工伤索赔(6篇)
时间：2024-06-06
时间：2024-06-06
关键词：索赔原因；程序与原则；技巧与应用
中图分类号：TQ639.2文献标识码:A
索赔管理是工程项目合同管理的重要内容，是承包商减少损失取得经济效益的经营策略，合同双方正确理解和对待索赔，是工程项目顺利进行的保证。本文简要分析索赔产生的原因，介绍施工索赔的原则及处理程序，提出索赔的一些技巧，为承包商成功有效地把握索赔机会，达到索赔目标提供借鉴。
一、索赔的起因
施工索赔必须有合理原因才能得到支持。建筑工程本身特点是工程量大、投资多、工期长，参与者多，且所处环境有许多不确定性，特别是大型工程，情况更为复杂，因此，索赔经常发生，且数额很大。根据索赔发生的不同原因具体可分如下几种情况：
1.业主违约。业主未能正确履行合同义务，如未及时交付场地，提供图纸，未按合同规定将施工所需水电线路接至约定地点，未及时交付业主负责的材料和设备，下达了错误指令或错误图纸，以及超出合同规定，干预承包商施工过程等等。
2.合同文件缺陷。由于建筑合同条款多，相关文件多，合同中难免有考虑不周的条款、缺陷和不足之处，如措辞不当、说明不清、有二义性、不同语言之间的翻译不准等都会导致双方对责任、义务和权力的整治，引发索赔。
3.施工内外部环境变化。工程项目本身和工程环境有许多不确定性，技术环境、经济环境、政治环境、法律环境等的变化都会导致工程的计划实施过程与实际情况不一样，这些因素都会导致施工工期和费用变化，承包商可依据相关合同条款进行索赔。
4.其他原因引起的索赔。业主指定的分包商出现工程质量不合格、工程进度延误等违约情况；合同范围内未明确说明，但对施工造成费用和工期增加；施工过程设计有误对设计修改而引起的变更等等。
二、施工索赔原则与程序
索赔的根本目的在于保护自身利益，追回损失；施工企业为保证索赔工作顺利进行，既要严格贯彻正确的原则立场，又要谨慎、及时地按照索赔程序进行索赔，这是能够成功索赔的前提。
1.索赔原则
(1)合法性原则。按照合同规定，干扰事件的确是由于非承包商自身引起，且承包商的索赔要求必须符合合同规定，并具备合法、全面、充分和有效的证据。
(2)合理性原则。承包商的索赔要求必须合情合理，符合实际情况，真实反映实际损失，采用合理的计算方法和计算基础。
(3)实效性原则。发生干扰事情并造成损失后，承包商必须按照合同规定程序在一定时限内提出索赔，且监理工程师必须及时地对索赔进行处理，不得无故拖延。
(4)协商处理原则。发生索赔事件后，合同双方均应本着友好协商原则进行沟通和互动，防止对立情绪产生，因为合作一旦破裂带来的不仅是当事人的损失，还可能影响其他人的权益，除非一方违反合同基本原则恶意欺诈。
当然，承包商不能滥用索赔权力来赚取利润，这就要求承包商不能违反商业道德，禁止采用虚假证据、高估冒算等不正当手段进行索赔。
2.索赔程序
索赔过程要严格按照合同程序进行，否则常常导致索赔无效。按照国际惯例，索赔程序大体包括以下过程：
(1)索赔意向通知。干扰事件发生后，承包商必须迅速作出反应，在合同规定时间内，向业主发出书面索赔意向通知，声明对干扰事件提出索赔意向。
(2)起草并提交索赔报告。提交索赔意向通知后，承包商必须在一定时间内提交正规索赔报告，包括索赔报告、账单、各种书面证据等。在这个过程承包商有大量的管理工作，包括对干扰事件起因、过程、状况的调查；对其原因进行分析评价，分清责任；以实际损失为依据，收集相关证据，以合理的计算方法计算损失；在干扰事情结束前做好同期的相关记录；最后起草有理有据、准确可靠的索赔报告，并提交。
(3)索赔的解决。从项目管理角度，合理的索赔应得到合理的解决；承包商自提交索赔报告后，业主必须在合同规定期限内对索赔要求作出答复。这个阶段工作的重点就是审查评估索赔报告后，通过谈判、调解、仲裁或诉讼等手段解决索赔问题。
三、施工索赔的技巧分析
工程索赔是一门涉及面广，融技术、经济、法律、管理与公共关系于一体的综合学科。发生干扰事件后，如何做到不损失利益，取得索赔成功，又不伤害双方的合作关系和承包商信誉，合作满意，不仅与索赔数额有关，而且与承包商的索赔策略、处理技巧有关。索赔策略与索赔技巧也是承包商经营策略的一部分。
1.及时捕捉和利用索赔机会。索赔的基础是施工合同文件，承包商要认真研究合同文件，熟练掌握合同条款，对可能产生索赔的条款反复学习认真研究。发生干扰事件后，作为有经验的承包商要及时捕捉、利用事故因素，变被动为主动，积极创造索赔条件，做到有据有理有节。
2.加强合同管理，积累真实有效的索赔证据。承包商在施工开始前，就要建立严格的资料积累制度。对施工过程中发生的停水、停电、材料进场、工程变更、会议纪要、检测报告等原始资料都要有详细记录；对业主或监理工程师的临时决定、口头变更令、往来信件等都要整理成文字资料保存。
3.合理的计算方法，适当的索赔额。索赔的计算方法和索赔额要实事求是，保证业主和工程师能理解和接受，这也是工程索赔成功与否的关键，切忌漫天要价，造成业主逆反心理，影响文件的可靠性，造成双方对立情绪。
此次公布的十大案例中，有9件属于民事维权类案件，其中5起案件属于因事故致伤、致残的索赔类案件,两起劳动争议案件。在伤残索赔案件中有3起属于工伤。
据了解,去年北京市承办法律援助案件共3218件。其中刑事法律援助1771件,民事法律援助1440件。在民事法律援助案件中,涉及劳动争议和工伤的案件所占比例最大,在30%以上。而这部分接受法律援助的当事人都是家庭不幸或生活难以为继的民工或失业者。
目前，司法局公布的十大案例中，当事人大都已经通过法律援助取得了应有的法律权利。北京市法律援助中心全年办理民事法律援助案件438件，共为贫困群众挽回经济损失923万余元（按法院判决结果），创历史新高。十大案例中通过法律援助索要工资的500名民工更成为了中国2003年度法治新闻人物，市高院和北京市建委将在今天正式举行工资发放仪式。
市民得到法律援助的步骤
1查询网站：bjlegalaid.gov.cn电话：1600148、66084562
2接待北京各街道的法律服务工作站或各区法律服务中心有专人接待、受理。
3咨询值班律师接受咨询。咨询时间：（周一至周五9时至17时）
4申请当事人需持案件材料、各种身份证明和相关的符合申请法律援助条件的身份证明（注：条件为家庭收入低于最低生活保障线295元，案件在法律援助受理范围内等）。
5受理各法律援助中心受理法律援助。
6审批符合条件的（见4）同意给予法律援助的通知书。
7接受委托各法律援助中心指派相应的律师给当事人，提供法律援助。接受法律援助者：有律师撑腰我心里有底
“如果没有法律援助中心，我的下半辈子真不知该怎么过。”今年51岁的刘复生是北京市某运输有限公司的司机，2002年开始，他因与单位存在劳动合同争议进行了一裁、两审全部的诉讼程序，而这三个程序均是北京市法律援助中心审核指派的无偿援助，并最终帮老刘讨回了公道。一年多没露出笑容的老刘第一次笑了：“以前没听说过，也没想到，我们穷老百姓打官司也能请自己的律师了。”尽管老刘所在单位仍提出各种理由拒绝执行老刘应有的部分权益，但是这次老刘不再迷茫了，“有律师给我撑腰，我心里有底。”
链接
十大案例
1.为500民工讨要劳动报酬。
2.13岁女童李某因车祸被撞致残，向肇事方索要赔偿金84万余元。
3.民工赵某在修建垃圾房时因墙体倒塌被砸致残，索赔60余万元。
4.女职员李某乘公交车因急刹车被撞伤致残向公交公司索赔61万余元。
5.工人卫某在延庆铸造厂做工从墙头摔下致残索要工伤赔款56万元。
6.外地务工人员汤某工作时因锅炉焊口爆裂烫伤致残工伤索赔。
7.非典时期张某在超市以“我是非典”恐吓，因涉嫌抢劫罪提供刑事法律援助。
8.51岁的刘复生因被单位终止劳动合同进行一裁两审的劳动合同争议案件。
庭内辩
伤者：车主和保险公司该赔我
59岁的杨七章起诉称，去年6月8日上午，他在三环路南华立交桥出口处步行时，被周女士驾驶的奥拓车撞伤。经四川协和法医司法鉴定中心鉴定，他全身3处10级伤残，而周女士只为他垫付了6100元医疗费。因为周女士的车参加了第三者责任险，所以杨七章根据《道路交通安全法》的规定起诉，要求保险公司和周女士承担43384元的经济赔偿责任。
车主：该找保险公司赔偿
周女士说，出事当天她驾车在超车道上行驶，突然发现右边一前一后有两个人横穿三环路。因避让不及，后面的人被撞伤。交警部门认定由伤者杨七章负全部责任，她没有责任，以前垫付的6100元医疗费也应该拿回来，赔偿责任应该由保险公司承担。但她主动与投保的保险公司协商过赔偿问题，保险公司不愿意赔偿。
保险公司：非强制保险就不赔
保险公司认为，首先他们不是人身损害赔偿案的合格被告主体。因为，保险公司与车主之间形成的是保险合同关系，而杨七章起诉的是人身损害赔偿，是两个法律关系。
其次，周女士的车投保的第三者责任险是商业保险不是强制保险，杨七章受伤后找保险公司索赔的理由不充分，应当驳回其诉求。昨日上午，高新区法院经过两个多小时的公开审理，杨七章与保险公司、周女士之间进行了激烈的辩论，法院休庭时宣布择日宣判。
庭外辩
保险公司是否是合格被告，是否该全额赔偿
两大问题引起律师关注
自去年5月1日《道路交通安全法》实施以来，在这种“行人全责”索赔案件中，保险公司是否是合格的被告主体，是否应该全额赔偿这两大问题，一直在法学界、司法界存在争议。为此，本案开庭再次引起了蓉城律师界的普遍关注。
保险公司可作为第三人应诉
保险公司是否是人身损害赔偿案合格的被告主体？
四川元绪律师事务所律师李海等人认为，保险公司与车主之间形成的是保险合同关系，保险公司不应当直接成为这类案件的被告；投保车主应当先垫付赔偿，然后再向保险公司追索，但这样就造成了两个诉讼，是对司法诉讼资源的浪费；如果将保险公司作为第三人，既有法律根据，又有效节约了司法诉讼资源。
是否全赔有两种不同观点
保险公司是否应该全额赔偿？
蓉城律师有两种观点。一种观点认为，根据《道路交通安全法》第76条的规定，保险公司应当全部赔偿。比如在杨七章索赔案中，保险公司虽然认为第三者责任险不是强制保险险种，但保险公司并不能找出能证明该观点的法律规定，就只能适用《道路交通安全法》的规定赔偿受害者。
实行电子病历，是医疗和就医现代化、信息化的一个积极举措，是针对传统纸介病历的一个根本性的改革。除了“解决看病贵”的问题外，还有许多积极意义。
第一，有利于患者的治疗。一些患者就诊病历已经磨损，各种检验单据插在病历中，医生参阅非常不便。建立了电子病历，医生能掌握病情、治疗、用药等资料，使诊疗更加有针对性。
第二，有利于卫生管理部门搞好公共卫生管理。根据我国传染病防治法要求，对许多传染病人要做流行病学调查，目的是掌握病人的基本情况和与其形成接触链的人群等必要的防控措施。
第三，有利于深入开展医学科研工作。建立了电子病历，将为许多课题的研究提供大量有价值的实例和数据，促使更多的科研项目更快地取得成果。
加快以建立电子病历及数据库系统为核心的医疗信息化建设，解决了老百姓“看病难”“看病贵”的问题，是一举多得的好事。
工伤索赔为何这般难
前不久，国务院法制办就《工伤保险条例》的修改向全民征集意见，这是《工伤保险条例》实施5年后首次修改并公开征求意见。据了解，草案经进一步修改后将报请国务院常务会议审议，今年有望出台。这对于广大劳动者无疑是个福音。
发生工伤本来就很不幸了，如果因工致残或患职业病后因没参加工伤保险而得不到及时的医疗救济和经济补偿，那更是雪上加霜。
工伤索赔为何这么难?难就难在索赔程序复杂。工伤索赔案件要经过申请工伤认定、劳动能力鉴定和工伤待遇给付。按现行规定，如果将索赔所有程序都走一遍，大概在3年9个月左右，最长时间可达6年。很多贫困工伤者都耗不起这漫长的索赔程序。
其次难就难在老板跑了，或者老板根本就不承认工伤者是本单位职工，造成职工连索赔的对象都找不到。按理说，凡是存在劳动关系的单位，经营者就要为职工办理工伤保险。这样，一旦出现工伤，职工就能得到及时救治，并得到工伤保险和其他待遇。
工伤保险不同于商业保险，是国家强制的，必须参加。世界各国对用人单位不依法参保的，都通过立法给予刑事和经济处罚。在我国，为什么一些单位不愿意参保?原因在于：一是单位不愿为职工支付这笔费用；二是按现行工伤保险条例，对用人单位不参保的，除了责令改正、征收滞纳金外，缺乏相应的强制性手段。
我们期待修改后的《工伤保险条例》，能使所有的工伤职工更好、更快、更方便地享受到工伤待遇，用人单位更加重视劳动者合法权益的保护。
提前写遗书击中社会软肋
现代社会的生存压力越来越大，白领们的焦虑情绪也越来越严重，于是便有了“偷菜游戏”的流行。不过，你听说过有人没事儿写遗书吗?在广州，年轻人写遗书已不是希罕事。该市公证处统计，近年办理的遗嘱公证当中，年轻人(45岁以下)占了5％，重庆都市年轻白领提前写遗书的也不少。《重庆晚报》9月22日)
很多人认为提前写遗书是在故意“触霉头”，是一种消极表现，但我倒认为，年轻白领们的这种行为并不雷人，而是他们生命意识苏醒的表现，是对亲人朋友的关心。
关键词：欺诈金额；惜赔金额；投保方特征；保险公司类型；机会欺诈；保险理赔；新《保险法》
中图分类号：D923文献标识码：A文章编号：1007-2101（2014）02-0115-06
保险欺诈（InsuranceFraud）是国际保险研究的一个热门议题。全国保险业标准化技术委员会对保险欺诈界定如下“投保人、被保险人或受益人故意虚构保险标的，在没有发生保险事故的情况下谎称发生了保险事故，或者故意制造保险事故，或者在保险事故发生后以伪造、编造的有关证明、资料和其他证据来编造虚假的事故原因，或者夸大损失程度，向保险公司提出索赔或给付请求的行为”。保险欺诈分为硬欺诈（HardFraud）和软欺诈（SoftFraud）两种，前者指投保方在保单承保的范围内，故意编造或制造保险事故，后者指投保方夸大合法的索赔，有时称为机会欺诈（OpportunisticFraud）。
进入新世纪以来，国内保险理赔诉讼大幅度增加，典型案件有2003—2004年信诚人寿300万保险合同纠纷、2005年深圳友邦重疾险纠纷、2006年中国保险报连续刊登“保险费自动垫缴”案等。保险公司败诉消息经媒体披露后，保险公司因识别欺诈错误背负惜赔（Underpayment）恶名。媒体关于保险公司惜赔报道是否属实，到底是投保方欺诈还是保险公司惜赔？有必要针对部分保险理赔诉讼案例作出定量分析。
一、文献回顾
理论方面，保险欺诈的成因主要集中于信息不对称和道德风险。Caudill等（2005）认为理赔时被保险人或受益人夸大或制造保险事故难以鉴别。Moreno等（2006）认为，索赔审计并非总能有效抑制保险欺诈。实证方面，国外学者探讨索赔人、经济损失、人身伤害等索赔特征对汽车保险欺诈影响，建立回归模型，找出欺诈识别的关键指标。Artis等（1999）发现，交警出具的责任划分报告可有效抑制保险欺诈，索赔人历史行为对索赔金额有明显影响。Derrig等（1994）发现，索赔人软组织伤害（SoftTissueInjury）若有律师或医师帮助更易欺诈，索要一般损害赔偿金（GeneralDamages）。Harrington等（1998）了保险理赔存在种族歧视的误解。Loughran（2005）发现保险公司宽容一般损害理赔额（GeneralDamagesAwards），但严格限制特殊损害理赔额（SpecificDamagesAwards）。Doerpinghaus等（2003）发现女性、年轻（年龄65岁）司机承担更大过错责任。Richard（2000），Crocker等（2002）发现交通事故中风险厌恶程度较高索赔人获得较少赔付金额，与Doerpinghaus等（2008）研究结论一致，女性索赔人得到的赔付金额比男性低10%，年轻索赔人（年龄
性别、年龄、学历、家庭所在地等特征影响风险厌恶程度。Dohmen等（2005）指出，生物酶导致不同性别风险厌恶程度差异。孙毓泽、丁小浩（2007）发现，男生冒险意愿显著强于女生。Haleck等（2001）发现，无论纯粹风险还是投机风险，女性风险厌恶程度高于男性，与Sorrentino等（1992）研究结论一致，女性倾向于低额但确实性收入。Jianakoplos和Bernasek（1998）、Levin等（1988）以及Powell等（1997）用实证数据证明女性比男性风险厌恶程度更高。但Nowakowska（1979）认为，性别的风险偏好差异依赖于风险决策的环境以及具体的风险内容。Bajtelsmit等（1996）指出，性别导致不同的风险倾向，可能是生理条件差异，也可能是社会对不同性别存在不同期望。陈蒂（2005）发现年轻、教育程度较高的农户更具规避疾病以及意外伤害等风险意识。Haleck等（2001）发现，随着年龄增加人们风险厌恶程度降低，但65岁以上比其他年龄段呈现更强的风险偏好。孙悦、李纾（2005）发现，教育水平最高的人群（研究生或以上）平均总次数最低。孙毓泽、丁小浩（2007）发现，家庭所在地同个体的冒险意愿负相关，来自县城、乡镇和农村的学生冒险意愿显著高于来自大中城市的学生。
中国科学院心理研究所“社会转型期不同职业群体主要社会应激源与心理健康研究”项目（2006）测量不同职业、不同年龄段压力值，发现经理压力（76）最大，其次是公务员（74）、职员（73）、无业人员（68），农民（60）、工人（59）；年龄21-30岁压力（71）最大，其次是年龄50-51（68）、年龄31-40（67）、年龄41-50（66）三个年龄段，但这三个年龄段差别不大，年龄61-80（60）最小。
本文借鉴伤害类型（外伤、软组织损伤）、年龄、性别等索赔特征对保险欺诈影响，性别、年龄、学历、家庭所在地等特征对风险厌恶程度影响，不同职业、不同年龄段压力值差异，探讨投保方欺诈、保险公司惜赔行为的影响因素。
二、研究假设、样本数据与模型设定
（一）研究假设
保险理赔诉讼涉及投保方、保险公司、法院三方。无论投保方索赔，还是保险公司愿赔，均受保险单信息、投保方特征、保险公司类型、案件情况等因素影响。假设法院居中公正裁判，投保方欺诈金额=（索赔金额-判决金额），保险公司惜赔金额=（判决金额-愿赔金额）。
1.保险单信息。保险金额直接关系到被保险人能够在多大程度上得到保险补偿，对索赔人行为具有重要影响。保险费是投保人直接支出的货币成本，索赔额大小决定投保方能够在多大范围内收回成本。理性索赔人，既要弥补保险费，又要尽可能获取较高的保险赔偿金。保险公司理赔时，也不会忽视保险金额、保险费因素。
2.投保方特征。投保方特征包括性别、年龄、职业等。理赔诉讼花费相当的时间、精力，能否获得法院支持也存在不确定性。若索赔人拥有更多时间和精力，可能更偏好诉讼。业余时间长短以及工作外精力与面对的压力直接相关，若索赔人压力较小，可能更乐于诉讼。不同职业、不同年龄段索赔人，业余时间以及工作外精力差异很大，面对压力不同，必然影响索赔金额的提出。不同性别风险厌恶程度存在差异，对索赔金额提出也会产生影响。保险公司理赔时，会认真考虑索赔人性别、年龄、职业等特征，估测其面对压力、风险偏好等因素，提出愿赔金额。
3.保险公司类型。保险公司根据属性有多种划分方法。根据出资者国籍分为中资公司和外资公司，中资进一步分为国有控股公司和股份制公司。根据管辖级别，分为地市分公司和区县支公司。不同保险公司，经营理念、价值观存在差异，面对投保方索赔金额可能采取不同应对措施，进而影响愿赔金额的提出。
4.案件情况。案件情况，包括保险事故、诉讼参与人、法律适用等。投保方索赔诉求能否得到保险公司认可，关键在于发生事故是否属于保险合同约定的保险责任，若系免责范围，可能面临拒赔。投保方是否遭受直接的身体伤害，对索赔金额也会产生影响。若投保方遭受直接的身体伤害，可能为急于获得赔付而接受保险公司较低的赔偿金额；也可能提出更高的索赔金额，以弥补自身伤害。投保方索赔有时非独立完成，亲戚、朋友、同事等非律师参与或律师参与对案情可能产生正面或负面影响。2009年10月1日新《保险法》实施，强调保护投保方利益，索赔金额可能会提高，也可能因为法律对其加强保护而减少不诚信行为。保险公司理赔时，会认真考虑保险事故、诉讼参与人、法律适用等情形。
（二）样本和数据
本文样本来源于课题组对国内10多家法院的实证调研，共获取2000—2011年人身意外伤害保险理赔诉讼案件175例，剔除5个信息不全的案件，最终形成有效样本170例。本文不存在投保方故意编造或制造保险事故的硬欺诈情形，所有事故真实发生，争议点在于是否在保险责任范围以及应获多少赔偿。
从保险单信息、保险公司类型、投保方特征、案件情况4个维度设置变量（见表1）。
（三）模型设计
本文对调研所得数据，分别进行描述性统计及回归分析，以探讨投保方欺诈金额、保险公司惜赔金额的影响因素。其中，回归分析涉及的基本模型如下：
Y=？茁0+？茁1X+？茁2D+？着
其中：Y为被解释变量矩阵，即投保方欺诈金额、保险公司惜赔金额；X为解释变量矩阵，即投保方索赔金额或保险公司愿赔金额；D为变量矩阵，即保险金额、保险费、保险事故类型、保险事故程度类别、诉讼参与人类型、是否适用2009年新保险法、保险公司类型、投保方特征等；？茁0、？茁1、？茁2是回归系数矩阵，？着表示随机误差。
三、描述性统计分析
对全部样本数据进行描述性统计（见表2）。投保方索赔金额（54259.80元）远大于保险公司愿赔金额（6254.99元），前者是后者的8.67倍。法院判决金额（32994.64元），介于索赔金额和愿赔金额之间，欺诈金额（36150.77元）低于惜赔金额（39187.42元）。
高保险金额、高保险费对应高欺诈金额、高惜赔金额，低保险金额、低保险费对应低欺诈金额、低惜赔金额。国有控股公司欺诈金额（38732.08元）大于股份制公司，但股份制公司惜赔金额（40891.75元）高于国有控股公司；地市分公司欺诈金额（44289.95元）大于区县支公司，但区县支公司惜赔金额（47428.49元）高于地市分公司。
从投保方特征看，男性欺诈金额（34284.5元）、惜赔金额（35190.3元）均低于女性；年龄51～60岁欺诈金额（95534.42元）、惜赔金额（87128.91元）均高于其它年龄组，年龄61～70岁欺诈金额（19333.33元）最低，年龄21～30岁惜赔金额（15075.75元）最低；农民欺诈金额（40119.02元）最高，工人惜赔金额（48362.27元）最高，职员欺诈金额（15757.93元）、惜赔金额（11558.26元）均最低；未婚欺诈金额（25440.74元）、惜赔金额（7666.67元）均最低，离丧欺诈金额（50836.77元）、惜赔金额（70530.25元）均最高。
从案件情况看，北京欺诈金额（60956.34元）远甚于外地，但外地惜赔金额（42588.97元）远甚于北京，省会城市欺诈金额（53038.41元）远甚于中小城市，但中小城市惜赔金额（40882.17元）甚于省会城市，东部地区欺诈金额（55762.31元）、惜赔金额（53410.63元）均甚于中西部地区；工伤欺诈金额（60956.34元）最高、惜赔金额（19378.38元）最低，交通事故非机动车伤害惜赔金额（53410.63元）最高；残疾欺诈金额（53038.41元）最高，伤害惜赔金额（42588.97元）最高；非律师参与欺诈金额（39525.09元）甚于律师参与，但律师参与惜赔金额（48552.94元）甚于非律师参与；新法实施后欺诈金额（43313.03元）、惜赔金额（43112.37元）均高于实施前。
四、回归分析
为避免多重共线性，本文采用逐步回归法，以对因变量贡献最大的自变量所对应的回归方程为基础，按自变量重要性大小为顺序逐个引入其余的自变量。
（一）投保方欺诈金额的影响因素
以欺诈金额为因变量，进行回归分析，因模型存在异方差，采用加权最小二乘法对其进行修正，修正结果见表3。从R2可知模型拟合程度较好，经检验，模型不存在异方差与多重共线性，且模型通过了F检验，在整体上是显著的。从单个变量的P值看，模型中所有变量的回归系数均在5%的置信度水平下显著不为0。索赔金额回归系数为0.257055，欺诈金额与索赔金额正相关，符合经验预期，索赔金额越高，欺诈金额越大。保险费回归系数是1.921283，欺诈金额与保险费正相关，投保人缴纳的保险费越高，欺诈金额越大，可能是索赔人试图通过欺诈捞回缴纳的保险费成本，同时获取较高的保险赔偿金额。北京回归系数为30037.73，北京欺诈金额比外地平均高30037.73元，可能是北京经济更发达，高房价、高工作强度、高消费等压力较大，在这样环境中的索赔人欺诈思路更加发散，欺诈手段更加隐蔽，例如相当数量的北京被保险人意外伤害住院后，连带检查、治疗疾病或使用一些不必要的、昂贵的药物，将医疗、医药费用合在一起向保险公司索赔，但这种夸大索赔额的软欺诈在外地较为少见。年龄61～70岁回归系数为-25205.32，年龄61～70岁欺诈金额比其他年龄段平均低25205.32元，可能是年龄61～70岁多属退休群体，较稳定的养老金收入以及较丰富的人生阅历使得他们心态更为平和，经济压力较小。残疾回归系数为10850.19，残疾欺诈金额比其他伤害平均高10850.19元，由于残疾后续治疗及康复费用较高，根据保险条款，保险公司仅对7级以上伤残支付保险金，索赔人为获得伤残保险金往往夸大伤残程度。新法实施后回归系数为-10179.72，新保险法实施后欺诈金额较实施前平均低10179.72元，这在很大程度上源于新保险法突出保护保险消费者权益的规定，法院判决金额提高，进而索赔与判决差额变小。
（二）保险公司惜赔金额的影响因素
以惜赔金额为因变量，进行回归分析，因为模型存在异方差，采用加权最小二乘法对其进行修正，修正结果见表4。从R2可知模型拟合程度较好，经检验，模型不存在异方差与多重共线性，且模型通过了F检验，在整体上是显著的。从单个变量的P值看，所有变量的回归系数均在5%的置信度水平下显著不为0。愿赔金额回归系数为-0.816210，惜赔金额与愿赔金额负相关，符合经验预期，保险公司愿赔金额越高，惜赔金额越小。保险金额回归系数为0.228215，惜赔金额与保险金额正相关，保险金额越高，惜赔金额越大，可能是高保额保单一旦出险，保险公司将面临高额赔付压力。北京回归系数为-30137.50，北京惜赔金额比外地平均低30137.50元。地市分公司回归系数为-15538.49，地市分公司惜赔金额比区县支公司平均低15538.49元，可能是经济发展不平衡以及历史、人文等多种因素的影响，北京保险公司、地市分公司理赔人员业务素质明显强于外地保险公司、区县支公司，对保险法关于被保险人告知、免责等规定理解得更加全面、透切。死亡回归系数为12451.09，保险公司对死亡惜赔金额比其他伤害平均高12451.09元，因为死亡保险赔偿金远高于一般伤害、伤残，保险公司为减少高额赔付压力而惜赔。中毒、溺水回归系数为103535.3，保险公司对中毒、溺水事故惜赔金额较其他事故平均高103535.3元。年龄51～60岁回归系数为32857.77，保险公司对年龄51～60岁惜赔金额较其他年龄段平均高32857.77元，可能是年龄51～60岁临近退休，索赔心态较为平和；仍需继续工作，无暇与保险公司讨价还价，弱化其谈判能力，保险公司愿赔金额较低，进而惜赔金额大于其他年龄组。新法实施后回归系数为14150.82，新保险法实施后保险公司惜赔金额比实施前平均高14150.82元，这源于新保险法增加保险公司义务的规定，法院判决金额提高，进而判决与愿赔差额变大。
五、结论和建议
通过对2000—2011年实证调研的170个人身意外伤害保险理赔诉讼样本数据进行描述性统计和回归分析，可以得出以下四点结论，并提出相关建议。
1.投保方索赔金额远大于保险公司愿赔金额，法院判决金额介于索赔金额与愿赔金额之间，惜赔金额大于欺诈金额。媒体关于保险公司理赔败诉报道一定程度上反映保险惜赔的客观事实，建议保险公司谨慎对待投保方索赔行为，仔细甄别欺诈和诚实索赔，避免因欺诈识别错误而背负惜赔恶名。
2.投保方欺诈金额与索赔金额、保险费正相关，北京甚于外地，年龄61-70岁弱于其他年龄段，残疾甚于其他伤害，新法实施后弱于新法实施前。投保人缴纳保险费对欺诈金额影响最显著，建议索赔人调整心态，诚信、理性索赔，保险公司深入研究并总结索赔欺诈规律，采取有效的应对策略。
3.保险公司惜赔金额与愿赔金额、保险金额正相关，北京弱于外地，地市分公司弱于区县支公司，死亡甚于其他伤害，中毒、溺水甚于其他事故，年龄51-60岁甚于其他年龄段，新法实施后甚于新法实施前。保险金额对惜赔金额影响最为显著，建议保险公司正确对待承保保单的保险金额，外地保险公司、区县支公司努力提高理赔人员业务素质，不再片面、机械地理解保险法律关于被保险人告知、免责等规定，代之以全面、整体、诚信理解。渠道主要有二：一是引进高素质理赔业务人才；二是借鉴中国人寿保险股份有限公司北京市分公司“市公司集中理赔”的做法，地市分公司统一处理下辖区县支公司理赔业务。
4.新法实施后欺诈金额比新法实施前平均低10179.72元，新法实施后惜赔金额比新法实施前平均高14150.82元，说明新保险法实施后投保方欺诈金额下降、保险公司惜赔金额增加，这是由于法院判决时充分考虑了新保险法突出保护保险消费者权益、增加保险公司义务之规定，法院判决金额提高，新《保险法》保护保险消费者权益效果初步显露出来。
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法官说因为于法无据目前法院只能参照《道路交通事故处理办法》标准
这种“万金油”现象引起广泛争议人身损害赔偿具体标准有望很快出台
本版撰文记者黄珊闫晓光
用餐的食客在酒楼滑倒、天降沙袋砸伤儿童、幼女遭强暴受伤、一场口角引来暴打。你能想象到这些事情跟交通事故有关系吗？在“人身损害赔偿标准”问题上，我国现行法律法规仍是空白。而1991年实施的《道路交通事故处理办法》（下称《办法》）及其对应的损害赔偿计算标准，却规定得较为详尽。因此，它被用作人身损害赔偿的参照标准，目前法院判案中仍普遍采用。于是，上述人身损害案件的赔偿适用“车祸”的标准，也就不离奇了。
幸好，最高人民法院《关于审理侵权人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的征求意见稿日前已出台，正式的《解释》呼之欲出，未来的《民法典》对这一问题也将明确规定，社会各界期待它们能填补我国在人身损害赔偿案件具体标准上的立法空白。
按车祸标准赔偿的相关个案
1强奸致伤法官是否判错了？
2001年7月至2002年4月20日，佛山市南海区西樵人陈某先后20次，将好友老陈年仅13岁的女儿小敏（化名）奸污。恶行暴露后，小敏的父母当即报案，陈某被南海区法院以强奸罪判处有期徒刑7年。随后，陈氏夫妇又向法院提出了民事诉讼，要求陈某赔偿其女儿身体康复治病费、转学费、父母误工费、精神损失费等共计22万多元。
经法院审理，老陈一家最终拿到了赔偿。但在他们获胜的判决书上却写着：“参照《道路交通事故处理办法》及广东省2001年度道路交通事故损害赔偿计算标准，被告陈某应赔偿因强奸罪造成原告小敏的医药费75元、被迫转学的费用1110元合计1185元予原告小敏”。此外，小敏还拿到了3万元精神损害赔偿金。
拿到判决书，老陈夫妇糊涂了：明明是强奸案，为什么法院参照《办法》判赔呢？他们疑心法官是不是判错了？法官回答说，《办法》被用作人身损害赔偿的参照标准，目前在各级法院判案中普遍采用。
2酒楼摔伤怎会赔得那么少？
今年2月22日，香港居民朱女士在广州市荔湾区泰象苑菜馆就餐，起身去洗手时被撒在地板上的菜汁滑倒，导致左腕骨折，遂将该菜馆告上法庭，要求其按《消费者权益保护法》及《广东省实施〈消法〉办法》，赔偿包括误工费等经济损失共5．9万元。
荔湾法院审理认为，朱女士到菜馆就餐，双方形成了消费者与经营者的关系。菜馆地板上留有菜汁，却没有及时排除危险，造成朱女士摔伤，应承担赔偿责任。但在赔偿数额上，法院还是部分参照了《办法》及广东省的赔偿标准，计算她的误工费、住宿费等。一审下来，朱女士拿到了10405元的赔偿，刚过索赔数额的1/6。她大惑不解：在餐馆摔伤索赔，跟交通事故有什么关系？律师称，这是目前法院的常用招。
3坠物砸伤一级伤残仅赔19万
2000年12月30日晚6时许，家住黄埔区的8岁男孩小军（化名）途经省电力一局48幢楼下时，从该楼7楼掉下1个沙袋，正砸在小军的腰部，他当场倒地，人事不省。后经医院诊断，小军腰椎骨折，脊髓损伤，已构成截瘫，被鉴定为一级伤残。
小军一家遂将扔沙袋者姜某告上法庭，索赔医疗费、残疾着生活补助费等近32万元。
在计算赔偿数额时，法院仍是参照《办法》及广东省的相关规定，判决小军获得残疾者生活补助费、医疗费等近19万元。
4打架受伤伤者仅得赔8000元
去年10月5日，家住佛山市三水区的阿权、阿祥因土名为“大坑”、“鱼塘塘边的草地”权属发生口角。争吵中，阿祥用竹棍殴打了阿权双手及左大腿，致其左手粉碎性骨折、右手拇指软组织挫伤、左大腿肌肉部分有瘀黑，经三水区公安局法医鉴定伤势为轻伤，法院仍参照《办法》中的农业行业计算，最后判决阿祥仅赔偿损失8000多元。
法官意见
这是没办法的办法
奥国平（天河区法院法官、调研科科长）：人身损害赔偿这类案子，主要是针对直接损失、续医费、工资损失三大块做赔偿。
现实状况是，立法部门对各种人身损害怎么赔，没有明确划分和标准，那司法者参照规定得较为详尽的《办法》和各地的具体标准来判案，也是没有办法的办法。
因为法官不能自造标准呀！至于交通事故损害的赔偿标准相对比较低的问题，我们判案的时候，更多地考虑了伤者的实际损失。
只要伤者能举证证明的、确实因伤害造成的损失，比如误工费、护理费等等，哪怕高出交通事故的标准，我们也认可为合法证据而判赔的。我们法院也判过这样的案例。
邱小云（黄埔区法院法官）：《民法通则》虽然也提到了侵权赔偿的问题，但没有具体规定数额的计算。在这种情况下，广州各级法院的法官只好一直参照《办法》来计算，这是在找不到相应法律的情况下的选择。
最近一段时期，国家相继将工伤、触电、医疗事故等人身损害案件单独制定了赔偿标准，但建议还应将不同类的侵权损害案件再细分。
市民看法
标准不明让人蒙查查
李姨（海珠区，退休，62岁）：我曾打过一个类似的官司，有一次我坐公共汽车，司机急刹车害我摔倒，搞成10级伤残。后来我用《消法》和它对应的标准来索赔，提出了33万元赔偿。但法院在认可我按《消法》索赔的情况下，还是参照《办法》那个标准，结果只判了1万多，搞得我蒙查查。
谢先生（芳村区，行政机关干部，41岁）：强奸受伤了用“车祸”的标准赔偿，我觉得挺“幽默”的。换作是我，我也要多几句嘴问问法官到底是怎么回事。要是法律对各类伤害都有明确的划分，可能就不会有这种“万金油”的现象了吧。
学者观点
人身损害赔偿事关紧要
佟强（北大法学院民商法副教授）：侵权损害赔偿在我国之所以能够将《办法》作为统一的赔偿标准，主要是因为各类案件造成最后的结果都大体相同，且赔偿的范围基本上都是医疗费、误工费等项目。但除了相同点之外，每类侵权案件还有各自的个性，更好的办法是分为几大类，针对不同类的案件事实，制定不同的赔偿标准。
现行标准低且不够全面
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