事故分析会(精选8篇)
时间：2023-07-29
时间：2023-07-29
Abstract： Introducing Bow-tie analytical method into the bination of FTA and ETA can well overe the limitation of FTA and ETA、 This article bines ETA， FTA and Bon-tie method and apply it into the safety evaluation and analysis of gas pipeline leakage、
关键词： FTA；ETA；Bow-tie分析法；管道燃气泄漏；定性分析；定量分析
Key words： FTA；ETA；Bow-tie analytical method；pipeline gas leakage；qualitative analysis；quantitative analysis
中图分类号：X820、4 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2013）27-0035-03
0 引言
随着现代社会的快速进步，我国各行各业都得到了飞速发展，但在发展的同时各种意外事故频频发生，造成重大的人员伤亡和财产损失。为了及时预防事故发生、降低事故损失，我们需要采用合理的评价方法及时找出事故发生发展原因，继而采取有效的预防措施防止事故再次发生。
由于现代工业的特殊性、复杂性和危险性，用单一评价方法很难对其进行全面分析，而采用多种评价方法结合的方式则会达到很好的效果。一般传统的分析方法包括安全检查表法、预先危险性分析（PHA）、失效模式和后果分析（FMEA）、鱼刺图、头脑风暴、事故树分析（FTA）、事件树分析（ETA）等等，其中事故树（FTA）和事件树（ETA）分析方法因其操作简单、应用广泛而受到大家普遍欢迎。FTA分析方法是以事故作为顶上事件，自上而下逐层寻找顶事件发生的直接及间接原因，并能对其进行定性、定量分析，为分析事故起因提供了依据。ETA分析法是从可能导致事故发生的起始事件开始，按时间的发展顺序考虑各个环节事件的成功与失败，通过ETA可以分析复杂系统中可能出现的各种事故模型及其后果，并能根据起始事件及环节事件的概率计算各种结果的概率。将FTA与ETA分析方法结合可以对事故的预防、控制、发生、后果及发生的原因等事故发生全过程进行分析。但是仅仅用FTA和ETA的分析方法不能从视觉上形象直观的完整表述事故发生全过程，不能对危害事件发生的原因、后果及采取的措施是否充足等提供一个可视化的评估。所以，如果在FTA与ETA分析方法结合的基础上引入蝴蝶结分析法（Bow-tie法），就能很好的解决该问题。
1 Bow-tie方法简介
Bow-tie分析法是一种很容易使用和操作的风险评估方法，它具有高度可视化、允许在管理过程中进行处理的特点。它能够使人们非常详细的识别事故发生的起因和后果，并能帮助人们在事故发生前后分别建立有效的措施来预防及控制事故的发生。
Bow-tie分析法的基本图形犹如一个蝴蝶结，能够同时分析和描述几种不同导致事故的潜在危险因素及后果，同时提出合理的预防及控制措施。Bow-tie法原理图将被分析的事故放在图的中心，将导致事故发生的潜在危险因素放在图左侧，事故发生后导致的后果放在图右侧。同时，还允许我们在图上标出为了预防事故发生所采取的预防措施及事故发生后为减小事故损失所能采取的控制措施。Bow-tie分析法的基本原理如图1所示。
2 FTA、ETA、Bow-tie三者结合的优点
FTA、ETA、Bow-tie三者结合能提高分析结果的直观性和准确性。Bow-tie分析法只能用图形直观表示出整个事故发生的全过程和相关的定性分析，而不易给出更为准确的定量分析，因此将ETA、FTA与Bow-tie法结合能很好的解决这一问题，对事件发展全过程有更为准确和详细的了解。
当用以上三种方法对某一具体事故做分析时，首先应当以所需要分析的事故为中心，通过事故树分析（FTA）找出导致事故发生的各种潜在危险因素，对其进行归纳总结，同时可根据需要进行定性定量分析。其次仍以事故作为起始事件进行事件树分析（ETA），通过事件树分析得到事故发生后可能导致的一系列潜在后果，在事件树分析中也可以根据需要进行定量分析。事故树和事件树的分析结果，可为Bow-tie法分析提供依据。
3 基于FTA、ETA、Bow-tie三种方法在燃气管道泄漏事故分析中的应用
3、1 燃气管道系统泄漏事故树的建立及分析 近年来燃气管道泄漏事故频发，造成了严重的人员伤亡和财产损失，如何加强对燃气管道的科学管理，避免燃气泄漏已经成为了十分紧迫的问题。根据相关文献和资料总结得出燃气管道泄漏主要有以下四个方面的原因：①生产制造方面的缺陷；②安装施工缺陷；③使用过程中出现问题；④安全管理方面的原因。根据以上四个原因再进行深层分析，便可得到管道燃气泄漏的事故树图形。所得事故树图形如图2所示。
3、1、1 燃气管道泄漏事故树定性分析 故障树定性分析的任务是求出故障树的全部最小割集、最小径集、结构重要度等。所谓最小割集，是指导致顶事件发生的所有可能的基本事件的最小限度的集合。当集合中的全部基本事件都已发生时，顶事件必定发生称为最小割集。所谓最小径集是指事故树某些基本事件的集合，当这些基本事件都不发生时，顶事件必然不会发生的最小集合。结构重要度是指假定各个基本事件发生概率相同的情况下，分析各个基本事件的发生对顶上时间发生所产生的影响程度，基本事件的结构重要度越大，它对顶事件影响程度就越大。
由布尔代数法得图2事故树的最小割集如下：
T=X1+X2+X3+X4+X5+X6+X7+X8+X9+X10X11X12+X13X14+X15X16；
由上式T可知，该事故树有9个一阶最小割集、2个二阶最小割集组成和1个三阶最小割集组成。一般来说，割集阶数越少，其发生的可能性就越大，在不同最小割集中重复出现的次数越多的底事件越重要。在分析系统的安全性与可靠性时，应当首先考虑那些发生概率相对较大或危害性大的一阶最小割集以及出现次数较多的底事件。该事故树中应当多加注意的基本事件为X1至X9，应当最大限度减低它们发生的可能性。
最小径集：
K1={X1、X2、X3、X4、X5、X6、X7、X8、X9、X10、X13、X15}
K2={X1、X2、X3、X4、X5、X6、X7、X8、X9、X10、X13、X16}
K3={X1、X2、X3、X4、X5、X6、X7、X8、X9、X11、X13、X15}
K4={X1、X2、X3、X4、X5、X6、X7、X8、X9、X12、X13、X15}
K5={X1、X2、X3、X4、X5、X6、X7、X8、X9、X11、X13、X16}
K6={X1、X2、X3、X4、X5、X6、X7、X8、X9、X12、X13、X16}
K7={X1、X2、X3、X4、X5、X6、X7、X8、X9、X12、X14、X15}
K8={X1、X2、X3、X4、X5、X6、X7、X8、X9、X11、X14、X15}
K9={X1、X2、X3、X4、X5、X6、X7、X8、X9、X11、X14、X16}
K10={X1、X2、X3、X4、X5、X6、X7、X8、X9、X12、X14、X16}
K11={X1、X2、X3、X4、X5、X6、X7、X8、X9、X10、X14、X15}
K12={X1、X2、X3、X4、X5、X6、X7、X8、X9、X10、X14、X16}
此题中最小径集中的基本事件较多，要想防止顶上事件的发生则应当从中选取较为合适可行的最小径集对其进行控制。
结构重要度排序：Ig（1）=Ig（2）=Ig（3）=Ig（4）=Ig（5）=Ig（6）=Ig（7）=Ig（8）=Ig（9）>Ig（13）=Ig（14）=Ig（15）=Ig（16）>Ig（10）=Ig（11）=Ig（12）
从该结构重要度分析中可以看出，基本事件X1至X9从结构上对顶上事件影响较大，应当在平时工作中多加注意防范，防止其发生。基本事件X13至X16次之，最后是基本事件X10至X12。
3、1、2 燃气管道泄漏事故树定量分析 事故树的定量分析主要为顶上事件发生概率的计算。如果已知某最小割集或最小径集中各个基本事件Xi发生的概率，则可以根据相关公式计算得出顶上事件发生的概率：
已知最小割集，可用公式：
P（T）=■■q■-■（■q■）+…+（-1）■■q■（1）
其中 r—最小割集的个数；i—基本事件的序数；j，h—最小割集的序数；
已知最小径集，可用公式：
P（T）=1-■■（1-qi）+■ ■（1-qi）-…+（-1）s■（1-qi）（2）
其中 s—最小径集的个数；i—基本事件的序数；j，h—最小径集的序数。
一般基本事件的概率可以通过专家讨论等方法来确定，但带有一定的主观性，故本文不再分别讨论，只假设通过以上（1）、（2）计算顶上事件燃气管道泄漏的概率为P
（T）。
以上即为燃气管道泄漏事故树分析，对以上分析结果进行总结即可得到导致燃气管道泄漏事故发生的原因，主要包括以下几个方面：①生产制造方面的原因；②焊接及法兰连接失误的原因；③管道受到挤压；④交叉施工对管道造成损害；⑤违章建筑占压管线；⑥人员误操作造成使用不当；⑦内壁腐蚀；⑧外壁腐蚀；⑨安全管理滞后、缺乏日常检修工作等。以上九个原因可以为后文利用Bow-tie蝴蝶结法画图提供依据。
3、2 燃气管道系统泄漏事件树的建立及分析
众所周知，燃气管道一旦泄露可能会导致火灾、爆炸、中毒等一系列的严重后果，然而，根据燃气本身不同的理化性质及外部环境，不同气体的泄露会造成不同的后果。在此，我们以燃气管道泄露作为事件树分析的初始事件，分析燃气泄露可能导致的不同后果。根据以上分析建立如图3所示的管道系统燃气泄漏事件树分析图。
在已知事件T1至T4发生的概率之后，可以分别计算M1-M16发生的概率，对以上事件树进行定量分析。张景林，崔国章编著的《安全系统工程》对此如何进行事件树定量分析有详细阐述，由于篇幅所限，在此不做累述。根据事件树分析的以上16种结果，可以将燃气泄漏这一事故造成的危害总结为以下几种：①失火，火灾隐患；②密闭空间爆炸；③气云爆炸；④中毒；⑤爆炸隐患，以上五种定性分析结果可以为后文利用Bow-tie蝴蝶结法画图提供依据。
3、3 基于Bow-tie的燃气管道泄漏事件风险分析实例
蝴蝶结图的实施步骤如下：①识别可能产生的危害事故，并将其作为蝴蝶结分析法的中心事件。在本例中通过事故树和事件树分析可知该蝴蝶结图的中心结为燃气管道泄漏；②列出导致中心事件发生的原因。由事故树分析已知导致事故发生原因包括：1）生产制造方面的原因；2）
焊接、法兰连接失误的原因；3）管道受到挤压；4）交叉施工对管道造成损害；5）违章建筑占压管线；6）人员误操作造成使用不当；7）内壁腐蚀；8）外壁腐蚀；9）安全管理滞后、缺乏日常检修工作等；③识别导致中心事件发生的原因；④在蝴蝶结图左侧，将可能导致中心事件发生的原因和中心事件之间用线段连接；并将能够防止中心事件发生的各个预防措施用条形框表示，置于该线段上，表示这些预防措施会产生积极的影响；⑤在蝴蝶结图右侧，分析中心事件发生后将会导致的不同潜在后果，并将中心事件与潜在后果用线段连接。经过分析，在该例中以下几种为燃气管道泄漏可能的潜在结果：1）失火，失火隐患；2）密闭空间爆炸；3）气云爆炸；4）中毒；5）爆炸隐患；⑥将能够降低潜在后果危险性的控制措施用条形框表示，置于中心事件与潜在后果的线段上，用以表示控制措施将会产生的积极影响。
在每条路径独立的情况下也可以对蝴蝶结分析法进行一定的量化分析，计算中心事件、控制及预防措施、潜在后果发生的概率，但是在实际应用过程中，导致中心事件及其潜在后果发生的路径，预防及控制措施并不完全独立，存在相互联系，所以还是用事件树、事故树分析法更加合适。通过以上分析，燃气管道泄漏Bow-tie风险分析图如图4所示。
4 总结
用FTA、ETA分析法可以对危害事故进行定性定量的分析，更为准确的表达出事故发生的可能性，以及采用哪些措施可以减少事故发生的概率。用Bow-tie蝴蝶结分析法用可视化的图形清晰的表示问题，便于理解，同时使用时不需要较高的专业知识水平。将三者结合起来有利于对事故发生的原因、过程、结果有更为深刻的理解，是一种更行之有效的方法，可以在日常的生产工作中进行运用。
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关键词：事故树分析；高处坠落；起重机制作；安全管理
一、引语
大型起重机在生产过程中，由于结构庞大，许多结构的焊接，需要工人登高作业。如起重机小车制作过程中，往往把小车放在工装架中，工装架不同高度设置有焊接平台，工人在此进行焊接作业时，很容易发生坠落事故，造成骨折甚至更严重的伤害。本文依次为出发点，利用事故树分析方法，找出预防事故发生的措施。
二、事故树分析原理
事故树分析（Fault Tree Analysis，简称FTA）是安全系统工程中常用的一种分析方法。它以演绎推理方式把系统可能发生的某种事故与导致事故发生的各种原因之间的逻辑关系用一种树形图表示。通过对事故树的定性与定量分析，找出事故发生的主要原因，为确定安全对策提供可靠依据，以达到预测与预防事故发生的目的。
三、从平台上坠落事故的事故树分析
工人在工装平台上焊接小车作业，因身体失去平衡从上面坠落，造成大腿骨折。一个典型的高空坠落事故。我们进行事故树分析，以便找出事故主要原因和制定预防措施。
1、事故树的建立
选择“从平台上坠落骨折”为顶上事件，它的发生是由于“从平台上坠落”的结果。事故的伤害程度取决于坠落高度和地面状况，因此顶上事件和第一个中间事件用控制门联结，只有在高度和地面状况达到一定程度时，才能发生受伤事故。
从“平台上坠落”事故的发生是由于“不慎坠落”。但是，仅仅“不慎坠落”还不足以造成事故，因为如果安全带可以把坠落者拉住，则能阻止坠落。所以，“安全带没起作用”和“不慎坠落”同时发生是“从平台上坠落”发生的必然原因，因此用逻辑与门和上一事件联结。
中间事件“不慎坠落”的发生，可能是由于在平台上“踩空”或“身体失去平衡”，同时“重心超出平台”。因此，这里用条件或门联结。“身体重心超出”是引起“不慎坠落”发生的必要条件，画成条件事件。“踩空”、“身体失去平衡”属于基本事件，没有必要再进行详细分析。
中间事件“安全带没起作用”可能是因为“未佩戴安全带”或安全带受力时发生“机械性破坏”，用逻辑或门联结起来。“机械性破坏”可能是由于“安全带损坏”或固定安全带的“支撑物破坏”，用逻辑或门把它们联结起来。
得到的事故树如图一所示。
事故树的等效图如图二所示。
2、 事故树定性分析
求事故树的最小径集。径集就是事故树中某些基本事件的集合，当这些基本事件都不发生时，顶上事件必然不发生。最小径集是不能导致顶上事件发生的最低限度的基本事件组合。
首先画出事故树的成功树。就是把原事故树中的与门改为或门，或门改为与门，再把基本事件及顶上事件改为它们的补事件。
导致顶上事件发生的基本事件很多，在采取防止发生顶上事件的措施时应该分清轻重缓急，优先解决那些比较重的问题，首先或控制那些对顶上事件影响重大的基本事件。在事故树分析中，用基本事件结构重要度来衡量某一基本事件对顶上事件影响的大小。根据公式：
式中：k――事故树包含的最小割集（或最小径集）数目；
m――包含第i个基本事件的最小割集（或最小径集）数目；
Rj――包含第i个基本事件的第j个最小割集（或最小径集）中基本事件的数目。
得：I（X6）= I（X7）> I（X4）= I（X5）> I（X1）= I（X2）= I（X3）
3、 结论及预防措施
结构重要度是在不考虑基本事件自身发生的概率，或者说假定各基本事件发生的概率相等，仅从结构上分析各个基本事件对顶上事件发生产生的影响程度。所以在定制预防措施时，一定要结合实际情况进行。企业在进行小车焊接时，人员站在平台上进行焊接，由于小车架工装都是自己制作，焊接平台各种各样。我们就依次为基础进行预防措施分析。
从事故树定性分析来看，在从平台上坠落骨折事故树中，有4组最小径集，也就是说有4条预防事故的途径。P3、P4只有一个基本事件，P2包含两个基本事件，P1有三个基本事件。因此，从控制事故发生的角度来看，从P3、P4入手最为简单，P2次之，P1最难。
控制基本事件X6。X6是单事件最小径集，只要X6不发生，事故就不会发生。也就是说平台不能有高度或者地面松软，能吸收高空坠落的力量，这样事故就不会发生。但这些要求与实际生产情况不符，所以这条控制途径不可行。
同样的道理，只要X7不发生，身体重心不超出平台，事故就不会发生。要保证员工在作业时，重心不超出平台最好的办法，就是在平台四周安装护栏。而企业在制作工装时，员工无安全意识或图省事，在平台上未安装护栏，这正是需要改进的地方。
许多企业的小车架焊接工装比较简单，平台制作很不规范，有的中间不连续，有的平台只是一块能容下一双脚的钢板。“踩空”发生的概要大于“身体失去平衡”。因为我们在这种情况，预防“踩空”就显得格外重要。最好的办法就是制作平整的平台。
从最小径集P1来分析。从日常检查来看，“未佩戴安全带”、“安全带损坏”、“支撑物破坏”三个中，表现最多的就是不戴安全带。“安全带损坏”和“支撑物破坏”都属于物的故障，在作业前，进行检查就完全可以避免。所以只要保证“未佩戴安全带”不发生，就能控制事故。
就在平台上焊接作业来说，预防坠落事故发生的最有效措施是：第一，制作平整规范的焊接平台，并保证平台四周有护栏；第二，员工作业时系好安全带。
四、结论
事故树分析方法是进行事故分析有效的工具。可以找到引起事故发生因素及其相互之间的关系，可以发现事故发生的模式及预防事故发生的最佳方法。本文主要对高处坠落事故用事故树分析方法进行了分析， 其分析结果可用于指导预防此类事故的发生。
参考文献
一、关键词： 故障树、；数理逻辑、；变压器故障、；贝尔实验室、；建树
中图分类号：TM407 文献标识码：A 文章编号：1674-7712 （2013） 16-0000-01
二、一、故障树分析法介绍
1、1（一）起源：
其实从起源来说故障树分析技术已经有很长的历史了，它最早是
由美国贝尔实验室研发的。它是使用树的模型对一些工程系统进行评估的分析方法。树的模型是依据由顶端开始逐级向下的图形类方法。在1974年，它首次应用于核电站的安全评估。从此开始故障树分析法就不断的得到优化，并且应用范围也在不断的拓宽。它的实现是在构造逻辑数图形的时候，把不利于系统（会造成系统失效）的多种不定原因综合分析。并且通过数学方法精确的计算这些原因综合出现的概率，某几种原因组合的可能与方式。从而预判系统非正常工作的可能性。进而采用可改善的措施，为实现系统安全而进行服务。今年来，故障树分析技术主要应用在航天领域、化工领域、电力领域等方面，作为定性定量分析的工具。本文就是介绍故障树分析方法在电力故障中的评测应用。
1、2（二）原理与应用：
在故障树分析中，具体建树的原理如下：首先把电力变压器系统（本文针对电力变压器故障）的安全有威胁的因素和状态作为最终分析的目的。把造成故障状态的因素全部挑出，再逐级寻找下级因素，直到所有的因素都被找出为止。
把不安全的状态认为是事件，用逻辑符合替代每个事件，同时用门关系把各个事件进行联系。最终成为树状的图形，也就是建造好一棵树。树间的关系利用逻辑因果关系构成。
1、3（三）故障树分析方法的优势优劣
优势：首先这种树形描述关系清晰，能够具备逻辑性的找出事故发生的原因。安全人员就可以从树中得到结论，关注如何预防威胁原因组合成危险状态。作出做出合理的防护。其次通过数学计算，得出故障状态在多大的概率数据下可能发生，通过数据了解不同危害原因的影响程度。最后可以通过定量和定性的分析，分析措施的实施顺序，合理进行量化工作。
2、（四）故障树分析法的缺点
劣势：对于造成事故的原因易于分析，但是由原因到如何处理事故却是很难施行。其次针对性过强，分析时候是针对每个事故状态，而不能系统综合的分析。用简易的说法就是，细节思考，定性定量能力很强，但是纵观全局的能力较弱。再次使用故障树分析法必须能准确的建树，这对人员的分析能力，工作水平有较高的要求。最后，每个事件的概率采集需要预先做大量的采集工作。
三、二、电力变压器故障简介：
电力变压器会发生的故障众多，按照部分划分主要氛围铁芯、开关、引线、绕组、绝缘、冷却系统等多个故障。为了后面建造故障树，优先考虑影响大，出现频率较高的故障。这里铁芯故障、绝缘故障和绕组三个故障应分析哪个最大。
首先绕组故障主要是在变压器的线圈内部出现。长期使用会导致温度过高，排热不及时或者冷却系统出现问题会导致绕线产生短路，甚至烧断。当然烧断的情况主要是短路形式的出现。
其次铁芯故障：经常出现铁芯故障的可能性很多，比如铁芯多点接地，造成变压器的过热；接地点接触不良或者接地金属片断开都会产生悬浮并且放电。
另一个重要的故障是绝缘系统故障：出现的方式是绝缘系统被整体击穿。这在绕组物理形状改变和电压不稳定的情况下经常发生；围屏异常放电，这在绝缘失效、电压不稳定，油流通不通畅等原因下都会发生。
三、电力变压器分析树构造过程
首先要找出大型变压器安全非正常工作的各种情况，这也是最需要注意维护检修的情况事件，从而作为顶故障，导致顶故障发生的中间级故障是按变压器主要组件故障划分的，也就是构造变压器分析树的主树过程。
第二步找出故障因果关系，各自寻找导致中间级故障的中间故障环节，构建分析树的子树。这里主要构造包括绕组故障子树、铁芯故障子树、主绝缘故障子树
第三步：通过计算，计算各种概率的关系，通过概率进行故障不同等级的划分。进行故障等级度的划分，订制等级严重的具体保准。做出定性和定量的分析。
四、四、：
五、
首先要找出大型变压器安全非正常工作的各种情况，这也是最需要注意维护
检修的情况事件，从而作为顶故障，导致顶故障发生的中间级故障是按变压器主要组件故障划分的，也就是构造变压器分析树的主树过程。
第二步找出故障因果关系，各自寻找导致中间级故障的中间故障环节，构建
分析树的子树。这里主要构造包括绕组故障子树、铁芯故障子树、主绝缘故障子树
第三步：通过计算，计算各种概率的关系，通过概率进行故障不同等级的划分。进行故障等级度的划分，订制等级严重的具体保准。作出定性和定量的分析。
结束语：
本文主要介绍了故障树分析法的起源、原理和构造过程，以及故障树分析的应用领域。并且主要以大型电力系统故障为实例，利用故障树进行故障分析，描述了故障树分析的工作流程。从树顶、子树、概率计算、定性定量计算来帮助判断哪些故障是威胁最大的。从而帮助工作人员及时预防，定期做好电力变压器的日常维护保养工作。
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关键词：LNG 内河 风险 识别
柴油-LNG船舶是利用柴油作为发动燃料，而后运行过程中使用天然气作为燃料的双燃料船舶。现有船舶均以柴油发动机为主，船舶应用双燃料后，在保持原有柴油机结构和燃烧方式不变的前提下，只需增加一套LNG供气系统和柴油—LNG双燃料电控喷射系统，通过电子转换开关，即可实现单纯柴油燃料状态下和天然气双燃料状态下两种运行模式，技术先进、经济可靠、节能环保、市场潜力巨大，具有广阔的开发价值。
改装后的船舶甲板上安放了LNG储气罐，其主要成分为甲烷，当浓度达到5%~15%时，存在火灾爆炸的风险。所谓风险，是指在一定的时间内，由于系统行为的不确定性(主要指发生了意料之外的事故)给人类带来危害的可能性。这里所指的危害包括经济损失、人员伤亡和环境破坏三个方面。据统计，1987 ~1992年期间，所有在船舶上死亡的人数，有超过三分之一是由于火灾造成的，因此，对船舶进行泄漏后火灾事故的风险分析是很有必要的。
油改气阶段性成果
2011年7月，柴油—LNG双动力实船改造再传喜讯，由芜湖市港航管理局与中油嘉润公司合作承担的交通运输部海事局LNG船舶改造项目试航成功。近一年来，我国政府主管部门和船舶相关企业在该领域频频试水，取得诸多成果。
据统计，目前，我国已经实现了拖轮、散货船、游船、渔政船等船型的LNG改装试验。正如一位业内专家所说：“国内已经掌握发动机改装的成熟技术。”
风险识别方法
风险评估是建立在大量的考察工作之上的，在收集丰富的现场数据并加以分析之后，风险评估工作才能开展。危险识别是风险评估工作的第一步，可以定性的给出需要改进风险的建议，也可以在此基础上深入的分析，最终将风险的结果量化。分险识别的方法有很多种，以下主要介绍两种方法：
1、故障树分析法（Fault Tree Analysis，FTA）
FTA是安全系统工程与风险分析中最重要的分析方法之一。FTA选择一个最不希望发生的事件作为顶事件，把它作为第一级并找出导致顶事件发生的诸多直接因素，把它作为第二级，并列的画在顶事件的下面，并且用恰当的逻辑门联结，采用同样的方法，对第二级的各个因素进行建树，直到把底事件画到树的最下一行，这样就形成了一棵自上而下倒立的树形图。
2、事件树分析方法（(Event Tree Analysis，ETA)
ETA是一种逻辑演绎法，它在一个初因事件的情况下，分析此初因事件可能导致的各种序列的结果，从而定性或定量的评价系统的特性。
事件树分析方法的优点是：(1)可以用简单图示方法给出危险发生的全过程，简单明了；(2)能对潜在的危险给出一定程度的估计，能明确危险扩大的原因及危险发生概率的大小关系；(3)事件树分析可进行事故序列发生概率的计算等定量分析。
柴油-LNG内河散货船危险识别
1、柴油-LNG内河散货船有害因素识别
柴油-LNG内河散货船与普通内河散货船相比，使用了柴油-LNG的双燃料发动机，由于LNG易燃、易爆的特性，因此本文着重对柴油-LNG动力系统进行危险识别。
2、柴油-LNG内河散货船风险分析
2、1燃气泄露风险分析
LNG发生泄漏主要有两类模式：一类是LNG管路的泄漏，包括软管、各种阀门、压力表、法兰、管路等；另一类则是罐体或罐体上的设备，包括泄压阀、安全阀等的泄漏。
发生泄漏事故后，周围就会产生大量的蒸发气并和空气形成混合蒸发气，该混合蒸发气对人员的危害程度取决于蒸发气的浓度和人员与蒸发气接触的时间长短等因素，当蒸发气浓度大于1000 mg/m3 时，人员就受到轻度危害；当蒸发气浓度大于17990 mg/m3 时，人员就会受到中度危害(头晕、头痛、兴奋或嗜睡，恶心、呕吐、脉缓，严重时麻醉、记忆丧失)。当气体泄漏后浓度达到5%~15%范围且遇到明火时，即发生爆炸。
2、2火灾和爆炸风险分析
在LNG特性中，一个固有的安全因素是天然气气态时密度小，如果局部泄漏，由于自然浮力和快速扩散，将从泄漏处上升飘走，积存可燃混合气体的可能性很小，不易造成严重后果。若LNG泄漏量较大，在罐区周围形成天然气蒸气云，将达到爆炸极限。由于其最小点火能为0、28 mJ，在大于此能量的点火源存在的条件下就会发生爆燃、轰燃，即蒸气云团爆炸。此种加压储存的可燃液化气体突然瞬间泄漏时，遇到火源发生剧烈的燃烧，产生巨大的火球，造成人员伤亡和财产损失，称为沸腾液体扩展蒸气爆炸。
火源出现的形式主要有明火、电火花、雷击放电、静电。
LNG储气罐火灾爆炸事故树法风险识别
由于LNG储气罐中储存的可燃气体属于易燃易爆品，密度小、爆炸范围宽，一旦发生燃烧爆炸事故，就会造成人财两伤的严重损失。所以，如何预防储气罐发生火灾爆炸事故是安全管理的重点。对其进行安全评价，控制事故的发生，有着积极的意义。
1、LNG储气罐火灾爆炸事故树
事故树分析又称故障树分析，是一种演绎的系统安全分析方法。它从要分析的特定事故或故障(顶事件)开始，通过对既定的生产系统或作业中可能出现的事故条件及可能导致的灾害后果，按照工艺流程、先后次序和因果关系绘制事故树图，表示出导致灾害、伤害事故的各种因素间的逻辑关系，层层分析其发生的原因，进行结构重要度的计算，找出事故的基本原因，即故障树的底事件为止，并确定各个基本事件在导致事故发生过程中的重要程度。
事故树分析法最突出的优点是可以评价出事故发生的概率和找出事故的直接原因事件，并可以分析出事故的潜在原因事件。
2、结构重要度分析
结构重要度分析是从事故树结构上分析各基本事件的重要程度，即在不考虑各基本事件的发生概率，或者说假定各基本事件的发生概率都相等的情况下，分析各基本事件的发生对顶上事件的发生所产生的影响程度。
机舱火灾与爆炸事件树法
船舶火灾事故主要是由明火、烟火、摩擦火、自然火、电器漏电或接触不良、静电释放、化学作用等原因引起的。而船舶机舱发生火灾主要有以下几种类型：LNG可燃气体泄漏或油舱（柜）、油管内的油类物质泄漏遇热或遇明火引起火灾；曲轴箱油物浓度过高引起火灾甚至爆炸；机舱内维修用的破布、棉纱等可燃废弃物处置不当诱发的火灾；机舱内其他易燃物管理不当导致的火灾；电气设备损坏（例如线路老化、绝缘差、接头处理不当、漏电等）以及电器设备操作不当等原因引起的火灾。因此，基于以上造成机舱火灾事故主要原因的分析，可编制一些造成机舱火灾的事件树。
关键词：水上交通安全事故原因事故调查
在水运生产活动中，由于客观自然条件瞬息万变和人们认识的局限性，始终伴随着难以预测的各种危险和事故隐患。近年来，随着社会和经济的高速发展，船舶数量，吨位随着航运的发展而急速增长。与此同时，航线拥挤、船舶低标准化、老龄化等问题也同益严重，长期以来水运安全形势始终处于不稳定状态。由于船舶运输环节多，涉及到港航、船岸和人员之间的协调配合比较困难，加之安全管理工作滞后，缺乏抵御风险和预防事故的应变能力，很容易导致水上交通事故的发生，因此水上交通事故调查处理成为了不可缺少的管理环节。
水上交通事故调查概况
从事水上交通事故调查处理的人员，首先要了解自己的行政机构的法律地位、所从事的行政行为的性质及其基本特征，才能在工作中依法行政，行使法律赋予的权力，履行法律规定的义务。
1、水上交通事故调查的定义和目的
水上交通事故调查是为查明水上交通事故发生的原因、经过、造成损害的程度、范围，确定事故的性质和判明事故当事人的责任，而依法进行的一系列活动。
在中华人民共和国海事局的《水上交通事故调查处理指南》1、2中，对水上交通安全调查的目的作出了规定：“水上交通事故调查处理的目的在于：为消除事故隐患，防止类似事故的重复发生，海事机关应对水上交通事故进行调查和处理，判明事故原因，判明当事各方及有关人员责任。”从上述规定中可以看出，水上交通事故调查处理的根本目的是为了维持水上安全秩序。
2、水上交通事故调查的性质
在中华人民共和国海事局的《水上交通事故调查处理指南》1、3中，对水上交通事故调查行为的性质给予了界定：“水上交通事故调查是海事机关依法对水上交通事故进行调查的一系列活动，属于行政管理行为，但在具体的水上交通事故调查过程中，不仅取证、分析需要运用不同的技术手段，而且对事故原因的认定也主要是技术认定。因此水上交通事故调查既是行政调查，又是技术调查。”从以上规定中，我们可以得出结论：海事主管部门就水上交通事故所做的责任认定在性质上属于水上交通的行政责任，而非民事责任。水上交通的行政责任是指海事局根据当事人违反水上交通安全法规的行为与水上交通事故之间的因果关系，依照相关法律法规的规定，对责任者作出警告、扣留或吊销职务证书、罚款等行政处罚。
水上交通事故调查处理的基本步骤
1、取证及汇总材料
对于水上交通事故的调查，通常是在接到事故发生的报告后，先成立事故调查组，再到现场进行调查取证，收集整理有关的调查材料，将证据进行分类整理和归纳，对各种证据进行审查、判断和分析，以此确定可以反映出事实的证据，为全面分析事故原因做好准备。
2、根据证据进行全面分析
根据经过审核的事实和证据，从船员的行为、船舶的受损程度、货物的具体情祝、事故发生时的自然环境和通航环境、船公司及航运相关部门的管理、其他不安全因素等方面进行分析，找出导致事故发生的相关要素。
3、分析并查明事故原因
逐步分析事实之间所存在的因果关系，找出引发事故的线索。由浅及深地进行层次分析，查明导致事故发生的直接和间接原因。另外，如果存在条件限制或者工作失误，没有搜集到直接、充分的证据来证实事故的原因，那么应根据间接的、不充分的证据推断导致事故发生的原因。
4、根据综合分析做结论并提出建议
在以上分析的基础上，将审核并收集到的事实和各种证据，进一步分析事故发生的各项因素，召开专家鉴定会或者事故分析会，做出事故原因的调查结论，最后提出相关的安全建议。
常见水上交通事故的原因
水上交通事故是在由“人―船舶―环境”构成的水路运输系统中由于一个或几个因素的不协调变化导致的，事故原因的分类也比较复杂。常见案例中分析事故原因主要有：①直接原因和间接原因；②主要原因和次要原因；③事故的原因和可能原因。
根据大量的调查分析统计，可以把这些因素归结为以下6种基本条件：①自然条件：气象和海况等非人为的因素。②船舶条件：船舶的机械设备、强度等状况。③交通条件：船舶的交通密度、船舶流向等。④航道条件：航道的水文地理环境等。⑤船员条件：船员的技能知识、经验、健康状况、应变能力、责任心等。⑥管理条件：航运企业和港口影响船舶航行安全管理等方面的因素。
当然，除上述条件外，还有着其他引发事故的因素，这些因素是由基本条件引申出来的。在实际工作当中，找到基本条件如何相互影响并造成事故的原因，就可以帮助调查人员了解事故原因的本质。
事故调查处理中应注意的问题
1、保持调查结论真实、客观
船舶发生水上交通事故后，海事管理部门依据《海上交通安全法》和《内河交通安全管理条例》等有关法规对事故进行调查，海事管理部门所进行的这种“水上交通事故调查”是指海事管理机构代表国家，为维护水上交通秩序、保障水上运输安全、保护公共财产和公民合法权益所进行的行政调查，不同于其它机构所进行的调查。为保证调查结论的客观、真实，必须遵循科学、公正、公开、合理、合法的原则。
2、调查应深入、彻底
我国海事凋查人员肩负着海事调查和处罚两项职责，而且主要集中在对事故责任人的行政处罚上，这就使调查人员和被调查者之间产生了无形的矛盾，被调查人员会因为减少自己的责任或因某种其他原因而作伪证，这对查明事故的深层次原因不利。因此，要严格按照调查程序，进行深入、透彻的调查。任何调查均应确定合理的目标、经过周密的分析并具备可执行性。
3、关注公共安全
安全调查应以关注公共安全为第一要义，除了公共利益之外，不应该卷入其他个体利益间的纠纷。要是关于安全与责任的调查不分离开来，势必引起各种利益关系对调查的干扰，进而牵涉到利益纠纷，那么安全调查势必会引起当事人和公众对调查结果的争议和质疑。
4、保证调查的独立性
水上交通事故调查处理是具有一系列关联性的工作，包含安全调查、事发原因分析、海事签证、责任判定、安全管理建议、行政处罚、民事纠纷调解、统计分析等一系列工作，其中安全调查是一项先决性的工作。为了保证安全调查的独立性和公正性，在工作程序上应当严格规定：在查明事故原因的基础上才能进行责任认定的工作，在责任认定的基础上才能进行民事赔偿调解的工作。在事后处置方面，事故调查报告和行政执法调查报告应该分开，不得将事故调查报告作为处罚依据。在报告撰写过程中，应尽量保持相对独立性，尽量减少其他因素的干扰，同时强调事故调查报告必须覆盖各个层面和相关领域。
5、分清事故的责任
查明事故的原因后，要认定事故是责任事故还是非责任事故。责任事故，是当事人有过失行为或者违章，其违章或过失行为与事故有直接的因果关系的事故，海事管理机构要在查明事故原因的基础上，要确认当事人对事故应当负有的责任。事故责任通常分全部责任、对等责任、主次责任这三种，一般是以责任认定书或者其他形式出现。
6、安全管理建议的形式
因为水上交通事故调查的最终目的是从事故中吸取经验和教训，防止同类事故的发生，所以在查明事故原因后，应提出加强安全管理的具体建议。建议可以是技术方面的，也可以是管理方面的，可以对日常的安全管理提出建议，也可以对现行的法律法规提出建议。海事管理机构基于事故调查的安全管理建议可以通过正式发文、在刊物发表、召集有关部门人员参加座谈会或讨论会等形式提出，对象可以是海事管理机构的内部系统、航运企业、也可以是相关的部门和机构。海事管理机构应当跟踪安全建议的落实，至于有关人员、单位或部门是否采纳了安全建议，其理由或采纳建议的实施情况是否报告海事管理机构依各组织的行政程序而定。
结语
我国水上交通事故调查和处理工作经过了多年的实践和探索，各项工作取得了长足的进展，为水上安全做出了很大贡献。水上交通事故调查是一个科技含量很高的工作，对经验的要求也较高，调查体制还需要不断完善，还应不断提高对调查水平的研究，使之与时俱进，达到更高的水平。
参考文献：
[1]徐明强、王唯，水上交通事故安全调查独立性的研讨[J]、中国航海、2006（3）
[2]况小勇、船舶碰撞事故调查处理要点探析[J]、广州航海高等专科学校学报、2008（3）
一、把握故事情节
把握好故事情节，是读懂小说的关键，也是整体感知文章的起点。小说中的故事情节，是作者以现实生活为基础创造的。小说的作者一般根据人物性格的发展，人物与人物之间的关系，来选择或虚构事件，组成完整的故事情节，用以展示人物性格，表现中心意思。分析故事情节对阅读小说来说是非常重要的，但分析故事情节的前提是熟悉情节。
命题者在小说阅读命题时，大致包括以下3种题型：①用一句话或简明的语句概括故事情节；②文中共写了哪几件事，请依次加以概括；③概括小说的部分内容（包括指出开端、发展、高潮和结局四部分中的某一方面）。分析小说的故事情节，可以从以下几方面入手：①理清小说的结构；②寻找线索；③抓住场面。分析小说故事情节时要注意两点：①情节的发展变化是矛盾冲突发展的体现，分析小说情节时必须抓住主要的矛盾冲突；②分析情节不是鉴赏小说的目的，而是手段，它是为理解人物性格、把握小说主题服务的。所以，在分析情节的过程中，要随时注意体会它对人物性格的形成及对揭示小说主题的作用。
二、揣摩人物形象
小说中的人物是根据现实生活创造出来的。小说作者塑造人物形象的方法一般为两种：一种是以某一真人为模特儿，综合其他人物的一些事迹来写；另一种是“杂取种种人，合成一个”，即把同一种类型的若干人的特点、趣味、动作、信仰等抽取出来，再综合到一个人身上。阅读小说时，我们要全面分析小说中的人物，尤其要重点分析主要人物的性格特征，这样才有利于我们了解小说所反映的社会生活，感悟作品的主题。
对人物形象分析的试题设计，大致包括3种题型：一是指认小说对人物进行描写的具体方法；二是概括分析人物的性格特征；三是对文中人物进行客观公正的评析（包括作者自身对人物的态度和读者对人物的评价）。解答此类试题可从以下几个方面进行：一是分析人物外貌、动作、细节、语言、心理活动的描写，从多方面准确地把握人物形象的特征；二是着重分析人物与人物、人物与环境的矛盾冲突；三是注意作者对人物的介绍和评价，思考和发掘人物形象的思想意义。
三、注意环境描写
Abstract： The Hazard and Operability Study （HAZOP） can be applied successfully in the chemical panies， then also can be applied in the field of mining engineering、 By analyzing the fore nodes named the accident occurrence， the initial accident treatment， the workspace evacuation， out of the mine， HAZOP finds out the cause of the casualty accident to control、
关键词： HAZOP；非煤矿山；人员伤亡事故
Key words： HAZOP；non-coal mines；casualties accident
中图分类号：[X936] 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2014）03-0305-03
0 引言
危险与可操作性研究（HAZOP）是以系统工程为基础的一种可用于系统危险源识别与定性分析的方法，可以有效地探明生产装置和工艺过程中的危险及其原因，并找出相应的对策方案。通过分析生产流程中工艺状态参数的变动，操作控制中可能出现的偏差，以及这些变动与偏差对系统的影响及可能导致的后果，找出出现偏差的原因，明确装置或系统内及生产流程存在的主要危险，并针对变动与偏差的后果提出应采取的措施[1]。
本文则是要探讨HAZOP在非煤矿山人员伤亡事故中的应用。
1 HAZOP在地下非煤矿山人员伤亡事故中的适用性探讨
1、1 地下非煤矿山人员伤亡事故 地下非煤矿山发生事故后，地下工作人员则是要通过初期处理事故、撤离工作区、撤离矿井[2]几项工作来避免或减少人员的伤亡。从事故发生到最后的撤离矿井这个过程中，人员伤亡都有可能发生。因此可以通过HAZOP来分析这个过程中可能出现的偏差及其原因和可能导致的后果，就能很好地控制人员伤亡的发生。
在地下矿山处理人员伤亡事故的一系列过程中，防止事故的发生以及事故的初期处理尤为重要，这样就可以有效地避免和减少人员伤亡事故的发生。同时做好地下工作人员撤离工作区、撤离矿井这几项工作，同样可以减少人员的伤亡。
1、2 分析节点的选择 地下非煤矿山人员伤亡事故流程框图可以将分析节点划分为：事故发生、初期事故处理、撤离工作区、撤离矿井4个分析节点。
1、3 引导词及偏差 在地下非煤矿山人员伤亡事故的HAZOP应用中，引导词是用于定性人员操作以及井下状态等指标的简单词语，引导识别从事故发生到撤离矿井这几个节点可能导致人员伤亡的偏差。
地下非煤矿山人员伤亡事故部分引导词及其含义，见表1。
在HAZOP中偏差的确定方法是引导词法，即将引导词作用于人员操作以及井下状态等指标从而确定出有实际意义的偏差[4]。
用引导词来描述要分析的问题可以确保HAZOP方法的系统性，能够将要分析的问题系统化，应用一套完整的引导词，可以导出所有可能的偏差，而不致被遗漏。
2 地下非煤矿山人员伤亡事故HAZOP分析内容
在选定分析节点后，HAZOP分析的任务就是根据引导词对每个节点的偏差及其存在原因、后果和已有安全保护等项目进行综合分析。识别出在事故发生到撤离矿井这系列过程中可能导致人员伤亡或增加伤亡人数的各种隐患及其原因，并进一步地提出改进措施及建议，从而避免事故的发生或避免和减少事故造成的人员伤亡。
3 HAZOP分析在地下非煤矿山火灾人员伤亡事故中的应用[5]
凡是发生在矿山地下或地面而威胁到井下安全生产，造成损失的非控制性燃烧均称为矿山火灾。矿山火灾的发生具有严重的危害性，可能会造成人员伤亡、矿井生产持续紧张、巨大的经济损失和严重的环境污染等。
地下非煤矿山火灾事故可以分为外因火灾以及内因火灾。本文的分析重点主要为非煤地下矿山外因火灾事故。
3、1 分析节点 地下非煤矿山火灾人员伤亡事故的分析节点可以分为：外因失火、初期灭火、撤离工作区、撤离矿井。
3、2 地下非煤矿山火灾人员伤亡事故HAZOP分析
3、2、1 外因失火HAZOP分析 通过引导词找出系统中会导致地下非煤矿山火灾事故发生的人为、非人为因素，帮助井下做好防火工作。以此来避免、减少火灾事故的发生。火灾事故HAZOP分析见表2所示。
3、2、2 初期灭火HAZOP分析 火灾发生后，如果能及时发现以及灭火，井下火灾事故人员伤亡就会得到有效的控制。因此，在井下不仅要做好防火工作，同时也要加强井下灭火能力以及演练。通过HAZOP找出井下初期灭火失败的原因，加以改进就能有效地避免、减少人员伤亡的发生。初期灭火HAZOP分析见表3所示。
3、2、3 逃离工作区HAZOP分析 在初期灭火失败后，井下工作人员就要逃离工作区，以避免烧伤或窒息。逃离工作区HAZOP分析见表4。
3、2、4 撤离矿井HAZOP分析 工作人员安全撤离工作区后，并不能保证安全只有最终撤离矿井才能免除地下火灾的威胁。撤离矿井HAZOP分析见表5。
对于地下非煤矿山火灾人员伤亡事故，我们不仅要考虑防止事故的发生，同时在事故发生后要防止火灾的蔓延以及安排人员的撤离。
通过HAZOP分析，能够很好地找出造成人员伤亡的原因，以此来防范与未然。
4 总结
HAZOP分析不仅能在化工企业得到有效的运用，同样也可以在非煤矿山上得到应用。HAZOP分析可以有效地找出地下非煤矿山人员伤亡事故中，可能导致人员伤亡的各种因素，并加以控制，使得非煤矿山上工作人员的安全得到保障。
参考文献：
[1]赵文芳，姜春明，姜巍巍，张卫华、HAZOP分析核心技术[J]、安全、健康和环境，2005，5（3）、
[2]隋鹏程，陈宝智，隋旭、安全原理[M]、北京：化学工业出版社，2005、
[3]姜清兆，殷志明，罗洪斌，朱渊，孟会行、基于HAZOP的深水表层钻井风险分析[J]、内蒙古石油化工，2013，7：1-4、
[4]张斌，赵东风，周乐平，付建民、HAZOP分析技术改进研究[J]、中国安全科学学报，2007，17（10）：160-164、
关键词：主井提升 坠斗事故 控制研究
就我国目前煤矿企业生产所涉及的机械设备种类来看，主要包括生产、通风、压风和提升四种。其中，前三种类型的设备都可有备用设备，即使出现故障也不会给生产工作造成影响。但主立井提升设备却无法配置备用设备，一旦出现故障，必然会导致生产工作暂停，大大损害了企业的经济效益和社会效益。因此，从根本上提高提升设备运行的安全性和可靠性已经成为了煤矿生产部门所面临的一项重要难题，必须给予高度的重视。
1 煤矿主井提升坠斗事故发生的原因分析
在煤矿生产涉及的提升机械设备中，最为关键的就是提升绞车，该设备是否能够安全运行，直接关系到煤矿的安全生产。为了进一步了解煤矿提升绞车的运行情况，相关工作人员展开了对该设备的调查，调查结果显示，大部分提升绞车的使用情况能够满足煤矿生产对安全的要求，但也存在一些普遍性的问题，这些问题主要体现在以下几个方面：
1、1 保险装置不符合《规程》要求 《煤矿安全规程》中有明确规定：“提升装置必须装设下列保险装置，即防过卷装置、防过速装置、过负荷和欠电压保护装置、限速装置、深度指示器失效保护装置、闸瓦磨损保护装置、松绳保护装置、满仓保护装置以及减速功能保护装置等，并满足相应的技术要求。”但是就我国目前煤矿企业提升设备的现状来看，很多煤矿提升设备的保险装置都达不到规程的要求，比如说，将深度指示器上的凸轮板和减速开关拆除、断线保护继电器失灵以及深度指示盘不能准确显示提升容器的实际运行位置等，这些现象都有可能导致设备出现过卷、过放以及断绳坠斗等事故。
1、2 制动装置可靠性较差 在提升绞车的组成部分中，制动装置起到了不可或缺的作用。通常情况下，为了将制动装置的作用最大限度的发挥出来，对于制动装置偏摆的设置，尽可能越小越好。但目前部分煤矿企业中，提升绞车制动装置的设置却缺乏良好的可靠性，致使电机电流波动大，电耗增加，同时也加快了对闸瓦的磨损，不仅会影响到提升绞车的安全、稳定的运行，而且还会大大降低设备的使用寿命，大大增加了煤矿企业的运营成本。
1、3 规章制度不严，操作人员技术水平较低 就目前煤矿主井提升设备的使用和管理而言，不仅设计了电器、机械等知识，而且还涉及了液压技术与其他科学知识等，尤其是我国越来越多的先进设备在煤矿生产中广泛应用，更是给设备的使用和管理提出了较高的要求。在这些要求下，企业规章制度以及人员综合技术水平所表现出来的不足之处也越来越明显。大多数工作人员都只是凭借着自身的经验来对提升绞车进行操作，根本不按相关的设计来控制绞车的运行，从而加长了绞车的运行时间。甚至还有一些检修人员不重视对绞车的维护和检修，致使绞车经常处于带病运行的状态，很容易导致事故的发生。
2 煤矿主井提升坠斗事故控制的研究
煤矿主立井提升坠斗事故的发生，不仅会给企业的安全生产带来影响，而且还会大大影响企业的经济效益和社会效益。因此，利用安全系统工程理论，建立科学合理的事故模型，采取相应的安全技术措施，对煤矿企业的可持续发展具有重要意义。
2、1 FTA的概念 所谓FTA（Fault Tree Analysis），翻译成中文就是事故树分析，这种分析方法主要是通过对事故结果的分析来描绘事故发生的整个过程。对引起事故的出发事件、直接原因和间接原因进行层层分析，并将每一层事故原因之间存在的关系进行统计，最终找出引起事故根本原因的一种分析方法。这种分析方法的优点在于，可以将引发事故的全部原因一一找出来，不仅能够方便对发生故障概率的计算，而且也是进行可靠性分析及安全评价的重要依据。目前，这种分析方法在社会各个领域的发展中都得到了广泛应用。
2、2 主井提升坠斗事故“OOB”模型 利用事故树分析的方法对主井提升坠斗事故进行分析，相关工作人员发现，能够导致坠斗事故的中间事件有9个，基本原因事件有13个，这些因素无论是独立存在还是相互作用，都有可能会引起坠斗事件的发生，因此，在对事故控制模型进行建立的时候，主要从以上几个因素出发，具体模型图如图1所示：
从事故模型图中我们能够看出，能够引起坠斗事故的原因主要有三个方面，首先是无定重装置，单纯的依靠定容、定时或人工控制而引起的定量斗超重；其次是井筒的自动装置系统没有达到相应要求而引起的绞车超载；最后是在箕斗装载量超过绞车载荷的情况下，由于司机人为失误所导致的超重箕斗下滑引起的违章提升。这些都是造成坠斗事故发生的根本原因，对于以上三种原因导致的坠斗事故，我们在这里简称为OOB模型。除此之外，通过该模型我们还能够看出，煤矿主井提升坠斗事故的发生，不仅包含了设备自身的因素，而且也包含了一定的人为因素。因此，我们利用该模型对设备因素和认为因素进行了认真的研究分析，分析结果表明，无论是哪一种因素所导致的坠斗事故，都是可以有效避免的。就以以上所提的三种因素为例，首先，设置可靠的定量斗称装置，可以有效避免由于无定重装置造成的坠斗事故；对信号和自动装载系统进行不断完善，可以避免由于井筒的自动装置系统没有达到相应要求而引起的坠斗事故；加强司机的责任心，对超载停车进行及时发现和处理，能够有效避免由于司机人为失误所导致的坠斗事故。
3 结语
综上所述，随着我国煤矿企业发展脚步的不断加快，生产安全工作也得到了相关部门的高度重视，尤其是对煤矿主井提升坠斗事故的控制，更是成为了安全工作中的重中之重。企业如果想要从根本上实现对该事故的控制，就必须了解事故产生的原因，从而根据煤矿生产的实际情况，建立科学合理的事故控制模型，以此来提高煤矿生产的安全性和可靠性，促进企业的可持续发展。
参考文献：
[1]郑丰隆、煤矿主井提升坠斗事故控制的研究[D]、山东科技大学，2006、
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