实施循证医学的基本步骤(6篇)

实施循证医学的基本步骤篇1

心跳呼吸骤停是急诊工作中最需紧急处理的重症，而心肺复苏是抢救心跳呼吸骤停最有效的方法。是否能够及时进行心肺复苏及成功的复苏关系到患者的生存及生存的质量，而护理工作在心肺复苏中是非常重要的。

1对急诊患者进行有效识别和危险分层

急诊分诊护士是第一个直接面对患者的专业培训医护人员，对患者所患疾病是否危及患者生命而需要立即进行救治，必须立即进行识别，马上采取有效的应对措施。所以对于心跳呼吸骤停的患者，分诊护士应该快速识别，判断患者的呼吸心跳是否存在。2010年心肺复苏指南已经明确：只要无反应且没有呼吸或没有正常呼吸的情况下立即开始心肺复苏。因此分诊护士在识别后应立即进行基本的心肺复苏，即胸外按压，并应该同时呼叫医生且同时将患者送人复苏抢救室，以便进行进一步的高级复苏。

2复苏时静脉通路的选择

抢救复苏室护士应该立即选择建立第一时间容易建立的静脉通路，以便随时听候医生医嘱进行药物复苏。在选择穿刺部位时，既要考虑穿刺能否较快成功，更要考虑经该静脉给的药物到达中心循环所需的时间，因为早期药物的规范使用是复苏是否成功及复苏后患者是否有好的预后的关键。心脏骤停时，静脉穿刺应选择离心脏最近的部位，应首选肘前贵要静脉和颈外静脉[1]。因胸外心脏按压时，心排血量仅为正常的25%～33%，血液主要流向头部方向，腕部、手部和脚部的远端静脉是最不理想的穿刺部位。心脏骤停时，腕部和手部的静脉多呈塌陷状，针头刺入后血液并不返流，穿刺难以成功。另外，从远端肢体回心的血液已显著减少，因此，最好不要选用大隐静脉及股静脉，此时回心血液主要来自上腔静脉，很少有血液自下腔静脉回流。

3生命指标的监测

救护人员允许时应同时进行心电、周围血氧浓度、呼吸、血压等生命指标监测以便医生根据动态监测指标随时调整复苏决策。并随时记录治疗措施及患者生命指标改变情况，一旦患者上述指标有所改变当立即报告抢救主持医生。

4循环呼吸支持

协助医生进行基本生命支持和高级生命支持，包括标准的胸外按压、电出颤、准备气管插管用具、检查呼吸机使用状态、和药物支持。

5复苏成功后亚低温是促进脑复苏的主要护理措施

亚低温（34～36℃）对脑细胞具有保护作用，作为重要的护理措施被重视。要求：降温时间要“早”，在不影响CPR下，尽快行脑部降温；降温速度要“快”，1～1.5h内降到所需温度；低温程度要“够”。头部28℃，肛温30～32°C；持续时间要“长”，坚持到皮层功能开始恢复，出现听觉为止[2]。

6CPR中病情观察和监护重点

CPR后最常见的脑损害是脑水肿，主要表现在意识状态和抽搐[3]。护士应密切观察患者是否有抽搐，抽搐是局灶性或全身性、发作的频率、持续的时间，监测意识、瞳孔的变化，及早发现和防止脑死亡的发展过程[4]。并通过皮肤、口唇颜色、四肢温湿度、静脉充盈度观察末梢循环，注意保持呼吸道通畅，观察尿的改变，保持生命指标稳定是监护的最重要目的。保证护理措施到位是提高抢救质量的关键。

参考文献

[1]杜素春，张露娅.心肺复苏时静脉穿刺部位的选择.中华实用医学，2001，3（7）：75-75.

[2]汪明明，戴爱萍.心肺复苏后患者亚低温脑复苏治疗的观察与护理.当代护士，2008（8）：30-31.

实施循证医学的基本步骤篇2

【摘要】目的：总结心肺复苏的护理方法。方法：回顾性分析总结36例心脏骤停患者急救过程中的相关护理技术。结果：36例心脏骤停患者中14例复苏成功，成功率38.9%。结论：在心肺复苏过程中,早期迅速的抢救治疗与护理配合是保证复苏成功、提高生存率的关键。

【关键词】心脏骤停；心肺复苏；护理

心肺复苏（CPR）是针对呼吸心跳停止的急症危重病人所采取的抢救关键措施，即胸外按压形成暂时的人工循环并恢复的自主搏动，采用人工呼吸代替自主呼吸，快速电除颤转复心室颤动，以及尽早使用血管活性药物来重新恢复自主循环的急救技术。心肺复苏的目的是开放气道、重建呼吸和循环。我院2009年1月~2011年10月抢救心脏骤停患者36例，现将心肺复苏护理体会总结如下：

1资料与方法

1.1一般资料

2009年1月~2011年10月我院共收治心脏骤停患者36例，其中男20例，女16例，年龄25~76岁。病因：冠心病21例，扩张型心肌病6例，风湿性心脏病6例，脑血管意外3例。

1.2护理方法

1.2.1心肺复苏的方法与护理

尽早施行基本的心肺复苏对心跳骤停患者非常必要，护理人员应将患者头后仰卧在硬板床或平地上，且平卧去枕，口鼻、呼吸道异物需立即清除，打开气道的方式可采用仰头举颌法。现场急救采用口对口人工呼吸法，但要在呼吸道通畅的条件下。

1.2.2神经系统观察与护理轻度低温有助于减轻脑组织的缺血性损伤。在心肺复苏成功后应立即进行头部降温和全身降温，心律、血糖、出血等情况是护理人员在低温治疗过程中应密切注意监测的［1］。护理人员须监测患者的神志、瞳孔的大小、对光反射的变化及是否抽搐以尽早发现及防止脑死亡。患者处于恢复中的神经系统状态是由浅昏迷转为昏睡，四肢有屈动。

1.2.3尽早电除颤临床治疗中基本生命支持的重要部分是电除颤。除颤越早则成功率越高，施行除颤的最佳时机是在心跳骤停后3min内［2］。除颤的原理是用除颤器以较高电压和短暂的适量电流通过心脏，全部除极所有的心肌纤维，窦房结无病变者心搏由窦房结控制，然后心律恢复正常。首次除颤直流电应为200J，300~400J可用于首次无效者，临床上，350~400J为首次最大的电功率，另外重复电击除颤可在一次电击除颤无效后配合应用肾上腺素使用，也可能出现多次除颤失败的情况，护理人员应把呼吸道阻塞、心脏按压的效果、酸中毒、内出血、体内缺钾等原因仔细检查。另外，电除颤的适应证要掌握，下列情况严禁除颤：心脏电机械分离或心室停颤。原因是心肺复苏的成功率会因电除颤引起副交感神经介质释放而降低［3］。

1.2.4静脉通道和气管给药护理人员应在最短的时间内建立两条静脉通道，以便于抢救用药，上腔静脉系统尤其肘窝静脉为首选，因为心肺复苏进行时不会因穿刺血管而影响成功率。远端静脉给药一般不宜选用，因为复苏患者远端肢体尤其是下肢血流减退［4］。开通静脉之前，气管内给药可在紧急情况下选用，阿托品、肾上腺素、利多卡因等药物可经气管通过肺吸收，但禁用碳酸氢钠等。气管内给药时各种常用药物的名称、剂量、给药方式和副作用等护士必须熟悉，以便输入抢救药物时能快速、准确、无误。

1.2.5营养支持静脉营养支持及肠内营养支持一般被复苏患者采用。一般用鼻饲的方式肠内营养，鼻饲输注时应少量、缓慢，不能过快，避免胃内潴留的发生，若出现胃内潴留严重的症状，应让肠道休息再重新缓慢恢复喂养。此外，出现下列情况考虑暂停营养支持治疗：导管感染、严重水电平衡紊乱、难以控制的高血糖及氮质血症等。

1.2.6心理护理心脏骤停患者的家属都避免不了出现焦虑、紧张、恐惧等心理，护理人员应耐心开导，安慰患者家属。应使心肺复苏后神志恢复的患者感到医护人员时时刻刻在身边，使患者感觉到安全、温暖，同时，患者通过体态语言传递的信息需准确把握，为减轻孤独感，增强患者治疗信心，让患者与家属在探视时间多接触多沟通，从而积极配合医生的治疗，早日康复。

2结果

本组36例患者，心肺脑复苏抢救成功14例(其中3例为入院时呼吸心跳骤停、4例呼吸抑制、7例呼吸循环衰竭者)，成功率38.9%；死亡22例(均为入院时呼吸心跳停止10min以上者)。

3讨论

心脏跳动停止者，如在4分钟内实施初步的CPR，在8分钟内由专业人员进一步心脏救生，死而复生的可能性最大，因此时间就是生命，速度是关键［5］。因此，医护人员必须熟练掌握各种急救技能、各种急救器械的使用，只有这样才能密切配合医生，提高复苏抢救质量。

参考文献

［1］2005AmericanHeartAssociation.Guidelinesforcardiopulmo-naryresuscitationandemergencycardiovascularcare［J］Cir-culation，2005，112(supplI)：Ⅳ-1-Ⅳ-85.

［2］倪海滨,刘汉,张铮.心肺脑复苏规则新进展［J］.中国综合临床,2006,22(1):94-96.

［3］方向韶．心肺脑复苏研究的现状和对策［J］．中华急诊医学杂志，2007，16(1):8．

［4］邹向阳，齐立军，崔华荣．肾上腺素在心肺复苏中的作用机制分析［J］．陕西医学杂志，2010，39(6):652－653．

实施循证医学的基本步骤篇3

[关键词]循环护理模式；普外科；术前恐惧；围手术期生存质量；应用

[中图分类号]R473.71[文献标识码]A[文章编号]1674-0742（2013）04（b）-0159-02

循证护理，又称实证护理，是在循证医学的影响下衍生出来的一种护理新型方式，即护理人员充分利用医疗资源尽早发现患者的生理或心理的异常，并找到科学依据，进而采取切实措施加以解决的过程。围手术期病人，处于一种应激状态，表现为各种焦虑，患者生存质量差。而护士作为经常直接接触患者的医务人员，其护理方法与患者的生存质量有密切的关系。循证护理模式，不仅可以消除患者的术前焦虑，还能改善患者围手术期的生存质量，值得引起临床重视。为探讨循证护理模式在普外科消除患者术前恐惧及提高围手术期生存质量的疗效，选取2010年6月―2012年6月于该院普外科应用循证护理模式消除患者术前恐惧及提高围手术期生存质量的患者80例进行分析。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取于该院普外科应用循证护理模式消除患者术前恐惧及提高围手术期生存质量的患者80例作为研究对象，患者均肝肾功能正常、心肺功能正常、凝血功能正常；所有患者手术均获成功，未发生并发症；80例患者中，男45例，女35例；年龄21～72岁，平均50岁左右；其中，15例需行肝部分切除，42例需行胆囊切除，23例需行胰腺切除。将所有患者按随机原则分为治疗组和对照组。

1.2方法

给予两组患者术前和围手术期常规护理，包括饮食，，手术相关情况介绍，心理等护理措施，治疗组在此基础上，进一步应用循证护理模式进行护理。术前充分利用各种医疗信息资源，了解患者具体情况，进行初步评估，预测可能发生的问题，采用循证护理模式制定相应的护理措施。其间每一个步骤，都要有充分的科学依据作为基础，通过查阅文献，相互交流等途径解决。术前要与患者充分沟通交流，向患者介绍手术相关情况，并进行必要的心理辅导；术中要密切观察患者生命体征的细微变化，并相应护理；术后要继续进行必要的监测，防止并发症的发生，促进患者早日康复[2]。

1.3评价标准

术前恐惧采用FAVS评分进行测评，满分是10分，1～3分为轻度恐惧，4～6分为中度恐惧，7～10分为重度恐惧；围手术期生存质量采用QOL评分进行测评。

1.4统计方法

本研究所得数据整理后输入SPSS13.0统计软件进行分析，对内镜下止血夹治疗各型消化道出血的情况进行统计分析，计数χ2检验，计量资料以（x±s）表示，进行t检验。

2结果

2.1术前恐惧发生情况

对照组40例病人中，有11例轻度恐惧，12例中度恐惧，9例重度恐惧，恐惧总例数为32例，术前恐惧发生率达80%；而治疗组有17例轻度恐惧，6例中度恐惧，3例重度恐惧，恐惧总例数26例，术前恐惧发生率仅为65%。两组患者术前恐惧发生率的对比差异有统计学意义（P

2.2围手术期生存质量情况

本研究中，治疗组患者围手术期生存质量明显优于对照组，两组患者围手术期生存质量的对比差异有统计学意义（P

3讨论

手术病人均存在着不同程度的机体损伤，而手术本身对病人也是一种创伤。同时，手术存在一定的风险，而患者不能很好的理解手术的过程，术后的效果等问题。因此，围手术期病人，机体处于一种应激状态，很容易产生各种紧张焦虑，这不但影响了患者的手术效果，而且对于患者围手术期生存质量极为不利。因此，如何消除患者的术前恐惧和提高患者围手术期生存质量成为医务人员，尤其是护理，所面临的一项重要任务[3]。

作为近10年内快速发展起来的新型护理方法，循证护理模式受到了临床上广泛的亲睐。循证护理模式以科学的依据作为基础，结合众多的护理发展经验作为指导，针对性的对患者实施护理，有效的提高了护理效果。循证护理的步骤为循证问题，即通过整合医疗信息资源，对患者进行初步评估，预测可能出现的问题并制定相应的护理计划；循证支持，即已大量的科学研究结论为基础，并融入丰富的护理经验，再决定具体的护理措施；循证观察，即对前述的效果进行分析，再行制定后续计划；循证应用，即正确的护理计划的实施。循证护理模式，整合各种医疗信息资源，有科学的依据作为基础，并根据患者具体情况针对性给予护理措施，切实完善了临床护理[4]。

本研究中，治疗组在患者术前恐惧评分、围手术期生存质量均有明显的改善。最终得出结论，循证护理模式在普外科患者术前恐惧及围手术期生存质量改善中的效果明显优于常规护理，其差异有统计学意义，值得在临床上广泛推广应用。

[参考文献]

[1]沈建通，姚乐野，李幼平，等.循证医学学科知识可视化研究之二：循证医学作者关系结构图[J].中国循证医学杂志，2011，11（7）：743-752.

[2]杨丽君，何庆.以循证医学方法为百草枯中毒制定治疗方案[J].中国危重病急救医学，2011，23（10）：581-584.

[3]白永菊，王亚丽，闫红，等.循证护理在腹外伤急救中的应用[J].临床误诊误治，2009，22（9）：95-96.

实施循证医学的基本步骤篇4

【摘要】

在中西医结合临床思维方法授课过程中引入循证医学概念，讲解具体操作步骤，并结合实例由学生亲自操作，体会如何应用。实践表明该方式拓宽了学生的思路，提高了学习兴趣，有助于培养学生独立分析问题和解决问题的能力。

【关键词】循证医学临床思维方法中西医结合教学改革

临床诊断思维，是医生运用已有的医学理论和经验对于疾病的认识过程。采用的思维方法是哲学的认识论运用于临床上的典型实例，思维方法运用是否得当直接影响到对疾病诊断的正确性，必将影响临床疗效。因此，在中西医结合临床教学中，培养学生临床思维能力是医学生实践技能要求的重要内容和主要环节，也是教学评估的重要指标［1］。我们在对中西医结合专业学生开设的《临床基本诊疗技能》选修课中非常重视学生临床思维方法的培养，同时结合现代方法学引入循证医学的概念进行了初步的尝试。

循证医学是指在各种医疗行为和决策时都必须遵循最新的科学证据。被誉为“21世纪临床医学新思维”，也必将是指导中西医结合的临床思维方法。循证医学(evidence-basedmedicine，EBM)理念产生于20世纪80年代，著名的临床流行病学家DavidSackert将EBM定义为“慎重准确和明智的应用所能获得的最好的研究依据来确定患者的治疗措施”［2］。其核心思想是要求任何医疗措施的确定，即医生处理患者、专家制定治疗措施、政府制定医疗卫生政策等，都应根据现有客观的、最可靠的科学依据进行。EBM已被当今医学界公认为对指导临床实践、制定计划、解释结果和临床决策具有极其重要价值的方法学。在医学教育研究中引入循证思想，也是近年来国外医学教育研究较热门的课题。

1加强循证医学思维和方法培养的必要性

1.1循证医学是发展中医药学，提高临床疗效的需要中医药学的特色是辨证论治和整体观念，临床疗效是其优势，更是中医药学生存和发展的基础。然而临床疗效虽确切，但对现代科学研究方法重视不够，往往对临床疗效不能进行科学、客观、系统的评价，严重束缚着中医药现代化的发展。中西医结合临床思维体现在辨病与辨证结合，宏观与微观结合，治标与治本结合，局部与整体结合；西药与中药结合，最终目的就是把提高疗效作为最高的原则。中西医结合虽不是唯一途径，但是一个很重要的传承发展传统医药途径。中西医结合专业的在校生，肩负着提高中医药疗效、促进中医药实现现代化、推动中医药走向世界的重任，完成这些工作的前提是掌握大量的最新的研究成果。而他们同时也面临着有限时间和无限知识之间的矛盾，这就要求在中西医结合临床思维方法中引进全新的方法学——循证医学的理念，促进中医药与世界接轨。只有把中医药大量宝贵的临床经验变成具有确切科学依据的有效疗法，只有依靠随机对照试验（randomizedcontrolledtrials，RCT）将中医专家宝贵的临床经验进行严格验证，才能转化为最佳的客观证据，才能最大限度的减少临床决策的失误。

近三十年来，在中西医结合临床方面有了突飞猛进的发展，大量报道使临床医生面临着时间有限和众多文献的矛盾，如何进行文献评价，从良莠不齐的文献中选择精华则是EBM所要解决的问题。例如国家从“六五”至“十五”期间资助一大批中医学课题，一些成果相继问世，如“血瘀证与活血化瘀研究”获国家科技进步一等奖，中风病证候学、治疗学研究，中医药治疗血管性痴呆的研究等项课题的临床研究部分都是多中心的RCT，所报道的文献质量较高。中西医结合临床思维方法教学中引入循证医学理念，使学生掌握检索、评价文献方法，如果将这些成果评价后应用于临床实践势必会提高他们的临床决策能力，从而提高疗效。另外中华中医药学会各分会为规范临床治疗编写的相应领域指南，其中最主要的依据就是参考符合EBM原则的多中心RCT结论，这就需要一大批掌握EBM知识的中西医结合临床医师。

1.2循证医学是评价中西医结合临床教学改革的依据循证医学不但给临床医生提供了科学的思维方法，使疾病的诊治更准确、更有效、更安全，而且也有利于促进教育观念的更新。教学中引入并实施循证医学，可促使学生提出问题、分析问题、解决问题，主动医学实践，激发内在兴趣，避免了填鸭式的被动接受知识的旧模式。在传统的经验医学教育中，大课讲授、小组讨论、床旁带教见习等各种方法是以课堂教学为主，老师按照教学大纲和自己的临床经验对学生讲授，考试也是强调理论知识，学期结束时以分数高低评价教学效果，学生无法参与到教学当中，更没有寻找证据和实践的机会。近年针对以往医学教育教学内容陈旧、教学方法死板、人才培养模式单一等问题，各种医学模拟技术、基于问题的学习（problem-basedlearning，PBL）、客观结构化临床考试（objectivestructuredclinicalexamination，OSCE）等新兴教学手段和评估方法被越来越多地用于医学教学实践。以实践为导向，变灌输式教学为共同探索。把EBM理念引入中西医结合临床思维方法中，教会学生如何去收集证据、检索文献、评估和利用证据，培养学生一种全新的医学思维方式，训练诊断与防治疾病的临床思维，使他们在进入临床实习阶段后，乃至今后从医过程中主动运用这种思维方法进行临床实践；教会学生自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧；教会学生如何寻找最佳证据融入临床判断中，才能做出最佳决策和提高疾病的诊疗水平。因此，循证医学一方面有利于临床教育创新；另一方面，还有利于教学内容与方法改革，促进多学科的交叉结合，如计算机、英语与中西医结合。这些全新的改革效果评价同样需要采用循证医学方法。

1.3循证医学知识尚未普及目前在临床医学教学中循证医学方面几乎还是空白，大多数医学生在学习阶段尚未接触循证医学，临床医生对循证医学的认知现状不尽如人意，中西医结合临床研究课题的设计方案缺乏经过大规模RCT验证。尤其是临床教师对循证医学也不甚了解，更谈不上主动培养学生实践循证医学的能力，这是当今教学中必须重视和亟待解决的问题［3，4］。

2循证医学融入中西医结合临床思维方法的教学设计

2.1教学目的通过本节学习使学生掌握循证医学的基本概念，初步掌握循证医学的原则、步骤和方法。提高学生分析问题和解决问题的能力，教育学生养成科学的思维习惯，为将来从事中西医结合临床工作奠定基础。

2.2教学方式根据华西医学中心李幼平教授等［5］提出对新入校的医学生应尽早开设循证医学课程，介绍循证医学理念与原理，我们在中西医结合专业二、三年级学生中开设了《临床基本诊疗技能》选修课，在介绍中西医结合临床思维方法时适时引入循证医学理念。计划用3个学时讲授循证医学的基本知识，采用案例式、问题式教学法教会学生如何运用循证医学方法收集资料、评价证据。并且提出问题由学生课下通过运用计算机检索工具收集资料，最后安排一次讨论课，内容是如何利用EBM的思维来解决临床问题。

2.3教学内容首先介绍循证医学理念与原则，让学生从思想上认识经验医学缺陷与循证医学优势，把握住循证医学的精髓，避免陷入误区。这是循证医学理念在学生思想中的启蒙阶段，也是应教会临床前期医学生必备的基本技能。最后由教师提出问题，学生按照循证医学实施的具体步骤即：提出问题——收集证据——评价证据——应用证据——后效评估进行循证医学实践。例如选定一个专题“冠心病与血脂”进行检索尝试。学生利用课余时间收集了大量的资料，并对资料进行整理、分析。集体组织讨论，每组选出一名同学作重点发言。最后由教师进行点评。通过检索实习后得出结论：①血脂异常是冠心病发生的独立危险因素之一。②LDL-C升高是动脉粥样硬化发生和发展的必备条件。③冠心病防治中降低LDL-C已确定为首要目标。④应用药物升高HDL-C以达到降低冠心病死亡率和致残率的结果不一致，尚需扩大规模进行临床观察。⑤他汀类药物是目前降低LDL-C最强效的药物。⑥他汀类药物长期应用可损伤肝脏和肾脏。由此提出思考问题“如何发挥中医药的优势调节血脂，防治心血管疾病等危险事件发生”。通过这种方式使学生既掌握了知识，拓宽了思路，提高了兴趣，又锻炼了主动学习的能力，培养了探索性、研究性的学习模式，提高了分析和解决问题的能力。

作为一种新兴的研究方法和研究策略，循证医学研究的方法也具有双重性，其理论尚在不断完善，很多研究仍在探索中［6］。但可以肯定的是，循证医学与中西医结合临床教学融合的思路对于提高中西医结合医学教育研究水平，尤其是研究的设计水平将起到推动和促进作用。这种研究的结果也必将为医学教育改革的正确决策提供更加可靠和有说服力的依据。我们必须进一步转变教育教学思想观念，将循证医学的思维和方法贯穿整个教学过程，不断提高教学质量，为推动现代医学教育、培养高素质的符合新世纪人才需要“知识宽、基础厚、能力强、素质高”的综合医学人才而努力。

参考文献

［1］马春虎，温海青，纪正春.当前医学生临床技能教学问题与对策研究［J］.承德医学院学报，2005，22(4)：362.

［2］王家良.循证医学［M］.北京：人民卫生出版社，2001.

［3］WelsbyPD.Evidence-basedmedicine，guidelines，personalitytypes，relativesandabsolutes［J］.JEvalClinPract2002，8:163.

［4］FinkelML，BrownHA，GerberLM，etal.Teachingevidence-basedmedicinetomedicalstudents［J］.MedTeach2003，25:202.

实施循证医学的基本步骤篇5

关键词：PDCA循环原理；医疗保险管理；医保费用

中图分类号：F24文献标志码：A文章编号：1673-291X（2017）17-0168-02

现阶段，PDCA循环管理模式已经被应用到医院质量管理工作中，且成效也比较显著。为强化管理，同时使医保病患医疗服务质量得到不断提升，对医疗费用进行合理控制，提升医院医保管理水平[1-3]，本研究基于PDCA循环原理，创建医院医疗保险管理模型。这对加强医院内部管理，从根本上解决医院医保管理过程中存在的问题，实现医院医保管理目标等极具重要意义。

一、PDCA循环管理模式的内涵

所谓PDCA循环，其实是由四个英语单词组成，即计划Plan、执行Do、检查Check、行动Action的首个英文字母。而PDCA循环其实就是根据该顺序展开的质量管理，是展现科学认识论的一套科学工作程序与管理手段，同时也是程序化、全面、标准的一种质量管理方法与工作方法[4]，P阶段为对管理中的问题进行分析，制订相应工作计划；D阶段为选择一定对策确保计划顺利执行；C阶段为对目标达成程度进行检查；A阶段为对工作进行总结，同时明确下一阶段的工作，将A阶段中的问题调整至下一周期，其工作呈现螺旋式上升趋势，具体如图1所示。

二、PDCA循环原理下医院医疗保险管理模型的具体实施

（一）计划阶段

依照PDCA循环计划环节的步骤，与医院实际情况相结合，划分医院医疗保险计划阶段为分析医疗保险管理现状、明确医疗保险管理目标以及管理重点分析三大步骤。

1.分析医疗保险管理现状

通过分析医院内部环境发现，医院在近些年接受疾病治疗的医疗保险患者呈逐年递增趋势，尤其是2012年新建楼层后，增加编制床位到2000张，加之本院设置有介入放射诊疗中心、重症医学中心等专科诊疗中心与临床重点庄科，所以在本院治病的医疗保险病人比较多。重症医学科与外科等科室有着较高的治疗费用，而且老年科与康复医学科等因为患者有着较长的病程，很难控制患者住院时间，所以控制医疗保险费用的工作就迫在眉睫[5]。

2.明确医疗保险管理目标

保证医疗保险费用指标不超支、尽可能略有结余是本院医疗保险管理终极目标，具体目标是使医护工作者医疗保险政策知晓率得到不断提升，保护参保病人权益，对医院不同科室医疗保险的指标执行情况进行有效控制。

3.重点分析医疗保险管理模式

因为本院在近些年调整了管理模式，所以吸引了很多病情复杂、重症患者到本院就诊，由此就增加了医疗保险费用的上升幅度，所以，本院将医疗保险管理的核心放在参与医疗保险病人的权益保护方面。不仅对医疗保险病人住院费用进行有效控制，减轻参保病人的经济负担，同时对参与医疗保险病人的知情同意权进行主动积极保障，尤其是应用具有较高自付比例与全自费医疗器材与药品情况下的知情同意权，将不同的就诊方案提供给患者，从而提升参保病人的自助选择能力。

（二）实施阶段

从根本上说，医疗保险管理实施阶段具体分为宣传医疗保险政策、医疗保险考核方案的创建与调整、创建医疗保险交流沟通联络机制、强化日常监督与检查工作。

1.宣传医疗保险政策

本院医疗保险办公室应用多种方式宣传医疗保险政策。首先，对基本医疗保险政策宣传手册进行编制，内容主要包括门慢、门统、门特以及不同医疗保险类别患者住院待遇等。其次为每月进行一到两次的医疗保险政策学习与培训，详细讲解科室中的医疗保险政策，解答病区医护工作者所提出的问题，通过培训前后所做试卷对医护工作者医疗保险政策知晓率加以了解。再次，将本院最新医疗保险政策在医院内部网站中，保证临床与相关职能科室能够及时了解最新医疗保险政策。最后，及时将医疗保险相关问题反映给医院领导，同时在医院周会中开展通报，使本院工作人员对医疗保险政策的认识与理解能力得以提升。

2.医疗保险考核方案的创建与调整

依照医疗保险中心所创建的定额指标对科室指标进行设立，同时依照节省奖励、超支惩罚原则对医疗保险考核方案进行创设，为与医疗保险中心支付模式相适应，适当调整本院各科室医疗保险考核方案，尽可能提升医院科室的控费自主性，保证医疗保险费用支出得到不断降低。

（三）检查阶段

在医院医疗保险管理检查环节，第一步需要对医疗保险管理绩效评估标准进行制定，同时定期考核评估标准，并在年终开展管理效果评估。

1.绩效评估标准

需要划分医疗保险管理绩效评估标准为三大环节，即：员工医疗保险政策知晓率、参保病人权益保护情况以及医疗保险指标绩效。同时又可划分参保患者权益保护情况为门诊咨询满意度与参保病人知情同意两环节。

2.实际成效

首先，医护工作者医疗保险政策知晓率在医院肾科、普外科、血透室以及肿瘤等各科室展开政策培训，具体内容涉及到定点透析、门慢以及门特等医疗保险政策。将相关医护工作者抽出来进行医疗保险政策试卷答题，医护人员在培训前的分值平均是62分，而在培训后的分值则为100分，医护人员医保政策知晓提升率为61.3%，P

其次，参与保险病人的权益保护情况。（1）参保病人知情同意。从2013年到目前为止，每年进行2―3次的抽查，且每次抽查临床科室6个，从一些科室没有填写表格的习惯到所有科室意识到需要填写患者知情同意表，关于《基本医疗保险知情同意书》填写比例从实施前的50%以下，提高到100%。（2）医院门诊咨询满意度。从2013年期在医院门诊咨询部门所提交的门诊咨询满意度表对参与保险病人门诊咨询满意度加以了解，Y果显示，参与保险病人的门诊咨询满意度自实施PDCA循环管理模式前的96.0%提高到当前的99.0%，而且门诊咨询后也加深了对医疗保险政策知晓情况，实施前后患者咨询满意度存在明显差异性，P

（四）处理阶段

1.修订局部政策

在对医疗保险政策具体执行过程中，通常会出现很多突况，由此就必须修订局部政策，对相关方案进行调整，从而使具体问题得到妥善解决。

2.修订总体政策

因为医疗保险指标与相关支付模式是不断变化的，所以，在对医疗保险管理方案进行制定过程中需要修订政策。本院在2013年与2014年有着较好的医疗保险管理情况，然而后期重症患者数量增长比较明显，具有较高自付比例的医疗器材与药品使用率逐年攀升。所以，在下一循环工作中，应该对较高自付比例医疗器材与药品使用问题加以重点解决，为患者正当权益提供有力保障。

三、讨论

（一）PDCA循环原理下医院取得显著的医疗保险管理效果

通过成效评估结果显示，医护工作者医疗保险政策培训得分有着61.3%的提升率。由此可以看出，定期医疗保险政策培训，使医护工作者对医疗保险政策知晓率得到不断提升，可以有效和参保病人展开交流与沟通，同时为这些患者提供全面的服务。关于《基本医疗保险知情同意书》填写比例，从实施前的50%以下，提高到100%。由此可见，科室定期检查与沟通，在很大程度上增强了医护工作者的保障参保病人知情同意意识，对参保病人自的提升与医疗保险费用的有效控制具有很大帮助。

（二）PDCA循环原理下医院医疗保险管理模式优化对策

PDCA循环管理模式中的处理环节调整该次循环中没有得到解决的相关问题至下一环节，由此环环相扣。由此可以看出，PDCA循环管理本身就是大环套小环模式，若把医院医疗保险管理当成是PDCA大环，则具体步骤就是所产生的小循环，在实施期间应该注重该特征，对政策与改进管理进行全面修订，医院应该注重医疗保险管理，在医疗保险费用控制与降低成本等环节入手，使医院管理水平得到不断提升。首先，应该主动与医疗保险支付改革模式相适应，对医疗保险费用控制方案进行适时调整，根据临床路径开展单病种费用支付，此为我国医疗保险支付变革方向。本院应该开展临床路径成本核算工作，强化和科室主人的交流与沟通，正确引导医护工作者转变固有理念，保证其主动、积极控制医疗保险费用。其次，对医院信息技术平台合理利用，将现代科学管理理念体现出来。要和医院信息部门开展交流与沟通，提升在HIS系统内部的管理权限，同时缩短管理信息收集周期，提升医疗保险数据精准性，从而使医院医疗保险管理效率得到不断提升。

参考文献：

实施循证医学的基本步骤篇6

2010年AHACPR和ECC指南的最新进展是对成人和儿科患者(包括儿童和婴幼儿,除外新生儿)基础生命支持(BLS)的顺序从“A-B-C”(开放气道-人工通气-胸外按压)到“C-A-B”(胸外按压-开放气道-人工通气)的变化。尽管专家们同意这样做能减少从识别到初次按压的时间,但他们也知道,这种对已建立起来的“A-B-C”顺序的改变,需要对每一个曾受过CPR培训的人员进行重新培训。2010年AHACPR和ECC指南推荐的这种改变基于以下原因。

(1)绝大多数心脏骤停患者是成人。而在各种年龄段的心脏骤停患者存活率最高的是那些有目击者的心脏骤停,而且初始心律是心室纤颤(VF)或无脉性室性心动过速(VT)患者。在这些患者中,CPR关键的初始部分是胸外按压和早期除颤。

(2)在A-B-C顺序中,当施救者开放气道以进行口对口人工呼吸、寻找防护设备或者收集并装配通气设备的过程中,胸外按压往往会被延误。更改为C-A-B顺序可以尽快开始胸外按压,而通气延误时间能尽量缩短至仅为完成第一轮胸外按压的时间(30次胸外按压大约在18秒钟内完成)。

(3)

(4)医务人员根据心脏骤停的最可能的原因而改变急救程序是合理的。例如,如果发现1名患者突然倒地,而现场仅有1个医务人员时,该医务人员可能会认为患者突发心室纤颤(VF)型心脏骤停;一旦该施救者证实该患者无意识,无呼吸或仅有叹气样呼吸,这名施救者必须立即激活急救反应系统,拿到自动体外除颤器(AED)后进行电除颤,然后实施CPR操作。但对一名推测为淹溺或其他原因导致的窒息性心脏骤停患者,在呼叫急救反应系统之前,先给予大约5个循环(约2分钟)的传统CPR(包括人工呼吸)。对于新生儿,心脏骤停的最可能原因为呼吸因素导致的,复苏程序应当为A-B-C顺序,除非已知是心脏原因导致。

基础生命支持

基础生命支持(BLS)是挽救心脏骤停患者生命的基础。成人BLS的基本面包括快速识别突发的心脏骤停和激活急救反应系统,早期完成高质量CPR,尽早电除颤。2010年AHACPR和ECC指南包含了几个重要的变化,也包括一些以前强调的部分。

2010年AHACPR和ECC指南的几个关键变化

简化了BLS程序,删除了“看、听和感觉”程序。完成这些步骤需要花费时间,得到的结果也可能与病情不符。由于这个原因,2010年AHACPR和ECC指南强调对无意识、无呼吸或无正常呼吸(如仅有叹气样呼吸)的成人患者快速激活急救反应系统,即刻开始胸外按压。

鼓励未受过培训的救援者进行单纯胸外按压的CPR。未受过心肺复苏训练的救援者能够比较容易地进行单纯胸外按压,以及较容易接受调度员的电话指导。

在给予人工呼吸之前,先进行胸外按压(C-A-B而不是A-B-C)。胸外按压可立即实施,而调整头的位置,要达到密封并进行口对口人工呼吸或获取和装配球囊面罩都需花费时间。开始CPR即给予30次胸外按压而不是2次通气,可减少首次按压延迟。

确保实施高质量CPR的方法越来越受关注。充分的胸外按压需要足够的按压频率和深度,保证胸廓每次按压后完全回弹,重点强调的是,尽可能地减少按压中断以及避免过度通气。训练必须集中在确保正确的实施胸外按压。对成人心脏骤停患者来讲,推荐的按压深度已由4～5cm增加到≥5cm。

医务人员在复苏时完成的许多任务如胸外按压、气道管理、人工呼吸、节律判定、除颤以及使用药物(如果需要的话),可由一支受过良好训练的医疗团队在特定的环境中实施。当复苏者一个人时,他可呼叫其他医疗救援团队成员。医疗救助人员的训练必须集中在建立一个团队,如果多个急救者到达现场,每一个成员能迅速各司其责。当其他人员到达时,心肺复苏的各个环节可有序地分配给每个医疗团队成员同时完成。

2010年AHACPR和ECC指南继续强调的重点

早期识别成人心脏骤停是建立在评估病人的反应以及没有正常的呼吸基础上。心脏骤停患者一开始可能有叹气样呼吸甚至表现为癫痫样发作。这种非典型表现可能使施救者困惑,导致呼救或开始CPR延迟。培训的重点必须集中在使救援者警觉心脏骤停的特殊表现。

尽量减少有效的胸外按压中断,直至恢复自主循环或终止心肺复苏。任何不必要的胸外按压中断(包括实施必要的人工呼吸间歇过长)都可降低CPR的有效性。

医务人员脉搏检查不再重要。识别脉搏跳动比较困难,当血压很低或测不出时,甚至受过良好训练的医务人员也常常错误地判断有无脉搏跳动。医务人员测定脉搏是否跳动的时间不能>10秒。对患者实施胸外按压,随后发现患者不是心脏骤停,也很少能导致严重的损害。如果救援者发现一个无意识的成人,必须呼叫急救反应系统。如果一位成年患者突然倒下,没有意识,没有呼吸或呼吸异常(比如仅有叹气样呼吸),施救者不要尝试检查脉搏,而必须假定是心脏骤停。

电除颤治疗

2010年AHACPR和ECC指南更新了应用心脏起搏治疗心动过缓以及电复律和电除颤治疗快速性节律异常的最新数据。在院外公共场所配置AEDs是急救系统生存链中非常关键的一环。为了提高心脏骤停患者的最大存活几率,在心脏骤停最初的时期内,3种行为至关重要,激活EMS系统、实施CPR和电除颤仪的操作。

在除颤前进行较长时间的CPR是否能提高心脏骤停患者的存活率是一个长期关注的问题。早期的研究显示,在除颤前给予1.5~3分钟的CPR,能提高EMS到达之前已持续了>5分钟的心脏骤停患者的存活率。然而,最近的两个随机对照临床试验显示,除颤之前给予CPR并不能改善预后。如果现场有≥2个救援者,必须在准备除颤仪的同时进行CPR。

对室颤给予1次电除颤的方案没有改变。证据表明即使是非常短暂的CPR中断也是有害的。因此,救援者必须尽量缩短停止按压和给予电除颤之间的间歇,给予电除颤后必须立即重新开始CPR。

在过去的10年里,双相波电除颤被证明在电复律和电除颤方面比单相波除颤更有效。然而,没有临床数据比较各种双相波除颤仪之间的疗效。也没有研究证实不同波形的除颤仪是逐渐增加除颤能量还是固定随后的除颤能量更有效。然而,如果手头上有更高的能量可以应用,他们可能考虑初始的除颤能量能不能有效终止心律失常。

在过去的5~10年内,许多随机临床试验比较了双相波和单相波转复房颤的疗效。电转复房颤的有效能量具有波形特异性,一般波动于120~200J之间,这取决于电除颤仪的制造商。因此,房颤电复律推荐的初始双相波能量是根据制造商建议制定的,即120~200J。如果初始的电转复不成功,复律者应逐步增加能量。成人房扑和其他室上性快速性心律失常的电转复一般需要较小的能量,初始能量为50~100J即足够。如果初始电转复失败,操作者必须逐渐增加能量。如果用单相波除颤仪对成人房颤电复律,起始能量应为200J,如果未能成功转复,应逐渐增加能量。

数个最近的临床试验集中研究了经皮起搏。起搏治疗并没作为常规推荐用来治疗心搏停止的心脏骤停患者。三个随机对照试验表明,辅助医疗人员或医师应用起搏治疗院外或院内(急诊室)心搏停止的心脏骤停患者并没提高入院率或存活出院率。然而,医务人员准备开始对阿托品或其他变时药物(加快心率)无反应的缓慢性心律失常患者临时起搏是合理的。

心血管高级生命支持

2010年AHACPR和ECC指南继续强调好的BLS(快速实施高质量的CPR,尽可能的减少按压中断,对VF/无脉性室速的心脏骤停患者数分钟内即给予电除颤)是ACLS成功的基础。生命链中的新的第5链以及第9部分“心脏骤停后监护治疗”[2005年AHACPR和ECC指南中高级生命支持(ACLS)部分中的条款扩展]强调了在识别心脏骤停后即开始、自助循环恢复后到出院以及出院后的多个环节给予综合的多学科治疗的重要性。关键的ACLS评估和干预在BLS和患者具有良好神经功能的长期的存活率之间架起一座必要的桥梁。

在气道管理方面,2010年AHACPR和ECC指南对成人心脏骤停患者提供了一个重要的新的推荐:应用二氧化碳波形图进行定量分析以确定和监测气管插管的位置(I级)。除此之外,在CPR期间的气道管理,应用声门上气道设施继续作为气管插管的替代。最后,不再推荐对心脏骤停患者气管插管时常规对环状软骨施压。

2010年AHACPR和ECC指南中有几个关于治疗症状性心律失常的重要变化。基于新的证据表明腺苷的安全性和潜在的有效性,当节律规整以及QRS波为单一形态时,目前腺苷被推荐用于诊断和治疗稳定性的、形态一致的宽QRS波心动过速。对症状性的或不稳定性的心动过缓,当阿托品无效时,推荐静脉注射变时性药物,这同体外起搏具有同等疗效,可以作为体外起搏的替代方案。

2010年新的AHAACLS重点集中在能最大限度地改善预后的措施上。强调给予高质量的CPR,尽量减少中断,对VF/无脉性VT给予电除颤。尽管仍然推荐建立血管通路,应用药物,放置高级导气管,但不能导致胸外按压的明显中断和电除颤延迟。此外,阿托品不再推荐常规用于治疗无脉性电活动(PEA)/心搏停止。

无论是应用机械参数(比如监测胸外按压的速率和深度,胸壁的完全回弹,按压的时长和中断的持续时间,人工通气的次数和深度)还是生理参数[呼气末二氧化碳分压(PETCO2)],胸外按压放松时期的动脉压,或中心静脉血氧饱和度(ScvO2)都被推荐用于实时监测和优化CPR质量。当使用二氧化碳波形图进行定量分析时,指南目前推荐应用PETCO2值监测CPR质量和识别自主循环是否恢复。

最后,2010年AHACPR和ECC指南仍认识到当心脏骤停患者自主循环恢复后,不能终止ACLS。在新指南里,复苏后治疗和管理得到了明显扩展,现在包括一个新的心脏骤停后早期治疗法则。

心脏骤停后的治疗

2010年AHACPR和ECC指南认识到对自主循环恢复后的患者收入院后,给予系统性治疗和多学科联合治疗日益显得重要,这样能明显改善神经功能完好存活率。第9部分“心肺复苏后治疗”确认了对自主循环恢复后收入院的心脏骤停患者给予集束化目标靶向治疗和干预以获取最佳预后的重要性。我们推荐对心脏骤停后的患者持续性地给予综合的、整体性、多学科系统性治疗。心脏骤停后治疗的初始和后期的关键目标包括以下内容。

使自主循环恢复后的心肺功能和其他重要器官的灌注最优化。

转运到一个具有综合性的具有心脏骤停后系统治疗能力的医院或重症监护中心。

识别和治疗急性冠脉综合征(ACS)。

降低体温治疗使神经功能恢复最佳化。