慢性疾病的健康管理范例(3篇)

慢性疾病的健康管理范文

关键词：电子健康档案慢性疾病管理影响

【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）10-0607-01

电子健康档案和慢性疾病的管理，是每一个社区卫生服务区域所要管理的两个重点。随着社会的不断发展，人们的生活变得丰富多彩，生活的不规律现象越来越多，慢性病的增长率也越来越多[1]。目前，政府对于慢性疾病的防范主要以预防和治疗两方面为主。其中最重要的主要包括，建立相应的居民健康档案，此外还致力于开展社区健康管理慢性疾病的防治工作。由于电子健康档案是目前我国社区卫生服务中心工作的热点之一，利用电子健康档案，患者的健康信息能够得到完整记录，能让医院医生方便快捷地进行查询，从而发挥着非常重要的作用[2]。然而，目前我国健康档案在实际工作中存在较大的问题，电子健康档案的发展受到一定的阻碍，下文进行详细分析：

1慢性疾病在管理的过程中存在的问题和面临的困难

1.1慢性疾病的管理缺乏相应的机制。慢性疾病在管理的过程中面临着重要的问题，如何对慢性疾病进行规范、有序的跟踪管理，实现管理的良性循环，是每一个档案管理人员需要考虑的重要问题。要实现对慢性疾病的良好管理，档案管理者就必须要建立相应的责任目标，并将自身的利益目标与慢性疾病患者的管理目标相结合，从而更好地促进慢性疾病的管理。对于目前的社区卫生中心来讲，治疗非常重要，一些社区卫生服务中心对医生和护士进行了及时的监督，然而对医生和护士的监督是远远不够的，还必须要建立起档案管理机制，对慢性疾病患者的情况进行记录和管理。目前，我国大部分社区内均未能运用信息化手段，对患者的情况进行及时记录和评价，因此也无法确定慢性疾病治疗护理的工作重点，也无法对医生以及其他工作人员进行工作质量的评估，从而形成恶性循环。

1.2慢性疾病管理存在的困难。从上世纪九十年代开始，我国高血压、糖尿病等慢性疾病的发病率逐年上升，逐渐成为影响我国公共健康的主要元凶。根据相关研究显示：我国目前15岁以上的高血压病患者为23%左右，55岁以上的人群发病率为57%以上。此外，根据国际糖尿病联盟的数据显示，估计在2025年，糖尿病的发病人数将增加至4600万左右。根据我国的相关研究显示，糖尿病以及高血压等慢性心脏病均具有长期、渐进等特点，且对慢性疾病的控制非常有限。因此，建立电子健康档案对慢性疾病进行管理非常重要，然而目前我国还没有具体的控制机制和管理手段，导致对慢性疾病管理不完善。

2电子健康档案的建设

2.1加大健康体检的覆盖率。

第一，加强宣传教育工作，建立电子档案，并对慢性疾病患者进行健康体检工作，并记录健康资料，档案管理人员要妥善保管好档案，了解慢性疾病患者的健康状况，若发现不良状况时，要及时进行治疗，调整患者的生活方式。

第二，尽力要求所有患者进行定期体检，对于一些因为工作问题无法及时进行体检的人士来讲，应该积极进行事后约定，并积极为患者提供补查服务，提高体检的覆盖面。

2.2不断完善体检项目。

第一，档案管理人员在体检前要建立好电子档案，并进行打印，让受检人员核对检查项目和个人信息。在检查完之后，档案管理人员要查看检查项目是否完整，如无遗漏，则需要进行信息的录入。

第二，体检项目应该在年轻人当中开展，疾病的预防主要是从年轻人方面入手。由于生活的压力逐渐增大，社会上越来越多年轻人患上慢性疾病。因此，对年轻人进行健康检查非常重要，在进行检查的过程中，应该要仔细检查档案的项目是否齐全，从而有助于对慢性患者的疾病进行分析。

2.3改变档案的运行方式。目前对健康档案的管理有助于促进卫生资源效率，电子档案的建立实现了档案的信息化收集以及利用，通过利用信息化手段，改变以往档案的运作模式，优化档案管理人员的工作流程，让工作目标变得更加科学、合理。此外，通过建立电子档案，实现档案的数字化，从而提高电子档案的利用程度。

2.4改变以往档案的采集方式。早在上世纪九十年代开始，健康档案开始建设，距今已有十多年的历史，随着时代的发展，档案由传统的纸质档案演变成为现在的电子档案，因此也有效改变了当初纸质档案中容易出现的问题，如：文档不能及时进行更新，一旦更新，旧有的档案就必须作废，给档案管理工作带来极大的不便。在此基础上，电子健康档案的建立，能够及时更新慢性患者的病情，从而更加利于医生的治疗和对患者疾病的控制。

3电子健康档案对慢性病管理的影响分析

3.1电子健康档案的及时更新，更利于对慢性病进行干预。目前，电子健康档案能够与社区医生工作站相联系，医生通过档案的检索对患者的病情进行进一步认识[3]。档案管理人员也可以通过对电子档案的管理确定相关责任人，当患者进行复诊的时候，要督促医生对该慢性病患者的情况进行观察，并及时更新健康档案的资料，实现档案的动态更新。通过不断更新患者疾病的数据和病情，分析患者慢性病的治疗效果。此外，就诊医生可以对患者的疾病情况进行统计，从而不断改进治疗方式，更利于对慢性病进行干预。

举个例子，某市社区卫生服务中心通过建立电子健康档案实现对社区慢性病患者的管理。该社区通过建立动态的记录资料，对患者个体进行全程的心理和生理等健康信息记录，让健康档案变得更加完整和详细。由于电子信息化的特点，对患者的情况进行更新之后，可以及时地进行更新和记录，采取新的治疗方案。正是通过这样的管理，该市的社区卫生服务中心成功实现了对慢性病的管理，并制定了一系列预防措施，方便对慢性病的管理和监测，大大地提高了慢性病管理工作的成效。

3.2电子健康档案的信息整合有利于提高资源的利用率。通过对电子健康档案的管理，可以对慢性患者进行分类，根据分类的情况推算出医生在不同疾病的治疗过程中，总体所使用的平均成本。此外，档案管理人员还可以利用电子健康档案的相关信息确定不同慢性病患者药物维持所需要的成本，并与医生治疗的成本制成坐标进行对比，从而有效分析医生治疗成本是否合理，并合理控制医生治疗的行为，让医生的工作更加注重对患者的治疗与健康教育，从而提高卫生资源方面的利用率。

除了能够控制好医生的行为以外，电子健康档案还能够指导患者就诊的方向，从而为人们提供更好的服务，根据患者的实际情况，对患者进行及时的护理干预，不断完善居民慢性病健康体系。

3.3利用信息实现责任管理。利用信息实现责任管理，主要体现在对医生进行工作考核，考核的主要内容包括对慢性病患者数量和达标情况。社区管理人员可以根据医生治疗慢性病者的数量以及治疗的达标率对医生收益进行评估，从而实现对医生的责任管理，为社区公共卫生管理服务制定相关的规划，从而为提高管理工作质量提供客观依据。

4结束语

慢性病能给人们带来非常沉重的经济负担，建立电子健康档案能有效利用资源，对慢性病进行管理，及时了解和评估患者的问题，并有利于对患者的情况采取必要的干预措施，提高治疗的有效率。

参考文献

[1]蔡敏，梁斌.健康档案管理中的问题与对策[J].中国全科医学.250-251

慢性疾病的健康管理范文篇2

1临床资料的收集

收集资料是开展慢性病管理至关重要的第一步，我中心采取：(1)通过乡村医生对管辖范围内25岁以上的常住村民发放普查体检通知单，在规定的时间内来村卫生室进行普查体检。(2)社区服务中心组织一批有经验的临床医护人员对村民进行健康体检。(3)对外出打工的流动村民。也由乡村医生通过其家属通知他们到当地医院进行健康体检。(4)个体自我检查。2009年我中心对全乡镇10个行政村普查了12909人。占在家村民25岁以上常住总人口的80％左右。其中60岁以上3391人，占体检人数的26.27％，40～60岁的有6389人，占体检人数的49.49％。体检结果显示。高血压2687人。占体检人数的20.81％。高血糖的702人，占体检人数的5.44％。还查出高血脂487人，胆囊疾病(结石、息肉、炎症)脂肪肝1251人，另发现胆囊癌2例，肝癌3例等。通过体检及后期结果统计发现：高血压、糖尿病病人比例高，可能与以前没有开展疾病普查及慢性病防治管理：没有普及健康教育；不良生活习惯有关，如高钠饮食、高糖饮食、高脂肪饮食、吸烟、饮酒、生活不规律；对还没有出现严重临床症状和并发症的慢性病，没有引起足够的重视、不治疗或不正规的治疗；许多病人没有健康意识和慢性病早期症状的知识，不去医院体检，普查时才发现。

2开展健康评估工作

收集了全镇居民基本健康资料后，组织有经验的临床医生，对筛选出来的慢性病病人再进行全面体检，详细询问病史，了解疾病危险因素。根据个人情况，进行个体具体指导。评估工作要求如下：诊断疾病。首先确认疾病所处阶段，如高血压病人现在是处在一期，还是二、三期阶段。糖尿病病人分型和是否有并发症出现，兼症与疾病的关系：建立文字病历和电子档案管理；分类治疗；健康教育。

3分级预防管理

3.1一级预防又称病因预防，即无病防病，是针对疾病“易感期”采取的措施。疾病易感期指的是有致病因子存在但疾病尚未发生，此阶段预防措施将消除致病因素，使身体状况逆转。恢复健康。具体措施：健康教育、高危人群保护、改善生活方式等。健康教育：每一年2～4次的健康宣教，发放健康资料(例如：紧张或过多食盐易发生高血压。高血压是脑卒中的危险因素以及肥胖病人易患糖尿病等。长期吸烟是肺癌和慢阻肺的危险因素，长期饮酒可致酒精性肝炎和肝硬化。高血压、高血脂是冠心病的危险因素。家庭因素、气候因素和社会因素等均可引发疾病或使慢性病发作和加重等)由镇卫生服务中心社区医生和村级医生共同工作，通过宣传教育，使人们懂得健康行为对健康的重要作用。高危人群保护：同时将对进入项目的慢性病高危人群和患者进行生活行为方式干预，包括指导饮食、定期体检。改善生活方式：慢性病是在日常生活中经过长期积累逐步形成的疾病。要治疗慢性病没有快速的良方。只能通过不断地改善自己的生活方式，从每一个细节做好，才能逐步降低发病率。

3.2二级预防即有病早发现、早诊断、早治疗，患者已有病理变化，但尚未出现有确诊意义的临床症状。应对疾病进行治疗，为取得较好的预后创造条件。具体措施：首先将筛选出来的高血压、糖尿病等慢性病病人的资料全部建立书面档案和电子档案，详细记录包括一般项目：姓名、性别、年龄、婚姻状况、单位、职业、身份证，住址和联系方式；疾病诊断依据；通过体检调查，建立家庭健康档案，掌握慢性病的发生发展情况。对每例慢性病患者应详细记录慢性病的诊断结果。如：何时何院诊断何疾病，记录诊断依据，包括重要的辅助检查诊断依据、治疗结果、上级医院医生指导意见：引发健康疾病的危险因素：包括不良生活习惯。如吸烟、饮酒、饮食结构、精神压力、居住环境和性格等：家族史，有血缘关系的其他成员健康状况纳入慢性病管理库，用条形码，以便资料共享。通过以上措施，对慢性病病人进行系统管理。

二级预防将是社区服务中心的重点。每月开展4～5个慢性病管治日(就如同社区服务中心开展3次旬门诊或4～5次的周门诊计划免疫接种日一样)进行集中管治。对病情比较严重的，和已纳入管治的病人，来复查间隔时间应相应缩短，1～2周复查1次。对病情稳定的，间隔时间可以稍长一些。慢性病门诊日，慢性病人来社区服务中心复查，医生详细询问用药后的情况，结合检查和辅助检查情况。制定接下来的治疗方案及用药注意事项：明确下一次复诊日。对于三期高血压急性发作期和糖尿病急性并发症者，要及时收治人院或转入上级医院治疗。待病情稳定好转后，可回社区医院进行三级预防。

3.3三级预防该级预防又称为临床预防，即疾病防残，是疾病的“临床期”实施的措施。此期病人已有明显的临床症状和体征，经过规范治疗可减少并发症和后遗症的发生。对急性发作或病情加重及严重并发症应及时住院或转上级医院治疗，尽快控制病情发展，降低并发症。待病情稳定好转，可回社区医院进行三级预防，进行药物治疗及康复训练指导。另外保健医生需指导家属帮助病人进行功能训练。以前对慢性病防治的管理，有些地方基本上是医护人员上门服务，这虽然方便病人，但很难将全镇几千慢性病病人长期管理起来，一来医护人员人力有限。二是无法及时进行辅助检查，不利于慢性病人的正规治疗和管理。现在把全乡慢性病病人集中分开在4～5次来医院管治有以下优点：大大提高了社区医院的工作效率：对需要辅助检查的，可以及时辅助检查，调整治疗方案；对三期高血压，糖尿病慢性并发症者，可以请上级临床医生会诊；更有利于慢性病的系统管理，信息化管理。

4讨论

慢性疾病的健康管理范文

【文献标识码】A

【文章编号】1814-8824(2009)-07-0040-02

该《慢性非传染性疾病综合防治社区诊断报告》是在今年慢性病基线调查的基础上汇总分析出来的，对本辖区慢性病基线调查资料和历年疾病监测资料进行了统计分析，通过努力，最终完成。

1居民健康状况

1.1主要非传染性慢性病患病与管理状况

1.1.1慢性病患病状况

1.1.1.1本中心于2006年对原火车街社区50岁以上居民进行慢性病普查，采用现场体检和询问方法，其中心肌梗死、脑卒中、恶性肿瘤的诊断来源于二、三级医院；高血压、糖尿病诊断来源于二、三级医院及查体检出。共普查1500例，检出慢性病患者314例，其中高血压患者240例、糖尿病86例、冠心病2235例、脑卒中495例、恶性肿瘤37例。见表1。

1.1.1.22007年街道重新划分后，中心于4～6月对荷花池街社区60岁以上居民进行普查，方法同前，共普查23602例，检出慢性病患者1539例，其中高血压患者574例、高脂血症290例、糖尿病238例、冠心病181例、慢性支气管炎131例、白内障107例、脑卒中3例、恶性肿瘤77例。见表2。

通过疾病统计，表明冠心病、脑血管疾病、高血压、呼吸系统疾病、糖尿病是主要病种，是影响居民健康的主要疾病。

2居民健康危险因素状况

2.1吸烟状况2007年3月按照抽样方法抽取了我社区15～74岁居民共计23602例，进行了吸烟、运动、膳食等方面的行为危险因素调查，其中吸烟3406例，吸烟率为24.3%。

2.2体力锻炼状况调查23602例最近一年的锻炼情况，剧烈运动包括快跑、球类等活动，经常坚持体育锻炼的尽占38.71%。

2.3饮食习惯本次调查23602例社区居民的膳食行为,其中个人饮食口味调查结果,经常喝酒占6.67%，吃菜喜欢咸的占10.21%。

3社区主要卫生问题

根据以上分析得出本社区人口自然增长率降低，60岁以上老年人口系数为15.10％，已经成为老年型社区。人口老龄化相应带来一系列的社会、经济与卫生问题。

死因统计与疾病资料统计结果一致显示，影响居民健康的主要疾病为高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病、恶性肿瘤和呼吸系统疾病，应是社区重点预防与控制的非传染性慢性病。

影响居民健康的主要危险因素主要是吸烟、摄盐量过高、缺乏运动、中度饮酒等不良生活方式和行为。

通过调查，居民对健康知识及影响健康的危险因素知晓率尚需提高，应加强健康教育。

4干预计划

以老年人、慢性病患者、残疾人、妇女、儿童和高危人群为重点干预人群；针对社区主要卫生问题，以健康促进和健康教育为先导，采取综合干预措施，开展疾病三级预防。改善环境，提高居民自我保健意识，改变不良生活行为方式，预防和控制危害社区居民健康的主要传染病和非传染性慢性病。不断提高居民生命、生活质量，实现人人享有保健，实现居民健康在社区，促进社会主义和谐社会建设。

4.1中心与街道、社区居委会积极配合，发挥健康促进组织的协调作用，中心由医务人员与社区居委会工作人员一起，定期讨论研究，将改变居民不良生活习惯纳入小区文明建设考核内容，并制定标准。

4.2中心对相关人员进行培训，并了解了居民的需求。

4.3以全人群为对象，利用大众媒介开展健康教育

各居委会利用宣传栏、服务站利用健康教育室、中心利用健教室开展宣传、讲座。

利用社区活动场所、社区服务场所开展宣传。在楼群、小区悬挂印有卫生宣教内容的布标及健康教育壁报。

中心和服务站无偿提供健康教育资料和健康教育处方，中心候诊大厅设立电脑触摸屏和健康教育咨询台。

在中心和服务站候诊区、各楼层设立健康教育橱窗。专人负责，每两月进行更换。

4.4开展社区居民良好生活行为和方式的健康教育利用大众媒介宣传。每月在社区组织健康教育活动，针对不同人群请专家讲座，利用多媒体等手段实施健康行为的健康教育。

4.4.1平衡膳食教育参照国家营养膳食指导标准，结合该社区调查的分析结果，对食盐摄入过多、喜食油炸食品和脂肪摄入过多等危险因素，在社区进行平衡膳食指导，门诊和住院患者开据健康教育处方。

4.4.2控烟教育利用多种载体和手段宣传吸烟有害健康的教育。提倡在公共场所设立禁烟标志，与街道、居委会开展评选无烟居委会、无烟家庭活动，定期请有关专家讲座，特别是吸烟与呼吸疾病的关系。

4.4.3加强运动教育充分发挥社区健身设施的作用，与街道、居委会配合，结合全民建身活动，指导不同人群开展有效的体育锻炼，中心康复室有计划的指导残疾人、慢病肢体、职能康复。

4.4.4根据季节特点，进行针对性健康教育，预防肠道传染病、呼吸系统疾病等季节特征明显的疾病。

4.5开展临床预防早期发现患者，利用三诊（门诊、急诊、转会诊）、三床就诊时进行一对一的患者健康教育。

4.5.1早期发现患者按居民小区管理划分，设立居民血压测量点；门诊35岁以上首诊患者常规测量血压；患者就诊、社区义诊、体检以及疾病报告等各种渠道发现的高血压、糖尿病患者及时建立个人与家庭健康档案，纳入慢性病管理。

4.5.2门诊教育全科门诊采取一对一形式健康教育，诊对不同问题的就诊患者采用不同形式。对慢性患者及老年人的就诊记录，录入微机管理，向高危患者方放健康教育处方，指导用药，对不良生活方式进行干预。

4.5.3病床教育对家庭病床患者进行一对一入户健康教育。纠正不良生活方式及诱发疾病的危险因素，正确指导用药，对其家属进行健康护理、心理卫生咨询，每周有病历记录，每月有检查。

4.6对老年人、慢性患者、残疾人等弱势人群的干预措施

4.6.1加强对慢性患者的管理，每季对高血压患者、每半年对糖尿患者随访一次，管理内容一是了解病情动态，进行临床处理；二是进行咨询与健康指导。同时将管理记录全部及时输入微机管理。

4.6.2对60岁老年人进行有组织的健康照顾。利用社区活动场所和中心及服务站健康教育室，普及保健知识；中心和服务站每周以团队组织的形式，到居委会为老年人免费查体，指导用药和心里咨询；对空巢老年人、残疾人登记造册，定期入户、免费查体、免费送药。以居委会配合指导老年人，改善居住和生活环境，养成健康卫生习惯。

4.6.3根据民政部门、街道、居委会提供的低保人群情况，制定医疗救助优惠措施，建立档案，建立救助记录，对其中慢性患者加强管理。