病案管理服务制度(收集5篇)

病案管理服务制度篇1

关键词：基层；社区卫生服务；慢性病；效果

【中图分类号】R473.72【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)08-0055-02

近年来，虽然基层社区及乡镇卫生服务慢性病的干预水平和管理有明显提升，慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，面对日益严重的影响居民健康的慢性病问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响慢性病管理成效的诸多因素，制定解决问题的方案，以达到提高居民生存质量和健康水平的目标[1]。本次研究针对辖区社区、乡镇人群常见糖尿病、冠心病、高血压病、高血脂的慢性病人群疾病全程进行动态监测，并实施相应管理措施，现对其操作过程回顾性分析回下。

1基层社区乡镇慢性病管理现状分析

1.1基层社区乡镇慢性病日益严重的管理问题分析

1.1.1慢性病管理缺乏社会调查和社区资料，仅为门诊接触的相对固定患者，管理范围相对狭窄。

1.1.2只注意慢性病患病人群，对健康人群的健康管理和教育却忽略，慢性病发病率不能从根本上控制。

1.1.3缺乏对慢性病患者的持续随访。

1.1.4慢性病管理专业队伍缺乏，缺乏全科医生参与。

1.1.5社医人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。

1.2对所有纳入慢性病管理的患者建立档案：详细登记患者的具体病况、可能性危险因素，对其病情进行评估、制定针对性的防治方案，并定期管理、随访、做好记录，及时归整。另外，每月在社区开展2至3次健康教育讲座，指导社区人员进行疾病防治，调整生活中的不良习惯，定期体检，对于新发现的高血压、糖尿病患者及时纳入慢性病管理。

2针对管理问题制定相应管理措施

2.1基层社区卫生服务管理的干预措施

2.1.1掌握社区卫生资源状况，以社区卫生综合服务点和社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展。

2.1.2建立慢性病技术指导小组和防治领导小组，明确责任人和责任单位，强化慢性病防治的执行力度。

2.1.3建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史。

2.1.4制定慢性病三级预防工作计划。

2.1.5形成社区慢性病监测网络，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进行评价。

2.1.6社区针对高血压患者的不同情况进行了针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施。社区在对糖尿病患的管理中遵循预防为主的原则，一旦发现糖调节功能受损人员，应立即进行对应性管理治疗，对其生活方式进行健康指导并灌输相关防治知识，使其调节功能尽快恢复，避免进一步发展成为糖尿病。对已确诊为糖尿病的患者，则针对其不良的生活、膳食习惯进行指导，有效进行一级预防，一旦发病就应及早进行诊断、治疗并采用一定的措施进行病情稳定，防止患者病情继续恶化。

2.2组织管理流程分析：依据社区情况对慢性病管理实施方案进行制定，组织成立慢性病管理机构，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，在社区慢性病管理工作中对社区医生进行指导。在慢性病管理工作中，全科医生起着重要的作用。为加强对慢性病患者的管理工作，对社区医生实施分片包干和责任到人。

2.3操作技术流程分析：要求社区卫生服务的工作量社区责任医生每日做好登记工作，如建立家庭健康档案、诊断、健康教育、慢性病随访、家庭病床、出诊等，以备查询时应用。①准确评估病情。②及时登记随访。③真实可靠的记录。

2.4督导监管流程分析：对社区责任医护人员的工作记录本、居民信息计算机管理登记本社区卫生服务质量管理小组需定期检查，随机抽取护士、责任医生和管理信息，入户对其准确性、及时性和真实性进行核查。并将社区卫生服务工作人员的工资奖金与工作的质量和量挂钩，针对问题进行培训和整改，落实奖惩制度。

2.5信息收集流程分析：在对局民健康档案真实性和完整性进行管理方面，存在一定难度，相关工作人员的责任心、工作态度和敬业精神，对档案信息管理的真实性和及时性起到重要作用。工作人员需对健康档案信息管理工作流程严格执行，才能完成居民健康档案动态管理工作。了解社区居民本底资料在居民健康档案信息管理中家庭责任医生起着关键性的作用，社区护理人员应对家庭责任医生的社区卫生服务工作积极配合，医护人员需对社区居民的基本信息进行娴熟掌握，对重点人群积极干预[2]。

3结论

社会经济的飞速发展使人们物质文化生活水平发生了较大的提高，慢性病发病率却呈逐年上升的趋势，糖尿病、高血压的低控制率、患病率及并发症发生率，已对人们的健康造成了严重的威胁，也是形成“看病贵”、“看病难”局面的主要原因之一[3]。近年来，社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难．若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，可从根本上解决日益膨胀的医疗费用问题，降低人群慢性病发病率。慢性病管理是一项长期、反复的工作，不仅需要有专人负责患者的健康管理，还需要对患者的资料进行比较系统和完整的收集、记录、汇总，为病患的管理和治疗及健康教育提供准确的依据和参考，在医院中开展难度较大。而社区卫生服务机构，则是在社区内以家庭为单位、健康需求为中心，以老弱病残等弱势群体为重点，将预防、保健、医疗、康复及健康教育等融为一体的综合性基层服务单位，在慢性病管理的开展方面具有无可比拟的优势。目前，我国正在进入老龄化社会，老年人口医疗费用迅速增长，给社会和家庭带来了沉重的负担。因此，充分发挥基层社区卫生服务作用，将慢性病入纳入系统管理，将产生巨大的社会效益和经济效益。

参考文献

[1]叶金朝，马志华．社区慢性病规范化管理的实践探讨[J]．中华现代医学与临床，2006，5(5)：74-75

病案管理服务制度篇2

一、新形势下档案服务改革和创新的必要性

在长期的运行和实践过程中，医院在经历一系列改革和变迁之后，留下了一系列发展轨迹，包括医疗、技术、设备、人事管理和体制变迁等多个方面，这些内容被载入医院档案中，成为医院今后事业的发展以及工作决策的重要依据。而随着新时期医疗服务体系覆盖面的不断扩大，服务水平和技术的不断提高，医院档案管理的内容、形式、要求也发生了改变。

一方面，档案管理部门面临着更加重大的责任，档案服务的内容更加宽泛、丰富，服务辐射范围进一步扩大，服务标准进一步提高，服务节奏加快，服务手段更趋于现代化。另一方面，从具体的工作职责来看，对档案管理水平提出了更高的要求。工作人员还需着重围绕业务建立档案，不仅要负责档案的接收和整理工作，还要切实强化档案开发、利用工作，保证档案工作能够更好地为医院医疗、管理、科研以及教学活动服务，带动医院整体管理和服务水平提升。

二、医院档案的开发及利用

档案管理与普通事务管理不同，它是一项系统化的管理工程，既涉及资料收集、整理、分类、汇总、统计和保管等环节，还涵盖了医疗、党政、人事、设备等多个方面的内容。但档案工作的最终目的是促进医院的发展，只有充分利用好档案，才能使其更好地发挥作用。

（一）病历档案

医院的宗旨是提供更好的医疗服务，治病救人，因此，记录了患者案情的病历档案，是医院全部档案管理工作的中心。病历档案既反映了患者病情的变化发展过程、诊治过程，也可以作为衡量和考核医院医疗服务水平、管理水平的主要依据。此外，病历档案还可作为医院医疗信息资源，能够为疾病预防、诊治以及管理等提供参考，可在医院的医疗、疾病预防、管理、教学、科研乃至于民事诉讼中发挥重要作用。但是病历档案的利用率、保障率不高，一直是医院档案管理中十分突出的问题。

档案的开发和利用是指进一步活化资料，就是利用多种渠道，最大限度地提升档案信息资源的利用程度和保障效率。既往病案室常常只局限于收集病案、保管病案以及提供病案等功能，而随着现代医疗服务理念的转变，人们对医疗服务水平、服务质量的重视程度逐渐提高，新时期病案管理必须改变既往的被动性服务模式，一方面要充分利用良好的外部条件，特别是高科技产品增多、信息技术发展的外部环境，广泛地收集多种有用的信息资源，丰富档案服务内容，并创新档案服务形式；另一方面，医院内部要充分重视病案信息，不断地提高自身病案信息收集、加工、分类、整合、统计和传递能力，推进病案信息资源合理、有效应用，将原始资料转化为病案信息，提供或传递给需要的人，实现由病案管理向卫生信息管理的过度。

（二）人事档案

人事档案作为医院组织人事工作、培养人事干部的重要信息资料库，能够在医院发掘和培养人才、加强人才交流和培训、提高人才选拔和任用效率等方面起到关键性的作用。人事档案编研就是人事档案开发和利用的重要形式，是档案工作中主动、广泛、系统化地提供档案服务的一种范式。在过去，医院人事部门往往将档案收集、整理、统计、鉴定和编目作为档案工作的中心，而对中后期档案编研工作缺乏足够的重视，这在很大程度上忽略了前期档案处理工作的价值，从而对人事档案的开发及利用产生了直接的影响，从长远上看，不利于人事档案社会价值的发挥。

在具体的人事档案编研工作中，一方面要注意点面结合，统筹兼顾，同时突出重点，有的放矢，在关注核心人事档案的同时，放宽编研的范围，可以从人事档案之中挖掘和获取人事信息，将其编制成某种特定形式的档案信息资料，使档案信息资料既可以作为普通案例来使用，又可以作为检索工具，便于查找和利用，如将人事档案中相关人员分别按照性别、年龄、职称、职务、任免、专业、学历和工资等多个类别来进行编制，使其成为分类检索工具。另一方面，要结合医院人事结构、制度的变化来及时调整和更新人事档案信息，以人员结构调整和人员配置情况为中心，对人员不断变动的人事信息、综合信息以及统计信息实施动态编制，以提高人事档案的利用率。具体来说，就是对医院全部在职人员建立起对应的人事档案，闭关结合现代化网络信息技术，对人事档案实施微机管理，保证人事档案的全面性、准确性，为医院组织人事工作创造有利的信息化条件，使医院的人才培训、干部选拔和任职以及职称晋升等工作都有章可循，真正实现人尽其才，促进医院可持续、全面发展。

（三）设备档案

现代医疗服务体系日臻完善，大型、中型医疗设备配备更加齐全，这些医疗设备往往斥资巨大，如何对这些医疗设备进行全面、有效地管理，已经成为医院管理者迫切需要解决的问题。设备档案是医院购置、使用、维护和管理设备必不可少的依据，能够为医院科学决策和设备运行维护提供第一手资料，通过及时给予信息参考，能够为设备管理部门提供预测性服务，从而可以有效降低设备的损耗率，防止出现资源浪费。如通过设备使用情况，设备管理部门可以在第一时间内掌握设备故障信息，及时组织设备维修，预防故障，保证医院的诊疗工作能够正常开展，从而有效地提高了医院管理水平。对于医院而言，根据医疗设备的档案资料，能够在购置医疗设备时，充分论证和考察欲购置的仪器和设备，还能够方便定期对设备和仪器进行维修和保养，使得医疗设备能够正常运行，减少了因医疗设备故障引起的不良医疗事件，提高了医院整体的综合实力和社会效益。

三、现代档案服务手段

现代医院档案服务手段主要包括了信息检索、信息编研以及借阅手段。其中，信息检索手段具有档案开发便捷、有效等优势，信息检索手段一般可通过两种形式实现：一是建立开放式的档案目录。《档案法》中规定，开放式档案目录是档案馆必须开展的工作任务之一，需要档案部门根据规定及时进行档案开发，既能够使档案的作用得到充分的发挥，又符合依法办事的原则。二是编制和引发专题目录，根据不同专题编制出的多种专题目录，能够方便后续分类管理，从而进一步改进档案分类管理工作。信息编研则是赞分析和研究档案内容分的基础上，结合社会和工作需要，进行档案选题、加工以及编辑等一系列的工作。具体来说，就是根据选题，核对校验、复印档案原件，通过系统性的编排，将其汇制成册，因为这种档案汇编形式所形成的数据和文集内容比较系统化、完整和真实，可以作为原件的替代品来使用。信息编研能够为医院各种服务事业服务，如编制晋升职称、工作总结等，推动了医院各项事业的全面发展。借阅手段有着利用目录明确、针对性强等特点，其和档案馆日常借阅接待工作的性质基本相似，将其作为档案开发的手段，是值得肯定和提倡的。借阅手段的主要实现途径包括：一是档案借阅者在获取档案信息之前，可以提前告知档案室自己所需档案的名称、数量和具体利用日期，由档案人员根据借阅者的要求逐一调出档案，待用户前来调取档案信息资料。这种提前预约的形式既有利于提高档案利用的效率，又有利于档案管理工作本身的有序开展。二是档案借阅者因为特殊原因不能亲自前来借阅时，却急需调用档案以核查相关事项，并要求档案室提供支持，这时，可转变既往的被动服务形式，由档案工作中主动上门提供档案服务，以此提高档案服务工作的水平和质量。三是除了上述两种提高档案利用率的途径以外，还可以利用举办档案展览、档案陈列活动等形式来增加用户与档案的接触机会，使用户能够直接应用档案，既可以提升档案的知名度，又能充分发挥档案的社会效用。

四、提高档案资源开发率和利用率的途径

档案资源开发的主要目的是在实现档案价值的基础上，为医院提供更加全面、有效的信息服务，因此，在档案资源开发过程中，应该重视将普通的档案信息转化为有价的知识资产，并将档案的知识资源转变为一种生产力、竞争力，使档案在实际使用中充分发挥价值和作用。

（一）加强档案规范化建设

实际经验表明，注重档案规范化建设，往往能够起到事半功倍的效果。特别是对于医院这样的运作速度快、服务性质突出的单位而言，建立起规范性的档案管理制度，能够促进医院各部门协调运转。因此，档案规范化建设的首要步骤是从人员培训方面入手，在全院内广泛宣传档案工作的目的、任务以及重要性，使全院工作人员都能够重视档案工作，并建立起档案利用意识。与此同时，还需着重对档案工作者组织专门的档案专业知识培训，建立起档案工作规章制度，使相关工作人员能够按照工作规范和工作流程办事。其次，要完善相应的工作奖惩制度，对档案记录马虎、书写不规范或不完整及替签名等行为予以制止和责罚，同时对工作表现出色的相关人员予以物质和精神奖励，以激发档案工作人员的工作热情，并提高其工作积极性。

（二）综合利用数字资料和影像技术

随着现代信息技术的普及和应用，计算机技术为档案管理和应用创造了极大的便利，使得医院在档案开发和利用过程中，可以使用电子文本、数据库等多种途径存储档案，并且通过网络、数字化平台分享档案信息资源，增加档案信息资源的交流，为档案部门以及用户带来了很大的便利。因此，医院在档案管理工作当中，要进一步完善局域网建设，建立起专业的档案体系，实现全面的档案信息化管理；同时要强化档案保护工作，重视信息安全技术应用，保证医院档案安全和完整。

病案管理服务制度篇3

【摘要】病历档案是医院统计中重要的信息资源，病案统计工作管理是现代医院信息管理的重要组成部分，在现代医院管理中起着重要作用，对提高医院科学管理水平起着至关重要的作用。它的内涵十分广泛，既包涵了医院经营管理信息、疾病的预防和控制水平、医疗服务质量的监督和评价指标，同时也包涵了临床医疗服务水平、教学质量和科研管理等多个方面的信息。因此，在现代医院管理体系中，如何加强病案统计信息一体化管理，对提高全院的医疗管理服务水平，更好地引进和开展高新技术，不断提高医疗服务质量具有十分重要的意义。本文从病案统计一体化管理的重要性和现实意义以及目前病案统计一体化管理存在问题方面入手，探析病案统计一体化管理策略和未来发展趋势。

【关键词】现代医院管理病案统计一体化管理

病案统计是指在收集、整理有关病案统计信息的基础上，运用统计学原理和方法，反映医院疾病防治工作情况，描述医院医疗活动的内在规律，分析和评价医疗服务质量和效益，指出医疗服务工作存在的问题并提出改进措施，同时也为上级卫生行政部门掌握医疗服务和卫生资源利用情况，提高医院宏观管理水平提供科学的依据［1］。医院通过建立病案信息网络，可全方位调控医院的各项工作，提高医院质量管理水平，充分显示统计信息工作的特殊位置。

一、病案统计一体化管理的重要性和现实意义

病案首页是体现医院医疗服务质量和科学管理水平的重要依据，是评价医疗工作质量的基础资料，也是进行病案统计分析和监测的依据。随着计算机技术在病案管理及统计工作中的广泛应用，传统的病案管理工作重心已经从病案编目、医疗统计等方面向提高病案服务与利用的功能转变。数字化病案管理信息系统能实现病案管理工作过程中诸多部门的数据共享、提高病案管理与医疗统计一体化程度。在电子病案实现之前，数字化病案管理是解决当前病案资料在保存与利用、信息安全、数据共享等诸多方面问题的一种实用、有效的管理方式［2］。

二、病案统计一体化管理存在问题

1.病案首页填写不规范

医院医疗统计指标大部分来源于病案首页，病案首页数据录入不准确，出现错录、漏录等情况，致使病案不能准确统计和归类，严重影响到医疗统计信息的准确性。一是出院诊断中主要诊断与次要诊断次序不明；二是治疗效果填报不准确；三是医院感染项目遗漏；四是对手术治疗等操作项目掌握不明；五是对病人疾病诊断与确诊概念模糊，这些人为因素造成了医疗统计的误差。

2.病案统计基础建设有待加强

随着现代化建设的发展，各级医院对统计信息的需求不断提高，而一些医院统计管理工作和信息化相对滞后，统计管理制度不健全，原始资料积极不足、记录和统计台帐不清，出现数出无据、统计数据时效性差、质量低等问题。而基层医院统计人员缺乏工作责任感，对病案统计工作重要性认识不足，统计知识落后，管理不科学，技术手段低，无法适应现代化医院管理需要。因此要大力加强医院病案统计信息管理工作，建立统一管理规范，制定统一标准，不断提高病案统计管理水平。

3.统计人员素质不高

医疗病案统计工作是一个专门学科，统计人员应熟练掌握综合信息，归纳总结医院各科室工作特点和医疗任务完成情况，并对未来发展做出科学预测，并对全院医疗、教学、科研管理工作进行监测、控制。一些医院缺乏病案统计专门人才，也没有专门统计机构，限制了病案统计工作的发展，专题调查和数据分折工作更难开始，无法实现统计信息多源化和资料共享的目标。

三、病案统计一体化管理策略

1.加强医务人员对病案管理工作重要性的认识，明白病案的法律作用和对个人的保护意义。组织学习《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》和国际疾病分类知识，从而明确病案首页填写规范，保证医疗统计数据有效真实。

2.提高病案统计人员整体素质，认真掌握国际疾病分类标准和原则，对各种诊断和编码熟练掌握，从而保证录入数据准确真实，为医疗统计工作信息化打好基础。

3.建立健全病案统计管理各项制度措施，加强监督，提高全体医务工作者对统计工作的重要性的认识。协助和配合统计人员做好定期检查、评价、数据整理和质量分析等项工作。对经常出现的错录、漏录数据情况进行严格把关，保证病案统计数据真实可靠。

4.建立病案统计一体化管理体系，有条件的医院应实现计算网络覆盖，启动电子病案，实现全院信息和资源共享，以满足医院管理需要的各种综合报表需求，提高统计工作量自动化水平，提升医院现代化管理水平。

5.加强病案统计人员管理培训工作，按编制配备专职统计人员，使他们安心从事医疗统计工作，以以满足现代医疗卫生统计事业发展的需求。经常开展病案首页填写规范培训讲座活动，提高微机应用管理水平，提高病案统计一化管理水平。

四、进行病案统计一体化管理未来发展趋势

随着我国经济建设的高速发展，卫生体制改革不断走向深入，病案统计工作也开始步走上科学信息化发展轨道，医疗信息系统（HIS）使病案统计实现了一体化管理，既减轻了劳动强度，简化了工作流程，使资源共享，又满足了医院管理及临床医疗、科研、教学的需要［3］。高技术特别是计算机技术在病案管理上的应用也将更为广泛。病案首页、病案管理回收程序，包括病案回收登记、整理装订、编码分类、质控检查、归档上架、借阅供应、随访、统计分析等都将实现计算机一体化管理，这对进一步规范病案科学管理，提高病案利用率将提供更为科学系统的保障［4］。随着医疗服务质量的不断提升，医疗病案数量也在成几何倍数增加，传统的人工管理模式已不能适应现代化医院发展的需要，因此计算机化病案示踪系统将统一管理门诊病案，它利用先进的条型码技术，把门诊病案进行分门别类，管理将更为规范、严格，也更为科学。同时电子病案也会取传统纸质病案，减轻了医务人员劳动，使他们能把更多的精力投入到提高业务技术和医疗水平上来。

参考文献

病案管理服务制度篇4

中图分类号：R197.323文献标识码：B文章编号：1008-2409(2008)05-0983-02

病案作为医院最基本的医疗信息，记载着病情发生、发展和医疗过程的重要信息资源。除传统意义上的为医疗、教学、科研、卫生统计、管理服务外，现已扩展到为公安、司法部门、保险公司、计划生育部门、企事业单位及个人等提供案件处理、理赔、残疾评审、纠纷处理及出生证明等服务，病案的功能及作用已日益广泛［1］。病案管理如何适应新形势的需要，笔者认为应重点加强以下几个方面工作。

1转变传统观念，提高服务意识

病案管理工作已从封闭走向开放，从传统的管理走到现代化管理。作为病案管理人员，必须转变观念，从病案管理目的、管理方式、服务方式等方面进行转变，适应新形势的要求。从传统的管理上单一的登记、收集、编目、提供作用转变为重视病案资料的开发利用和质量管理；从过去那种“坐堂待客”式的被动服务转变为主动为社会各阶层和医疗教学、科研、管理服务；从过去的封闭式、分散型向开放式、标准化的管理方式转变。以创新、超前的意识分析研究各类用户的需求和利用目的，主动、快捷、全面、准确地提供相关的信息服务。

2加强病案管理专业人员的培养，实现病案管理的现代化

随着医院现代化管理的快速发展，病案管理现代化也势在必行。病案工作应包括技术现代化、管理科学化、服务社会化、病案法制化几个方面的内容［2］。作为病案管理专业人员应重视继续提高自身素质、提高管理水平，适应现代化病案管理的需要。

一直以来，存在着对病案管理工作重要性认识不足，认为病案管理工作只是收集整理、借出归还的简单工作，得不到足够的重视，加之病案管理人员缺少病案管理知识和技能的学习培训，造成病案管理人员专业水平不高、工作责任心不强，给病案管理工作带来很多困难。病案管理人员要真正懂得自身的价值和病案的价值。本着高度负责的工作态度，利用先进的科学技术，最大量、最准确、最快捷提供病案信息。

2.1学习临床医学知识

病案是医疗过程的记录，包括了临床医学知识和基础医学知识，专业性强，要学习和掌握一定的医学知识，才能顺利地开展工作；病案人员在疾病编码时，养成阅读病案的习惯，学习新的医疗诊断和手术名称，纠正病案首页诊断或描述不符合要求的内容，提高病案管理水平。

2．2加强计算机知识学习

现代化的病案管理技术以计算机为核心，计算机在病案管理中至少有存储病案信息、检索病案、统计分析、业务管理、病案信息服务咨询等。病案管理人员要有一定的计算机应用知识，熟练掌握计算机操作技能，才能充分发挥计算机管理病案的优越性，提高信息的接收、处理能力。

2．3学习相关管理知识

病案管理是一门多学科性边缘性的学科，涉及的学科范围广，系统性强［3］。病案管理人员应学习档案学的知识、管理学的知识、统计学的知识和写作知识等，最大限度地发挥病案管理工作的职能。

3增强法律意识，实现病案法制化

3．1随着法制的建立健全，医疗诉讼的举证倒置的实施，人们法律意识不断提高，病案的法律证据作用日趋重要和突出［2］。必须加强病案管理人员及医务人员的普法教育，增强法律意识，让他们懂得相关的法律知识和国家的有关政策规定，使法律深入到病案管理的每个环节，做到依法管理病案，依法利用病案。

3．2规范病案书写，在病案形成过程中实现法制化。《执业医师法》第二十三条规定：“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或销毁医疗文书及有关资料，违反规定的应负法律责任。”《医疗事故处理条例》出台，病历公开已是必然趋势。医务人员必须适应新形势下的法律环境，高度重视医疗文件的书写，真实、准确、客观、及时、完整、规范地完成医疗文件的书写。

3．3病案质量的管理，应彻底实现病案质量全程控制模式［4］。首先实行责任制，将责任落实到每一个人，抓紧、抓好三级医师病案质量负责制，加强自我管理、自我参与控制意识。其次，病案质量与经济效益挂钩。真正地加大力度，切实抓住问题的源头，在病历形成阶段，积极发现问题，解决问题，养成严谨的书写态度、良好的查对习惯，把问题消灭在萌芽状态。再次，加强医患沟通，完善签字制度。病案是一个重要的主张权利的证据，所以特别强调实施手术特殊检查和特殊治疗前必须取得患者的同意，同时取得患者或家属同意的签字，以增强医疗文件的证据能力。

医院管理水平的高低与医疗服务水平的高低成正比，良好的病案、档案管理是医院科学管理的依据和保证。广大医务人员要有充分认识病案的特殊法律价值，规范地书写医疗文书。病案管理人员科学管理病案，充分利用病案，不断强化卫生法律意识和科学管理能力才能适应新形势下病案管理的需要。

参考文献：

［1］范文华，王杰宁，邬惊雷.数字化医院的内涵特征和基本框架［J］.中华医院管理杂志，2005，（1）：57-58.

［2］阳红．谈法制时代的病案管理［J］.医学理论与实践，2006，9：1118-1119.

［3］杨萍．谈病案管理现代化［J］.中国病案，2006，6（12）：22-23.

病案管理服务制度篇5

当前社会是信息万化，不断发展的社会。医院作为其中重要的组成部分，它的信息化建设也随之不断的发展。而基于局域网的医院信息化管理系统和基于病案首页为基础的电子病案管理系统的实施和不断完善，以及相关的医疗保险等法规条例的颁布，对病案的信息化管理提出了新的问题和要求。面对挑战，如何科学有效的实施病案的信息化管理，使病案管理工作实现现代化，是摆在我们病案管理工作者面前的一个重要课题。

一、增强病案管理人员的服务意识，提高他们的自身素质是病案管理信息化建设的重要保证。

病案管理者应首先树立以病人为中心的思想，更新服务理念，增强服务意识，全心全意为病人服务。要站在病人的立场,多为病人考虑。有时一点一滴的小事，就能使病人产生家的感觉。例如我院的爱心阳光小屋、麦当劳小屋，放些儿童玩具，图书，使病孩在医院里同样能娱乐游玩，心情舒畅，对治愈疾病起了促进作用。同样，病案管理者为病人家属提供一些人性化服务，例如邮寄出院小结，帐单清单，热心回答来电咨询等，虽然是小事，也能使他们感到一丝温暖。

其次，要增强参与管理的意识，加强工作责任心，树立为医疗，科研，教学及社会各方面提供优质服务的目标，踏踏实实的做好病案管理工作。病案管理者除了管理好每份病案，防止病案遗失外，还要主动地参与管理，作好医疗、科研、教学分析病案的登记、统计工作，将分析利用率高的、重要的、典型病种的病案统计出来，方便医生分析病案，既节约时间，又提高效率。

还要熟练掌握病案专业理论知识及计算机、网络技术和现代化管理等知识；除此之外，还要开拓视野，不断更新观念，努力学习新知识，新业务。增强自身的素质和能力，适应不断发展的社会的需要，更好的为病人及医院服务。

二、加强对病案研究和管理工作是做好病案信息化管理工作的基础。

1、要制定严格的病案管理规章制度，并严格按制度执行，树立每一位病案管理人员的工作纪律性、工作责任心。

2、认真做好病案的回收，验收工作。对病区总住院交来的病案，按照日报表，进行认真的核对验收，对过期未交病史及时进行催收。这是提高病案工作效率的关键，因此要格外重视。

3、认真做好病案的整理、装订、登记、编码、电脑录入及归档工作。保证病案工作的各项程序分工明确、有条不紊的运行，保证病案的正确性。

4、严格执行病案借阅制度，强化计算机管理。病案作为最基本的医疗信息，一直担负着对内为医院的医疗、教学、科研和管理服务，对外为公安部门、司法部门、保险机构作公伤事故鉴定、医疗纠纷处理、医疗索赔等的重要依据。随着《医疗事故处理条例》和《医疗侵权诉讼举证责任倒置》的颁布，病案借阅数量的增加和借阅范围的扩大，病案管理者对病案的借阅，复印，应根据医院内外人员的不同用途、需求，结合借阅制度，运用计算机进行全面有效的管理。具体有以下几点：

(1)、对院内医务人员因医疗、教学、科研等需要而查阅病案的，必须经科主任鉴字同意后方可查阅，但不能外借出病案室，以防遗失。病案管理者应做好这部分病案的登记、统计工作，并进行督促，及时归档上架，以便其他医生查阅及复住院借阅。

(2)、对院外家属、保险公司、司法部门、疾病控制中心等部门因医疗、调查取证等原因查阅病案的，必须先经医务科批准并核对相关证件方可查阅，有复印要求的应在条例规定的范围内复印相关内容。

(3)、病案管理者应熟练掌握计算机系统（我院使用的是金仕达卫宁病案管理系统）实行病案借阅，认真输入每份病案的借阅人姓名，借阅病房、借阅时间、病案用途、归还时间等，仔细说明病案去向，并妥善保管原始借条，做到有据可查，及时催还病案，防止病案遗失。对归还病史，及时做好归还手续及销条处理，保证电脑数据和原始借条的一致性。

(4)、对因各种原因造成病案遗失的或过期顽固不还病案的，通报医务科，对当事人进行相应处理。

5、切实保证病案信息的完整性、准确性、真实性、安全性。它是病案信息化管理的前提条件。随着医疗体制的不断健全完善，人们法律意识不断增强，对病案质量要求也越来越来高，为了更好的为医疗、教学、科研及社会各方面提供服务，避免医患纠纷，提高病案质量，保证病案的完整性、准确性，防止缺漏、错误发生是病案管理人员的核心工作之一。具体措施有以下几点：

(1)、完善病案首页录入管理，杜绝工作差错。病案首页提供了病人住院的基本情况，概况了病人诊疗的全过程，是进行医疗统计，病案检索、科学研究的基础数据。因此加强病案首页管理至关重要。当今网络环境下，病案首页数据产生与医院的各个部门：住院处、出院处、病房、财务科、信息科等等，由这些部门根据相应模块逐渐录入。而作为病案的管理部门，信息科应肩负起宏观管理监控的职能，对各个部门输入的数据进行质量监控，发现问题，及时反馈，及时纠正，提高病案首页数据来源的正确性。

(2)、提高首页录入的准确性，病案管理者应重视病案录入工作，做到录入信息与原始病案一致。要耐心细致，尤其是数据资料，一个小数点点错都不行。对涉及到国际疾病分类、肿瘤、损伤中毒、手术、治疗类别等各种代码，要做到编码规范，有据可查。对模棱两可的编码，要查阅相关资料（ICD-10国际编码规则），必要时要咨询医生，正确编码。并做好编码的日常维护工作，确保数据资料的持续完整。

(3)、定期审核病案资料，对录入完成的病案资料定期审核，并结合计算机系统审核和人工方法，对错误数据及时进行纠正。强化病案定期检查制度，建立病案质量检查表,定期公布病案检查质量,不断提高病案质量和正确性。

(4)、及时备份数据。病案管理人员应重视电子病案的数据备份工作，防止因计算机病毒，硬件故障，人为等原因造成数据资料破坏、遗失，尽量减少损失。可在电脑里设置备份提醒指令，定期提醒管理员做好数据备份。病案管理员也可自设手机闹铃等，提醒自己定期及时备份。每次备份后还应做好备份登记。

三、加强对病案管理信息化设施的管理是提高病案效率的途径。

加强管理，其目的就是要以此来适应信息时代对现代化医院管理工作的要求，提高病案信息服务的质量和效率。具体表现在以下三个方面：

1、是提高病案信息管理工作的质量。病案管理质量是指病案形成前，中、后一系例操作程序，管理方法是否科学、规范、标准。要提高病案信息管理的质量，一定要设立质量标准，建立奖惩考核机制，对未达标者给予惩罚，对持续达标者给予物质和精神上的鼓励。从根本上，调动管理员的积极性，加强管理者的责任感。

2、是提高劳动效率为医院节约人力、物力、财力，但提高效率的同时，要注意提高病案质量。要坚持两手抓，一手抓效率，一手抓质量。病案质量是指病案在形成过程中的各项内容，形式符合标准，规则和要求，以及与医疗过程和医疗质量相一致的程度。病案质量管理在病案管理中占有举足轻重的地位，它直接关系着病案管理的好坏，因此抓效率的同时，切不可放松质量。