大病保险管理办法范例(3篇)

大病保险管理办法范文

为适应社会主义市场经济体制的需要，深入实施再就业工程，妥善解决存档人员在医疗保障方面的后顾之忧，进一步深化我市医疗保险制度改革，现对在市、区（县）职业介绍服务中心个人委托存档人员参加大病医疗费用社会统筹问题通知如下：

一、实施范围及管理机构

（一）本办法适用于在北京市市、区（县）劳动行政部门开办的职业介绍服务中心（以下简称职介中心）个人委托存档并已参加了北京市养老保险、失业保险的人员（以下简称存档人员）。

（二）存档人员大病医疗保险工作实行区（县）属地管理。凡列入范围的存档人员应到本人档案所在职介中心办理参加大病医疗保险的有关手续。职介中心应到本机构所在区（县）的社会保险基金管理机构为本职介中心的存档人员办理参加大病医疗保险的有关事宜。

职介中心负责收缴存档人员缴纳的大病医疗保险费并上缴所在区（县）社会保险基金管理机构。存档人员发生的大病医疗费用，职介中心负责与所在区（县）社会保险经办机构进行结算。

（三）职介中心应建立存档人员缴费情况台帐及大病统筹基金报销台账，负责管理存档人员大病医疗过程中的身份核对、费用监控等有关问题。

二、缴费

（一）存档人员按上年度全市职工平均工资的7％按年度缴纳“大病医疗保险”费，由市、区（县）职介中心按年度统一收缴。

（二）参加大病医疗保险的存档人员，第一次应缴纳12个月的大病医疗保险费，从缴费当月起，每满12个月缴费一次。

参加大病医疗保险的存档人员应连续缴费，不得间断，逾期三个月未缴费的，视为间断。凡间断缴费后再次缴费者，按初次缴费对待。

（三）存档人员因调动，档案转往国有、集体企业或其它所有制形式的企业，职介中心应出具其在存档期间的缴费情况证明。

三、基金支付

（一）存档人员患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用超过2000元或者患尿毒症在门诊进行透析的（包括肾移植后服用抗排异药物）、患癌症在门诊进行放化疗的医疗费用30日内累计超过2000元的，属于大病医疗保险基金支付范围。

（二）大病医疗保险基金支付医疗费用，采取分档计算、累加支付、上限封顶的办法。

医疗费支付金额为2000元以上的部分，具体标准如下：

1.2000元以上5000元以下的部分支付90％；

2.5000元以上1万元以下的部分支付85％；

3.1万元以上3万元以下的部分支付80％；

4.3万元以上的部分支付85％；

前款各项所称“以上”不含本数，“以下”含本数。

（三）大病医疗费用的报销，由市、区（县）职介中心填写《大病医疗费用社会统筹基金拨付审批表》，报区（县）社会保险基金管理机构审核拨付。

（四）在医疗费用中，由大病医疗保险基金支付后的剩余部分（包括大病统筹2000元以下部分，不包括自费部分、个人负担部分），由社会保险基金管理机构视存档人员缴费情况按比例支付。存档人员连续缴费每增加一年，大病医疗保险基金支付比例增加2％，最高支付比例不超过30％。

（五）大病医疗保险基金年度内最高支付额为本市上年度职工平均工资的4倍。

（六）存档人员患病住院治疗需要预付押金时，由本人垫付。

四、医疗管理

（一）存档人员初次缴费6个月后发生的大病医疗费用，按本办法的规定享受大病医疗保险待遇。

（二）存档人员实行定点医院制度。各职介中心要为存档人员明确二所定点医院，存档人员可任选其中一所为个人就诊定点医院。存档人员患病凭《医疗保险卡》到定点医院就诊。确需转院治疗的，应当履行转院审批手续。

（三）存档人员患病确需做特种检查、特种治疗或者使用贵重药品的，应当履行有关审批手续，并由存档人员个人承担部分费用。特种检查、特种治疗、使用贵重药品的规定及个人应承担的费用，按市劳动局制定的有关规定执行。

（四）参加大病医疗保险的存档人员执行《北京市公费医疗、劳保医疗用药报销范围》及北京市劳动局制定的大病医疗保险、劳保医疗的其他有关规定。

五、其它事项

（一）有下列情形之一发生的医疗费用，不属于大病医疗保险范围：

1.未经批准在非定点医院就诊的（紧急抢救除外）；

2.患职业病、因工负伤或者工伤旧伤复发的；

3.因交通事故造成伤害的；

4.因本人违法造成伤害的；

5.因责任事故引起食物中毒的；

6.因自杀导致治疗的（精神病发作除外）；

7.因医疗事故造成伤害的；

8.按国家和本市规定医疗费用应当自理的。

（二）企业委托职介中心存档的，其存档人员由所在企业按《北京市地方所属城镇企业职工和退休人员大病医疗费用社会统筹的规定》参加大病医疗保险。

大病保险管理办法范文

参保人员就诊须持市社会保险经办机构制发的城镇职工《基本医疗保险证》、《基本医疗保险病历处方手册》和基本医疗保险Ic卡(以下简称基本医疗保险证卡)。医疗费用按《市城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法》执行。

门诊住院

一、参保人员在选定的定点医疗机构和定点零售药店就诊、购药时须持基本医疗保险证卡。定点医疗机构接诊、定点零售药店售药时，必须验证施治和售药，并在《基本医疗保险

病历处方手册》中记载病情，填写一式三联(存根、取药、结算)专用处方并签章。定点医疗机构、定点零售药店依据结算联同市社会保险经办机构按《市城镇职工基本医疗费用结算管理暂行办法》结算。

在非定点医疗机构就医和非定点药店购药所发生的医疗费用，除符合特殊规定外，市社会保险经办机构不予支付。

二、就诊、购药发生的医疗费必须符合国家和省、市基本医疗保险《药品目录》、《诊疗服务项目》的范围和给付标准。

三、参保人员住院，三日内持基本医疗保险证卡、入院通知单、市基本医疗保险住院登记审批表，到市社会保险经办机构办理审批手续。

(一)住院时个人应按医院规定，预交一定的押金，并同时交押基本医疗保险证卡。出院时，由定点医疗机构同职工结清住院医疗费中个人自负部分。

(二)年度内一次住院时间超过三个月的，除《特殊病种目录》范围的病种外，视为二次住院，个人再次负担按医院等级依次降低100元起付标准的金额。医疗费用采用年度累加计

算支付的办法核算。住院时间跨年度的医疗费用下年度首次住院结算，由于医疗机构不合理因素造成同一病种15日内再次住院，其第二次住院费用全部由第一次住院就诊的医院

(三)一次住院医疗费用在2000元以内的，个人负担(含起付标准)最多不超过总医疗费的40％，医疗费用低于起付标准的全部由个人负担。

(四)连续参保时间不满一年所发生的住院医疗费用，统筹金最高支付10000元。

四、年度内住院医疗费用达到封顶线，还需继续治疗的，须办理大病救助医疗保险审批手续。出院30日内，持基本医疗保险结算资料、医疗费用明细表、发票，到市社会保险经办机构按大病救助医疗保险的规定报销。

五、囡急诊在非定点医疗机构救治的．三日内持基本医疗保险证卡、急诊证明、病历，到市社会保险经办机构办理审批手续，未经批准的，医疗费用由4"A负担。待病隋稳定后需继续治疗的，必须转入定点医疗机构。

特检特治

六、患《特殊病种目录》范围内疾病，需在门诊、社区卫生服务机构医治时，应持主治大夫出具的疾病诊断证明、病历，到市社会保险经办机构办理审批手结，发生的医疗费用按规定标准报销。

七、因患瘫痪、肿瘤晚期等疾病到定点医疗机构就医有困难需住家庭病床的，应持《基本医疗保险证卡》、《家庭病床审批表》，到市社会保险经办机构办理审批手续。

八、门诊医治《特殊病种目录》范围内的疾病，需采用高新技术检查、特殊治疗时，由主诊医师填写《特检、特治审批表》．科主任签字后，报市社会保险经办机构审批，费用个人先负担20％再按规定报销。住院需特检特治的，由主任医师和患者本人或家属签字后，可检查治疗，费用个人先负担20％再按规定报销。

九、安装人工器官、器官组织移植，必须由主任医师建议，主管院长签字后，填写《特检、特治审批表》，报市社会保险经办机构市批。购买器官的费用由个人负担。医疗费用按规定标准报销。

异地治疗

十、出病情或医疗设备限制需转外地治疗的，必须由三级医院建议，医保科开具转院介绍信，填写《异地治疗审批表》，经省卫生厅确认，报市社会保险经办机构审批，医疗费个人自付20％后再按规定比例报销。未经批准发生的医疗费用全部自负。

十一、异地安置的退休人员相因公驻外地工作一年以r的职工，个人医疗帐户资金拨给个人管理，结余旧己。应由统筹基金支付的医疗费由用人单位持基本医疗保险证号、发票、

病历(复印件)、处方等资料，按季报送市社会保险经办机构核报。核报标准以上年度本市同类人员人均医疗费为准，首次返还80％，待复核后在三个月内付清剩余20％。

十二、在国内因公出差、探亲假期间，住院须在县级眦t医院治疗，医疗费原则上按一地一处核报，由用人单位按季汇总并同时将基本医疗保险证卡、发票、病历处方等相关资料报送市社会保险经办机构。

大病保险管理办法范文篇3

1．1新农合制度提出的以大病统筹为主

重点解决农村患大病而出现的因病致贫，因病返贫问题的理论，在这里体现的非常好，目前我市新农合起付线为1000元，二次以上每次入院递减20％，报销比例55％，全年报销10万元。开展的14种大病住院费统筹的起付线一年只收一次，二次以上住院不再收起付线，报销比例85％，年内报销15万，这样住院费花费金额小的也可以纳入报销范围，不会因为起付线而被挡在报销服务的门外，患者总体报销比例真正得到了提高，此政策让农民患者确实见到了实惠。

1．2意外伤害在我市职工医保中明确规定不予报销

但是新农合规定无责任意外伤害在报销范围内。商业保险介入前采用的办法是：以患者住院期间做的病历首程记录来判断患者是否属于无责任意外伤害，医院新农合办公室的工作人员再进行外伤过程询问，共同确定是否属于无责任意外伤害，确认后在出院时提供病历首程复印件进行报销工作。但是在这个过程中仍有漏洞，

（1）患者了解政策

如果有意隐瞒出事经过，将有责描述成无责，医院的工作人员无法做出准确的判断，这势必会成为农合基金的不安全隐患；

（2）上级核管办在审查资料时

会出现看过病历首程后，不经过与患者或到当地进行实际调查，就进行不理性判断，认为这份病历不属于无责任意外伤害，他会即刻扣掉医院垫付的补偿金额，让医院独自承担风险；

（3）在没有第三方监督核准的情况下

医院对于不确定的案例很难判断是否属于无责任意外伤害，而有些案例也是上级医保部门也很难确认的，这种情况发生时，造成的后果就是患者的所有不满意都将直接加载到医院，造成医患矛盾被提升。但是经过与商业保险介入后，成立了新农合联合办公室，将调查审核的责任交付联合办公室的工作人员，由他们出面来核查界定，医院只需负责治病救人。而且无责任意外伤害的报销比例也较之前高了很多，起付线为1000元，报销比例85％，全年报销12万元。

2应保证商业保险与新农合中心合作经办医疗服务的基本规范

2．1我国新型农村合作医疗建设是一项民生工程

是一项农民的初级医疗保障制度，不以赢利为目的，商业保险介入后与新农合相辅相成作为患者的依托。商业保险机构与新农合中心应合理确定各方职责，分工协作，保障新农合制度顺畅运转。成立的新农合联合办公室要严格执行各项新农合规章制度和政策要求，加强信息安全管理，提高工作效率。避免给医疗机构造成不必要的损失和麻烦，我院自开展此项工作以来每月将已报销患者信息、资料、明细报表、月报表按时上报新农合联合办公室，直到6月下旬联合办公室才将之前每个月的审核反馈表一并发回医院，其中对医院的扣款项目大部分是因为与新农合诊疗项目对照不准确造成的，如果联合办公室可以按新农合中心的要求按月发回反馈表，医院在次月就可以避免再次发生同样的错误，而保险公司这种办事拖沓的做法给医院造成了经济上的损失，这种工作上的不严谨应该及时纠正。

2．2强化信息监管、改进服务流程

政府有关部门要进一步建立健全监管机构、队伍，加强对商业保险机构的监督管理，引导商业保险机构不断提高经办服务能力，改善经办服务质量。自今年开始执行重大疾病和无责任意外伤害保险以来，我们发现保险公司将自己工作中管理的失误与不足所造成的后果全部让医疗机构承担，年初联合办公室下达的文件中未需要复印患者的病历资料和诊断病情的检查报告，但是七月初让各家医疗机构追要上半年已出院患者病历复印件和诊断病情的检查报告，其中诊断病情的检查报告成了医院的难题，因为这14种大病大部分是恶性肿瘤，需要复印诊断病情的病理报告，患者初次确诊医院可能在任何地方，医疗机构因为病理报告与新农合中心和联合办公室进行协商，最后的结果是年内二次住院的只提供医院的诊查报告即可，初次住院的还须提供，这种做法让医疗机构很难接受。保险公司不应该将自身的管理经验不足所产生的后果让医院承担。而目前没有关于对商业保险机构的监督管理的部门，造成了医疗机构在工作上被商业保险公司牵制。

2．3我市的重大疾病和无责任意外伤害在定点医疗机构

设立即时结报点，医院其实是在代替商业保险公司为患者报销医疗费用的业务，做了商业保险公司应该做的工作，并先垫付了资金，那么商业保险公司应该协助医院共同完成，保险公司应该做好每日的信息安全管理工作，从医院每日在网络上上传患者住院医嘱和产生的费用清单上检查问题，发现问题及时与医院沟通纠正避免错误，而不是找医院的错误和麻烦。医院与保险公司是合作单位，不是上下级单位，医院应该不必要接受保险公司的考核。但我市目前就是这样一种状况，没有第三方监督考核单位，医院为了方便患者替其做了很多工作，结果是接受很多扣款，导致各家医院怨声载道。

2．4商业保险机构应当在统筹地区设有分支机构

具备完善的服务网络，能够组建具有医学等专业背景的专管员队伍，在工作中我们发现联合办公室扣款错误的情况，就是医学专业知识不过硬，遇到药品的通用名、商品名、化学名不一样时，对药品比对情况存在疑问的时候没有及时与医院联系咨询，而是把所有的疑问全部变成肯定，结果是自己的错误。发现错误不及时纠正，不补救错误，将扣款免去，而是反问医院：“你们就保证以后不犯错？再犯错不扣你们就是”。这样不严谨、不谦虚、没有过硬的专业知识的工作人员管理医院，医院目前也只能忍受。

3规范商业保险机构服务管理

完善运行机制，不断提高质量和效率，确立商业保险机构的监管部门，减轻定点医疗机构工作压力，保障商业保险介入医疗保险的可持续发展

3．1合理确定职责

提议确立保险监管部门要加强监督与指导，督促商业保险机构严格履行委托经办协议，强化财务管理，不断提升经办管理水平。协助定点医疗机构工作，自觉接受政府有关部门的监督指导。商业保险机构要发挥自身优势，做好新农合基金使用情况的监测和分析，积极协助有关部门完善新农合统筹补偿方案和新农合运行管理机制。商业保险机构要建立健全内控制度，加强参合人员医药费用审核，因商业保险机构违规操作、审核不严造成新农合基金损失的，商业保险机构要承担相应的经济责任，不应该将责任转嫁到医院。

3．2提高经办服务质量和效率

强新农合信息共享，规范服务标准，提高服务水平，缩短结报时限。要做好医疗费用报销的调查、审核，并自觉接受参合人员和社会各界的监督。

3．3加强监督管理