医保信用管理办法(6篇)
时间：2024-06-19
时间：2024-06-19
[关键词]定点医院；医疗保险；异地就医；管理
[中图分类号]R197.1[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2010）10（b）-114-02
随着我国经济发展和社会转型的加快，人员跨地区流动日益频繁，异地就医的客观需求不断增长。我院作为一家大型三级甲等中医医院，近年来，在就医的患者群中异地就医人员数量不断增加。然而，由于目前我国基本医疗保险（以下简称“医保”）采取的是属地化管理模式，国家层面尚没有跨部门的医保异地就医协调机构[1]。目前，在各地的医保政策不尽相同、城市或区域之间信息资源缺乏互通共享的现实条件下，不仅医保异地就医管理困难重重，而且异地就医的参保人员的医保待遇也得不到完全保障。
异地就医是指基本医疗保险参保人员因为异地工作、异地安置、异地转诊就医等原因在参保统筹区域以外的医疗机构就医或购药的行为，是一种跨统筹区的就医行为[2]。
1目前异地就医管理问题的主要表现
1.1参保人员异地就医个人负担重
第一，根据目前异地就医管理的现状，参保人员异地就医均需要个人先垫付医疗费用，事后回到医疗保险参保地区办理医疗费用的报销，与本地就医只支付个人负担（自付部分）费用相比，明显增加了异地就医人员个人负担。第二，由于各省市、地区医保报销目录差异较大，参保人员异地就医时使用的药品、检查和治疗项目，有可能不在个人参保地区医保报销目录中，导致异地就医发生的医疗费用中自费项目增加，报销比例降低。第三，对于异地就医后医疗费用的报销，各医保统筹地区均有不同的要求，使参保人员无所适从。如有的统筹地区在医疗费用报销时，除要求参保人员提供医疗费用清单、结算单、病历及住院证复印件、诊断证明书、门诊处方、就医单位的资质证明等等以外，所有文书均要加盖医院不同相关部门公章，缺一不可，使得参保人员常常要为补齐各种票据、表单、公章等多次往返于两地之间，加大了异地就医人员的就医成本。
1.2异地定点医院难以发挥医保就医管理作用
从我院接待异地就医人员的分布情况来看，异地就医人员来自全国除港、澳、台三地，以及上海、以外的所有省市、自治区，来源广泛，各地医保政策不尽相同，定点医院在接诊异地参保人员时，无法获取有效的信息资源，因此无法发挥医保管理作用，客观地造成监管工作的缺位。
第一，由于各地区医保报销目录均不统一，异地就医人员选择的定点医院无法了解各地情况，因而在治疗过程中无法对患者事先履行告知义务，有可能在医患双方均不知情的情况下使用了当地医保不能报销的自费项目，客观上导致了参保人员医疗消费知情权得不到保障，加大了参保人员医疗费用风险。第二，由于缺乏有效的信息资源，定点医院无法核实异地就医人员身份等个人信息，对“冒名就医”等违规现象难以识别。第三，对于医疗费用报销需要提供的各种表单、证明等文书材料，没有统一的管理要求，定点医院无法主动为患者提供相关的服务。
1.3统筹地区经办机构监管难
第一，由于跨统筹区服务和管理协作机制缺失，参保人员异地就医产生的医疗费用，只能送回统筹地区报销，经办机构对其医疗费用的合理性、报销提供材料的真伪、是否“冒名就医”等等问题难以审定，使医保基金的监督、稽查工作困难重重[2]。第二，当医保经办机构需要对医疗费用进一步核查时，只能安排人员赴异地调查，不仅管理成本高，而且由于各省市、地区之间未建立协查机制，相互间的配合难以达到满意效果，效率低、效果差。
2对解决目前异地就医管理问题的几点建议
2.1建立标准化的异地就医管理规范
针对异地就医人员分布广泛的特点，在现阶段应该尽快地建立统一的异地就医管理规范和业务操作流程。例如，制订统一的异地就医申请和报销规则，设计标准化的异地就医申请表单格式、对报销必须提供的病历资料作统一要求等，既便于定点医院配合各地区医保管理部门的监管工作，也可帮助参保人员主动备齐报销材料，减少周折，有效缩短报销周期，减轻个人负担。
各地区的医保报销目录、具体报销办法等医保管理规定应相对统一，减少差异；同时可以利用网络或其他媒介对参保人员进行广泛的医保政策宣传，提高参保人员对政策法规的知晓率，以降低参保人员选择医疗服务的盲目性，有效规避医保“拒付风险”。
2.2加快医保信息平台建设
加快医保管理网络信息平台建设，利用网络技术的优势，使各地的医疗保险信息资源互通共享，提高管理效率和服务水平。例如，可通过信息采集，建立异地就医人员基本信息数据库，既方便定点医院了解异地参保人员基本情况，也可使医保经办机构及时了解和掌握参保人员就医情况；在有条件的地区，可依托网络技术平台，通过数据交换进行网上异地费用审核、结算和支付[3]。
2.3提高医疗保险统筹层次
目前，我国绝大多数地区的医疗保险统筹以县、市级为单元，医疗保险统筹层次过低，约有2600个统筹单位[4]，统筹单元过多，放大了异地就医的人数和服务量。如果将统筹层次由县、市提高到省级，省内执行统一的基本医疗保险政策、标准和管理、结算方式，将大大减轻医保经办机构、参保人员及定点医院的困难和压力。
异地就医管理是一个政策性强、涉及面广的系统化管理工程，目前出现的问题和矛盾，解决的根本之道在于统一制度和建立完善的管理体系；同时在现阶段应鼓励各地区在实践中积极探索有效的解决办法、积累经验，推动我国医疗保障制度发展，加快向公平医保、便捷医保、和谐医保的目标迈进。
[参考文献]
[1]王虎峰.全民医保制度下异地就医管理服务研究[J].中共中央党校学报,2008,12(6):77-82.
[2]王虎峰.城镇职工基本医疗保险异地就医管理服务研究[EB/OL].人民网,2009-04-16.
[3]戴伟,龚勋.王淼淼,等.医疗保险异地就医管理模式研究述评[J].医院管理论坛,2009,26(12):41-44.
关键词：医保档案；民生问题；档案管理
一、立足实际，做好档案管理基础工作
（一）研究医保特点，增强档案意识
1.医保档案涉及单位和人员多
医疗保险的覆盖范围为城镇所有用人单位，包括各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位，在社会保险五大险种中覆盖范围最广，涉及的人员类别也最多，既有在职和退休人员，又有灵活就业人员、国有企业下岗职工等特殊人群。
2.医保档案内容复杂
医疗保险主要涉及“医、保、患、药”四个大的方面，“医”是指定点医疗机构，主要包括资格认证资料、医疗保险服务协议，各种医疗费用清单和结算凭证，门诊慢性病认定资料，转诊、转院审批备案表等。“保”即医疗保险经办机构，除了一般的综合档案外，业务方面主要包括参保单位基本情况、基金征缴及基金支付档案等。“患”是指参保病人，主要包括个人基本信息，个人帐户每月划入金额明细单、医疗保险关系接续与基金转移等。“药”指定点零售药店，档案主要包括资格认证资料、服务协议、药费清单及结算凭证等。可看出医保档案涉及内容多且专业性强。
3.医保档案实用价值大
医疗保险档案是参保人员享受医疗保险待遇的唯一凭证，一个参保人从办理参保手续到缴纳基本医疗保险费，到定点医疗机构就医购药以及费用报销结果要经过诸多环节，有时还要调整缴费比例，缴费基数及报销范围和标准等。所有这些都需根据每个人来完整、详细的信息资料，依照医保政策规定才能完成待遇支付，档案的准确完整与否，直接关系到参保人员的切身利益。
（二）完善建档制度，规范档案管理
结合医保工作特点，加强医保档案的形成、收集、保管、利用等各工作环节的研究，制定操作性强的医保档案管理制度体系，切实做到收集齐全、分类科学、保管安全、利用方便。
医保档案是指医保经办机构在扩面、征缴、基金管理业务运行过程中形成的文字、数据、报表等资料的总和。其构成主要为医保经办部门收集保管的档案为一级医保档案；由医保定点医疗服务机构负责保管的医保患者诊疗凭证为二级医保档案；由社区保存的居民参保相关资料为三级医保档案；由参保人员个人保存的参保和就诊记录为四级医保档案。
医保档案的归档范围，主要应包括以下几个方面：
1.文件标准类。文件和标准是医疗保险启动运行的依据和纲领。主要是国家和省、市下发的有关医疗保险、工伤保险、生育保险以及城镇居民保险的政策文件，如市医疗保险管理部门和经办部门研究制定的相关实施方案、细则及操作程序等等。这些资料，医保中心必须妥善保存，为以后研究分析医保改革和发展提供历史素材。
2.基础信息类。
3.由于医疗保险业务的特殊性，医保档案的内容主要由参保扩面、基金征缴和基金管理等三大要素构成。这样，就决定了它的基础信息容量大、项目多，既对缴费单位又对参保个人，这是医保档案的中心部分。
医保档案的整理规范：按不同人员类别清理归档，包括①重度残疾人②低保家庭成员③60岁及以上低收入老人④在校学生⑤其他18周岁以下居民⑥18周岁以上居民等六大类，打印居民医保档案资料目录，内容包括序号、姓名、身份证号、医保号、备注。
两种身份以上人员归类，取序号在前的类别，例如一名18周岁以下的居民，为低保家庭成员，又是重残，则归在“重度残疾人”类别。对档案内容不清楚，不完善的要进行调查，增补完善，同时，为便于管理和联系，应增加参保人员住址变更；健康状况、联系方式等有关内容。
二、建立一支有专业水准的档案管理队伍
医疗保险是一个新生事物，它涉及面广，政策性、专业性强，工作环节多，业务管理繁杂，而且医疗保险档案是参保人员享受医疗保险待遇的唯一凭证，一个参保人从办理参保手续到缴纳基本医疗保险费、到定点医疗机构就医购药以及费用报销结算要经过诸多环节，有时还要调整缴费比例、缴费基数以及报销范围和标准等，所有这些都需要根据每个人完整、详细的信息资料，依照医保政策规定才能完成待遇支付。这就要求我们建立一支有专业知R、有文化素质、政治强、业务精、纪律严、作风好的档案干部队伍可靠、高效的档案管理队伍，即要了解和掌握有关档案工作的方针政策、法律、法规，还要结合医保工作的实际，保证产生于不同部门、不同门类、不同载体的归档材料齐全完整，保证各类归档信息能被有效利用。做好医保档案管理工作。
三、适应时代要求，强化档案服务
医疗保险是窗口服务单位，因为医保档案涉及千家万户，其信息具有社会性、公益性的特点，每天都会有许多参保人员前来咨询政策，查询报销发票。面对新形势，档案管理人员必须用新思想、新方法来指导档案工作，树立积极的服务意识，多渠道地开发档案信息资源，消除工作中的盲目性，增强预见性和灵活性，更好地管好、用好档案信息资源，还社会信息于社会公众，提高医疗保险工作的公信力，为服务民生提供真实可靠的信息来源。使档案发挥更大效能，更好地为医院的建设与发展服务，为医疗保险事业的长远发展提供翔实、全面的历史数据和资料。
参考文献：
[1]医保档案管理重要性的再认识[J].刘岩.兰台内外.2014（05）.
[2]浅析医保档案管理工作[J].夏婷婷.现代交际.2015（01）.
[3]简析医保档案管理信息化建设要点[J].刘英华.办公室业务.2015（05）.
关键词：医保档案；管理工作；加强管理
一、充分认识医保档案管理工作的重要性
1.医保档案是医保发展的历史凭证
医保档案是社保档案的重要组成部分，是真实记录医保业务工作的重要资料，可以全面反映参保人履行缴费义务、享受医保待遇的真实情况。由此可见，医保档案是以各种不同的形式真实而客观的记载着医疗工作的每一个环节，是凝结全体医保工作者智慧和经验的结晶，是认识和把握医疗保险工作客观规律的重要依据。
2.医保档案是维护参保人员合法权益的重要体现
每个参保者从办理参保手续之日起，到退休直至死亡，数十年的参保缴费、待遇享受，都需要建立完整的医保档案来记录。在我们实际工作中经常遇到有的参保人员既参加了基本医疗保险又参加了商业保险，出现两头报销的情况，参保人员当时不知道要将发票、医疗费用明细清单、住院出院小结等资料复印下来，事后就需要到医保经办机构来调阅档案；还有的参保人员转外诊到外地大医院治疗，待病情稳定后转到参保地进行康复性治疗，而参保地医院的医生往往需要参照参保者当时在外地医院的诊断、用药情况作出新的诊断，这时也需要参保者到医保经办机构调阅档案；参保人员办理医保退休手续需要调阅档案等等。
3.医保档案是领导作出科学决策的重要依据
随着医保事业的不断发展，档案数量的增多，档案承载的信息量也在不断增加，医保各项政策的制定、调整、完善都需要充分、完整、高质量的资料，领导如果在决策前准确掌握了第一手资料，就能开阔决策视野、增强决策的前瞻性、提高决策的效率，从而作出符合实际的、科学的、切实可行的决策。医疗保险管理主要是对医保基金的管理。科学、规范的档案，有利于数据统计、会计核算和基金收支分析，可以及时向领导报告基金运行情况，有利于领导作出科学的决策。
二、当前医保档案管理中存在的主要问题
1.档案意识淡薄，业务水平不高
有些工作人T对档案是不可再生的宝贵信息资源的认识程度不够，对档案管理的知识所知甚少，仅考虑个人或科室平时工作的方便，经常将一些重要的档案资料随意存放在科室里，导致日常许多有价值的档案丢失或者损坏。档案管理人员业务不精通，缺乏系统的档案知识培训，出去交流学习的机会不多，致使档案管理工作许多的新的做法和经验得不到及时的学习和借鉴。许多档案管理人员的管理水平仍停留在经验上，思想观念和管理水平跟不上时代的发展。
2.档案基础设施投入不足，现代化管理水平不高
良好的档案基础设施，是档案信息化管理的重要条件。一些单位由于办公用房紧张，致使档案用房狭小，不符合档案保管的标准。另外，有的医保经办机构档案管理设备陈旧，计算机、扫描仪、复印机、互联网等现代化办公设备都没有配备到位，更不谈上使用档案管理软件对档案进行科学规范的管理，这些都制约了医保档案事业的发展。
三、对医保档案管理的一些设想
1.强化工作人员档案意识，提高档案管理员素质
医保档案管理是医保管理的重要组成部分，各级医保经办机构要切实加强对档案工作的领导，把档案管理工作列为议事日程。要通过会议、参观学习、典型事例等各种形式来加强档案业务的培训，使全体干部职工都能充分认识到医保档案与自己日常工作和生活密切相关，建立全员档案意识。档案管理员要认真学习关于档案管理工作的法律、法规、文件，不断加深对档案工作重要性和必要性的认识，充分认识档案的价值，增强做好档案工作的责任感和紧迫感，同时要加大对兼职档案员培训力度，使其在工作中有的放矢，注意保存有价值的资料。
2.完善各项档案管理规章制度，规范档案管理工作
各医疗保险经办机构要根据医保工作的实际，制订一套比较科学、完整、系统、切实可行的档案管理制度。把档案工作制度建设作为完成档案工作任务的前提，坚持制度上墙、制度归档，严格遵守、定期检查。按照制度认真细致地鉴别、收集、分类、整理，实行档案综合管理，对各种门类、不同载体的档案及有关资料实行统一管理，集中保管，始终把问题解决在档案归档之前，确保案卷质量。对档案的转入、转出、档案的查（借）阅等都要严格按照规定履行，保证档案工作井然有序地开展，使档案管理与医疗管理同步发展。
3.建立健全档案管理机制，夯实档案管理基础
各医疗保险经办机构要结合自身组织架构、建立由专人负责的档案管理工作小组，设立专职档案管理人员，加强对档案工作的管理。在设立专职档案管理人员的同时，协调内部各部门配备兼职档案员，共同负责做好医保各类档案的收集和传递。形成上下配合、左右协作、纵横交织的档案管理网络体系。这样不仅可以有效防止档案资料的流失，而且可以切实提高档案管理的质量和效率。
4.加大档案管理信息化建设力度，提高档案管理水平
进一步完善电子档案，将参保单位、参保人员、医疗待遇享受、门诊慢性病资料、定点管理信息等档案进行数字化。充分利用计算机在档案管理工作中的作用，运用计算机对档案进行收集、整理、编制检索工具、内容介绍和编制目录，还可用于库房的管理。
四、结论
各级医疗保险经办机构要有针对地做好档案编研工作，将零散的、杂乱的信息，转变为系统的、成专题的、分类有序的、可直接利用的信息资料，不仅要为本部门提供有价值的档案信息，更要做好涉及民生方面档案利用的各项工作，借助“医保”工程的建设，将涉及民生的档案信息及时提供给社会大众，使档案工作更好地贴近社会、融入社会、服务大众，创造出更好的社会效益和经济效益。医保档案管理工作是一项基础工作，在全民“医保”到来的时代，人们对档案利用的需求日益增强，范围不断扩大，各级医保经办机构只有把人民群众最关心、最直接、最现实、最敏感的档案作为为民服务的重点，紧贴群众需求，有效开发档案信息资源，逐步实现医疗保险档案资料社会共享，才能真正地在关注、改善和解决民生问题上体现其应有的价值。
参考文献：
[1]郑海伟.浅谈如何促进医保档案管理工作规范化.才智.2015（12）.
[关键词]医院科研经费；绩效管理；改进措施
1医院科研经费管理现状
医院的科研经费包括纵向经费、横向经费及医院配套经费，科研经费管理实行项目负责人负责制。项目负责人负责做出科研项目经费预算，经分管院长审批后，分别报医院科教科、财务科备案。按有关规定及时办理项目结题及结账手续。经费使用时严格按照经费预算计划以及上级和医院科研经费报销程序办理，按有关规定及时办理项目结题及结账手续，审计科对结题项目进行审计。
科研经费收入包括：科研经费拨款和科研事业收入，及上级要求和课题需要的配套经费。凡是以医院名义取得的各类科研经费，不论其资金来源属何渠道，均应列为医院收入，必须全部纳入医院财务科统一管理、集中核算、单独设账，并确保科研经费专款专用，任何单位和个人无权截留、挪用。科研经费支出包括：设备费、材料费、测试化工加工费、燃料动力费、差旅费、会议费、国际合作与交流费、出版文献信息传播知识产权事务费、劳务费、专家咨询费、管理费等。科研经费实行项目负责人“一支笔”审批开支制度，根据项目进度和经费预算合理安排经费支出，保证专项科研经费专款专用。用于课题研究的日常开支按医院报销管理规定报销，科研材料、试剂、仪器设备等的购置，由课题负责人提出申请，分管院长批准报院采购，纳入医院统一物资采购管理流程进行采购，领用时冲减其经费。设备纳入固定资产管理，由科教科设账单独管理，严禁私自购买设备物资。
2医院科研经费管理存在的问题
（1）个别试剂未经医院采购入库验收，自行采购直接报销，不符合医院科研经费管理办法。
（2）科研经费发票户头均开具单位，但是分别转账给个人或现金支付，不符合会计工作基础规范和现金管理办法。
（3）发票上出现礼品费、日用品等字样，超出科研经费开支范围。
（4）个别的科研项目，未到科教科登记进行管理。
（5）已结题的科研项目剩余的科研资金挂账未处理。
（6）有的项目只开一张实验室的发票，没有明细支出。
3医院科研经费管理的改进措施
3.1规范管理，制定明确的《科研经费管理办法》
医院发展靠管理，管理靠规范，规范依据有效的规章制度。为了保证医院科研经费使用合理，按照国家有关科研管理规定，结合医院实际情况，应制定《科研经费管理办法》，明确科研课题经费管理方式、经费的分配、经费开支范围、经费的使用及审批权限、结题经费的分配等具体操作办法，使此类经济事项执行都有法可查，有据可依。
3.2利用信息化手段加强科研经费管理
随着科研规模的不断扩大及现代化科研管理工作的需要，为提高工作效率，利用计算机信息技术，建立一个良好的信息沟通平台，实现信息化、网络化管理显得尤为重要。科研管理信息系统集成项目申报业务、项目立项业务、人员专家资料库、经费管理业务、项目实施管理和成果管理，实现项目资源上的人、财、物的全面管理和项目滚动管理的全程跟踪。科研管理部门及课题负责人均可通过网络实时查看科研经费使用情况和结余情况。科研管理信息系统的建立，能满足管理层的需求，有效实现医院科研管理信息的传递与沟通，提高工作效率和保证科研信息完整性。
3.3相关部门加强科研经费的事前、事中、事后管理
医院科研部门负责科研项目的立项、审批及合同、档案管理，并配合财务部门做好经费管理的有关工作；财务部门负责科研经费的财务管理和会计核算，指导项目负责人编制项目经费预算，审查项目决算，监督、指导项目负责人按照项目预算以及有关财经法规合理使用科研经费；项目负责人负责编制科研项目经费预算和决算，并按规定使用经费，按合同约定如期完成科研项目。项目负责人应自觉接受有关部门的监督检查，按有关规定及时办理科研项目结题及结账手续，并对科研经费使用的真实性、有效性承担经济与法律责任。科研部门、财务部门和项目负责人应各负其责，密切配合，做好科研经费管理工作。
3.4做好科研经费实物资产的管理工作
医院为开展科研项目而以科研经费购置的固定资产及试剂等消耗材料应归医院所有。课题组提出购买科研用的仪器设备前应进行充分的可行性论证，科研管理部门要对整个医院的科研用仪器设备资源调配考虑后确定是否必须购买。并按照医院正常采购流程执行预算、审批、购置、验收及入库等手续。2012年实施的新《医院会计制度》已将科教项目收支单独核算，其形成的资产及产生的消耗都将与医院医疗收支项目分开核算。故笔者建议科研管理部门应建立科研仪器设备及库存物资台账，指定专人保管，并定期进行资产清查。当科研项目结题后，如所购资产不再为科研项目所用，转为医疗项目使用，科研管理部门要及时进行资产清理，办理资产变更登记手续。
3.5建立课题及时清理制度，防止结题不结账，账面长期挂账情况
医院科研项目结余经费管理方面存在的普遍问题是结题不结账。针对这一问题，笔者认为应制定具体的科研经费结账管理办法，明确科研项目结账时间和节余经费的分配办法，以提高科研经费的使用效益。各类科研项目必须按合同或协议的要求按时结题验收或鉴定，特殊情况需推迟结题的，须按合同约定时间提前向科研管理部门提出申请，并经提供资金方同意后方可执行。对无正当理由逾期不办结账手续的科研项目，医院有权按照院内科研经费管理办法规定进行处理。
3.6加强科研项目成果的审核登记工作
现行医院许多科研项目只注重科研资金的收支管理，疏忽了科研成果的登记管理工作。科研项目结束后经验收形成科研成果，应及时向科研管理部门提交结题申请、科研成果、验收报告、结题报告等资料进行归档。科研管理部门需对科研成果进行审核登记，可申请专利的及时申请专利，并提请财务部门纳入无形资产科目核算；不宜申请专利的采取措施保护。医院科研管理部门还应建立科研项目绩效评价机制，提高科研项目的效果。并制定相关制度，防惩医院相关人员侵害他人科研成果、私自转让或许可使用医院的技术产权。
根据《省政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》（苏政发［**］38号）精神，为加快推进全省城镇居民基本医疗保险工作，现就城镇居民基本医疗保险经办管理工作提出如下意见：
一、明确工作目标，狠抓工作落实。按照《省政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》提出的总体目标和政策措施，统一认识，精心组织，如期实现工作目标。特别是尚未启动的统筹地区，要深入调研，认真测算，加快推进制度的出台，并抓紧制定具体实施方案及相关配套措施，认真做好政策实施的各项准备工作，确保按时顺利启动。各省辖市要加强对所辖县（市）、区的工作指导，原则上要求在省辖市区域内，做到政策层面、经办层面、服务层面上的基本统一。
二、深入宣传发动，营造良好氛围。统一宣传口径，重点宣传城镇居民基本医疗保险的有关政策规定、参保手续办理、保障待遇水平等。宣传要因地制宜，多渠道、立体式、全方位地宣传到每一个社区和居民家庭，让城镇居民家喻户晓。宣传要讲究实效，运用老百姓喜闻乐见的形式，让其便于接受、易于理解、乐于参加。
三、制定经办标准，规范服务流程。在全省统一城镇居民参加基本医疗保险的基本信息采集标准和办理规程，力求经办服务流程规范、标准、科学。各省辖市要根据省医疗保险经办标准和要求，统一全市城镇居民医疗保险参保申报、登记、变更、缴费、费用报销等业务办理规程，包括证、表、卡样式（纸质、电子）等，为城镇居民提供规范便捷的经办服务。
四、完善经办网络，提供便捷服务。各地应根据城镇居民的特点，建立以医疗保险经办机构为主体、街道社区劳动保障所(站)为服务平台的经办网络。可探索政府购买公益岗位等办法，解决街道社区人员配备及经费来源不足的问题。要明确街道社区劳动保障事务所（站）的医疗保险服务职能，将辖区内居民资格认证、参保登记及医疗保险费的收缴等工作明确在社区办理。各地医保经办机构要加强对街道社区从事医保业务经办工作人员的培训、指导和业务考核，不断提升社区经办服务水平。在经办机构管理服务上，要与城镇职工基本医疗保险相衔接，充分利用现有资源，根据城镇居民参加基本医疗保险业务的特点，梳理、再造经办服务流程，建立高效、优化、简约、便捷的经办服务平台。充分利用网络技术，实现医疗保险经办服务的功能。积极推进社区劳动保障工作平台和经办服务信息系统建设，有条件的地区可按照“通过外网受理、业务内网经办、再由外网反馈”的模式，为广大服务对象（个人、家庭、单位、社区）提供在线申报、在线受理、在线查询、网上下载等医疗保险在线服务。充分利用金融部门、邮政部门的服务网点优势，探索医疗保险缴费、费用报销网点协办。
五、完善定点办法，强化协议管理。根据参保居民的就医需求，按照方便就医、控制总量、统筹规划的原则，在已纳入城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的基础上，适当增加定点医疗机构。定点单位的确定，要坚持公开、择优的原则，做到信息透明化、程序规范化、结果公开化。要将符合条件的社区卫生服务机构纳入定点范围，对由定点基层医疗机构转型的社区卫生服务机构，可通过签订补充协议的方式继续定点。通过政策倾斜建立就医导向机制，引导参保居民充分利用社区卫生服务资源。鼓励参保居民“小病和康复在社区，大病救治进医院”。细化和完善定点医疗机构协议管理办法，推行定点医疗机构信用等级评定制度和医疗费用信息披露制度，实行分类管理办法，建立退出机制，促进定点医疗机构自我管理，诚信服务。
六、做好资金筹措，确保待遇落实。各地要针对城镇居民居住分散、无用人单位、无工资性收入等实际，制定切实可行的医疗保险费征缴筹措办法，城镇居民参加基本医疗保险逐步实行以家庭为单位进行登记、缴费。要做好符合享受财政补贴困难人群的界定工作，充分利用民政、残联等有关部门及街道组织的有效信息，简约申请、审批手续。商财政部门制定财政资金的补助办法，保证资金及时足额到位。从基金承受能力和提供合理保障水平出发，研究确定科学合理的基金支付政策和结算办法，切实维护参保居民的待遇，把参保居民的医疗保障待遇落实到实处。
1、基本医疗制度管理更加规范
义煤集团制定并下发了《义马煤业（集团）有限责任公司基本医疗保险暂行办法》等，按照统一政策、分级管理、大病统筹、分布到位”的原则，实行一级统筹、二级管理，对全集团公司参保职工进行规范管理。后，经过几年的运行，根据集团公司实际情况，对原有政策进行不断的完善，又下发了《关于印发＜义马煤业集团股份有限公司职工基本医疗保险一级统筹管理暂行办法＞的通知》和《义马煤业集团股份有限公司职工基本医疗保险信息化管理暂行办法》等管理办法。在管理办法中明确指出了各层次的管理权限、管理范围。遂项列出了个人帐户管理、住院管理、慢性重症管理、异地安置退休人员的管理、转诊转院病人管理、医疗费用的结算、定点医疗机构管理等等，并在每一款内又做各细项的说明，使医保工作走向的规范化、程序化。
2、推行信息化建设，全面提升医疗保险管理服务能力
过去，由于原始的管理模式无法做到及时跟踪掌握，导致医疗保险的管理繁杂，效率低下。为了改变医疗保险工作中手工记帐、管理落后的情况，2007年，义煤集团率先在全集团二级单位医疗保险工作推行计算机管理，大幅度降低了医疗保险的管理成本，提高了经济效益。实现医疗保险管理信息化管理，不仅带动了医疗保险管理系统的自动化作业，而且管理者能动态收集全整个企业的医疗情况和信息，变医疗保险的终端管理为医疗保险过程环节的控制管理，同时对于医疗保险中发生的问题，能及时采取相应的管理措施，将事后管理变成事前管理。2010年，又实现了整个企业64家医保经办机构与管辖区内73余家定点医院的和药店的联网。参保职工在辖区范围内所有医疗保险定点医院住院，可凭职工医疗保险证医保卡办理医保住院手续，医疗费在出院时通过计算机网络直接结算，个人不需再全额垫付医疗费，只需拿自负部分的医疗费，其余部分由所住定点医院垫付。这项举措既简化了医疗费报销手续，方便参保人员就医，又减轻参保人垫付资金压力，同时提升了医保经办服务效率。
3、行业跨地域广而造成的职工就医难的问题初步得到解决
义煤集团下属企业分布于河南、青海、新疆、山西、贵州等省（区），拥有生产矿井30多座。针对现阶段我国的煤炭行业用工制度多样和跨地区、跨行业作业等，再加上大部分煤炭企业作业环境较为恶劣，企业内存在许多因工致伤、致残以及职业病患者等，使煤炭企业医疗保险不堪重负。为了维护企业职工群众切身利益，义煤集团实行了企业一级统筹、二级管理”。一级统筹就是基本医疗基金由集团公司社保中心统一管理，二级管理基层参保单位管理自己相关的业务。实现了集团公司参保职工可在集团公司社保中心定点的任何医疗机构看病就医、购药，此举，使企业外埠职工看病问题得到初步解决。
二、煤炭企业实施基本医疗保险工作的努力方向
医疗保险是关系到每个职工的大事，与广大职工切身利益息息相关。因此，职工基本医疗保险工作虽然不是煤矿安全的重点工作，但如果做不好，就会影响到重点工作。
1、要配齐配强医保管理干部和经办人员
造就一批懂业务、素质高的医保管理干部，并建立竞争上岗机制，促进干部的交流。把基层单位的经办人员归口到社保中心集中管理。同时，在选拔经办人员时要注重从责任心强、素质较高、有一定计算机操作技能的专业人员中选拔。
2、要提升医保管理干部和经办人员的素质
要加大教育培训力度，既要重视理论培训，加强政策的学习，进行前瞻性研究；又要通过经验介绍，相互观摩，进行业务对流。要坚持理论与实践相结合，运用多媒体、菜单式培训等多种形式，提高培训质量。针对医保政策的复杂性和多变性的特点，通过培训，解读医保政策、分析日常工作中的问题，不断提升医保干部的能力和水平。
3、要进一步增强服务意识
要本着对企业负责、对职工负责的态度，坚持融入中心、服务大局，研究政策、创新手段，牢固树立服务意识，在服务中实施管理，在管理中体现服务，不断提高服务质量。要完善职工异地就医报销措施，集团社保中心要专人负责，每季度集中一至二次，帮助做好报销工作。对部分困难职工或患重病、大病的职工提供必要的周转金，缓解资金周转的困难。对行动不便的职工要实行上门服务。要尽量缩短报销结算周期，使职工及时拿到报销款，确保职工利益不受损。
4、要加强基础管理
要健全和完善有效的制约机制和监控机制，加强日常管理，规范流程，严格政策，严格审核，堵塞漏洞。对本企业外埠职工就医，要强化委托单位管理主体责任，优化单位间的委托管理程序。根据形势发展，适时调整完善补充医保报销政策，平衡不同群体的待遇，化繁为简，优化工作流程，提高工作效率。要深入基层调研，对报销费用发放情况实行跟踪。对基层单位医保经办人员实行季度考评，以竞争促进管理。
5、要继续推进信息化建设升级换代
医保信息化建设是管理和经办服务的基础性工作。要确保信息动态更新、日常维护、申报审批及时畅通，查询准确有效，建立信息沟通共享平台。要密切监控重点范围、重点群体、重点项目的医疗费用发生情况，规范操作流程，定期通报各基层单位报销人次、报销费用、增长率、比例等重点监控指标。严格控制不合理医疗费用的产生，遏制医疗费用过快增长势头。依靠及时、规范、准确的数据指导管理工作。要加强数据安全和网络安全管理，严格数据修改审批制度，确保信息数据绝对安全。
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