质控原因分析及整改措施范文(精选5篇)

质控原因分析及整改措施范文篇1

一、医疗质量管理内容

（一）基础医疗质量管理

基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。

1、制度建设：建立健全

（1）工作制度、岗位职责；

（2）诊疗规范操作技术、常规；

（3）医疗流程；

（4）医疗质量考核标准。

2、人力资源管理：按照二级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3、服务临床一线：信息科、办公室、医疗服务队、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。

4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。

（二）环节质量管理：

医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对。

因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。

1、职工自觉履行好岗位职责。

全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。

每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。

2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。

科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。

3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。

⑵、抓好查对工作。

⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。

⑷、抓好临床输血管理。确保用血安全。

⑸、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

⑹、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。

⑺、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。

⑻、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。

⑼、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。

⑽、持证上岗，严格执业准入。

⑾、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。

⑿、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。

⒀、病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。

(三)终未医疗质量管理：

1、单病种管理：

（1）、确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫产。

（2）、规范诊疗方案。

（3）、制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。

（4）、分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。

2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院、科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。

二、医疗质量控制

医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员的质量偏差保持允许范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。

医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，制定与落实改进方案、评价改进效果。

1、医疗质量控制的职责：

（1）、上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量的督促检查与整改。

（2）、科室主任（护士长）及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查与整改。

（3）、医院质控部门（信息科、后勤、设备、）对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。

由院长、业务副院长负责安排、组织检查。

2、医疗质量控制目的：及时发现质量问题，督促整改，促进医疗质量提高。

3、医疗质控的方法：

（1）、上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医（护）师进行检查和控制。

（2）、科主任（护士长）和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。

（3）、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。

（4）、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。

（5）、采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计到人头。

（6）、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。

（7）、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与定期检查为辅。

1、不合格医疗服务的处理：

（1）、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。

（2）、不合格医疗服务处理程序：

①科主任、护士长、科室质控人员、上级医（护）师发现不合格医疗服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。

医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合格医疗服务，应给科室质量控制小组或当事人指出。

具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。

②对不合格医疗服务予以登记，按《差错事故登记报告处理程序》处理。

③医院质量控制部门和临床、医技及其它部门应对不合格原因进行分析，查找影响因素，防止再次发生。

④对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。

⑤当医院质量控制部门收到病员投诉，应要求科室责任人立即调查，查找原因，确定纠正，处理办法后3日内交回，对纠正和处理办法的执行情况由质控部门追踪。

⑥患者提出的医疗纠纷，医务科负责接待，予以登记，对投诉内容责成相关科室调查核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。

三、医疗质量培训方案

❶培训目的：

全体员工牢记质量方针，营造学习气氛，树立全面质量观念，服务意识、规范意识，提高技术水平、服务技巧，满足广大病员的合理需要。

医疗质量方针是医院正式发布的医疗质量宗旨和方向。

我院的质量方针“以病人为中心，以安全为重点，以规范服务为手段，以病人满意为目标”。

实行全面质量管理：即全员参与质量管理，实行全过程质量管理和全方位质量管理。

❷培训内容：

⑴全员培训：①医疗卫生管理法律、法规、部门规章；②诊疗护理规范、操作技术规程；③医疗流程管理；④医疗服务质量包括服务基本技能、沟通技巧、医疗纠纷处理；⑤职业道德建设。

⑵三基训练：各级医务人员要认真学习基本知识理论、基本技能、院科组织三基训练，做到严格标准，严格要求，严格掌握。

由医务科负责组织三基训练工作，科室由主任（护士长）负责，具体安排落实。

医院每季度1次，科室每周1次，二线科室每2周1次，准确填写培训记录表，留讲课与训练资料，参加人员签字。

除当班人员外，其他人员必须100%参加培训（特殊情况不能参加院、科室培训需经医院同意）。

培训与奖惩挂钩，医务科负责督促。

四、医疗质量目标管理

(一)、门诊部与急诊门诊工作

1、门诊日志登记

登记率100%，登记合格率>95%

2、门诊病历书写

疑难病、急危重病、中毒、车祸伤

打架斗殴、生产工作中受伤门诊病历100%书写，门诊输液留院病历书写100%，书写合格率>95%

3、各种检查单书写合格率>98%

4、处方书写合格率>92%

5、传染病登记与报告

3天内报告率98%，漏报率0%

报告合格率>95%医生不治疗肺结核率100%

6、门、急诊入出院诊断符合率>90%

7、入院病人分科收入准确率>98%

8、耐高温侵入性器械高温压灭菌率100%

9、无菌技术操作合格率>95%

10、继续医学教育合格率100%

三基训练合格率>98%，补考合格率100%

11、医疗事故与纠纷

一、二级医疗事故发生率0，三、四级0.5/10万，医疗纠纷发生率3/10万

12、病员满意度>95%

13、急救电话登记率100%

五分钟急救出车率>98%

急救病人登记登记率100%，登记合格率>95%

急救药品、机械、物品备齐率100%

急救车状况与故障（50公里行程油）出车过程无障碍>98%，50公里行程不加油100%

(二)住院病区、急诊科与麻醉手术室

1、甲级病历率>90%

2、抢救成功率>80%

3、三日确诊率>95%

4、入出院诊断准确率>95%

5、手术前后诊断准确率>95%

6、临床与病理诊断准确率>90%

7、治愈好转率>95%

8、处方书写合格率>98%

9、传染病登记与报告三日内报告率98%，报告合格率>9

5%，漏报率>0%医生不治疗肺结核率100%

10、检查单书写合格率>98%

11、分科收治病人与及时转科率100%

12、会诊准时率100%

13、疑难死亡病例讨论率>95%

14、医嘱处方经执业医师检查签字率100%

15、基础护理合格率>90%

16、护理文书书写合格率>95%

17、非昏迷非截瘫病人褥疮发生率0

18、抢救室工作抢救药品、机械（包括手术包、换药包）按规定品种和数量备齐率100%，器械正常运进100%，无过期抢救药品

19、医护人员值班对急重病掌握100%

20、医患沟通沟通率100%，沟通记录率>98%

21、继续医学教育合格率>98%，科室4周一次，院科学习参学率>95%，三基训练合格率>98%，补考合格率100%

22、医疗事故与纠纷各种损伤性操作与手术、麻醉签字率100%，一、二级事故发生率0，三四级事故0.5/万,医疗纠纷3/万

23、病员满意度>95%

五、考核方法

1、每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。

2、每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。

3、科室考核评定分为五个档次，考核分≥92分为优秀，考核分＜92、≥85分为良好，考核分＜85、≥75分为一般，考核分＜75、≥65分为差，考核分＜65分为较差。

4、考核评定作为科室效益工资的30%部份之核算依据。

质控原因分析及整改措施范文篇2

一、整治总体要求

全面贯彻落实xx市委党的群众路线教育实践活动领导小组、市纪委、市食安办的部署要求，积极呼应百姓对食品安全的关切，通过对校园食品及校园周边食品生产加工单位的.集中整治与规范，消除生产加工环节中存在的校园食品质量安全隐患，强化相关企业的主体责任意识，提升企业的质量安全管理水平和自我把关能力，努力保障校园及周边的食品质量安全，为广大师生创造一个放心、安心的生活环境。

二、整治时间、范围

本次校园食品专项整治从4月份开始，至9月底结束，整治范围包括全市供应校园大宗食品生产企业及校园周边200米范围内的食品生产企业、食品生产加工小作坊。

三、主要工作任务

（一）开展对全市供应校园大宗食品生产企业、校园周边200米范围内的食品生产企业、食品生产加工小作坊的调查摸底工作。根据校园大宗食品中标企业名单，掌握各自辖区内供应校园大宗食品企业的基本情况，包括企业供应校园食品的种类、数量、供应学校的具体名称以及相关产品的质量检测情况等。在地方食安办的统一牵头下，对校园周边200米范围内的食品生产企业和食品生产加工小作坊开展调查，应通过实地走访、座谈、调查问卷等方法，对相关食品企业和小作坊的数量、基本信息、产品种类、生产情况、执行标准及基本质量状况等进一步掌握，并建立相关台账资料。

（二）针对大米、面粉、食用油、酱油、食醋、乳制品、肉制品等7类校园重点食品及桶装水、饮料、糕点、食品添加剂等产品，结合前期排查情况，确定重点企业逐一开展监督检查，加大巡查回访力度。突出对相关食品企业的生产卫生环境、原辅材料索证索票、检验报告记录、原辅材料库及成品库储存条件、产品分类放置、食品添加剂使用及关键控制过程记录、人员健康卫生情况、产品生产日期、定量包装及出厂检验制度落实情况等方面逐项进行检查，对不符合要求的应督促企业立即进行整改，并加大违法查处力度。

（三）通过严把证前审查和证后监管“两关”，加强对涉校园食品生产企业许可证的管理。积极做好对相关企业食品生产许可证的受理、审查工作，加大对企业发（换）生产许可证过程中的审查力度，严把食品生产市场准入关；督促企业做好生产必备条件的持续保持，加大证后监管力度；同时严格生产许可的退出机制，对有效期满未延续的生产企业及时办理注销手续，对存在严重违法行为及连续两次监督抽检不合格的企业坚决吊销食品生产许可证。

（四）加大执法检查力度，严厉查处校园食品及校园周边食品生产企业的违法生产行为。按照国家食药总局“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同；直奔企业、直插现场）的要求，加大对相关企业的突击检查力度，对企业存在超范围生产、生产加工假冒伪劣食品、违法滥用食品添加剂、甚至无生产许可证擅自生产等违法行为依法严厉查处。深入排查校园周边食品生产加工小作坊的安全隐患，对在检查中发现或群众投诉举报的违法食品生产加工小作坊，如通过整改能够符合发证条件，应积极指导其整改取证，对不符合发证条件的，应立即向当地政府、食安办书面进行汇报，在当地政府的统一领导下，通过专项治理予以整顿规范。

（五）加大对校园食品及校园周边食品的监督抽查和风险监测预警。积极参与校园食品集中监测方案的制订及组织实施工作，积极向上争取资金，在抽检经费落实的基础上，对米、面、油、肉制品、乳制品等校园重点食品和桶装水、饮料、糕点、食品添加剂等产品加强防腐剂、甜蜜素、着色剂等食品添加剂指标及可能存在安全隐患的物质的检测，同时扩大风险监测产品的覆盖面和抽样范围，组织对大米、面粉、肉制品、食用油、糕点、桶装水等食品跟踪风险监测，防范潜在的食品安全隐患。积极开展不合格产品的后处理工作，制定并完善相关预案，对校园食品检测中发现的不合格产品，立刻实施整改、召回等后处理措施，严防群体性食品安全事件发生。

（六）强化培训与服务，提升企业的质量管理水平和自我把关能力，推动企业落实主体责任。超前主动作为，联合我市相关高校，组织校园食品生产企业负责人、质量管理人员和检验员开展教育培训，通过集中培训、出厂检验能力考核、教师赴企业实践等多种形式，帮助企业提升管理水平、解决生产经营中的质量问题，引导企业依法规范经营。

（七）加大宣传力度，加强学校师生食品安全意识。结合“五·一”、“六·一”、食品安全宣传周、法制宣传日等重大节日，广泛开展食品安全宣传教育，组织开展食品安全进校园活动，走进学校宣传食品安全知识，提高广大师生的水平安全意识。同时也可组织学生到食品企业参观，鼓励校园食品生产企业自觉开展行业自律倡议，通过多种形式营造人人关注、参与校园食品安全的良好氛围。

四、工作要求

（一）各单位要以强烈的责任感，迅速动员，深入、细致地组织开展此次校园食品安全专项整治行动。要把推动各项工作任务的实施与党的群众路线教育实践活动紧密结合起来，充分发挥“三位一体”食品安全监管工作机制的优势，量化目标，细化任务，层级负责，狠抓落实，务求行动取得实效。市局将采取不定期突击检查等方式，深入一线，加强对此次专项整治行动的督查。

（二）要加强对各项任务完成情况的详细记录，完善此次专项整治行动的台账资料。在监管过程中，要做好相关检查影像记录的留存，强化监管记录的可追溯，相关处理情况要形成闭环。要注重监管效能，对专项整治行动中的查处案例、检测数据、典型经验等要注意整理、分析、总结，与其他监管部门互通有无，及时上报，为上级部门决策提供依据。

（三）要注意畅通“12365”投诉举报咨询热线，注意收集网络、媒体、社会关于校园食品安全的敏感信息，加大执法查处力度，及时妥善处理校园食品安全突发事件或媒体披露的各类问题。完善突发事件应急处置能力，加强与学校的沟通联系，主动防控，必要时可与学校联合开展应急演练，以便有效应对突发事件。要加强与有关监管部门、行业协会、媒体的协作配合，重要问题即时报告市局和地方政府。

(四)各单位应按附件要求及时报送专项整治行动的各类报表至市局食品处，并于9月25日前上报此次校园食品安全专项整治行动的工作总结。总结要求数据翔实、分析全面，主要内容包括工作组织及实施情况(出动检查人次、检查企业数等)，解决的问题及效果，工作特点及取得经验，典型案例情况等。

质控原因分析及整改措施范文篇3

根据我司程序文件对预拌混凝土在生产、运输、泵送、浇筑及新拌混凝土的性能、坍落度、强度等可能出现的问题作了详尽的应急处理方案。

1、现场管理

1.1我司在施工现场设有专职前场工长,主要负责与施工现场衔接砼浇筑事宜及组织协调管理我司进入该现场的其他工种,如泵工、管工和罐车司机等,使其按照施工单位的相关要求进行相关配合,确保砼浇筑顺利进行。

1.2在供应该施工现场砼时,随时预备1台柴油输送泵作为备用泵,如遇施工现场停水、停电或输送泵发生故障(经判断修复用时在2小时以上)时紧急调至现场,保证砼的连续泵送性。

1.3施工现场如果因施工单位或我方机具故障原因造成了到达现场砼在1.5h不能卸料时,我方将在最短时间内派出专职技术员携带外加剂到达现场,对停留在现场的砼进行有效的处理(即二次掺合),使之能达到泵送及施工要求。

2、搅拌站

2.1我站配备有200T蓄水池一座,以便在市政网停供的情况下应急使用。

2.2我站建有3个100T的水泥储存罐,2个100T粉煤灰储存罐,2个10T的泵送剂储存罐。与此同时,材料员严格按照本司的”物资采购管理程序”进行材料组织采购,以便随时保证后续材料及时到位,满足生产需要。

2.3设备部执行严格的值班制度,24小时都有专人对搅拌设备、运输设备、泵机进行巡查、检测、维护、保养,建立有一套有效设备保障制度,使砼供应能连续正常生产。

3、质量控制

3.1我司对原材料仓进行全封密,能有效的保护原材料不被太阳暴晒和雨水浸泡,使混凝土原材料的含水率和体外温度保持一致,能有效控制砼出机坍落度保持稳定,并能控制砼出机温度和入模温度。

3.2我司严格按照程序文件ZG/ZTCX-20xx-017A对每批混凝土作开盘鉴定,并把好出厂检验过程关,能有效控制砼出厂质量,对不合格产品坚决不出场,对送到现场施工地点经复检不合格,可无条件退货。

我司从总经理到各部门经理、中高层等管理人员都是从事砼生产行业达10年以上,实践工作经验相当丰富。我司建有完善的质量管理体系和行之有效的管理制度,配有完整齐全的试验检测仪器及先进的检测手段,整个砼生产从投料——计量——拌合的所有生产工序由计算机全程监控,并与重庆市建筑科学研究院进行了技术合作,从而确保生产的砼质量全部优良可靠。

亲爱的朋友们，以上便是质控原因分析及整改措施范文和质控常见问题改进方案模板的全部内容，需要些质控报告的小伙伴们可以前来浏览、查阅与参考，相信在参考的同时，大家也会根据自身情况总结出自己的一套方案来。

质控原因分析及整改措施范文篇4

坚持以发展为先、以纳税人为本，牢固树立税收服务观。新华分局从纳税人的需求出发，真正转变工作作风。在税收管理过程中多一些人文关怀，多为纳税人着想，急纳税人之所急。对出现的问题，要及时研究、及时解决，为纳税人提供实实在在的服务。健全服务制度、创新服务手段、拓宽服务领域、丰富服务内容。提高工作效率，提高服务质量。作好税收咨询服务工作，把税收优惠政策宣传落实到位，公开税收政策，办税程序，在征收管理过程中要以税收法律法规为依据，不偏不倚，做到公平、公正、公开，让纳税人既承担相应的税收法律责任，又使之得到税务机关应有的尊重。通过创新纳税服务工作，逐步缩小税务机关与纳税人之间的距离，充分体现税务机关优质、快捷、高效的服务

一、提高为纳税人税法咨询辅导的服务意识

结合税法宣传月的时间，加大服务意识，为纳税人提供面对面税法宣传和咨询辅导，对重点税源企业进行定期巡查巡防，对企业发生的问题和提出的问题，进行“点单式”税法咨询辅导和培训。

二、提高要尽力满足纳税人的合法合理需求的服务意识

既要满足纳税人办理涉税事项的程序性需求，也要满足纳税人税收政策、税收优惠等权益性需求；既要满足纳税人的共性需求，也要满足纳税人的个性化需求。我们用真诚的心为纳税人着想，多为纳税人做雪中送炭的工作。

三、提高坚持公平、公正、文明、规范执法的意识

规范执法、公正执法、严格执法才能为守法经营的纳税人创造公平的竞争环境，才是最佳的服务。公平、公正、规范、文明执法，提高税务部门依法行政的公信力，树立国税机关的良好形象。

四、提高四分局“人人是窗口，人人树形象”的意识

纳税服务不仅仅是纳税服务科、办税服务厅的事，我们四分局牢固树立全员为纳税人服务的理念，牢固树立“人人是窗口，人人树形象”的意识，把每一次巡查巡访、纳税评估等日常管理工作当作税法宣传的阵地，把每一次上门检查定格为公平公正文明执法的缩影，使纳税人在税法遵从度不断提高的同时，对国税部门的满意度不断提升。我们应把为纳税人服务提升到最高层次，简化办税流程、减少审批环节，各部门之间加强联系与业务衔接，保持部门间业务协作畅通。

五、提高税务干部自身的队伍素质，保障纳税服务的质量

做好纳税服务工作很大程度上取决于是否有高素质的干部队伍。一是充分发挥人的能动性，按照人员的能力和素质配置好岗位。二是要加强干部队伍专业知识和创新能力的培养，使每一位税务干部做到知法、懂法、守法，不断加强自身修养，提高综合执法能力。三是要加强税务干部的思想政治教育、职业道德教育和勤政廉政教育，通过税务干部素质的不断提高，进一步规范纳税服务行为，提高服务质量，增强服务效果。

质控原因分析及整改措施范文篇5

医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。

一、指导思想

(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。宁津县人民医院神经内科杨春杰

(二)、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。

(三)、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的的诊疗方案中。

二、管理体系：

全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。

三、科室质控小组职责如下：

(1)、科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

(2)、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

(3)按时参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。

四、强化个人管理是实现医院质量控制的源动力

医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。

对各级医生的要求分述如下：

1、门诊医师

(1)严格执行首诊医师负责制和会诊制度。

(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

(3)门诊病历书写完整、规范、准确。

(4)合理检查，申请单书写规范。

(5)具体用药在病历中记载。

(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。

(7)处方书写合格。

(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：

a、建议专科就诊；

b、请上级医师诊治；

c、收住院。

(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：

a、收住院；

b、患者拒绝住院需履行签字手续。

(10)按专科收治病人。

(11)按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。质量指标：

(1)按照门诊医生开出的住院单为依据，统计每个医生的门诊诊断和最后诊断符合率；

(2)按着每天出诊的各类医生(科主任、主治医生、高年或低年资医生)的比例进行统计，并做好平时的统计积累。

2、病房住院医师

(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成)。

(4)病历书写完整、规范，不得缺项。

(5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

(6)按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。

(7)对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。

(8)按规定时间及要求完成病程记录(抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。

(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3、病房主治医师

(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

(2)新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：

①诊断及诊断依据；

②必要的鉴别诊断；

③治疗原则；

④诊治中的注意事项。

(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

(7)按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。

(8)手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

(9)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作

(10)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4、病房主任(副主任)医师：

(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

(3)对新入院的普通病人要求48小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

(4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：

①诊断及其诊断依据；

②鉴别诊断；

③治疗原则；

④有关方面的新进展。

未确诊病人应有：

①鉴别诊断；

②明确的诊断思路和方法；

③拟定相应的治疗措施。

危重病人应有：

①当前的主要问题；

②解决主要问题的方法。

(5)疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。

(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。

（7)组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

(8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。

对护理人员的质量要求：

科护士长：

(1)按照护士长职责组织、协调科室护理人员的工作。

(2)对新入院患者必须见面两次。

(3)组织科护士必须每日查房两次。

(4)检查病区主管护士的健康教育、基础护理情况。

接诊护士

(1)根据患者的病情等情况立即安排好床位，做好入院宣教工作。

(2)建立病历册并通知主管医生和主管护士。

(3)新入院患者在24小时内完成清洁卫生处置工作，负责护士做好病人的首次健康教育，同时做好基础护理工作。

治疗护士

(1)根据医生医嘱及时领药、配药，必须在1小时内将患者的药品使用到位。

(2)严格执行无菌操作规程，并仔细观察治疗过程中的特殊反应，及时向主管医生和护士长反馈。

夜班护士

(1)必须对每位患者及时见面，对未经允许擅自离院的患者及时记录。

(2)对新入患者完成一切准备和治疗工作。

(3)按护理文书书写要求的内容及时记录你所干的，做你所写的。

考核内容

全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：

(一)门诊医疗：

1、挂号、分诊咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。

2、首诊医师：

(l)、首诊医师负责制：

a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历(每月检查重点为病历的书写每科抽20人次)。

b、建议专科门诊就诊。

c、收住院。

(2)、第二次就诊：

①原接诊医师应：

a、建议专科就诊；

b、收住院。

②新接诊医师应：

a收住院；

b门诊治疗。

(3)、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：

a、收住院

b、患者拒绝住院应履行签字手续。

(4)、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

(二)、病房医疗：

l、24小时内完成

(1)、病人入院30分钟内应给予初步处理。

(2)、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写(24小时内完成住院病历)。

(3)、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。

(4)、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。

2、入院三天内

(1)、确诊者按诊疗常规进行。

(2)、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。(特殊专业按诊疗常规执行)。

4、治疗措施

(1)药物治疗

①药物选择：

a、制定专科用药规范并严格执行；

b、加强抗生素的合理使用；

②用药后注意观察疗效；

③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。

④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。

(2)、手术治疗

①术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；

②按手术常规操作；

③按诊疗常规做好术后处理。

(3)、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

5、转归：

(1)、治愈——出院，专科门诊随访。

(2)、好转——专科门诊随访。

(3)、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。

(4)、死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。

(三)出院

1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。

2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。

3、未愈者由科主任(或正、副主任医师)向病人做继续治疗指导并批准方可出院。

4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结“。

注：

1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。

2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。

3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务科；对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务处；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科。

五、考核方法和奖惩制度

住院医疗环节质量由质控医生对正在诊疗过程中的运行病历随机抽查，按病案质量考核表内容逐点考核，一般每个月对每位医师考核1次。科室质控小组每月抽查每位管床医师运行病历5份，科室质控员对出院病人的病历二级质量控制；，每月科主任例会向各位大夫质量反馈，发现问题及时纠正。对重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进个人评审资格和对责任人进行行政处罚等处理，门诊医师对需入院治疗的病人未及时收住院者，须进行教育、惩罚、造成严重后果者，要承担责任。

医院质量控制是一个系统工程，不是简单的用一种方法能够解决的，而是要求各职能科监督指导工作到位，考核办法确实按照要求执行，才能真正达到医院各项工作处于质量不断控制、不断改进、提高的新局面，同时要医院的每个人明白：质量与效益是医院可持续发展的两条轮子，只注重一面就会使医院这辆车轮偏离前进的方向。希望大家携起手，肩并肩，为医院的事业发展再创佳绩。