拒绝转院知情同意书模板大全(精选8篇)

拒绝转院知情同意书模板篇1

一、转往他院

１．医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由经治医师提出，经科主同意方可转院，应提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

２．原则上应逐级转院，新农合病人需跟患者或患者家属讲明不按照规定办理逐级转院手续可能出现报销费用减少的情况。若属城镇职工基本医疗保险或城镇居民医疗保险的转院病人，病人或家属需到医务科或业务院长处办理相应的医保转院手续。

３．转出科室应正确评估病人在转送途中的风险，在病程记录中如实记载。做好与病人或家属（监护人）的告知谈话和签字工作。如估计病人在转院途中有可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院。病员转院时，应写出院记录或病情简介，并随病员转去。

4.确诊或高度疑诊传染病的病人按相关规定转指定医院治疗，精神病人应转精神病院治疗。

5.若患者或家属提出自动转院的，经治医师应在病程记录中如实记载，并由患者本人或家属在病程记录中写明“要求自动出院”字样并签名。经治医师应书面提供该病人住院期间的病历摘要。转院手续由病人家属自行联系解决，按自动出院处理。

二、转入我院

1.外院通过会诊要求转入我院的病人，会诊医师应对病人情况进行评估，非危急重病人，向科主任汇报，经科主任同意并落实床位后，方可转入。危急重病人必须事先向医务科或业务副院长汇报并落实床位，经批准后方可转入。

会诊医师同时应对转送途中的风险进行评估，如估计病人在转院途中有可能加重病情或死亡者，应待病情稳定或危险过后再行转院。

2.外院电话联系要求转入我院的危重疑难病人，接受科室应事先向经科主任汇报并落实床位，经科主任批准后方可转入。

3.对于转入病人，接收科室应安排人员予以及时接诊，必要时与转出医院的医师联系，以更多的了解病人诊疗信息。

三、院内转科

1.凡因病情需要转科的住院患者须经转入科室会诊同意，联系好床位后才能转科。患者转科前转出科室经治医师应下达转科医嘱，完成转科记录。转出科需派人陪送到转入科，并做好交接工作。

2.如系危重症患者，转入科室应按急诊要求尽快解决床位。如转科过程中有导致生命危险者，应待患者病情稳定后，由转出科室医护人员护送至转入科室，并与值班（或经治医师）做好床边交接工作。转入科室应及时诊治或抢救，并按时完成接班记录。

3.转入科室应按照新入院患者接收，及时开出转科医嘱，书写转入记录。

拒绝转院知情同意书模板篇2

医保病人转诊转院流程

1、参保患者所患疾病在市内定点医院不能确诊或确诊后无条件治疗需转其他医院治疗。转诊转院分内转和外转。内转是指市内定点医院范围内转诊转院，外转是指向上级定点医院转诊转院。

2、对于内转，转出定点医院主管医师要征求参保患者意见，报本院医保科（办）批准登记后；主动与转入定点医院联系，妥善安排好参保人员就医。参保人员按住院流程在接诊医院办理住院手续。

3、对于外转，严格按照三级转院制度（转上不转下）。确需外转，由转出医院主管医师提出理由，经科主任批准填写转诊转院申请表，经本院医保科（办）审核盖章，参保患者所在单位盖章。报医保中心批准后方可外转至指定医院。病情紧急，可先转诊转院，但要在3个工作日内补办。

4、转诊病人确诊后，需要住院治疗的，原则上回市内定点医院住院治疗。门诊医疗费由个人现金支付愿意由个人帐户支付的，治疗终结后可持有关手续和单据、本人IC卡到市医保中心核销个人帐户金额。

5、转外住院治疗的医疗费用先由个人或单位垫支，每月15日前由用人单位凭批准手续、诊断证明、每日费用清单、收据等资料报市医保中心医疗科审核后，按规定报销。

6、参保患者因公出差或经批准探亲期间因病需要诊治和住院治疗的视同转诊转院。

7、转诊转院病人执行我市参保人员基本医疗保险规定用药范围，诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，其医疗费用在规定报销比例的基础上降低10%。

8、转院时间原则上不超过一个月，确因病情需要应报市医保中心办理延期手续，未经批准和手续不全的，所发生的医疗费用，医保中心不予报销。

拒绝转院知情同意书模板篇3

总体要求：

1.知情同意书语言应该简明易懂，具有可读性，一般应适合初中毕业者的阅读能力；语句短小精炼，避免长句;知情同意书的表述应客观、公正，避免夸大受益或有意隐瞒风险，避免对受试者产生不恰当的诱导；知情同意书的内容避免与方案、研究者手册等文件内容有冲突。

2.科学、医学和法律词汇要明确准确，前后一致，且与方案要求相一致。

3.避免使用英文词汇或首字母缩写的词汇。

4.从英文翻译过来的知情同意书应语句通俗易懂。

5.尽量使用陈述句，人称代词应明确身份。

6.避免使用有开脱研究者、研究机构、申办方责任的语言。

7.参加研究的志愿者应称为“受试者”，不称“病人”或“患者”。

8.知情同意书页眉和页脚请注明：知情同意书版本号和版本日期；第X页，共X页。

9.模板中划线部分为提示语，请根据研究具体情况和特点参照提示内容进行描述；撰写过程中，不鼓励照搬模版原文，模版中有些内容并不适用于您的研究，请根据将进行的研究特点，用易于受试者理解的方式撰写。

拒绝转院知情同意书模板篇4

一、病历书写一般要求：1、病历记录一律用钢笔（蓝或黑）书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。

如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。

药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写。4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。6、日期和时间写作举例1989.7.30.4或5pm。

7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。

8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。二、门诊病历书写要求：1、要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均记载于病历上，由医师签全名。

2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。3、重要检查化验结果应记入病历。

4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

6、根据病情给病人开诊断证明书，要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。7、患者需住院时，由医师在病历上写明住院原因和初步诊断，记录力求详尽。

8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。三、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录专业医师的会诊等内容。

4、对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。四、住院病历书写要求：1、住院病历由住院医师或试用期医师书写，在主治医师指导下进行。

2、对新入院患者必须书写住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。3、住院病历应尽可能于次晨查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。

急症、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。4、住院病历必须由主治医师及时审阅，做必要的修改和补充。

修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。

被修改六处以上者应重新抄写。五、入院记录书写要求：1、入院记录是住院病历的缩影。

要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。2、入院记录由住院医师书写，应在患者入院后24小时内完成。

3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族吏及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。六、再次入院病历记录的书写要求：1、因旧病复发而再次住院的患者，书写再次入院病历和记录。

因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院己录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。2、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。

对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。3、患者再次入院后，医师应将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。

4、再次入院病历和记录的书写内容及格式同住院病历和记录。七、病历中其他记录的书写要求：1、病程记录：首次病程记录应包括症状、体征，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的注意事项。

病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师对病情的分析及诊疗意见、医技科室检查结果、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由、会诊意见及对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每1–2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危患者或病情突然恶化者应随时记录。

2、交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

3、决定转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转院记录，由组长审查签字。4、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗经过、效果，出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医生书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。

拒绝转院知情同意书模板篇5

转科及转院病情病历资料交接制度一.转科病情病历资料交接制度1.1当主管医生发现病人患有其他专业的疾病并需专科治疗时，经科主任同意邀请相关专业的专家会诊，双方共同评估病情，确需转科治疗，才可以转科。

在会诊或转诊前，要进行必要的诊断性检验检查。对需转科治疗的病员，应告知转诊、专科理由，履行知情同意手续，做好相应准备，选择适宜时机。

对不适宜转诊转科的病员，应告知转诊转科利弊，可能导致的后果，同样履行知情同意手续。1.2转科前，由主管医生开出转科医嘱，完成本科所有处置记录，并书写《转科记录》，按照预定时间转科。

普通病人由责任护士/值班护士陪送到转入科室，危重病人按《危重病人转运规程》处理。1.3转科后，双方科室医护人员要对病人的病情进行交接，具体操作按照《病人转运规程》和《危重病人转运规程》执行。

接诊后医生、护士应立即察看病人，评估病情，修订医疗护理计划，接诊医生在病人转入后半小时内，根据《医嘱制度》开出转科医嘱。并按照《病历书写规程》要求写好转入记录。

1.4转科时药物处理病人转科时，转出科室及转入科室负责病人交接的护士，应将病人在转出科室当日尚未使用完的所有医嘱药品的名称及数量在《患者转科交接记录单》“交/接患者所带物品栏”中详细记录并做好药品交接。病人转入后，转入科室医生应详细了解病人在转出科室的用药情况及转入时所带人的药品情况，根据病情下达转入医嘱时，临时医嘱注意使用病人转科时所带人的药品，对于不可继续使用的药品，由转入科室护土负责在当日交予药学部各调剂室统一处理。

对存在质量隐患不可作退费处理的药品，由药学部各调剂室回收统一销毁并做好记录。1.5病案要求1.5.1病人入院2小时以内转科者，转出科应在门诊病历上作记录，不必写住院病案，转科后由转入科写住院病案。

如果病情危重，应在本科按疾病诊疗规范及时抢救治疗，不要转诊，并请有关科室会诊，待病情稳定后再转诊。同时在门诊病历上详细记录抢救治疗情况。

1.5.2病人入院后超过2小时转科者，均由转出科医生写“住院病历”、“首次病程记录”、相应的“病程记录”及“转科记录”。除特别紧急情况外，转科前必须完成“转科记录”，“转入记录”应在病人转入科室后8小时内完成。

1.5.3住院2天（含2天）以上转科者，转出科须写主治医师查房记录。1.5.4住院3天（含3天）以上转科者，转出科须写副主任医师查房记录。

1.5.5转科后的病案排列次序1.5.1.1住院期间：按转入科（现科）的“转入记录”、“病程记录”，转出科（前科）的“转出记录”、“住院病历”“首次病程记录”、“病程记录”次序排列，其余项目按《病历书写规程》执行。1.5.1.2出院时：按“住院病历”、“首次病程记录”、前科的“病程记录”、“转出记录”、“转入记录”、现科的“病程记录”次序排列，其余项目按《病历书写规范》执行。

1.5.6转科前所写病案的质量由转出科负责，转科后所写病案的质量由转人科负责。病案质控由转入科统一负责。

如转科前所写病案需补充和修改，转入科应及早通知转出科，转出科须在病人出院前完成补充和修改。1.5.7转科途中的任何病情变化及与转科过程有关的任何特别情况，应记录在《患者转科交接记录单》中，转科病历记录应随病人同时转移。

二.转院病情病历资料交接制度2.1医院因限于技术和设备条件，无法满足病人的医疗需求者；病人已完成主要治疗须转当地医院就近进行康复治疗者；病人因为交通、医疗保险支付或其他原因要求转院治疗者；需要转专科医院治疗的传染性疾病、精神性疾病或其他疾病。对不能诊治的病人，如需转往外院诊治，由科内讨论或由科主任提出，报请医务部批准，由医务部（或总值班）与转入医院联系，确认接收医院有满足诊疗的条件和技术能够满足病人进一步医疗服务需求，征得同意后，主管医生准备好出院小结的副本，方可转院。

2.2病人情况不允许转院时的处理：病人转院应符合指征，病人情况未稳定或病人在转院途中可能出现病情加重甚至有导致生命危险时，不宜转院，待病情稳定或危险过后，再行转院。转院时应派医护人员护送。

若病情不宜转院，而病人或家属坚决要求转院，按照“患者知情同意”的要求，在《危重患者转运知情同意书》上签字。2.3转院应征求病人及家属意见，向其交待注意事项、安排好病人交通。

转院时由科室联系急诊科派出救护车运送病人。2.4根据病人情况安排具有相应资历的合格医生、护士负责转运。

经治医生负责写好详细病历摘要，办好有关手续，转诊病历内容包括：病人转院时的病情、治疗经过、有关诊断性检查的情况、诊断、转院理由、接诊医疗机构的名称及同意接收病人的相关记录、转院后的医疗需求，转诊途中的病情变化及救治、与转诊有关的任何特别情况应记录在《转诊记录单》中，一式两份，一份随病人同时转移，另一份归档到住院病历。到达接收医院后，双方医护人员进行病人病情等交接，并签名确认。

2.5未经科主任同意和医务部批准，病人家属、单位要求转院者，按自动出院处理。2.6医务部负责对经常接收转院病人的医。

拒绝转院知情同意书模板篇6

1、因限于医院技术水平、设备条件或特殊疾病，诊治困难或不宜在本院继续治疗者，由科内讨论或科主任批准，经医务科备案，并提前与转入医院联系妥当后方可转院；双向转诊者按“双向转诊流程”执行。

2、如患者转院途中可能加重病情或死亡者，应暂留院内处置，或请上级医院会诊，待病情稳定或采取相应措施，在保证途中生命安全情况下再行转院。

3、转院者，原则上转市三医院；病情较重者转院前应先进行急救处理和做好药物及抢救器材准备，并由医护人员护送（双向转诊者由经治科室人员护送），并请接诊医生签收。

4、转院时应办理出院手续，填写“转诊单”并登记，将病历摘要随患者转出，不得将原始病历带走，其他事宜按出院病人办理。

5、患者住院期间出现他科病情或确诊为他科疾病，或他科疾病比本科疾病更为紧急时，经转入科医师会诊并同意接收后，应办理转科手续，经治医师写好转科记录，并陪同病人按联系时间转科，做好交接工作；接收科室不得拒绝和推诿，转入科医师应及时检查处理患者，书写转入记录。

6、如转科病人患有两种以上不同疾病，在原有疾病尚未痊愈，而必须转入他科治疗时，转出科应在病史中对原有疾病的治疗意见交待清楚，应进行随访。

7、患者转院/转科后病房和床单元的处理应等同于出院处理。

8、决定转院/转科后，转出科室主管医师应先通知病人和家属，说明原因以取得配合。

9、患者本人或其家属要求转院或转科时，应全面权衡并尽量满足其要求，如确因病情危重不能转运，要向家属详细解释、告知转院或转科途中可能发生的危险；如家属坚持转院，愿意承担一切后果，应向上级医师或主任报告，并在病历中及时记录，请家属签名后方可转出。不得以任何理由强留或收治非本专业范围的危重患者。

10、对患者本人或其家属要求转院，并要求医院安排救护车者，应告知医院将按《XX市医疗服务价格》收取“救护车费”。

拒绝转院知情同意书模板篇7

转院

（一）转往他院

1.我院因技术或设备条件限制无法诊治的病人在病情允许转送的前提下，由经管主治医师提出，分管主任医师和科主任同意，上报医务科（班外时间报总值班）审批并备案。由医务科或总值班与转入医院联系或请会诊，征得对方同意后方可转院。

2.转院的费用结算及手续与出院相同。

3.病人转院时可按照有关规定复印并带走部分病历资料，如检查化验单、病情摘要、出院小结等。病历资料不得带走或借出。

4.病人转院时原经管科室应酌情派医护人员随救护车护送。转送途中可能出现病情加重或有生命危险的病人不得转院。

5.因各种原因主动要求转院的病人，由其本人、家属或单位自行联系解决，费用自理，按自动出院处理，我院概不负责。

6.转院病人的终末消毒同出院病人。

（二）转入我院

1.外院要求转入我院的病人，须经我院会诊同意，由会诊医师开具《住院通知单》，并与转入科室联系好床位后方可办理转入手续。2.转入手续与住院相同。

拒绝转院知情同意书模板篇8

病程记录书写格式（一）首次病程记录书写要求1.首次病程记录应摘要记述一般资料（姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻状况、入院时间及主诉）。

2.结合病情、查体重要发现及实验室检查结果，对新入院的病人提出初步诊断，拟诊及鉴别诊断，诊疗方针。如为疑难病症，要求在三天内根据所有材料进行分析，提出初步诊断。

3.对危重病人来不及写病历时，应及时书写首次病程记录，包括简要病史，查体及实验室阳性结果，以及入院后病情变化，做了那些处理及其效果。扼要提出临床观察的具体内容，估计病情可能发生变化。

（二）病情记录书写要求：1.病情危重多变者，应随时记录；重病人至少每天记录一次，危重患者主治医师最少应写病程记录一次。慢性病或病情较稳定者可视需要简要记载，但不能少于每周1次。

2.病程记录，由住院医师或实习医师按时间的先后次序记录，住院医师对实习医师所写的记录，必须随时检查其准确性，并做必要的修改和补充，每次记录均需签名。3.病程记录包括下列内容：（1）患者当前自觉症状，病情变化，体检及化验的重要发现，诊治工作进行情况及对病情的分析。

（2）中医辩证施治情况，如证型改变、方药变换，中医的观察分析等。（3）新诊断或原诊断修改的根据，病情特殊变化的判断，处理及后果。

（4）主任医师、主治医师及其他上级医师查房巡诊或会诊时意见，应详细如实的加以记录。（5）行政领导的重要指示，患者家属或单位负责人所提供的重要事项。

（6）一切手术诊疗记录，应有术前小结（讨论）手术记录（包括手术步骤、手术的主要所见、病人术中情况）及术后记录。（7）每一阶段检查或治疗后的小结，交接班记录。

（8）患者出院、转院或死亡时，应总结入院后的病情演变，诊疗工作的经验教训，记录出院时情况，最后诊断及嘱咐。

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