对神经疾病的认识(6篇)
时间：2024-10-15
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1922年Deutsch首先提出了“心身医学”一词。1943年Halliday提出了“心身疾病”,1950年Alexander则对心身疾病给予了特别的关注[3]。西方医学最早对心身关系的认识是与西方哲学中灵魂与肉体的本质及相互关系的认识分不开的,而文艺复兴运动及自然科学、生理学及生物学、化学及边缘学科的发展促进了西方医学对心身关系的认识。
而在中医理论中,早在两千多年前就有中医学心身疾病观。我国最早的一部医学经典《黄帝内经》就有“怒伤肝”、“思伤脾”、“恐伤肾”、“喜伤心”、“忧伤肺”等情志内伤学说。并提倡“善医者,必先医其心,而后医其身”;“心病须要心药医”。如《素问·阴阳应象大论》曰:“悲胜怒”、“恐胜喜”、“怒胜思”、“喜胜忧”、“思胜恐”等。其内容涵盖了中医心身思想的病因病机、诊断、治疗、护理及养生等诸多方面。
2心身疾病的理论基础
随着传统的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变,辨证地揭示了人类健康与疾病的规律,准确地反映了人的三重属性。人是自然和社会的统一体,是自然属性和社会属性的统一。心理社会因素作用于人体[4],由中枢神经系统产生紧张、恐惧等情绪体验,刺激下丘脑引起交感神经兴奋,使心率、呼吸加快,血压升高,胃肠蠕动减慢或紊乱,血糖升高;同时释放神经激素,引起功能代谢的广泛改变。
中医历来以心身为一体,其“形神合一论”是情志理论的基础。我国现存医学文献中最早的一部典籍《黄帝内经》对心身疾病的理论和实践就有了初步的认识。认为心身疾病与脑和五脏的功能有着密切关系,尤其指出,五脏各藏其神,并把脑的功能从属于五脏,指出五脏与神密切相关,内脏功能失调的同时,情绪也发生了明显改变,如《素闯·调经论篇》云:“心藏神,神有余则笑不休,神不足则悲”,揭示了心理活动有其一定的物质基础。同时,外界刺激也可引起内在情绪的变化,倘若超过一定的限度,则导致多种疾病的发生;其基本病机在于气机失常,气机紊乱是普遍存在的,是最为基础的病机;气对于整个生命活动来说至为重要;也可直接伤及脏腑,以心、肝、脾为常见,或致精血亏损,或生瘀生痰,最终出现躯体症状,或使原有的躯体症状加重。
3心身疾病的病因及发病机制
现代心身医学认为心身疾病是一种多因多果的疾病方式,即一种疾病可由多种原因引起,一种病因又可导致不同疾病的产生。1954年Engel提出了多因素发病的理论模式,包括:(1)生物学因素:是心身疾病发病的生理基础,主要有微生物感染、理化和药物损伤、遗传、老化、营养代谢、先天发育、免疫、性别、年龄、血型、体型等;(2)不良生活行为方式:高胆固醇、高糖、高盐饮食等不良饮食习惯,嗜烟、酗酒、、吸毒等不良行为以及运动不足、起居无规律等不良生活习惯;(3)心理应激和情绪因素;(4)认知因素、个性特征、社会人际因素等。各种病因通过心理和生理介机制起作用。心理中介机制主要有心理应激理论、情绪学说、性格缺陷理论等。生理中介机制主要是中枢神经递质系统、神经内分泌系统、神经免疫系统等方面。
中医认为心身疾病的原因主要为情志所伤。若是七情太过或不及都会伤及相应脏腑而出现躯体疾病,反之,脏腑病变也可引起相应的情志异常。情志活动的异常可使机体气机发生紊乱:“喜则气缓”、“怒则气上”、“悲则气消”、“思则气结”、“恐则气下”、“惊则气乱”。此外,体质因素、不良人格、社会因素及其它如饮食、劳倦失常和体内代谢产物均可致心身疾病的发生。其病机为气机紊乱、脏腑失调、伤精耗血、聚痰成瘀、神志失常,其中气机紊乱是中医心身疾病的核心病机。
4心身疾病的诊断和治疗
现代心身疾病诊断往往采用晤谈、植物神经机能检查、心理测试等方法。常采用行为疗法、生物反馈疗法、认知疗法、森田疗法、抗焦虑、抗抑郁、安眠镇静、植物神经调整等治疗[5]。情志异常是诊断心身疾病的关键,如哭笑无常、登高而歌、弃衣而走、烦躁易怒、忧思不悦、悲伤哭泣、恐惧不宁、焦虑不安、神志呆滞等。诊断方法为望、闻、问、切四诊合参,司外揣内,见微知著,以常达变。调谐阴阳、调节气血、心身同治、疏导情志、三因相宜为治疗原则。治疗方法除辨证施药,针灸、火罐等外,还有针对心身疾病的独特的治疗方法:如:情志疗法,包括以情胜情法、劝说开导法、移情易性法、暗示解惑法、宁心静志法、音乐疗法、导引吐纳法、行为疗法、情境疗法、激情疗法等。
5心身疾病的心理干预和健康教育
心身疾病是与心理因素相关的一类疾病,心理干预措施是非常重要的干预方法。在诸多心理干预研究中,所采用的干预方法有一般性心理支持、认知行为疗法、放松疗法等。有单独使用一种方法的,如徐灶清[6]报道用认知疗法治疗1例有自杀倾向的冠心病患者,取得良好效果;薛岚等[7]以放松疗法对62例确诊为肺癌或乳腺癌3期及4期的肿瘤患者进行干预,发现心理干预可改善癌症患者的功能状况,显著提高生活质量;王玉珍等[8]报道,单独使用Ellis的理性情绪疗法—ABCDE疗法对25例胃癌患者进行个体心理干预,发现采取有针对性的心理干预能明显减轻患者在患病期间出现的焦虑抑郁情绪。也有综合运用多种干预方法的报道,如蒋东育[9]运用支持性心理疗法、放松训练、转移注意法对40例化疗患者进行心理干预取得了满意效果;杨素贤等[10]运用心理支持法、心理暗示法、认知疗法、森田疗法等对慢性乙肝患者进行心理干预效果显著。
健康教育也是对心身疾病进行辅助治疗的良好手段。健康教育有利于提高患者的自我护理能力患者开展有关心理行为、生活方式等方面的健康教育是非常必要的。正如美国社区护理的工作目标是“促进健康和疾病预防”;注重群体健康,服务对象包括所有的人群;强调“人人为自己的健康负责”的观念[11]。因此加强患者提高健康知识的观念极其重要。通过健康教育,巩固了患者住院治疗效果,减少了疾病复发和意外事件的发生。通过示范、练习和授课等方法,使患者可以了解自己的疾病,了解控制疾病的诱发因素,有效的控制血压,控制饮食从而提高自身的护理疾病能力。
6对心身疾病的调查研究及因素分析
教师作为一特殊的职业群体,其健康状况历来被人们所关注。教师的心理的和身体的健康状况与否,对学生的影响至关重要,教师的心理的健康调查较多见,而身体的健康状况的调查很少,为了进一步了解小学教师的躯体健康状况及可能的心理因素,周晓琴等[12]采取心身疾病调查一览表及自制的背景资料对合肥市四所小学教师进行心身疾病的的调查并对相关因素进行分析。结果:合肥市四所小学教师的心身疾病发生率较高,与工作压力及睡眠不好成正相关。结论:合肥市四所小学教师心身疾病发生率较高。
河北省满城县疾病预防控制中心[13]于2007年5至8月对保定市等地的1223例离退休人员进行了5种心身疾病的患病情况及影响因素的问卷调查,旨在了解保定市满城、徐水等地离退休人员心身疾病情况。结果:被调查者中31.66%患有高血压,28.51%患有冠心病。患病情况与家庭环境、性特征、行为习惯密切相关。结论:离退休人员由于社会角色和生活环境的变化是影响健康的重要因素,对这一群体开展健康教育,将有利于离退休人员的心身健康。
大连疗养院付家庄疗区的徐晓光等[14]对疗养飞行人员心身疾病进行调查分析,发现2217名飞行人员中,患有心身疾病224例,其中内科检出116例,占被调查总数的5.20%;外科系统有34例,占1.5%,全部为腰背痛;皮肤科有8例,占0.4%;神经科检出46例,占2.1%;耳鼻喉科检出14例,占0.6%;口腔科检出黏膜溃疡6例,占0.2%。从上述疾病检出情况看,内科疾病居多,而其中又以慢性胃炎为多发,占本科疾病检出率的63.7%;神经科疾病检出数次之。归纳有如下几个心理社会影响因素:(1)对晋级(升职)及转业后的工作安置顾虑较多,有137例,占检出数的61.2%。(2)夫妻两地生活,父母多病、家庭负担较重44例,占检出数的19.6%。(3)经常感到训练紧张、飞行疲劳的有17例,占7.5%。(4)驻地偏僻、交通不便、感生活单调、情绪较压抑的13例,占5.8%。(5)上下级关系处理不当,精神比较压抑的有13例,占5.8%。谢雪峰等[15]对运动员心身疾病患病率及其项群分布特点调查显示,男女运动员患病率无性别差异,总患病率为24.89%,各项群项目运动患病率存在差异,球类和一对一直接交锋项目运动员患病率>30%。马翠娥等[16]研究发现,运动员心身疾病两个重要致病因素是应激和运动负荷。综合以上的研究发现,运动员心身疾病发病率较高,具有项群差异,但无性别差异。
就其研究范围来说，神经外科主要研究对象是中枢神经系统，由于中枢神经系统的解剖复杂，加上人类大脑的机能的认识并不是十分清楚，而且病人的临床症状、体征千差万别，同种、同部位的疾病可有不同的临床表现，不同的临床表现也可能是同一种或同一部位的疾病，这给神经外科疾病、特别是颅内神经外科疾病的诊断带来了一定的困难，例如：对于昏迷的病人，可能是颅内疾病所致（如肿瘤、出血），也可能是颅外疾病所致（如水电解质紊乱、心血管疾病），其研究范围可能属于外科范围，也可能是属于内科疾病，因此，对于神经外科医生来说，面对有神经系统症状的病人，首要的问题是确定，是否属于本学科的研究范围。然后才考虑治疗方案。
就其治疗方法上看，神经外科的手术治疗涉及大脑及其病灶，面对着人类目前还不十分清楚的、复杂结构的、而且又是生命中枢所在的大脑，神经外科医生在手术前必须决定，在什么部位、以何种方式进行手术，既达到治疗目的，又对大脑正常组织损伤最小的理想术式；在手术时，必须十分熟悉大脑的局部解剖，以娴熟的操作技巧，进行手术操作，才能做到既损伤小，又能达到手术治疗的目的，在手术后，采取何种有效的方法，促进病人的恢复，这一切，都对神经外科医生的理论水平及操作技巧提出了较高的要求。
对于颅脑损伤的病人来说，时间就是生命，这就要求神经外科医生临危不乱，对病人的病情进行快速、准确的分析判断，并及时采取有效的抢救及治疗措施。因此，随时准备处理突发事件，也是神经外科的特点之一，而具备对突发事件的应急能力，也是神经外科医生必须具备的基本素质。
㈡、实习方法
由于神经外科属于专科性强的科室，实习同学进入科室后，面对各种神经外科的疾病，常常感到疾病复杂，手术操作难度大，从而产生畏难情绪，实习的收获却与所用的时间不能成正比。如何才能在有限的时间内学到更多的知识呢？怎样才能搞好神经外科的实习呢？这就需要同学们在实习前及实习中掌握有关神经外科的实习方法。
首先，熟悉掌握有关的理论基础知识是本学科实习成功的关键。因此，在进入神经外科实习前，就应该复习中枢神经系统的解剖，入科后还应根据具体疾病的临床表现对照复习，做到理论与实践相结合，从而实现对疾病的正确认识。
其次，要选择好自己实习的立足点，明确实习的重点。由于神经外科的专业性相对较强，要想在较短的时间内达到专科的水平是不可能的，因此，教员和专科医生热衷于研究的疾病并不一定是同学需要掌握的重点疾病，同学应该根据教学大纲的要求，明确自己需要掌握重点内容，然后制订适合于自己的实习计划，而不应好高鹜远，片面追求专业性太强的有关知识和内容。
第三，临床实习的目的是把学到的理论知识运用于临床，实现理论与实践相结合，因此，应把学习的重点放在对神经外科疾病，特别是神经外科急症疾病（如头皮外伤、各型颅脑损伤、脑疝等）的诊断、治疗方法以及临床工作程序等方面，这样才能及时正确地对病人的病情作出判断，从而采取有效的治疗措施。
【关键词】误诊;神经症;原因
【中图分类号】R446【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2010)010-0113-01
神经症是最常见的精神障碍[1],由于种种原因,常造成误诊和漏诊,这不但给患者造成精神痛苦,而且加重了患者的经济负担,浪费了医疗资源。本文对74例被误诊为神经症患者的临床资料进行分析,以期找出误诊的原因,减少误诊。
1临床资料
1.1一般资料:本组为我院2005年～2008年诊治的病人。男43例,女31例;年龄:14～50岁;职业:干部22人,教师16人,学生16人,工人9人,农民11人。
1.2误诊情况:全部病例在本院就诊之前均接受过2家以上综合医院诊治,但均被误诊。误诊时间4个月～3年。以心悸、胸闷、胸痛等心血管症状为主要表现者误诊为心肌炎、冠心病、心律失常29例;以食欲不振、恶心、腹胀、腹泻等消化系症状为主要表现者误诊为慢性胃炎、溃疡性结肠炎17例;其他误诊为:偏头痛7例,梅尼埃病6例,周期性麻痹3例,障碍2例,心境障碍(抑郁发作)10例。
1.3诊断标准:按《中国精神障碍的诊断分类标准(第三版)》(CCMD-3)的诊断标准,排除器质性精神障碍及精神病如精神分裂症、偏执性精神障碍与心境障碍等。
1.4诊断结果:焦虑症19例,强迫症10例,恐惧症9例,疑病症15例,神经衰弱21例。
2讨论
神经症原译为神经官能症,是一组精神障碍的总称,包括焦虑症、强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱。由于神经症的症状在精神症状异性最差,可出现类似多种躯体疾病的症状,因而常导致误诊。本组病例误诊原因分析如下:
2.1生物――心理――社会医学模式的诊疗观尚未建立。神经症的发病常与心理社会因素有关,但一些医生的诊疗观念还没有从“生物医学”模式向“生物――心理――社会”医学模式转变,忽视心理、社会因素的致病作用,是造成误诊误治的重要原因。再者,神经症患者由于对自身疾病缺乏正确认识,加之文化背景和世俗偏见[1],绝大多数不愿去精神科或精神病医院就诊,而到综合医院非精神科看病,就更增加了误诊的可能性。
2.2医生缺乏精神医学知识,对神经症症状的复杂多样性认识不足。神经症的临床表现多种多样,且患者大多对自己的病情极为重视,唯恐医生不重视、不相信,因此,叙述病史时只谈躯体症状,忽视情绪问题,在描述躯体症状时情感丰富,描述详细,甚至带有夸大色彩,将医生注意力引向躯体疾病,给各科医生识别本病带来困难[2]。如果医生经验不足,缺乏足够的精神医学知识,对神经症状的复杂多样性认识不足,不能识别躯体化了的情绪障碍,过分注意某些躯体征状,就会草率地作出器质性疾病的诊断。
2.3病史不完整或对病人迁就造成误诊。前者的原因一是医生不能耐心倾听病人的叙述。因为神经症患者主诉繁多,病史较长,部分医生认为患者“嗦”,不适当的打断病人的陈述。二是有些病史涉及“隐私”,患者不愿透露,尤其是某些患者与医生熟悉,有意隐瞒病史而致误诊。后者因为有的患者对医学知识一知半解,或有一定的社会地位,这类患者一般不愿暴露和探讨自身心理问题,而坚持寻找躯体方面的原因。也有的出于某种目的夸大或隐瞒甚至编造病情,就诊时自我诊断或提出一些治疗检查要求。而医生不加分辨,迁就病人,被动诊治,导致误诊。本组资料中2名教师、3名干部的误诊均因接诊医生与病人熟悉而迁就病人,按患者意见反复进行多种仪器检查而导致。
2.4过分依赖实验室及其它检查结果。某些医生忽视病史和体格检查,片面依赖辅助检查结果,只凭一纸实验室及其它检查报告就轻易否定神经症的存在而诊断为躯体疾病,这也是误诊的重要原因[3]。这是因为:①多种原因可能会导致辅助检查结果有这样或那样的误差;②某些神经症患者可能伴有轻微躯体疾病;③精神因素本身也会导致某些异常,如心律失常等。本组11例因天门冬氨酸氨基转移酶升高或一过性心电图改变而在基层医院被误诊为心肌炎和冠心病。
2.5过分相信既往诊断。本组全部病例均接受过2家以上综合医院的诊治,却一误再误,其原因之一是接诊医生对其他医院特别是上级医院的诊断过分相信,一味盲从,人云亦云,诊断思路受首诊医生的影响,不再详细询问病史,有时虽也看出一些诊断不符的地方却不敢大胆怀疑,结果导致以讹传讹,继续误诊。
2.6思维定势造成误诊。①神经症患者多首先到综合性医院非精神科就诊,而接诊医生长期接触本专科疾病,会对躯体疾病的诊治形成一种思维定势,即再遇到类似的病人或相似的情形,便不自觉地处于这种心理准备状态,按照过去的经验模式和思路去思考和判断,思路狭窄,多考虑专科疾病,很少考虑其他疾病而造成误诊。②有的患者出于对某医生的信任或别的原因,反复在同一位医生处就诊,而医生具有先入为主的思想,不愿改变依据最初病史和症状作出的初步诊断,尽管后来的临床资料不支持这个诊断。这也是一种思维定势,是导致误诊的一个因素。③诊断的思维原则之一优先考虑器质性病变,以免延误器质性病变的诊断,这无疑是十分正确的。但亦不能走极端,把所有的躯体不适都按器质性疾病诊断,而忽视神经症。有的医生认为神经症误诊关系不大,器质性病变误诊不得,对躯体疾病宁信其有,不信其无,这种思想也是误诊原因之一。在临床实践中,我们既不能把神经症的诊断扩大化,亦不能把器质性病变的诊断扩大化,而应当实事求是,作出符合客观实际的诊断。
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关键词：军队；精神分裂症；前驱阶段；高危人群；早期甄别
一、引言
军人作为一个特殊的群体，常常需要在各种极端恶劣的条件下从事军事活动，特别是经历过战争、抢险救灾、突发事件等重大应激事件的官兵，可能会因为心理负荷过大、准备不足产生精神障碍。调查显示，第二次世界大战期间，美军精神疾病患病率为7%，造成的战斗减员占伤病减员总数的23%。日军在1938～1945年间，因精神疾病住院的人数为10454人，其中精神分裂症患者多达4384名，因此在战场上，精神障碍者也被称为“没有伤口的伤员”[1]。即使在和平年代，精神疾病也是造成部队非战斗减员的主要原因之一。全军精神障碍流行病学调查发现，部队各类精神和心理障碍的总患病率为2.56%，其中精神分裂症患病率为0.16%，居精神疾病的首位[2]。
在各类精神疾病中，因精神分裂症给部队造成的疾病负担最为沉重。据统计，在历次战争中，精神分裂症患者的比例位居各类重性精神疾病的首位，达到20%～45%[1]。部队多次住院的精神疾病患者中，精神分裂症（80.5%）和情感性精神障碍（9.3%）是最常见的两种疾病，多次住院不仅给患者带来巨大的精神痛苦，给部队带来沉重的负担，而且严重影响军队士气，削弱作战效能[3]。
由于治疗精神疾病特别是精神分裂症存在治愈率低、预后较差等问题，疾病的早期预防受到重视，从以往只注重控制症状的传统治疗思路，逐渐转向预防医学和全程治疗的新理念。2004年起在全军推广使用的“中国征兵心理检测系统”即是此领域的一项重要实践，该系统有效防止了可能具有精神疾患和适应障碍的应征公民进入部队[4]。2006年，102医院全军心理疾病防治中心也编制了《军人精神疾病预测量表》用于军事人员精神状况的评价和预测[5]。以上两套系统均可用于官兵精神健康状况的整体评估，但不针对特定疾病作出诊断。因此，有必要在目前部队精神卫生防治工作的基础上，更有针对性地开展对重性精神疾病――精神分裂症的早期甄别、干预工作，为进一步减轻部队疾病负担、控制兵员质量、提升战斗力打下基础。本文简要介绍了近年来精神分裂症早期预防领域提出的概念和筛查标准，比较了预测疾病转归的多种甄别技术，希望能借鉴已有的研究成果，为部队精神卫生防治工作的开展提供新思路。
二、精神分裂症的前驱阶段
1.前驱阶段概念的提出
近年来在精神分裂症的早期甄别和干预研究领域取得了一系列突破性的进展。对精神分裂症患者及亲属的回溯研究发现，约有80%～90%的患者首次发病之前一段时间内就已经出现感知、思维、言语和社会功能等方面的异常，因此研究者提出了精神分裂症前驱阶段（prodromalstage）的概念[6]，并将符合前驱阶段表现的个体定义为精神分裂症发病的高危人群。前驱阶段通常指疾病首次发作前的1～5年，根据症状和病情发展又可分为早期、中期和后期。在早期，个体通常会出现非特异性的思维、情感和认知功能缺陷，包括睡眠障碍、焦虑、抑郁、自我感知、压力耐受和思维组织等方面的问题，这些细微的变化一般很难被察觉；在中期，可出现比较明显的阴性症状，包括情感体验、意志表达能力下降、思维刻板贫乏、社交孤立等，这些异常症状逐渐影响个体的学业和工作；在后期，阈下阳性症状逐渐显露，包括低于疾病诊断标准的不寻常思维内容/妄想观念、多疑/偏执、夸大观念、知觉异常/幻觉和言语紊乱等。阈下阳性症状的出现对疾病发生有着较高的预测意义，是目前判断前驱阶段高危人群的主要指标[7]。
2.前驱阶段症状的生理机制
前驱阶段行为表现的变化过程与精神分裂症的神经发育异常模型相符。该模型认为疾病是在遗传与环境因素的共同作用下，神经系统发育偏差逐渐累积直至最终爆发的结果。疾病早期的遗传因素包括一系列微效基因的交互作用，早期环境因素包括产前感染、营养不良，分娩时及围产期的事故等。在疾病高发期――青春期和成年早期，参与注意、执行控制等高级认知功能的前额叶皮层会经历神经元突触连接的修剪和白质轴突的髓鞘化，建立兴奋-抑制平衡，最终发育成熟，这一过程出现偏差将使早年发育累积的异常更为凸显，在外界应激刺激的诱发下，可能爆发达到诊断标准的精神病性症状。神经发育异常模型与多数精神分裂症患者的病程发展相符，同时也得到了许多基因研究与神经影像研究的支持。该模型为整合有关精神分裂症基因学、神经解剖学、神经生理学和病因学等方面的事实提供了一个很好的框架。
3.前驱阶段研究的实践意义
开展精神分裂症早期筛查工作有助于及时识别疾病的高危人群，并在个体发病后给予恰当治疗。研究发现，首次正式接受治疗前患者精神病性状态的持续时间（thedurationofuntreatedpsychosis，DUP）越短，则其对药物治疗的反应越好，大部分阳性症状和阴性症状的改善越明显。此外，DUP与个体认知功能的恢复情况也显著相关[8]。认知功能的改善直接影响患者自理能力和社会功能的恢复，因此，精神分裂症的早期治疗越来越受到重视[9]。2004年，世界卫生组织和国际早期精神病协会通过共同宣言，呼吁各国尽早开展精神疾病的早期援助工作，制订相关标准识别其风险人群，建立干预服务机构并进行普及宣传教育。目前全世界已有近200个早期干预中心[10]，其重要工作之一就是推动精神分裂症的早期识别和干预。
三、前驱阶段的甄别技术
寻找有效的前驱阶段甄别技术是开展疾病预防工作的前提条件。从20世纪90年代起，研究者以长期临床经验为基础，编制出多套判别高危人群的半定式访谈量表，通过长期的追踪调查验证量表的预测效度。此外，为寻找更接近生理层面异常的“生物标记”，研究者尝试从神经心理测验、神经影像学和神经生理学等不同层面进行探索，这些研究丰富了我们对于前驱阶段病理机制的认识，并为寻找更具预测力的指标提供线索。
与神经心理测验类似，多数神经生理学指标只能反映出病理改变的部分异常。疾病特异性的生理指标和认知缺陷可以作为有效的辅助检查手段，提高量表甄别的预测
效度。
四、问题与展望
2007年全军精神障碍的流行病学调查显示，近年来部队重性精神疾病占疾病总人数的比例虽有所下降，但其对部队管理和执行任务所带来的影响却不可小觑。由于军人职业的特殊性，部队精神分裂症患者不仅会影响军队日常管理和战斗力的提升，甚至可能造成重大的安全隐患。在疾病负担方面，用于康复和治疗的花费要远远高于对疾病预防工作的投入。因此，开展部队精神疾病的早期预防，特别是重性精神疾病的筛查和防治工作意义重大。
近二十年来精神分裂症前驱阶段的研究对部队开展精神卫生防治工作提供了两点启示：
1.重视前沿研究成果的追踪及在实践中的转化和应用。在中文文献里，针对军事人员精神疾病防治的研究相对较少。部队官兵长期处于封闭化管理状态，需要应对随时可能出现的各种急难险重任务考验，其精神健康状况值得关注。有研究证实，在部队和军事院校开展心理检测筛查工作后，军队重性精神疾病的比例已有所下降，这为疾病预防工作实施的有效性提供了验证支持。
2.重视不同层面甄别手段的结合。部队高度集中化的管理模式为大样本追踪调查提供了便利条件，可以使用结构化问卷和访谈量表进行初筛，甄别可疑的高危人群。在此基础上，通过疾病特异性的神经心理测验和生理检查，作出验证性判断。对有较高发病概率的个体需要关注其精神健康状况，必要时提供适当的支持性心理咨询；对达到疾病诊断标准的个体要及时给予药物治疗，阻断病程发展。此外，影像学研究可以帮助我们认识疾病机理，对病理发展过程认识的不断深入，将为疾病的早期干预提供更加明确的目标。
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【关键词】精神分裂症女性患者；病程阶段；健康教育；对比
Thefemalepatientswithschizophreniacomparedtohealtheducation,diseaseawarenessindifferentWANGSi-wen.DepartmentofPsychology,theFourthPeople’sHospitalofLiaoyongCity,Liaoyang111000,China
【Abstract】ObjectiveDiscussthehealtheducationforthedifferentdiseasestageofschizophrenicfemales.MethodsDivide100inpafientswhometCCMD-3diagnosticstandardofSchizophreniaintoinitialhospitalizationperiod，symptomcontrolperiodandrecoveryperiodbydifferentdiseasestage.Getthepatientsawrenessrateofthehealtheducationwhichisimplementedcombinedregularlywithrandomly.ResultsWithdifferentlyrecoveredselfcognizeabilityindifferentdiseasestageofschizophreniathepatientsawarenessofhealtheducationissignificantdifferent.ConclusionHealtheducationcanshortenthegapbetweendoctorandpatient，raisethepatientsawarenessofdiseaseandthecomplianceoftreatment，improvepatientspsychologyandenhancepatientsviabilityandsocialadaptability.
【Keywords】Schizophrenicpatient;Diseasestage；Healtheducation;Effect
精神分裂症是一类最常见的精神疾病，约占住院患者的50％左右，其主要特征是精神活动与环境的不协调。临床表现为思维、情感、行为等方面的障碍。由于精神症状的影响和精神分裂症患者无自知力，否认自己存在疾病，尤其是急性发病期患者因其自知力受到不同程度的损害，往往不愿接受治疗［1］。因此，对住院精神分裂疾病患者进行有效的健康教育，能提高她们对医护工作的配合及治疗的依从性、提高治疗质量。
健康教育是护理人员通过各种教育形式使患者或其他人群获得预防疾病，促进健康，维护健康知识的护理活动。精神分裂症患者住院后多采用封闭式管理，接受社会，家庭较少，导致社会能力下降，自感孤独无助，加之新入院患者和病情较重的患者，生活自理能力下降。由于自知力缺乏，不能正确认识疾病，不愿住院和接受治疗，以导致影响治疗和康复，甚至造成多次复发。因此对住院患者不同病程的实施健康教育，帮助患者正确认识疾病，培养生活自理能力，结合心理支持、提高社会适应能力，促进康复，减少复发，是精神科护理所面临的实际问题。2010年7月至2010年12月我对我科100例住院精神分裂症女性患者分为住院初期、症状控制期、疾病恢复期3个阶段进行健康教育，并作观察对比分析，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本科2010年7月至2011年12月顺序入院的女性患者共100例。职业分布：农民60例，干部10例，学生10例，工人10例，无职业10例；文化程度大专以上l0例，中专15例，高中20例，初中35例，小学20例；年龄14～67岁，平均年龄31岁，其中20岁以下20例，20～30岁30例，30～40岁20例，40～50岁20例，50岁以上10例；属首次发病住院者30例，住院2～3次者40例，4次以上者30例；住院时间7～120d，平均住院(60.5±8.1)d。
1.2方法
1.2.1按患者的主要药物治疗进程分为3期：住院初期(接受治疗阶段)、症状控制期(缓解阶段)、疾病恢复期(康复阶段)。人院后至主要治疗药物药量增加阶段为住院初期；药量维持阶段为症状控制期；药量减少阶段为疾病恢复期。
1.2.2由护士长制订计划，包干制负责患者，全体护理人员共同参与。以计划性教育(群体性教育)和随机性教育(个体性教育)相结合，通过语言教育、示范教育、书面教育等，将与健康相关的知识，传授给患者，使其了解和增进健康知识，改变不良行为习惯。
1.2.3检验测试方法，让患者复述应知道的健康教育内容，每一大项内容回答正确达到50％以上者为知晓，50％以下为不知晓。统计每一大项知晓的总例数，以百分比表示。
1.3健康教育内容
1.3.1入院宣教热情主动向患者介绍自己的病室、床位、经管医生、护士长、责任护士、科主任、病区环境、作息制度、病员的组织，告知患者及家属探访及安全制度、住院期间需注意的特殊事项等。
1.3.2康复指导①精神卫生常识宣教。②心理指导与护理。③工娱疗活动及功能锻炼。④生活、学习、就业等回归社会前的角色适应指导。⑤预防本疾病复发的相关措施。⑥饮食宣教：防噎食，老年患者饮食注意点。
1.3.3治疗及药物指导①特殊治疗的目的及注意点(音乐康复、松驰)。②静脉用药的目的及注意点。③向患者解释药物治疗的重要性。④主要药物的名称、用法及作用。⑤服药的注意事项。
1.3.4检查指导①常规检查项目的注意事项(大肝功、小肝功、肾功能、血糖、血脂、电解质、两对半、甲脂蛋白、总二氧化碳)。②特殊检查的注意、事项(B超、心电图、胸部正侧位片、TCD、脑电地形图、心理测验)。
1.3.5出院健康指导①服药方法及药物保管。②定期门诊随访。③生活保持规律、劳逸结合，避免意外刺激。④创造良好的家庭康复环境，保持良好的人际关系。⑤正确对待及处理有关的社会矛盾、消除自卑与不满。
2结果
100例住院初期患者对“入院宣教”回答正确率为最高24％；症状控制期患者对服药注意事项、药物治疗的重要性、主要药物名称、用法及作用，常规检查项目、B超、心电图的注意事项回答正确率为50％以上；而疾病恢复期患者对精神卫生常识，生活、学习、就业等回归社会前的角色适应指导，生活保持规律，饮食的注意事项，疾病复发征兆等的总知晓率平均为87％。说明在疾病的不同阶段，随着患者自知力恢复程度不同对健康教育内容的了解有显著性差异(P
3讨论
Borison等曾报道至少有40％～60％的精神分裂症患者存在认识功能损害。该病发病初期的特点除了认知功能损害外，还伴有随着思维和行为的紊乱，即对自身疾病缺乏认识，不愿接受治疗［2］。患者来到一个新的环境和新的群，没有家人的陪护下，首先接受的健康教育仅仅是“入院介绍”一项，知晓的比例稍高一些，但因病态的影响，对其他的健康教育内容的总体知晓率还是低的，只达到6.86％。经过治疗后，随着疾病的好转，其自知力也随之逐渐恢复，当其处在症状控制期时，其对治疗“主要药物的名称、用药的注意事项、常规检查项目的注意事项、目的和饮食的注意事项”有比较深的印象，因而对这部分内容的知晓的比例均超过50％。当患者处在疾病恢复期时，其自知力大部分已恢复，对所接受的健康教育内容总体知晓率达到87%，提示患者在病程恢复阶段，其记忆力，注意力也逐渐恢复，健康教育的力度和频度应重点放在这一期。
有人认为精神患者的健康教育是整体护理的重要内容，对促进疗效，缩短治疗周期，降低发病率有重要作用［2,3］。因此，作者从患者人院开始对精神分裂症患者进行健康教育。健康教育不同于一般的信息交流，它是一种护患双边的活动，它要求所传递的信息具有科学性，知识性和适用性，才能提高患者接受的兴趣。同时，在教育实施过程中，除了要注意不同的病程阶段外，还必须注意患者的社会经历，文化背景及个体接受能力的差异。在本组患者中，学历上的差异和年龄上的差异都造成了患者对健康的知晓率有明显的差异(P
参考文献
［1］曹新妹.精神科护理学.北京:人民卫生出版社,2008:173-197.
论文关键词人格分裂犯罪刑罚精神疾病
一、人格分裂刑法功能之认定
（一）关于相关案件的反思
1.美国经典案例评析
（1）“24个比利”案。威廉·密里根，被称为比利，是美国历史上第一个犯下重罪（3次抢劫、4次强奸、4次严重伤害）却被判无罪的嫌犯。比利接受了由威尔斯﹒德里斯科尔博士制定的心理测试评估，结果认为他患有精神分裂症。之后他又接受了来自俄亥俄州哥伦布市西南健康中心的精神病专家多萝西﹒特纳的进一步心理评估，结果显示比利患有多重人格疾患。辩护律师以“犯罪时比利神志不清，不能控制自己”为理由为他辩护，并传召了四个精神病医生，一个心理学家上庭为其作证。法庭最终采纳了这个辩护，裁定比利无罪，但是必须接受强制精神疾病治疗。
（2）美国赫斯基杀人案。赫斯基涉嫌杀害4名女子，强奸但杀害1名女子未遂。法庭上赫斯基的律师辩称，由于赫斯基有人格分裂疾病，“分裂人格赫斯基控制不了，所以供词就不能真正算是他的，而且更为重要的是即使是他杀死了那4个妇女，如果当时是别人的灵魂控制了他，那他也没罪，充其量他只是杀人工具，是别人借他的手杀死了那些妇女。”12个陪审员中的5人认为赫斯基有罪而且他是健全的人；4人认为他没有罪，因为他精神错乱；另外3人则没有发表意见。最后他们对媒体说，司法制度本身有问题，对于赫斯基，他们只有两种选择：有罪或者因精神错乱而无罪，如果可能，应该判定赫斯基有精神方面的疾病，但应对犯罪行为负责。
（3）评析。通过以上两个案件以及更多其它相关案件的分析，我们可以看出，在遇到此类案件时，美国法庭通常会采纳辩护律师的司法精神病鉴定的要求，若鉴定结果是嫌疑人患有精神疾病，并且符合其中人格分裂的有关特征，那么此结果通常会对定罪量刑造成很大影响，一般来说会判定无罪。但如果鉴定结果是没有一般意义上的精神病，但患有人格分裂疾患，法庭的处理就不太统一。但一般来说法官更倾向于认定行为人无罪，或认定有精神疾病，但应对犯罪行为负责。
2.中国相关案例评析
（1）“红衣杀手”杨树明案。从1992年3月起至2006年2月的14年间，杨树明以侵害妇女为目标疯狂作案，先后致9名女性死亡，3人受伤。杀死受害人后，杨树明对有的受害人采取虐尸手段。2006年8月10日法院做出一审判决，杨树明因故意杀人罪、抢劫罪分别被判处死刑和有期徒刑13年，二罪合并执行死刑、剥夺政治权利终身。
此案的审理更顾及社会影响，虽然有学者对此案进行了人格分裂方面的分析①，但也主要集中于犯罪心理角度，并且也并没影响到法院的定罪量刑。
（2）评析。上述案件就现有资料来看，很多因素符合人格分裂患者犯罪的情况，但法院并没有对其进行司法精神病鉴定，或者鉴定并未影响定罪量刑。司法机关多将其视同有完全刑事能力的人，直接进行处罚，忽视了人格分裂可能对其刑事责任能力影响的情形。可见我国现行法律对人格分裂犯罪的规制仍处于混沌之中，如何处理更多依赖于当时的社会环境和舆论压力。同时，从我国已经审判的有关案件来看，我国倾向于不考虑人格分裂因素。根据现有的经典案例来看，我国并没有对这些犯罪嫌疑人做司法精神病鉴定，更不论鉴定结果对定罪量刑的影响了。这显然是很不妥当的。
（二）人格分裂在司法实践中的功能
精神病人实施危害行为的责任能力在1979年《刑法》采用二分法，即有或没有责任能力；后随着研究的深入，发现其中很大一部分为部分责任能力状态，介于两者之间，故1997年《刑法》第十八条以三分法做出了相关规定，其中强调对辨认能力或控制能力受限是免责或减责的基本条件。
1.司法实践中对人格分裂的处理态度
我国人格分裂患者犯罪在司法实践中往往被忽略，或者简单比照精神病患者的处理方法，依据刑法第18条进行认定处理。即要么认定为完全行为能力：人格分裂患者实施危害行为时并没有处于人格分裂的状态，此时它具有完全行为能力，对其所实施的危害行为负责；要么认定为限制行为能力：人格分裂患者在实施犯罪行为时处于人格分裂状态，此时他对于自己的犯罪行为缺乏或部分缺乏辨认或控制能力，此时，他具有限制行为能力，应对其危害行为不负责任或减轻或免除处罚。
2.对人格分裂刑法功能的评价
人格分裂属于变态人格的一种，而变态人格实际属于精神异常，医学界有时不诊断为精神病，在司法实践中评定为完全责任能力。这些人在初次犯罪后再次流入社会往往造成更大的危害。相比传统观念里公认的精神病人，这些人很多时候都有条理有逻辑，没有传统观念中精神病人疯傻癫狂的表现，他们往往外表腼腆羞涩，行事低调平和，甚至受过良好的教育，有体面的职业。因此，相比重型精神病人犯罪，国家更应该考虑对这部分人的控制和监管。
二、人格分类刑法属性之分析
（一）人格分裂与刑法中的精神病范畴
1.精神病与精神疾病
我国刑法只对精神病犯罪作了规定，而没有关于人格分裂以及其他精神疾病或人格障碍的规定。而刑法中对“精神病”犯罪的规定，实际上应理解为对“精神疾病”犯罪的规定，包括但不限于狭义的精神病。
在现代精神医学中，精神病与“精神疾病”是不同的概念。精神疾病为总类概念，是由于人体内外各种因素作用而引起大脑功能失调，产生以认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍为主要临床表现的一类疾病的总称。按其性质和程度，从总体上可以归纳为三组疾病：精神病（包括器质性精神病和其他精神病）；神经症性障碍、人格障碍及其他非精神病性精神障碍；精神发育不全。而“精神病”则为属类概念，只是指精神疾病中的一组疾病，即具有特定的病理基础、精神活动异常达到相当严重的程度并且持续达一定时间的精神障碍。
刑法学中，德国形法在大陆法系国家中较有代表性，其刑法第20条规定的精神疾病医学条件是“病理的精神障碍”、“深度的意识障碍”、“心智薄弱”、“其他严重的精神异常”。意大利刑法典规定的医学条件是“精神缺陷”。法国刑法典规定的医学条件是“梢神紊乱”或“神经精神紊乱”。瑞士刑法第10条规定的医学条件是“精神病”、“精神障碍”、“弱智”、“意识错乱”、“智力发育低下”等。
而我国并未对精神病范畴做出明确规定，在1979年刑法前，司法实践中把此处的精神病认定为是一种严重的精神紊乱，即重度精神病。但1989年7月11日最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部、卫生部颁布的《关于精神疾病司法鉴定暂行规定》所使用的措辞均为“精神疾病”而非“精神病”。可见我们已经认识到过于狭窄的精神病范畴对司法实践是极不妥当的。即按照立法精神、目的与实际情况来讲，我们刑法中所要规范的应当是“精神疾病”而非狭义的“精神病”。
2.人格分裂与精神疾病
笔者认为人格分裂这种人格障碍应算作精神疾病的一种。他们是包含关系。一旦我们明确将“精神病”扩大至“精神疾病”范围，那么人格分裂在内的人格障碍就自然受到刑法约束了。即使在没有明确法律或司法解释的今天，我们也可以合理推断虽然“人格分裂”不是狭义的精神病，但其病症决定了它也应受到刑法规制。
3.人格分裂对刑事责任能力的意义
人格分裂不同于传统的精神病，在发病时，主体是独立的两个或两个以上的人，他们每个人都有不同的性格、记忆甚至行为能力，其具体认定下文专门论述。我们应当明确，人格分裂会对刑事责任能力产生极大的影响，如果仅仅以“此人善于伪装”来掩盖这个问题，在法学和医学上都是不能成立的。
（二）外国立法例鸟瞰
1.美国精神病辩护规则
美国在人格分裂的司法实践道路上走得很远，其出台的各种关于人格分裂犯罪的辩论规则比较经典的有以下这些：
（1）麦纳顿规则：即如果被告人因某种精神病影响而缺乏理智，在案发之时不知其行为的性质或对错，则被告不负任何刑事责任。按照这种理论，人格分裂患者的犯罪行为是其精神疾病的产物，那么他应当被认定无罪。
（2）模范刑法典规则：因为精神疾病或者缺陷，被告人在实施犯罪行为时缺乏识别其行为的犯罪性或者缺乏使其行为符合法律要求的实际能力时，被告人对该行为不负责任；本节所使用的“精神疾病或者缺陷”，不包括仅由反复实施犯罪行为或者其他反社会行为所表明的变态人格。这一规则排除了心理变态和人格障碍，学界对此存有争议。在发生欣克利刺杀前美国总统里根案件之前，有很多州使用这一规则。
（3）“有罪但有精神病”规则：被告人在行为当时正患精神病且被告人患的是医学精神病，非法律精神病。做出这一“有罪但有精神病”的判决后，被告人可以进行一项单独的抗辩，即对“有罪但有精神病”判决中的“法庭命令精神卫生机构对或狱中的被告人提供抗精神病治疗”提出异议。并且这种方法也没有排除心理变态和人格障碍。
2.日本刑法第36条
《日本刑法典》第36条规定“心神丧失人之行为，不罚。心神耗弱人之行为，减轻其刑”，但日本的刑事审判机关对其理解却采取折衷主义的观点。并有“保安处分”处罚方法。
综合上述国家的做法来看，他们极少都没有将人格分裂作为单独的一项例外加以规定或解释，而是依靠刑法中对精神疾病犯罪的完备规定来进行规范。只要符合规则中规定的条件即可认定为精神疾病，在刑法中就有法可依了。而其中的大部分规定，从医学上看，也并不排除人格分裂疾患，即如果该犯罪人的确患有人格分裂，那么他很大程度上会被认定为有精神疾病，这样他就可以适用刑法或者辩护规则的有关规定了。
（三）人格分裂在中国刑法中的应然地位
根据以上分析，我们可以得出这样的结论：我国刑法要规制的“精神病人犯罪”实际上应理解为“患有精神疾病的人犯罪”。而人格分裂属于精神疾病的一种则它应当是和现在所谓的“精神病人”一样的无行为能力或限制行为能力人，其所从事的行为也应当被具体分析。即把人格分裂整个纳入“患有精神疾病的人”犯罪这个框架里具体讨论。
三、人格分裂在罪刑评价体系中的具体适用
（一）人格分裂在犯罪各个阶段的不同评价
依据我国《刑法》第18条的规定，关于精神障碍者的责任能力的判定，首先要在医学上诊断行为人是患有精神疾病、患有何种精神疾病以及精神疾病的程度；其次是进一步判断行为人是否因为患有该精神疾病而不能辨认或者控制自己的行为。前者是由精神病医学专家鉴定，后者是由司法工作人员在鉴定结论的基础上判断行为人是否具有辨认控制自己行为的能力。对于人格分裂患者的医学鉴定本文不再评述，我们主要分析第二个阶段，即行为人是否因患有人格分裂症而不能辨认或控制自己的行为。
1.实施犯罪前可控制人格变化
行为人实施犯罪行为之前，明知自己在人格分裂状态下会实施犯罪行为，并且知道如何陷入人格分裂状态，即自己可以控制处于某一人格控制的时间或状态，而故意使自己陷入犯罪人格，实施犯罪行为。这属于原因上的自由行为，即使行为人无行为能力也应当负完全刑事责任。
2.实施犯罪前不可控制人格变化
行为人不可控制自己的人格分裂状态，但在因病陷入犯罪人格实施犯罪行为时，对当时的状况可控制，即犯罪人格完整健全，犯罪时的各种情况都处于犯罪人格所支配的行为主体的控制下，犯罪人格对实施行为后可能产生的结果有预见，但仍希望或放任危害结果发生。此种情况下，行为人应当视同具有完全行为能力，但在处罚时可以减轻其刑事责任。
3.行为人在实施犯罪行为后人格的变化
（1）行为人在实施犯罪行为后，即在被抓获被审判时仍陷于犯罪人格中。此时，参照情况2进行处理。
（2）行为人在实施犯罪行为后，即在被抓获被审判时已转换到另一人格，我们称之为非犯罪人格。此时，就面临争议最大的“对人格审判还是对肉体审判的？”之问题。有人认为对这个无辜的人格审判就好比“在审判他无辜的双胞胎兄弟”。笔者认为，人格与肉体不可完全割裂来看，他们都统一于主体，举一个例子，一个无恶不作的杀人犯犯罪后逃亡，在新的地方隐姓埋名痛改前非，变成一个守法善良人人称赞的好人，那么我们就不再追究其过去的刑事责任了吗？当然不是，即行为人现在的状态并不是豁免其曾经犯罪行为的理由。中国刑法体系是“罪责刑结构”，有了责任一般就会导致刑罚。而刑罚的目的通常认为有报应和预防两个方面，犯罪后人格转换了，那么刑罚的预防意义已经明显下降，但报应意义依然原样存在。即不论其现在是否转换为善良无辜的另一重人格，其犯罪人格所实施的危害行为都仍应受到处罚。但估计到其病情，在对其危害行为做出犯罪定性的基础上，实际刑罚量就要有所调整。
（二）人格分裂对司法审判和行刑的影响
若嫌疑人的确患有人格分裂，那么应当根据上文所述采取不同方式定罪量刑。如果定为有罪，就应当从轻处理或者采取强制医疗或者社区监管的方式。可以参照英国社区刑罚中的“疗养院服刑”制度，即承认其犯罪性和应受处罚性，但出于人道考虑，允许其在疗养院服刑。
四、个人建议
第一，出台有关司法解释对精神病做扩大化解释，可以考虑将刑法第18条中“精神病”措辞改为“精神疾病”或“精神异常”，将人格分裂等人格障碍纳入了精神病范畴。从立法上，给人格分裂犯罪一个明确无争议的地位。
第二，对于刑法中的“精神病”（建议改为“精神疾病”）范围，应该采取归纳法而非列举法，即规定符合“不能辨识”、“不能控制”等医学特征的行为都纳入刑法规制，而不能仅规定“精神病”而不明确到底什么算是“精神病。”
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