，评定结果再实施一致性检验，kapp值在0.84~0.91之间。
在入院治疗并分组时，两个研究组的SDSS、BPRS评分均无显著性差异（P>0.05）。在分组进行2个月的治疗后，两个研究组的SDSS评分相比较，经过2个月治疗的SDSS总分及银子分差异有非常显著性（P
3讨论
精神病人由于病程长、病情长期迁延，长期的住院封闭性治疗会导致病人长期脱离正常的社会、家庭生活环境，进而导致病人社会生活及工作能力出现不同程度的下降。这样的结果不仅是病人自身的巨大困扰，也为其家庭及其社会带来了沉重的负担。因此，要减缓乃至于抑制病人社会功能衰退的状况，必须采用更好的治疗方法。
对精神病人的开放性治疗，是以开放性的管理模式对精神病人进行药物治疗、心理引导及社会生活指导。开放性治疗是现代心理、生物及其社会医学在精神病人护理与治疗中应用的一种全新治疗模式。本院进行的开放性治疗与封闭性治疗对比观察研究结果表明，经过2个月的开放性治疗和合理的康复指导后，病人的SDSS和BPRS评分充分说明开放性治疗对病人社会功能康复的效果明显优于封闭性治疗的效果，说明了及时合理的心理引导对病人的社会功能康复有着明显的意义。在开放性治疗的过程中，病人的家属参与和支持，对于激发病人的社会理想和生活热情有着相当明显的积极影响，更增进了病人与社会、家庭的实际接触和精神交流，使得病人的精神整装和生活能力、社会适应能力等都有了显著的改善。
由此可见，开放性治疗是比传统的封闭性治疗更利于改善精神病人精神症状并保持和恢复社会功能的一种疗法，具有推广应用的实际价值和操作性。
参考文献
[1]张明园.精神科评定量表手册[K].长沙:湖南科学技术出版社,1998:214～217
[2]中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准[M].第3版.济南:山东科学技术出版社,2001:75～88
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