病案管理论文(收集5篇)

病案管理论文篇1

试论病案管理学科的建设和发展谢琪，刘国振

社区卫生服务病案管理的探讨周丽萍，邓玫玲，周俊彪，邓璇

病案科工作岗位聘任制初探金明兰

管理病案科的几点体会吴秀兰

病案管理的规范化杨一宁

病案室的规范化管理王英

加强病案管理落实规章制度吕杭

病案科的工作任务、各岗位工作职责丰玉蓉

统计信息科各类人员职责柏金喜

病案科的工作任务及岗位职责蒋昆，杨敏

病案管理的工作岗位及职责何红

病案科的工作任务及各岗工作职责张全萍，林琳

病案管理规章制度与岗位职责梁秀红

出院病案整理工作的职责马家润，席风华，阎树范

病案科的工作任务岗位职责刘翔阳

试论病案科的工作任务及工作职责姜波

病案科的工作任务、各岗位的工作职责朱爱菊

浅谈病案室的工作职责李霞，周玲

病案管理技师岗位规范席凤华

病案室主要规章制度的探讨周玲，李霞

病案管理工作的规章制度及工作条例李慧英，王延华

病案管理工作的规章制度姜吉

谈病案工作中的管理制度方娥

病案库房管理相关制度张永平，田淑芹，蒋立颖

病案借阅制度探讨及建议徐红英

病案管理的规章制度是做好工作的保障赵元敏

病案查阅制度的修改意见陈碧丹

论病案室管理机构的基本任务陈丽纯

病案管理工作的基本观点和纲要裘以冰

论病案管理机构的设置杨淑贞

病案科的基本设备与环境设施丰玉蓉，刘怀戈

病案科对基本设备与环境设施的要求荣丽威，贺晓慧，邢国庆

病案科的建设应跟上时代的步伐王淑芬，，张薇薇

现代医院病案科的设备与环境李丽静

病案科的基本设备与环境设施要求金莉

西部基层医院案室建设的主要标准奚中武

关于病案室基本设施规范化建设的讨论杨学燕

新世纪病案信息管理科室的规范化建设任信淑

新世纪病案管理规范化建设刘国振，沈彬和

新世纪医学病案管理规范丁隆炜

病案信息管理科室的规范化石淑萍

病案室规范化建设吕茹玲

浅谈病案管理的逐步规范黄素华

浅谈我院病案科的规范化管理徐秀坤

浅谈医院病案室的"三基"建设王言贵

病案回收的问题与措施李京生

加强出院病案的回收与管理工作基兰芬，宋文燕

关于病案复制管理工作的探讨张江江，马国胜，曹卡加

病案资料储存方式的探讨柏金喜

为死亡病案建立专档的必要性和方法徐彤，席志峰

强化病案管理提高管理者专业水平丁俊琪

综合医院心理科病案管理的若干问题常璐

310份护理病案质量分析鞠小萍，钱玉兰

护理文书检查情况分析与对策林珊瑚

试论新时期下的病案书写要点沈娟，SHENJuan

对病案中同意书格式和内容的再思考魏福祥，徐渊洪

疾病监测在门诊数字化系统中的应用研究马娟，钱帮富，MaJuan，QianBangfu

电子病案规范化管理的探讨王影，WangYing

我国单病种费用核定及影响因素研究进展邱杰，吴文华，巴合提亚尔·祖农

从疾病构成比谈医院发展马武琼，MaWuqiong

8561例门诊诊断与出院诊断符合率的分析赵萍

开展医院预测当好院长参谋邹以新

医学期刊在我院的应用周慧燕

15585例损伤和中毒原因分析李小明，胡宏艳，刘庆

从我院剖官产指征变化对剖宫产率的分析孙江萍，林莘，SunJiangping，LinXin

963例脑出血统计分析王长立

710例内科死亡病例临床分析黄巧枝，孙江萍

657例乳腺肿瘤统计分析张首炜，周丽，ZhangShouwei，ZhouLi

204例新生儿住院病例死亡原因分析杨勤，邹以新，吕松青

2398例老年患者住院情况分析王丽霞，王维康

临床医师应用ICD-10和手术操作分类存在的问题李红樱，马娟，LiHongying，MaJuan

ICD-10常见编码错误原因分析林瑄

疾病分类编码工作谈陈秀远

应用ICD-10的体会关东威，林亚新，陆春贤

编码员素质对ICD编码准确性的影响崔丽君

病案首页中不规范手术操作名称的探讨颜锦娴

病案首页信息与医疗统计毛永红

病案首页录入中几点常见错误赵来嫦，麦凤莲

病案管理专业的学院教育与继续教育冯绍红，FengShaohong

国际疾病分类应列入医学院校课目王羽，WangYu

缺血性脑血管病患者的脑电图观察与分析谢从霞，梁丽萍，韩宝珠

广西医学会举办全区病案管理科主任会议韦启明，石泽雷

多发性骨髓瘤治疗后持续缓解五年1例邱发麒，李列平

加强病案质量管理,减少医疗纠纷武建萍

门诊医疗质量管理存在的问题与对策齐宝玉

护理病历书写过程中存在的问题与对策陈彩芳，林甦儿，陈惠英，陈丹霞，应文娟

病案首页信息质量与统计报表的准确性陈丹霞，郑宝贞，吴英姿，谢健英，王敏

病案首页的填写对病案管理的影响安志英

谈病案首页录入人员的综合素质李源

医疗纠纷的特点及防范处理王黎，卢莉娟，陈莉

依法管理病案于永平，YuYongping

如何认识医疗纠纷的浅析项平，刘新华

浅谈如何做好医院的档案管理工作刘英霞，何凌雁，张海燕

浅谈提供档案利用服务的体会陈亚绪，贾金凤

因势利导激活基层医院医学信息系统谢鲁群，王继华，XieLuqun，WangJihua

攻克最后一个堡垒纪实邱杰，古瑞娟，姚雷，QiuJie，GuRuijuan，YaoLei

条形码技术在医院管理中的应用刘鹏，高红

医院病案管理软件系统编制及条形码应用的研究陈俐，钱阳明，王宏，吕红梅，邹郢，谢静东

植物神经功能紊乱的ICD-10编码林福兰，LinFulan

妇科肿瘤的疑难编码谈郑扬，ZhengYang

美容整形外科常见疾病的国际疾病分类ICD-9与ICD-10编码的对照研究李少英，宫辉，戚可铭，李森恺

利用综合指数评价我院医疗工作蒋芝萍，史可

163例手外伤病案统计调查分析高桂英，刘瑛，GaoGuiying，LiuYing

剖宫产人数不断增加的现状蔡艳，王艳

浅谈ICD-10编码员持证上岗的培训教育楼伟民，LouWeimin

对病案管理专业人员准入考核标准和方法的探讨裘以冰，陈丽纯，郭蕴青，梁翠群

病案显示的协和精神马家润

护理质量的现状调查冯晓玲，尤黎明，马少珍，欧阳霞，梁翠群

知识经济背景下的医院财务管理创新郭燕芳

ICD-10编码员技能认证的必要性林海萍，LinHaiping

制定2006年～2010年度医院工作规划的设想和统计方法樊世和

778名健康人群乙型肝炎病毒感染状况调查诸葛飞

缺血性心脏病患者相关因素分析吴新竹，李彤，田文捷，WuXinzhu，LiTong，TianWenjie

应用回归模型预测2006年我院住院医疗服务收入孙强强

四川省2003年12个外科住院病种费用效益分析杨建南，汪学军，郭小林，冯昌琪，陈筑蓉

病案要依法管理依法质控于永平

病案管理中的法律问题林曼虹

医院病案管理的法律思考王芙蓉，左安俊，胡海云，李风芹

病案管理数字化的开拓与应用陈丽，洪捷，包品红，ChenLi，HongJie，BaoPinhong

病案管理论文篇2

论文摘要：随着社会进步和社会保障体系的不断完善,医疗保险已经和我们每个人的关系越来越密切。作为医疗保险机构支付和理赔医疗费用重要依据的病案,必须对其进行科学合理的管理,才能使其发挥作用。本文从病案书写质量、病案的完整性,病案的供应和保存等几个方面,从病案管理的角度,简单阐述了其在医疗保险理赔中的作用。

随着社会进步和社会保障体系的不断完善,医疗保险(Medicalcare)作为国家和社会向法定范围内的劳动者提供预防和治疗疾病、伤残的费用和服务的一种社会保险,已和我们的生活越来越密切。按医疗保险的实施方式分为2种:一种是国家强制的法定保险,由政府医疗保险管理机构统筹管理,其目标是广覆盖,低保障;另一种是自愿保险,由商业保险机构负责接保和理赔个人自愿投保的医疗保险。

病案(MedicalRecord)作为一种医疗档案是医务人员对病人的诊断、检查、治疗、护理所做的客观真实的文字记录,对病案科学合理的管理至关重要,它已成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据。

1病案的书写质量管理直接影响医疗保险机构的支付和理赔

1.1病案首页是病人结束住院诊治的总结其所反应的信息为测算医疗保险费率提供较完善的统计数据。为社保机构考评、监督医院的服务质量、技术水平提供了量化指标。其书写要点是应填项目必须填写正确,完整,特别是正确的疾病和手术操作分类的编码,关系到理赔的费率。例如临床上“畸胎瘤”的性质一定要根据病理报告的描述进行良、恶性肿瘤,包括交界恶性肿瘤的区分。这就要求医生要书写规范的疾病诊断名称,疾病编码人员也要有高度的责任心和熟练的编码技术。

1.2入院记录包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查与特殊检查结果、诊断、诊断讨论、治疗计划讨论。其中现病史、既往史的描述对涉保理赔至关重要。现病史以主诉为主线进一步阐述疾病发病症状、体征、时间和病历中记录的重要阳性和阴性表现,治疗、检查经过,治疗效果等,不应出现逻辑性失误,这样为鉴定病案的价值做好基础准备。既往史是记录病人既往的一般健康状况,急、慢性传染病史,药物不良反应及过敏史,手术和严重创伤史及其他重要病史。按发病时间顺序记载,凡与现病诊断和鉴别诊断有关的疾病,更应详细记载。所有这些临床医生都应认真填写不得有误。有时因临床医生没有做有关的病史采集或笔误,以及患者故意隐瞒造成保险理赔时出现纠纷。

1.3手术和麻醉记录是手术全过程的详细记录包括手术经过,麻醉方法和深度,术中输血、输液,及其他药物使用情况。在此注意的有两点,一是记录要正确、及时和完整,如麻醉单上术中输血情况的记录是目前血液中心对输血引起的丙型肝炎保险赔偿的重要依据之一;二是对人工材料的植入必须填写“植入医疗材料使用登记表”,并详细写明产品名称、规格(型号)、生产批号、生产单位等信息,因为不同的人工植入材料在医保的支付中是不同的。

1.4医嘱单是医嘱的执行记录分为长期医嘱和临时医嘱。为医保部门审核医疗费用提供准确信息,有利于患者和医保部门共同对医院医疗行为进行监督、检查。也为统筹基金的支付和管理提供客观依据,以使社保机构能有效控制医疗费用的开支,杜绝浪费,确保统筹基金的合理使用。医嘱单的书写要做到:(1)正确填写医嘱上端病人姓名、病房、床号、病案号和页次。(2)长期医嘱和临时医嘱的时间应准确、具体到分。(3)遇有手术或分娩病例时,在医嘱单上划一红线,表示线上医嘱停止执行。(4)对部分医嘱作废时应及时加盖作废章,以免引起重复记帐。

2病案的完整性管理使医疗保险机构理赔有了可靠依据

残缺不全的病案,不仅反映在医疗质量上不够严谨,也为临床诊断和治疗的合理性带来困难,还使教学和科学研究工作得不到可靠的资料,同时对医疗事故、医疗纠纷的处理和法律责任鉴定造成困难和不必要的损失。一份完整的病案是发挥其使用价值的必然要素,也是医疗保险机构进行理赔的重要依据。随着医疗体制的改革,为了合理使用有限的医疗卫生资源,各医院都普遍提高了病床周转率,减低了病人平均住院天数,但是,由于一些检验报告滞后归档,在病人出院时有时正式的病理诊断报告还未完成。这就需要医生在得到各种检验报告后必须及时归入病人的病案中,以使病案的完整性得到保证。例如医保机构在对病人使用白蛋白时,决定是否支付报销的依据就是病人的血液报告里的白蛋白指标。又如医疗保险文件规定,应用抗霉菌药物必须有霉菌检出的阳性结果,否则按自费处理。这些都需要从病案中相应的检验报告结果作为依据。

3病案的供应和保存也影响医疗保险的理赔

3.1保证病案及时提供病案作为保险理赔和支付的重要依据,如在医保机构和保险公司需要查阅时不能及时提供必将影响理赔速度。因此要求病案管理人员做到病案的及时收回,及时归档(包括整理,装订,首页电脑录入,上架),坚持和完善病案借阅制度,杜绝病案遗失。病案管理工作中的任何疏忽大意,都会影响病案的正常供应,进而影响病案的使用包括保险理赔。为此,我院专门制定了一系列奖惩制度,责任到人,保证病案的及时收回和避免遗失,取得了良好的效果。

3.2病案的保管也会影响保险理赔如没有完善、科学的病案管理,不能提供病案资料将直接影响患者得到合理的赔偿。病案保管工作的好坏,直接影响病案的供应和使用。因此,运用科学的管理方法,合理地规定病案保管期限,并做到病案上架及时,排列有序,整齐清洁,查找方便,完整无缺,防止损坏丢失。

病案管理工作的根本目的是为医院与社会提供服务。病案利用是病案管理各项工作的出发点和归宿。因此必须努力提高病案书写质量,科学合理的管理和保存病案资料,以使病案更好的为医院、社会和患者服务。

病案管理论文篇3

1.1方法

1.1.1对照组管理方法对照组患者采用传统管理方法，根据患者情况对患者实施分类管理，定期给予患者抗精神病药物治疗。

1.1.2实验组管理方法实验组患者的管理方法在对照组的基础之上实施个案管理方法。主要包括（：1）组建个案管理小组：个案管理小组主要由医师和护士组成，也包括一些心理卫生人员和志愿者等，主要职责是根据每个人的特长，对患者实施个案管理；（2）对个案进行评估：主要从患者的身体和精神状况、对疾病的反应、社会和生活功能、药物管理等几个方面对患者的现状进行评估；（3）明确问题和目标：根据患者的评估情况，发现存在的问题，针对这些问题和家属协商共同制定管理目标并根据相应的指标对康复效果进行评价；（4）制定管理措施：具体说来，就是对患者的既往病史、心理和身体状况、用药依从性进行考察以制定用药措施；对患者的日常生活、家庭和社会关系、适应能力、职业状况、康复依从性和主动性检查进行考察以制定康复措施；（5）定期宣传督导：定期对患者及其家属开展心理健康知识教育、慢性病康复指导等活动。按计划完成既定管理目标，对完成情况实施督导。每月安排精神科执业医师对患者的精神和身体状况进行检查、调整或修改既定的管理措施和解决一些疑难问题，对个案管理的实施予以指导。

1.2评价标准分别采用SDSS和BPRS对患者的社会功能缺陷程度和精神病严重程度进行评价。SDSS包含10个项目，采用1～3分的评分方法，分值越高表明患者的社会功能缺陷越严重；BPRS包含18个项目，采用1～7分的评分方法，分值越高表明患者病情越严重。

1.3统计学方法所有数据采用SPSS17.0统计学软件进行处理，正态计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

管理6个月后，2组患者的SDSS评分比较，差异无统计学意义；12个月后，实验组SDSS评分明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。管理6个月后，2组患者的BPRS评分比较，差异无统计学意义；12个月后，实验组BPRS评分明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3讨论

病案管理论文篇4

[摘要]新形势下病历档案具有重要价值,利用范围、利用量不断扩大,旧的管理模式和观念不断适应需求。更新观念,改变职能,完善各项管理制度,通过不断学习才能做好新时期的病历档案管理工作。

[关键词]新形势;病历档案;管理

[中图分类号]R197.323

[文献标识码]B

[文章编号]1006-1959(2009)11-0263-01

病历是病人从入院到出院在医院治疗的全部文字记录,是治疗过程中的真实记录,是现代医学的法定文件,具有重要价值。随着医疗卫生改革的不断深化和信息化社会的高速发展,保险行业的兴起,患者法律意识的增强,病历传统的管理和内容已经不能满足新形势下的要求。因此病案管理人员必须加强自身建设,更新观念,努力学习提高服务意识和业务能力才能适应新时期的需求。

1转变观念,改变职能

一直以来病案室管理人员只是单纯的收集、整理、编目、保存,被动地提供病案资料,利用率低资源浪费。新形势下,病案的利用范围不断扩大,利用量也越来越大,使用对象不仅是医务工作者而是发展到社会各阶层。病案管理的内涵已由过去的收集、整理、编目、保存发展为着重对病案内容信息的提取、分析、整理、传递,由单一的服务变为全方位服务,变被动服务为主动服务,最大限度服务于临床,真正从资料中要效益、要科研、要管理决策。随着《医疗事故处理条例》的出台,病案又涉及到医院处理医疗纠纷等问题,病案室同时也成为了医院对外服务的一个重要窗口。因此病案管理人员要转变观念,掌握管理知识、医学知识、统计知识、计算机知识、法律知识和现代化管理技能,才能更好发挥病案在医学、教学科研中的作用,充分体现病案的社会价值和法律价值,通过服务实现病案管理工作的价值[1]。

2加强病历的质量管理

多年以来,病历书写质量始终是医院医疗质量管理的重要组织部分,也始终是“屡教不改”的“老大”。一些质量缺陷,不论是外在质量,还是内在质量都很难达到质量管理标准。这些问题早已成为“老生常谈”。新的形势要求医院三级医生及时地、规范地写好病历,严格要求医务人员参照《病案书写规范》进行书写。严禁涂改、伪造,实习生、进修生书写病案后由带教老师及时检查,不得刮、粘、涂等,修改后要注明修改日期和签名,真正做到书写的病案客观、真实准确、及时、完整、规范。保证每份病案的真实性、可靠性。使之能坦然面对社会各个需求病案的部门,充分发挥病案的作用。病案质量的管理必须从过去主要采取行政手段过渡到综合的、经济的、法律的、行政的及社会监督等多种手段,形成完善的质量行为规范体系。变被动地接受管理为主动地参与管理,客观上形成一个上级主管部门,质量监督

部门和法律部门一体的质量管理体系,使病案的书写质量逐渐得到改善和提高[2]。

3完善借阅制度

病案既是医疗教学科研的资料,也是确定医疗费报销的凭证,还是司法部门解决医疗事故的重要依据。随着新的医疗制度不断加深改革,制定严格的借阅、查阅等制度,使之规范化、制度化,是病案管理适应新形势的必然要求。病案资料一旦进入病案室保存,无论任何人任何理由查阅病案都必须履行一定的手续。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其它任何机构和个人不能擅

自查阅患者病案。必须制定适合本院的借阅制度,对患者实施医疗活动的医务人员借阅应由病案工作人员做好借阅登记。其它医务人员必须经过医务科同意方可查阅病案资料,并且必须在病案阅览室查阅,不能将病案携带出病案室。因其它原因如教学、科研、病案讨论等需要外借病案时,必须由医务科出具书面认可书,由病案工作人员做好登记工作,嘱其妥善保管,限期归还。公安、司法机关办理案件需查阅病案资料的,必须出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。

4做好病历复印工作

病案管理论文篇5

一、建立质量控制组织，制定相对稳定的标准

1、病案质量的高低将是衡量医院管理水平和技术水平的主要标志。为此，我院成立了医院病案管理委员会，在医务科和护理部的直接领导下，检查全院出院病历的医疗护理书写质量情况，发现问题及时提出修改意见。通过病历的内涵监测，可以及时发现临床工作中存在的不足，为医院管理起到导向作用。

2、我院病案管理组都是从事多年临床工作的科主任、老专家、主管护师，有丰富的临床经验和医学理论知识，质量控制组在医务科和护理部的直接领导下工作，具体检查全院出院病历的医疗、护理文书的书写质量情况，发现问题及时提出修改意见。

3、为了使病历书写规范化，检查的标准按照河南省卫生制定的《综

合医院住院病人疾病诊断疗效评定标准》和《住院病案质量评审表》检合医查记分和展览病案，按照河南省卫生厅制定的《病案书写规范》的书写病案，按照《规范》出题，定期让住院医师参加试题答卷和病案书写竞赛。

4、按照《医院分级管理等级评审》要求从“三基三严”做起，加强医护人员基础理论，基本知识和基本技能的掌握，让各级医护人员认识提高医疗质量。为了使出院病历护理文书每项份都达到合格标准，我院以《基础护理学》和《河南省病案书写规范》为依据，书写标准做到全院护理文件书写统一。

二、严把病案质量关，定期开展病案展览

加强培训管理，组织医务人员学习，开展评比活动。病案质量控制组采取定期评审和不定期随机抽查形式对每份出院病案实施全面评价，对缺陷病案进行登记反馈，综合分析处理，督促改进，不断提高医疗质量。

1、三级检查制度是提高病案质量的有效方法，我院以《住院病案质量评审表》为依据，对每份病历实行三级检查质控。首先自查，经治医师要在书写过程中把好质量关，每完成一项病历内容都要在病历质量评审表相应条款中标出，当病人出院病历终结时经治医师还要按照评审表逐项自查评分。其次科查，由各科室病案质量控制小组的科主任负责，在病历送交病案室前，对每份病历进行认真的检查，修改并签字，未达到甲级标准的不送交病案室，并将检查结果填写在评审中“科评”栏内。最后院查，由院病案质量检查小组抽调的专人负责，对科查结果进行审查，并实行院级把关，如发现问题及时通知科室及本人到病案室进行修改，保证终末质量达标。同时将院查结果填写在“院评”栏内并签名。

2、定期举办病案展览，我院每年举办一次病案展览，根据平时积累的资料，选择有代表性和有共性的病案参展，将展览的病历分为甲、乙、丙级，展览结果以信息简报的行式通报全院，对病案质量好的科室和个人给予表彰和奖励，并将病案质量检查成绩登记存档，作为考核科室及个人业务情况的原始依据及培养奖励个人的记录。在此基础上还明确规定了对丙级病案退回科室限期修改和扣除当季部分奖金，以保证病案质量的完整性和准确性。

三、提高病案质量提高学术水平

现在有的病案记录内容有的不够详尽，有些有价值的东西并没有记录上去，无法满足医生科研方面的需要，可利用价值不高。所以，应加强年轻医生、进修医生的岗前培训，加强病案质量的管理意识，

增强每一个的病案质量观念，写好病历是学会临床思维诊断技术的重要途径，写好病历的同时也锻炼了自己的独立思考、处理工作的能力，为今后工作打下良好的基础。

1、加强病案管理，提高医疗质量。我院对新的住院医师、进修、实习医师进行规范化、制度化的岗前培训。首先掌握病案书写及评分标准，其次学习并了解国际疾病分类ICD-10及手术操作分类原则以及临床诊断联系。而后进行病案书写、病案评审及国际疾病分类ICD-10及手术操作分类的测试，合格人准许进入临床工作

2、质控科定期组织常规病历书写诊断、治疗措施、国际疾病分类ICD-10及手术操作分类考试，要求科室主任（副主任）医师每周大查房一次。

3、对医技科室检查及报告质量控制，并制定医学检查报告规范，如：预约时间、报告时间、报告内容、报告结论等。

4、建立医技科室技师、主管技师、主任（副主任）三级负责制，每月应对疑难、危重、抢救、死亡、科研等病例报告质量进行追综检查报告结论与临床诊断的符合率。

四、提高病案管理人员素质是加强病案质量管理的重要因素

病案管理是一门涉及多学科的边缘学科，而不是简单保管、装订、它必须采取一系列的科学方法对病案的各种医疗信息进行处理，进行ICD的编码、索引、输入微机、归档，才能保证满足临床科教的需要，只有通过科学的整理才能使病案保持完整性，才能为医、教、研服务，才能具有利用和保存价值。因此，病案管理人员必须具备医学基础知识，接受国内外有关病案管理的新理论、新技术、新经验、拓宽知识面、不断提高自身素质，以适应医院科学管理的需要。

1、我院病案工作人员在工作中及时反馈病案书写质量中存在的问题，如：没有明确诊断或主要诊断与其它诊断顺序颠倒、首页填写缺项、损伤中毒外部原因不明、出院记录、手术记录不及时完成，这些问题在很大程度上影响了原始资料作为法律信据的可靠性。