医学伦理学的基本概念(6篇)

医学伦理学的基本概念篇1

第一，确立了科技伦理学作为伦理学一个分支的地位.14年出版的罗国杰教授主编的€伦理学名词解释,首次收列了“科技道德”辞条.并有精当的释义在此之前，伦理学界和科技界普遍使用“科学道德”、“科技工作者道德”等概念，后者文字较多，前者虽然与科技道德通用，但未将技术突显出来.还可以在与非科学的道德”相对立的意义上使用故科技道德"的表述在文字上鲜明、简炼、精确，特指科技人员在职业活动中所应遵循的道德规范与应具备的道德品质。顺着这一思路，《道德与文明H9S7年5期发表了《关于在理工院校开设科技伦理学的建议一文，首先提出作为研究科技道德现象的“科技伦理学”概念.并概述了其主要内容与体系框架。这一时期，我国翻译了许多当代西方关于科技伦理学方面的论著.各地出版了带有资料性、蒙性或基础性的书籍，如姚炎祥等的《科技人员修养十二讲》八宋惠昌的《现代科技与道德》、王育殊主编的《科学伦理学》由罗国杰作序、徐少锦主编的《科技伦理学>、包连宗主编的《科技伦理学基础》、《黄雏等的技术伦理学》（周原冰作序、吴学珍主编的《科研道德问答》等。这些论著不仅力图构建科技伦理学的理论体系，而且还表述了科学伦理学与技术伦理学在科技伦理学体系中具有相对独立》对科技伦理学中诸多概念作了解释江泽民题字的新版辞海>对其主要涵义作了本质规定。

第二，科技伦理学的基础性研究工作取得了一定的成绩是探讨了人与自然关系或天人关系、科技与道德关系、事实与价值关系、科学与人文关系、自然权利、自然价值、人类中心主义、非人类中心主义以及科学道德的基本原则与主要规范、责任与义务、选择与评价、理想人格等一系问題发表了黄万盛、尹继佐的《试论道德与科学技术的关系》、余谋昌的《自然科学与伦理学》、王正平的《论人与自然关系的道德问題》等不少有价值的论文二是对中西科技伦理思想史的进行了初步研究，出版了何兆雄主编的《中国医德史》、徐少锦主编的《西方科技伦理思想史》等著作，发表了不少评述科学家.、发明家的科技伦理思想及其道德品质的论文。这些都是从新的视角梳理历史资料所取得的成果，对科技伦理思想的历史轨迹与发展規律怍了初步的勾划与阐述。

第三，生态伦理或环境伦理的研究有较大进展。余谋昌在1980年就豳译发表了W.T,布拉克斯顿《生态学与伦理学》一文，他本人也主张，道德应扩展到人与自然关系领域1培养人对自然界的道*态度是现代伦理学的研究课题。魏英敏的《爱大自然，保护环境是我们的道德规范》、张云飞的《生态伦理初探》、杨通进的名要重视生态伦理学研究等论文，具体地论述了生态伦理的必要性与道德要求著作也不少，如余谋昌的《生态学哲学》《惩罚中的醒悟一走向生态伦理学》、《生态伦理学一认理论走向实践>、刘湘溶的《生态伦学》，李春秋等的《生态伦理学叶小平》《生态伦理学》,王伟的《生存发展一地球伦理学》还出版了一些西方生态环境伦理学的著作，如环境伦理学创始人美国利奥波德的沙乡的沉思SU9921法国施韦泽的《敬畏生命等。杨通进译、梁治平校的《大自然的权利》.有助于我们了解西方环境伦理学发展的历史；杨通进译，许广明校的罗尔斯较（国际环境伦理学会的创始人之一与第一任会长）的《环埦伦理学》是一部很有代表性的著作.具有相当高的学术价值。此外，1994年S月召开了首次全国环埦伦理学术研讨会，并成立了中国伦理学会环境伦理学专业委员会，

第四，生命伦理学或医学伦理学的研究取得了不少成绿。如杜治政等的4医学伦理学教程邱仁宗的《生命伦理学》、孙慕义的《后现代卫生经济伦理学》。前两书被公认为在我国具有开创意义和重要价值的著作,后一书被誉为“国内第一部卫生经济政策与生命道德哲学的学术专著”。孟继贤的《医学伦理学简论。》与石大璞，孙溥泉主编的《医学伦理学概论》也各具特色.反映了这一领域早期研究的成果近几年来，生命伦理学的研究十分活跃，如袁忠主编的《克隆人》、方德福的《人类基因组研究严峻伦理问題》、王延光的《人类基因组织研究及其伦理问越》。与《优生学与克隆技术研究的伦理争议,许启贤的《要克隆技术.不要克隆人等，都提出了不少有价值的思想，引起了读者的关注.如后者的后的反映更是如此。另外，中华医学会设立了医学伦理学专业委员会，从1981年在上海召开第一次全国医德学术会议起，到2001年已召开了12次全国学术研讨会。医学制度伦理也正在建立，上海、天津、北京、南京等地的有些医院成立了由伦理学者、法律工作者、宗教界人士，心理学者，医院领导、病人代表等组成的医学伦理委员会，结合医疗实践研究与处理各种医德问.

中国科技伦理学发展史上值得关注的一件大事是江泽民2000年8月5日《在北戴河会觅诺贝尔奖获得者时的讲话>.他指出：“建立与完善高尚的科技伦理，尊重并合理保护知识产权，对科学技术的研究和利用实行符合各国人民共同利益的政策引导1是二十一世纪人们应该注重解决的一个重大问題广拫据这个讲话精神与我国科技伦理学研究的历史与现状，我认为今后科技伦理学研究总的目标应该是立足中国，面向世界.围绕高科技与伦理道德的关系这个中心.在-建立与完善髙尚的科技伦理"方面下功夫、作贡献。为此：

第一，建立与完善具有中国特色的科技伦理学体系?科技伦理学既要面向世界又要有中国特色；既要关注历史传统t更要“与时俱进”，重视当代拓展；既要面向未来，叉要关注现实，研究新的实际问题。对此.我认为有两>问題允应注意。一是要把握正确的指导思想.坚持以辩证唯物的自然现、历史观、人生观、价值观和马克思主义的科技现、伦理观和方法论作为研究的指导思想。那种企图用别的世界观来取代、摆脱或超越马克思主义世界观指导作甩的主张与做法是轻率的、不审慎的.因而是不可取的：二是科技伦理学理论体系的逻辑起点问题。有多种可能的选择:可U从人性需要、人的行为、人的利益、自然价值，自然权利出发*也可从科技与道德关系，人与自然关系出发。似乎后者更能孕育理论住后发展的众多萌芽。认与自然关系中可以看出科学技术在其间的中介作用与人在自然界中地位，并引出诸多社会关系、伦理关系，从而成为科技伦理的原点，我国的科技伦理研究已取得许多成果，以此为基砘进行新的理论创造，完成这个重大任务是有现实可能性的，

第二?系统研究中，西科技伦理思想史，努力做好这一基础性工作。相对而言.前一时期我国对西方科学家，发明家的科技伦理思想、道德风皖与道徳人格的介绍与评述较多，而对我国科学家、发明家这方面的研究很不够。这种重西轻中甚至妄自菲薄的情况必须改变。我国古代虽然R有技术一词而无科学与科学家概念，但却有发达的科学技术可以称道，有许多享誉世界的科学家、发明家的科学思想与科技道德值得发搗，而散见于古籍中的对科技与伦理道德的关系的探索，以及对医药伦理、工匠伦理、生态环境伦理和用水治水伦理准則的制定等，也需要梳理。尤其是近现代以来的科学家、发明家，他们在追求救国救民真理，为改变中国落后面按、实现中华民族的伟大复兴过程中所作出的种种艰苦探索与伟大创造，所表现出来的崇高的理想追求与人格风貌，更值得我们去整理与推崇。因此.在继续研究西方科技伦理思想、跟踪其当前关注的热点、重点问題的同时，应该做一番扎扎实实的艰苦研究，写出中国科技伦理思想通史，揭示其本质与規律性的内容，作为建立具有中华民族特点与风格的科技伦理学体系的借鉴。

第三.进一步研究技术伦理或工程伦理。这将是今后科技伦理学研究的中心与热点。科技伦理学由科学伦理学与技术伦理学两大板块构成。前者研究的是在探索科学真理、揭示自然規律、“生产"科学知识过程中的道德问題，后者研究的是在应用科学知识调控自然、创造物质财富和影响社会生活过程中的道德冋?两者既有联系又有区别，各有极其丰富的内容，严耕等的彳网络伦理S(1卯8'1与肖平主编的《工程伦理学K1S99>在这方面做了有益的工作。今后，生态环境伦理、网络伦理、生命伦理、建筑工程伦理仍应当是技术伦理研究的重心.而技术活动与生命神圣、技术活动与人性人道主义，技术应闬与社会责任、技术发明与知识产权、技术的功利取向与真善美追求.以及技术道徳与科学道徳的关系等.也是应该深究的问题。

第四，研究科技伦理与经济伦理之间互相渗透的问題，技术伦理与经济伦理同属应闬伦理两者的价值目标是一致的.都要以人为本，造福人民、眼务社会.处理好金钱与道德的矛盾。随着知识经济时代的到来.高新技术与经济发展之间的关联将越来越紧密，高新技术为知识经济的发展提供了雄厚的物质技术基咄，成几何级数地促进了经济的发展；知识经济的发展也不断为高新技术提出新的研究课?.并给予财力物力的支持.为新发甩的采用开辟了广阔的前景。科技将无孔不人地渗透到经济活动的各个领域与运行的众多环节。这样，经济知识化与知识经济化便成为一种必然趋势，经济伦理带有科技伦理性与科技伦理带有经济伦理性也在所难免。孙慕义的《后现代卫生经济伦理学》在卫生伦理与经济伦理的结合方面作了很有价值的探索，为我们提供了一个范例。

第五，研究科技道德与科技法律的相互关系问题。科技道德与科技法律是相辅相成、缺一不可的。我国在环境、计算机、生死间题(伦理母亲、精子库、安乐死等）方面，科技的管理、保密、奖励方面.技术的监督合同、专利和知识产权的保护等方面，已制定了许多法律条例和管理办法细则，其中大量的法律准则也是科技道德准则，应该给以整理与提炼，作为科技道德教育与科技道德修养的基本要求。还要密切关注随着高科技应用而新冒出来并难以匍决的“伦理个案'抓住苗头深入研究，以充实法律与条例的内容。既要使科技的法律、条钶与政策、制度蕴含科技伦理精神，又要用科技道德价值目标论证或评价科技法律、条例与政策、制度的正当性、合理性，这是伦理工作者、法律工作者应该共同承担的一大责任。

医学伦理学的基本概念篇2

对医学伦理学的界定直接与对生命伦理学的界定有关，即医学伦理学与生命伦理学是谁包括谁亦或是两个各自独立的学科？WarrenReich在1971年准备编写《生命伦理学百科全书》时，开始时用的《医学伦理学百科全书》名称，可见，医学伦理学和生命伦理学已是两个不同的概念。

DanielCallahan在《生命伦理学百科全书》第二版中的生命伦理学条目中，把医学伦理学与生命伦理学相比，认为“医学伦理学是古老的学科，代表很窄的范围，只强调医生的道德义务和医患关系，虽然在现今这仍很重要，但已不足以囊括所有的问题”。“生命伦理学则是指生命科学中更广阔的道德领域，包括医学、生物学、环境中的重要方面、人口和社会科学等。医学伦理学作为一个部分包括在生命伦理学当中，与其他题目和问题共同构成生命伦理学。”

《国际伦理学百科全书》也把医学伦理学的学科范围归为生命伦理学。

从我国对医学伦理学发展阶段的划分，可看出与以上不同的看法：医学伦理学经历了古代医德学，近现代医学伦理学（传统医学伦理学）和生命伦理学。也有学者认为，当今的医学伦理学已开始发展到了一个新阶段，人口和健康伦理学阶段。可见，我国主要是把生命伦理学作为医学伦理学的一个阶段涵盖进去的。J．StuartHorner在《应用伦理学百科全书》中对此的界定也是如此：医学伦理学与生命伦理学经常混淆，但后者是前者的一个方面，只不过后者这30年一直占主导地位。

医学伦理学的定义

英国的ThomasPercival在1803年出版了《医学伦理学》一书，并首次提出“医学伦理学”这一名词。他没从正面给医学伦理学下定义，但从有关的材料可以分析出他对医学伦理学概念的理解。他认为：“职业伦理学是‘人性的知识’与‘广泛的道德责任’之间的综合”，“医学伦理学的一般体系是使无论是官方正式的行为还是医学领域之间相互的交往都受文雅和正直原则所指导”。这种观点在19世纪被广泛接受。20世纪20年代，美国的药理学教授ChaunceyLeake对上述观点提出质疑。他认为：“Percival对‘医学伦理学’这个名词使用不当……，它仅指来自于职业中的、用来管理职业中各成员彼此交往的成规、礼节。……但真正的伦理学与成规、礼节不同，而应从哲学的角度理解。他认为：“真正的医学伦理学是基于伦理学理论并用之来处理医患之间、医生与社会之间的关系。”20世纪70年代，美国的医学伦理学权威K．D．Clouser对医学伦理学的理解与Leake的观点并无本质区别，他在《生命伦理学百科全书》第一版中提出：医学道德与一般的日常道德没有区别，含有与一般道德相同的规则。我国对医学伦理学的定义多采用：“运用一般伦理学的道德原则，来解决医疗卫生实践和医学科学发展中人们相互之间、医学与社会之间的关系而形成的一门科学，它既是伦理学的分支（应用规范伦理学），又是医学的组成部分。”

以往无论是国内还是国外都有过分强调医学伦理学是应用规范伦理学的一个分支的倾向，对医学伦理学容易有这样的误解：即把医学伦理学只理解为应用规范伦理学，以为运用一般伦理学的道德原则即可解决具体问题。不仅事实并非如此，而且其中也忽视了医学本身对医学伦理学的作用。一方面，医学的本质和目的是为了维护病人的健康，治疗疾病，由此可见医学本身含有一种固有的伦理学——为病人谋利益。而且许多伦理问题的产生是医学科技发展的结果。另一方面，伦理道德对医学伦理学的作用也同样明显，如陈实功《外科正宗》中有“先知儒理，然后方知医理”之说，二者的结合便是中国古代的儒医；欧洲中世纪的医德观是基督教式的医德观；从英美医学伦理学中自主原则领先的医患关系模式到南部欧洲的仍以相互信赖式的医患关系为主导模式更能看出伦理道德因素对医学伦理学所起的作用。简要说来，医学科技与伦理道德二因素相互作用是医学伦理学发展的主要线索。

医学伦理学的研究对象和内容

医德（医生的职业道德）是医学伦理学最主要的研究对象，有说法认为医德学是医学伦理学的同义语，是一门学科。邱仁宗同志认为医学伦理学与医德学之间的关系不仅是个名称问题，它们之间有两点不同：医学伦理学在内容上要比医德学广，医德学一般都是义务论的，不引用任何价值论，并不加以证明。我们所称的古代医德学，其实还不是一个系统的应用伦理学学科，因为它只研究医生应遵循的道德规范和准则，只研究医患关系。医学伦理学则是一个系统的学科，表现为研究对象从医患关系这一核心扩展到医务人员之间、医务人员与社会之间、医学与社会之间的关系。

杜治政同志认为，当代医学伦理学的研究内容主要由六个方面构成：医学道德的主体与客体及其相互关系、临床医学中的伦理问题、生命技术及其他高新技术应用中的伦理问题、卫生政策的伦理学、健康伦理学、医学伦理学的基础理论研究。这是典型的把生命伦理学看成医学伦理学的一个发展阶段的说法。

其实，不管医学伦理学和生命伦理学之间是谁包括谁，就象《应用伦理学百科全书》中所强调的，医学伦理学这一名词，它不是一个静止的术语，“它的含义和原则已经随着医学被管理成一个职业，到医疗照护被提供和资助，到医学之外的社会整体中的文化因素的改变，而改变”

医学伦理学的历史发展

希波克拉底学派可能是最早对医疗职业和医生的行为提出规范的，但其思想能流传这么久远，主要是因为基督教的思想与之在某些方面一致，特别是不能堕胎和为患者保密的思想，而这两者在古希腊并不是医学界的主流思想。当时许多论述都强调疾病的预后，希波克拉底时期的预后可起到安全保险作用，使医生知道他能做什么和不能做什么，从而保护医生避免因治疗失败或拒绝治疗而受到指责。传统的基督教强调诚信对于战胜疾病的重要作用，认为医生应不顾自己的危险来抢救病人，要求医生持一种慈善的观念和对穷人的责任的价值观，事实上早期的基督徒也是这样做的。没有什么能比医院这种新兴机构更能显示出犹太教和基督教的博爱精神了，它们服务于病人、老人、穷人和流浪者，虽然多负责食宿，很少的医疗，但与其它相比已是很好的了。基督教对医学甚至所有科学的控制，很少能见到教会允许之外的书籍，仅见的是为数不多的希波克拉底和盖伦的著作。中世纪时期的黑死病夺去了无数人的生命，医生们没有好的救治办法，很多医生逃离瘟疫，但许多教士却依然留在城市，为死去的人做祈祷，使那些笃信上帝的人临死前得到精神上的安慰，也使死者的家属感到欣慰。

在文艺复兴时期，尤其是科学革命给机械科学、物理学和化学带来了巨大成功之后，医学也迈出了更坚定的步伐。哈维的心血运动论最终取代了盖伦的关于血液运动的学说，以后在以机械论为主导的哲学思想的指导下，以解剖学和生理学为主的实验医学在18世纪取得了突飞猛进的发展。19世纪的病理学有了长足的进步，在麻醉和防腐两项技术出现之前，外科的全面进步是不可能的，19世纪后期，外科有了真正的进步。近代的实验医学家头脑中有尊重科学的道德理念，认为医学的最高尚的任务莫过于延长人的寿命。由于一系列新的科学的诊断和治疗方法的出现，从而为医生关心、同情病人，为治疗疾病、解除病人的痛苦提供了科学的现实的保障，这都是最基本的医学人道主义的体现。18世纪的早期，英国对医生的伦理学规范已很少提到希波克拉底，而是强调礼节，包括服饰和行为举止，即英国的绅士和淑女风度。近代英国对医学伦理学贡献较大的主要有4个人：JohnGregory1772年出版了《关于医生责任和资格的讲义》；ThomasGisborne认为医生不应减弱基督教的慈善色彩，同时认为必须建立一个竞争型的职业，因为他坚信对财富的渴望是至关重要的；ThomasBeddoes强调应用法律手段把庸医赶走；ThomasPercival在1803年出版了《医学伦理学》，主要是为了防止和解决医院内部纠纷。其中的宗教色彩已大大减弱，即医德开始了科学化和世俗化的进程。ThomasPercival最大的贡献是为美国医学会1847年首次的伦理学法典提供了样本。转贴于

20世纪初，人们已经开始注意到医院开支的攀升，尤其是二战后，医院被视为医学诊治的精华之地。在X线之后，影像诊断随着1972年计算机断层摄影和核磁共振等技术的问世而大踏步前进，大量资金花费在了医疗设备上。大约在1960年，第一批免疫抑制剂问世，使得器官移植进入了新时代，当然也带来了道德和法律的困惑，如何时取器官，移植给谁等问题。20世纪随着医学科研的增加使医疗服务取得明显进步，同时也引起更多的伦理学问题，1946年的纽伦堡法典和世界医学会1964年对此修改而成的赫尔辛基宣言（2000年是最新版本）是医学科研中涉及人体实验的重要文献。

20世纪中叶以前，传统的医学伦理学主要局限于临床的医疗实践中，为培养医生提供职业道德行为规范。二战后，延长寿命已不是难事，在医学伦理学的持续发展中加入了新的内容，20世纪50年代，美国的JosephFletcher和PaulRamsey等非医生（这两人均是神学家）所写的一些文章使人们开始审视医学和医学科技在社会的道德层次上产生的影响：首先是以往被封闭在医学之外的哲学家、神学家、律师、社会学家和心理学家对医学职业提出了他们特殊的看法；其次，随之而来的是这些看法对医学的发展有益，医疗职业中的人对这些外部的看法开始予以接受；第三，医学伦理学扩展其范围，应用到更广的社会伦理学问题领域，如一个社会中卫生服务设施分配的公正性等。因此，在60年代后，医学伦理学本身已经开始从原来全部关心指导临床医生行为的准则和法典中转向社会中的健康和疾病的伦理学方面，70年代后美国开始了对病人自主性的重视，这是当今的医学伦理学中的重要转变。

医学伦理学的本质是为了病人的利益，但具体什么才符合病人的利益，这随着时代的变迁和人们观念的变化而变化。表现在医学模式上，就是从以往普遍持有的“治病”到现在的“治生病的人”，在20世纪50年代之前，延长寿命就是对病人最大的善，而二战之后，延长寿命并不是唯一追求的目标，生命质量是人们所重视的主要内容，表现为病人的意愿是否得到尊重。

生命伦理学(bioethics)

《生命伦理学百科全书》第二版对此词条的解释的第一句话就是：“圣经中有一句话说太阳底下没有新事物。但自从20世纪五、六十年代起，从生命伦理学的兴起看出，那么这句话并不正确。”由于新科技的问世和文化及观念的改变，人们重新对生与死、对疼痛的忍受、对自己生命的权利、对他人和社会的义务等进行思考，于是产生了一个全新的领域——生命伦理学。它代表一种全新的观念的转变，它不仅是指开创一个新领域（伦理学和生命科学的交叉），而且代表一种学术思想、政治因素对医学生物和环境的影响等。狭义地说，生命伦理学仅指在面向科学技术的巨大变化时产生的新领域，广义地说，它已经延伸到法律、政策、文化、历史学科，大众媒体，哲学，宗教，文学等社会科学学科。本辞条所说的生命伦理学是指广义的，即它的研究范围已从临终病人床边的医务人员个体所面对的道德上的困惑，延伸到全社会公民和立法者在努力制定平等的健康或环境政策时所面对的公众的和全社会的选择。

对生命伦理学的界定

生命伦理学一词最早由美国威斯康星大学的生物学家和癌症研究者VanRensselaerPotter在1970年提出。然而，很快就被在华盛顿工作的荷兰胚胎生理学家和产科学家AndreHellegers和其他与他共同工作并在1971年在乔治城大学成立肯尼迪人类生殖和生命伦理学研究所的同事用来指称不同的含义。VanRensselaerPotter用此指称“一门把生物学知识和人类价值体系知识结合起来的新学科”，它是科学和人文学科中间建起的一道桥梁，帮助人类生存，维持并促进世界文明。AndreHellegers和他的同事则狭义地把此应用到医学和生物医学研究中的伦理学领域。WarrenReich在1971年准备编写《生命伦理学百科全书》时，开始时用的《医学伦理学百科全书》名称，可见，医学伦理学和生命伦理学已是两个不同的概念。西方多数认为医学伦理学是一种传统上的提法，范围很窄，只强调医生的道德义务和医患关系，它已不足以囊括现今所有的问题。因此从范围上看，生命伦理学指称生命科学中的广袤的道德问题领域，如医学、生物学、环境科学，人口和社会科学等，把传统的医学伦理学包括在生命伦理学中。转贴于

在某种程度上，RaananGillon的生命伦理学辞条更加全面。RaananGillon在《应用伦理学百科全书》中的生命伦理学条目中写到：从字意上看，生命伦理学是研究产生于生物学实践领域（包括医学、护理、包括兽医在内的其它卫生保健职业）中伦理学问题的学科。它的研究范围很广，除了生物科学研究中的伦理学，还包括环境伦理学（包括环境污染和人与动物和自然界中其它部分之间的关系），性、生殖、遗传和人口中的伦理问题和各种社会政治道德问题，如失业、贫穷、歧视、犯罪、战争和迫害对人群健康的负面效应。涉及到此学科中的人员也很广，除了医生、护士、生命科学家、患者、受试者外，在学术领域还涉及到哲学、道德神学、法学（这是生命伦理学中的三大学科）、经济学、心理学、社会学、人类学和历史学。

DanielWikler在第三次国际生命伦理学会议上的主题报告——生命伦理学家和社会责任中提出：生命伦理学的主题一直在变化，生命伦理学已经历了三个阶段，第四个阶段正在诞生的过程中。第一阶段以某些专业行为准则的形成为标志，如不允许做医学广告，禁止诋毁同行等，此阶段应称为医学伦理学阶段；第二阶段就是琼森（AlbertR.Jonsen）在他的《生命伦理学的诞生》中和他的历史学家同行所说的生命伦理学阶段，在这个阶段中，医生的处境发生了根本性的变化，公众开始对古老的医学职业中的家长主义、讲真话等提出挑战，此阶段的生命伦理学家是病人权利的学术同盟。生命伦理学家需要新的哲学理论和方法，这些新的哲学理论和方法不是个人行动的道德，也不是用传统的伦理原则去定义医生的职业，而是用社会和政治哲学，尤其是分配社会的公正。第三阶段的生命伦理学家已研究了卫生保健政策和卫生经济的许多细节，许多国家政府中的卫生官员都曾向生命伦理学家进行咨询。第四阶段的生命伦理学可称为人口保健的生命伦理学，它不仅象第二阶段一样包括专业行动准则、医疗工作者和公众，也象第三阶段超越了传统的医患关系范围，横跨生物和社会科学、人类和管理科学，而且还有自身的特点：高技术医学的出现和应用不是中心问题，而只是其中之一，不再注意医生的两难推理和谁能得到稀有卫生资源等难题，而将注意力集中在多种影响卫生保健的因素上。从美国社会不断增长的不平等，到许多发展中国家的许多病人都存在的病人疾苦之间的共同点看，有许多信号告诉我们，就较大多数人口而言，卫生保健状况在变坏而不是在提高，我们应把目标放在更大多数人的公共保健系统上，为了完成这个任务，我们要获取那些不熟悉的领域的知识，如公众保健、国际保健、花费—效用分析、保健量制以及将要出现的许多新领域的新知识。

生命伦理学产生的历史背景

生命伦理学最先产生在美国，有其独特的历史背景。生命伦理学在广义上，是从1900年开始的。20世纪医学的发展可从对医疗服务投入的钱的数量、享受到服务的人的数量、医务人员和专家的数量、医疗服务系统的复杂性和科学技术的含量程度等方面看出。伦理学问题的产生，可从三条主要的线索看出：医院角色的变化、科学技术的主导性和医学专家化的发展。

早在19世纪晚期，美国的医院在数量上以很快的速度在增加，最终成为提供医疗服务的主要源泉，随着医疗器械和技术在诊断和治疗中的不断增加的介入，在医院中集中提供医疗服务变得比较有效并经济，并能满足人们的需要。1946年的Hill-Burton法案，为地方性的医院提供联邦支持，新的普遍性的医疗保险倾向于给医院性的医疗服务而非私人诊所或家庭式服务提供补偿，这为美国的医院的革命打下基础。

1900年左右，科学的医学已成为医疗实践中不可分割的一部分，美国医学会改革医学教育制度，以提高医疗服务的水平。政府不断支持医学科学，尤其是在二战期间和之后，把科研引进医学教育和对病人的照护之中。20世纪50年代美国国立卫生研究院开始成立并支持临床科研，于是涉及到受试者的实验，受试者可能是病人和健康的志愿者，且数量在不断增加。

由于医学科学和技术知识的增加，使很多的医生走进越来越窄的领域，只能使自己局限于某一专业。随着1917年眼科学会的成立，越来越多的专科学会成立。20世纪上半叶，医生的社会和经济地位明显得到提高，渐渐从中等升至上等，这些非常明显地使他们与很多病人在生活态度和生活方式等方面不同。

总的来说，这三方面在20世纪60年代开始浮现。医院中医疗服务的专业化促进了医疗照护的非人性化和组织性，同时疾病的社会、行为、环境和人性化方面被忽视，而过于强调疾病的生物和生理方面，因此病人抱怨医生已失去的病人从整体方面照护的能力，从以前熟悉的密切的关系转变成“床边的陌生人”。

对生命伦理学的产生容易有这样的一个误解，即生命伦理学多被简单地理解为只是因为生物医学高科技的出现才产生的，这是其中的主要因素，但事实上，生命伦理学的产生是多种因素共同作用的结果。除了以上医学方面的因素，把公众卷入医疗的伦理学问题中的文化和社会运动也起到史无前例的作用。复杂的医学技术和其人道的使用之间，增长的城市化和随之而来的人口分布的不均匀增加了享受医疗服务的障碍；较高的生活水平和受教育程度的提高，使（病）人的思维更加复杂，自我保护的意识明显提高；五、六十年代政府对生物医学科研的加大投入引起受试者保护问题；人们购买医疗保险的能力在30年代因以雇佣为基础机制的引入而戏剧性地得到提高，现由于太注重技术化，美国的医疗服务成本急剧上升，民众购买保险的能力减弱，大部分的美国人仍不能得到足够的医疗照护。另外，60年代末的消费者权益运动（起始于60年代对低劣食物的抗议）开始影响医疗服务制度，70年代的病人权利运动是更大的民事权利的一部分，妇女运动也把人们的注意力引入到对女病人的关心，也影响人们对生育控制和人工流产问题以及家庭和人口政策问题的看法。同时期的和平运动和日益增长的生态运动把人们的注意力引到由于战争、环境和污染问题而引发的国际健康问题。因为核武器对人类的健康的威胁，医生的社会责任在1971年被提出。这些思考对医学在维护世界人口的整体健康和完好方面的角色发出挑战。以上这些社会和文化方面的趋向和生物医学科学的发展一起共同构成了20世纪60年代末开始的生命伦理学运动，而且这些也是20世纪80年代美国的社会和政治危机。总之，今天我们所了解的生命伦理学根植于公众对个人权利、社会公正和环境质量问题的关心，这些标志着美国在那个时代的文化特征。

从具体事件看，20世纪60年代以后，人们广泛使用肾透析、器官移植，但在透析对象的选择上遇到难题；1967年的心脏移植的成功引起死亡标准的讨论以及哈佛提出了脑死亡标准；流产在医学上很安全，避孕药丸、产前诊断、ICU的广泛使用、人工呼吸机等均已普遍出现，但昆兰案件的撤掉呼吸机和安乐死问题引起普遍关注；人们从传统上死在家里到现在的死在医院里，观念上发生了戏剧性的转变；二战后生物医学研究取得成果后的应用，美国的几起未得到病人的知情同意所做的人体实验引起道德上的谴责；RachelCarson的《寂静的春天》的出版，掀起了保护环境的浪潮；美国的民主权利运动、个人主义、女权运动也在兴起……但人们在与之平行的文化进程方面又远未跟上这些变化，这是生命伦理学为何能引起公众如此关注的一个主要原因和历史背景。

毫无疑问，美国在生命伦理学领域处于领先地位，最重要的标志是1969年成立的后在1971年更名为海斯汀报告和1971年成立的肯尼迪研究所。但不能否认，欧洲也做了大量工作。1963年英国成立了医学伦理学学会和医学伦理学研究所（注：英国多数称医学伦理学而非生命伦理学），后者在1975年创办了医学伦理学杂志(JournalofMedicalEthics)，1985年创办了医学伦理学简报(BulletinofMedicalEthics)。哲学的批评式医学伦理学在德国、前苏联和南欧发展起来。医学伦理学在天主教传统的国家本身就是天主教道德神学的一部分，后渐渐适应新技术的发展，转变原来的行医与科学无关的观念。亚洲和非洲的生命伦理学发展较慢，到20世纪八、九十年代渐渐发展起来。社会主义医学伦理学在一些社会主义国家也发展起来。

需要注意的是，由于关系到人类生命健康，每个国家的政府必然会通过政策法规等的制定等来对生命伦理学领域的问题进行宏观控制。这不是某一个国家的问题，也不是西方特有的问题，而是全球性的问题，但同时，某个发达国家发生了某类生命伦理学问题，并不意味着发展中国家也一定会出现同样的问题。

生命伦理学的理论问题

作为一门学科，生命伦理学中有三个普遍性的核心问题：我应该做一个什么样的人，才能过道德的生活并做出道德上好的决定？当我的行为可能影响其他人的状态和健康时，我的责任和义务是什么？作为社会的一个成员，我应为社会的公共利益做什么？第一个问题与美德论有关，强调人的品行和一个有修养的人应具备的价值观和目标；第二个问题承认一个人的行为会对他人产生影响，并努力理解我们人与人之间的关系——我们应为他人做什么，我们应从他人那期望得到什么；第三个问题把我们的社会关系更深入一步，看到人们之间的相互依存关系。

生命伦理学基本的伦理学前提是：尊重自主性；最大多数人利益的功利主义；社会公正；四原则；案例分析；美德伦理学；描述伦理学；女性主义伦理学和地域文化生命伦理学。

生命伦理学研究的问题：卫生服务人员与被服务人员之间的关系；生与死的问题；病人的利益和其他人利益；分配公正问题；概念问题（即各术语的含义）；医学科学实践中的伦理学问题-纽伦堡的促进；生命伦理学，科学技术和社会；环境伦理学。面对这些问题，有两个重要的任务需要澄清：一个是事实和价值观之间应划分出一条清晰的线，分清什么是医学问题，什么是价值观（伦理学）问题（一个医生好的医学决定不等于是好的伦理学决定）；另一个任务是发展解决伦理学问题的方法论。

生命伦理学已出现多样性的特征，随着生命伦理学问题的日渐增加，需要更多的方法论来指导。现在，至少有四个领域已明显地出现了，它们分别是理论生命伦理学、临床伦理学、管理和政策生命伦理学、文化生命伦理学。但在实践中它们经常交叉，不能清楚地分割开。

生命伦理学的职能

邱仁宗同志认为：人们在证明某一生物医学决定正确时，总是处于某种概念和价值的预设框架内，哲学家的工作能够帮助人们批判地评价与某一行动有关的概念和价值观念，这就是生命伦理学的作用所在。生命伦理学是一种哲学，它要超越特定的社会集团、专业、宗教等，提供一种在多元信念前提下对什么是对、正确、好的共同观点。生命伦理学从哲学和多学科角度对临床实践进行伦理学分析，对医学和生命科学中的问题引发对整个社会的伦理思考；在医疗领域中的医生和其他人员意识到他们身上的责任增加了，能看到由于社会因素对健康的不良影响，如不健康的饮食、吸烟、缺乏锻炼、环境污染和其它的环境威胁、人口过剩、政治分歧、失业、贫穷、犯罪等问题。

医学伦理学的基本概念篇3

Abstract:Therearemanyessentialdifferencesbetweenclinicalresearchandmedicalcareontheaspectsofprimaryaim,basicmethodology,thejustificationofrisksandtheethicalprincipalstheyshouldfollow.Inthetheoriesandpracticesofclinicalresearch,theconfusionbetweentheclinicalresearchandmedicalcarecausestherapeuticmisconception,whichisinbreachofethicalprinciplesofinformedconsentandcompromiseshumansubjects’interests.Thisarticlewillexplorethemajorreasonsoftherapeuticmisconception,themainethicalissuesitcausedandthecorrespondingresolutions.

医学传统往往把生物医学研究看作是临床治疗的一部分,并没有对治疗和研究进行明确的区分。医生只能在医学文献研究以及对个体病人的治疗经验的基础上了解并改善某种药物或治疗方法[1]。随着临床研究的发展,尤其是科研伦理学的蓬勃兴起,人们越来越认识到,尽管临床治疗和医学研究之间存在着一定的相似性,但它们是两个截然不同的概念。把两者混同起来,必然会造成治疗性误解,从而损害了临床试验的伦理学基础和基本的道德要求。关于治疗性误解这一问题,自20世纪80年代提出以来,美国等西方国家医学生物研究领域对此进行了较为深刻的研究和探讨。近年来,我国在诸多人体试验案例中也都涉及到这一问题,并引发了广泛的讨论和思考。

1研究和治疗的区分

研究和临床治疗在根本目的、基本方法、风险的正当性,以及应遵循的伦理原则等多方面都存在着区别。研究和临床治疗的根本目的截然不同。临床治疗的目的乃是为个体病人提供最佳治疗,促进病人健康。而临床试验的根本目的则在于通过人体试验,获得可普遍化的知识(generalizableknowledge),以便未来病人从中获益。世界医学科学组织理事会于了《涉及人类受试者的生物医学研究的国际伦理准则》(2002),其中对“研究”一词进行了明确的定义,即“是指经过科学设计,提高或促进获得可普遍化的知识的一类行为。”这种以受试者群体为核心,以未来病人受益为目的的生物医学研究和以当前个体病人健康为最终目的的治疗是根本不同的。

治疗和研究截然不同的根本目的,决定了两者采用不同的基本方法。治疗的基本方法是个体性治疗,针对个体的综合症状,施用常规治疗方法和伴随药物;并根据个体病人的病情变化对治疗方法加以调整改变。而研究则不然。生物医学研究需要按照严格的科学设计方案来进行,除非超过了设计方案规定的界限,一般不能根据受试者的病情变化而改变;同样为了保证研究的科学有效性,减少人为的偏倚,研究还要采取随机、对照(甚至安慰剂对照)、双盲等方法,而且严格限制剂量的改变和伴随药物的使用。研究还常常要求在随机分组之前,建立一个未使用其他药物的基线,以便评价研究的有效性。可见,生物医学研究采用这些基本方法主要是为了科学目的,而非为了受试者本人的健康利益。尽管许多病人通过参与研究获得了治疗性的收益,有些收益甚至高于常规治疗带来的收益。但研究所带来的治疗性收益仍然不同于治疗收益,这些收益是不确定的、间接的,可以说是研究的根本目的的副产品。

治疗和研究都带有一些难以避免的潜在风险,但两者风险的正当性不同。无论在治疗还是研究中,病人或受试者都要接受各种化验检查以及各种医学干预措施,包括服用药物、注射、手术等等。这些活动本身都带有或大或小的风险。但是,在不同的情况下,这些风险的正当性有着不同的含义。在治疗的情况下,病人所承担的风险可以为治疗为病人自身带来的受益所抵消。也就是说,病人所承担的治疗上的风险是以自身获得健康为目的的;相比较而言,研究中受试者承担的风险更加不确定,其正当性并不是因为受试者从中直接获益,而是和未来病人以及社会的受益相平衡的结果。而这种平衡有时显然更加难以把握。

鉴于治疗和研究之间的根本区别,两种行为理应遵循不同的伦理原则。或者我们可以说,尽管生命伦理学的四大原则(尊重,有利,不伤害,公正)适用于以上两种行为,但在不同的情况下,治疗和研究实践中对这些原则各有侧重。如治疗过程强调治疗上的有利原则和不伤害原则,其主要含义是任何治疗行为一定要以个体病人的健康利益为最终目的。其中产生的任何新的知识都是附带性的。而生物医学研究则更为强调尊重人的自主性原则,从而非常注重自由自愿的知情同意。如果说,知情同意在某些治疗情境下可以有所妥协的话,那么,在研究的情境下,家长主义则是绝不能被允许的[2]。研究过程也强调不伤害原则,但如何在风险和受益间进行功利主义的权衡更是科研伦理的重要议题。但是,个体病人治疗性获益的重要性将永远次于研究的首要目的,即获得可普遍化的知识。

2治疗性误解及其伦理问题

从以上分析来看,研究和治疗有着非常明晰的分界线。但无论在临床试验实践中还是在相关理论研究中,都普遍存在着混淆研究和治疗的现象。如果病人/受试者中也存在这种混淆和误解,那就是治疗性误解(therapeuticmisconception)。当参加研究的受试者认为他能从研究中获得普通临床治疗所提供的服务,医生应该把病人的利益放在首位的时候,就会出现治疗性误解[3]。自1982年治疗性误解这个概念提出以来[4],人们一直对此争论不休,而且也不乏数据表明,治疗性误解确实普遍存在。如1995年人体辐射试验专家委员会(TheAdvisoryCommitteeonHumanRadiationExperiments)对1882名接受过试验的受试者进行了调查,发现这些受试者(同时也是病人)相信,如果某种医学干预不能给病人带来受益,医生/研究者就不会建议使用;许多人还确信,如果这种干预会带来重大风险的话,医生/研究者也不会让他们使用。美国生命伦理学家Lidz和Allbume的研究也表明,在大量不同的临床试验中,高达70%得受试者存在着这种治疗性误解[4]。我国目前对这一问题及现实状况还缺少系统深入的调查研究,但是近年来媒体不断报道的药物临床试验中出现的很多问题均与治疗性误解有关。如在某一药物临床试验中,受试者申述自己当时不知道正在接受试验,他们称自己一直以为是在接受“国外先进的免费药品治疗”。而研究者坚持已经作了充分的知情同意,详细告知了研究带来的可能风险和潜在受益等等。在此类争端中,治疗性误解是一个不可忽视的因素。治疗性误解违背了研究伦理准则,从而损害了科研伦理的基础。从本质上讲,科学研究意味着受试者同意放弃直接的治疗性受益,这必须要以受试者的充分知情同意为基础,因此,受试者不能完全理解或者误解了科学研究的本质,必然会使其作出的知情同意大打折扣。在知情同意过程中,必须向准受试者充分阐明他们即将参加的研究和通常的临床治疗到底有什么区别。

既然两者在概念界定上有着清晰的区别,为什么受试者对此仍然如此难以理解呢?笔者认为,主要有以下三方面原因:

第一,患者受试者本身的心理期待。大多数参与药物临床试验的受试者同时也是患有某种疾病的病人。这种身份背景以及求医的思维习惯在一定程度上影响着他们对试验目的、试验方法以及风险的理解。病人一贯的看病经验使他们确信医生的天职就应该是救死扶伤,促进患者健康的。治疗性误解这一概念的提出者PaulS.Appelbaum和他的同事曾通过访谈证实了这一观点。当他们向患有肿瘤的准受试者详细讲述了他们将要进行的一种抗肿瘤的药物临床试验后,要求受试者们叙述出他们自己对这一试验的理解。结果发现超过70%得受试者夸大了这一实验将带来的治疗受益,缩小了可能的风险,并坚信如果这种药物对他们的疾病没有好处的话,医生是不会建议他们参加这项研究的[5]。即使研究者对受试者进行了诚实、充分的知情同意,受试者对即将参加的临床试验的治疗性受益仍可能普遍具有过高的预期。

医学伦理学的基本概念篇4

1医学伦理学的概念

医学伦理学是研究优良的医学道德规范制定和实现的科学，是医学与伦理学相交叉的学科，是认识、解决医疗卫生实践和医学科学发展中人们之间，医学与社会之间伦理道德关系的科学［1］。科学技术的进步带来了许多伦理学问题，如人工授精、体外受精、代孕、冷冻胚胎技术、胚胎移植前诊断等生殖技术给人类提供了非自然的生殖方式，引起了一系列概念、伦理学和法律问题。另外，产前诊断、遗传学检查、遗传学筛选、遗传咨询、基因治疗、基因工程等技术有利于人们及早发现遗传性疾病，但这些技术引起了这种检查和筛选是否可以强制进行、是否应该限制严重遗传病患者的婚育、遗传信息是否应该保密、遗传咨询服务是否应该免费，以及这些技术带来的利害得失如何权衡等伦理问题［2］。医患关系是医学伦理学重要内容之一，也是医疗活动中最基本、最重要的关系。

2医患关系的发展趋势

2．1医患关系导致“人机化”随着医院自动化、信息化和遥控化的诊治手段被广泛采用，医生可通过仪器设备等高新技术设施获得患者的生理指标、生化指标等数据，并具有敏感度高、精确和迅速等特点，为诊断治疗提供重要依据。诊疗已从人与人的交流转化为更多地通过机器设备进行交流，医生和患者也由“相识者”变成“陌生人”，与患者打交道最多的不是医生护士，而是机器和电脑。这种以机代人的趋势，淡化了医患之间的思想交流，增加了医生对高新技术设施的依赖，而忽视了社会、心理等因素对患者的影响。

2．2医患要求呈现“多元化”医生要求患者主动配合诊断治疗，医患关系应该是“指导—合作型”或“共同参与型”，尽量避免不合作型或冲突型;患者对医疗卫生保健在层次上、档次上和要求上的差别，呈现出多元化趋势。有的患者追求优质服务，要求高档病房甚至非医学需要服务;有的患者仅要求基本医疗保健;有的患者连最基本医疗保健也难以实现等。

2．3医患调节需要“法制化”医患双方自主参与意识增强，对保护各自权益和自觉履行各自职责的观念日益强烈，为卫生立法提供了思想基础。高科技的广泛应用带来一系列社会伦理问题，迫切需要卫生立法解决，如利用高技术进行性别鉴定、人工授精、克隆等带来的道德、社会问题;器官移植中供体来源和卫生资源分配中的公正问题等，都直接涉及医患关系，仅靠道德调节是不够的，必须通过法制调节才能得到有效的解决。

3对构建和谐医患关系的探讨

3．1加强医患交流技巧培训制定《医患沟通制度》、制作医患沟通光碟、建立医患沟通网页等。开展多种形式的教育活动，增强沟通意识，普及传播医患交流的技巧，让医务人员发自内心地表达对患者的关爱。医患沟通的基本要求是诚信、尊重、同情、耐心，沟通过程中应诚恳、平易近人［3］。加强医患沟通是缓解医患矛盾最简单可行、效果最直接显著的有效手段，是现阶段我国改善医患关系最可行、最经济、最高效的方法。

3．2抓好医务人员基本功训练“三基三严”训练要常抓不懈，鼓励医生为患者更多地采用查体方法、常规化验检查、必要的分析、综合等理性思维方法，减少不必要的高新科技检查，缩短医患的心理距离，同时也减少误诊误治所导致的医疗差错和纠纷［4］。

3．3提高医务人员的服务意识加强医生岗前培训，着重服务态度、交流技巧，建立奖惩制度，把对患者的尊重、理解、信任和人文关怀体现在从入院到出院的医疗服务全过程，让患者体会到温暖、感受到关爱、人格得到尊重。建立诊治保护制，构建隐私“屏风”，切实保护患者隐私权［5］。医生在给患者实施治疗前，须明确告诉患者所要采取的治疗手段、用药种类、方法。若存在多种可行的治疗方案，则应于患者进行沟通，使患者参与自己的治疗。

3．4建立医师职业风险保障制度建立健全适合我国国情的医师职业风险保障制度，医生才能在治疗过程中具有创新和积极的态度，才能胆大心细和全心全意地为患者服务，才能使医疗卫生事业健康稳步地发展［6］。

3．5健全适合国情的法律法规加快卫生法律法规的立法进程，改革卫生监督执法体系，加大卫生监督执法是当前一项非常紧迫的任务，对解决医患冲突、改善医患关系具有十分重要的意义。要充分利用现有的法律法规解决实际工作中遇到的问题，通过法律约束，减少医院处理医疗纠纷的工作压力，用更多的时间来抓医疗服务质量，从根本上保障患者利益，引导医患关系良性发展。

4对加强医疗服务工作的措施

4．1医疗服务可得性患者到医院就医是否能得到相关服务是患者最先考虑的问题。医院应主动适应卫生改革形势，根据社会的需求和疾病谱的变化等调整医疗服务工作重点，最大限度地满足广大人民群众的医疗服务需求［7］。

4．2医疗服务易得性坚持“患者至上，患者第一”的观念，根据医院自身的功能定位，建立全方位、多层次的“人性化”服务，积极做好医疗、预防、保健等工作，体现在医院的服务内容、工作程序、设施规范、环境设计等方面，都应以简化流程、方便患者为核心。

4．3医疗服务有效性医院在选好学科带头人的同时，抓好医务人员规范化培训，提高医疗技术水平，拓展服务内容和形式。积极开展新业务、新技术和新项目，加大临床技术研究力度，突出医疗特色建设，提高解决疑难危重疾病的能力。

医学伦理学的基本概念篇5

1叙事医学及其相关概念

2001年，Charon［2］将“叙事医学”定义为：具备叙事能力的医生开展的，能够提供人道且有效诊疗活动的医疗模式。叙事能力是指能够识别、吸收、理解他人故事和困境并对其采取行动的能力。对医生与自身、患者、同事和社会之间发生的叙事活动有所影响。通过对该能力的培养，有助于实现叙事医学“优化医生诊疗思维，实现职业自省，改进医疗服务”的目的［4］。在叙事医学的实施过程中，医生需要倾听患者及他人的叙事，理解并尊重所述故事的含义，进而代表患者的利益去进行医疗活动［2］。“叙事医学教育”目前尚未形成明确定义，Charon［2］提出，通过特定的训练方法(如精细阅读、反思性写作、与患者专业的谈话)，以提高临床医生和医学生对患者的照护水平，可以看作叙事医学教育概念的雏形。

与叙事医学教育相类似的术语有“叙事教育(NarrativePedagogy)”，指的是通过叙述、解释和重构教育者和学生的故事、经历，达到教育目的和研究目的［5］。两者的相同点在于它们都是通过“叙事”这一质性过程，再现叙事者的世界观，重视的是人的情感、体验和主观诠释［6］。叙事教育的本质是一种描述经验，解释现象的教学方法和教学研究方法［7］，叙事医学教育则通常被认为是以培养具有叙事能力，能够开展叙事医学实践的临床医生为目的的完整教学过程。

2叙事医学的教学目标

Charon［8］在哥伦比亚大学医学院开展的叙事医学教学项目中提出，要培养医学生的一系列能力，其中包括“感知患者遭遇，理解所感知的遭遇，处理认知冲突，多视角看待疾病事件，设想疾病结局，采取一定行动”。由此可以看出，以上作为该项目目标的能力与其最早提出的吸收、解释、回应故事和其他人类困境的“叙事能力”［2］有着密切的联系。在哥伦比亚大学开展的“哥伦比亚合作性老年人计划(ColumbiaCooperativeAgingProgram，CCAP)”项目中，包括1项以叙事医学为基础的写作训练。该训练的目的仅聚焦于提高实习生在整个项目中对于评估过程、数据收集和临床质疑的反思［9］。目前，国外各医学高校开展的众多形式叙事医学教育尚未形成统一的教学目标，但大多围绕Charon提出的“叙事能力”的定义和内涵开展相关的教学活动。“叙事能力”不只是简单的沟通交流故事，而是要求医生帮助患者通过对“疾苦”的叙事来建构疾病的意义。该能力有助于临床医生在医疗活动中提升其共情能力、职业精神、亲和力(信任关系)和对自我行为的反思［4］。

3叙事医学教学方法

教学方法是师生为完成一定的教学任务，在共同活动中所采用的教学方式、途径和手段的总称［10］。在叙事医学教育中，主要采用的教学方法有精细阅读(closereading)和反思性写作(reflectivewriting)。

3.1精细阅读

即通过对不同内容和体裁文学作品的阅读，以培养临床医生和医学生的倾听和理解能力，实现“参与”这一过程［11］。Charon［8］在她《叙事医学：尊重疾病的故事》(NarrativeMedicine：HonoringtheStoriesofIllness)一书中提出，将“文学叙事学”(即对故事如何构建、讲述、进展、理解的研究)应用于精细阅读这一方法之中。她根据医学的叙事特点，提出了精细阅读的五要素：结构、形式、时间、场景、要求，明确了精细阅读对文学作品及相关素材的研究角度。我国学者杨晓霖［12］认为，结合叙事学基础知识，将文学作品中疾病故事与医学疾病叙事阅读纳入医学课程设计中，集中讨论与疾病、疼痛、衰老、心理健康、死亡等相关的作品，有助于培养医学生的医学叙事能力。

3.2反思性写作

美国学者Kerr［13］指出，医学教育领域中的反思性写作是“以自我意识和(或)专业成长为目的的对自身经历进行反思的写作”，并认为反思性写作具有改变行为的潜力。通过反思性写作这一教学方法，可以帮助临床医生和医学生完成叙事医学中“表现(representation)”这一过程，使其主动地表达自己并评价和分享自身的经历［11］。Charon［2］提出的“平行病历(parallelchart)”就是教育者通过反思性写作培养临床医生叙事能力的一种形式。它是患者普通病历之外的“影子病历”，要求医生用自己的语言来见证、书写患者的疾苦和体验。而在国外高等医学院校针对医学生开展的叙事医学教育中，教师则为学生提供了叙事访谈和反思性写作的提纲，以帮助学生更深入地挖掘患者的内心体验［14-17］。

4叙事医学教学策略

教学策略是为达到教学目的和任务，组织与协调教学活动而进行的谋划［18］。目前，国外各医科院校开展的叙事医学教育虽都围绕着培养“叙事能力”为目标，但各自的教学策略有所不同，总体情况可进行以下分类。

4.1依托课程教学的叙事医学教育

部分高校将叙事医学教育与传统课程结合，在课堂教学的过程中通过一定的教学方法培养学生的叙事能力。美国梅佑医学院就利用解剖课，鼓励学生将其课堂上的体验通过反思性写作编写成剧本，再通过戏剧的形式在课堂上表演［19］。英国伦敦国王学院医学人文课程通过基于人文主义的文学阅读和有助于职业发展的反思性写作等方法，培养本科医学生和参加继续教育临床医生的反思、移情等叙事能力［20］。

4.2依托实践项目的叙事医学教育

目前，国外高校开展的叙事医学教育大部分基于综合性教学实践项目展开。美国哥伦比亚大学针对实习生开展的“哥伦比亚合作性老年人计划(CCAP)”［9］、新墨西哥大学针对一年级学生8周社区见习开设的“实践性融入式体验(PracticalImmer-sionExperience，PIE)”［17］、美国密歇根大学医学院“以家庭为中心的体验(FamilyCenteredExperience，FCE)”［16］等教学活动虽然主题、实施方案略有不同，但均是借助各项目提供的平台，通过叙事医学的教学方法，使学生在达到某一课程培养目标的同时，提高自身的叙事能力。

4.3依托跨专业合作的叙事医学教育

跨专业教育是指来自两个或两个以上不同专业的学生通过共同上课和互动来了解对方的职业角色［21］。美国哥伦比亚大学整合口腔学、医学、护理学、公共卫生学四个学院的老师和学生开展了“健康、疾苦和健康照护的文化”主题研讨会。研讨会采用精读指定材料，润色写作内容，组织小组讨论等方式，对不同医疗领域的问题交换想法和意见［22］，将叙事医学教育拓展到医学相关专业人员和学生。这一策略有助于不同专业学生了解彼此职业角色间的异同，培养同事间的叙事能力，从而实现工作中团队的高效合作。

5叙事医学的教学资源

教学资源指的是支持学习的资源，包括支持学与教的系统和教学材料与环境［23］。目前，叙事医学教学资源尚未形成完善的体系，大部分研究主要聚焦于叙事素材的整理和开发。叙事素材可以是不同体裁的文学作品，例如小说、散文、诗歌、传记，也包括影视作品、照片等形式。杨晓霖［12］根据素材内容不同，将国外的叙事文本分为了以下五类：1疾病叙事作品；2关于医生负面形象的叙事；3医生作家关于行医治病的散文小说；4患者关于疾苦及重建被疾病摧毁的身份的叙事；5医生归纳、传递医疗知识的疾病叙事。美国学者Helle［24］专门进行了照片在叙事医学教育中应用的研究，通过摄影理论和叙事理论的结合，分析了视觉教学的优点及照片应用于叙事教学中可能存在的问题。

6叙事医学教学评价

6.1评价内容

叙事医学教育目的在于培养临床医生和医学生的叙事能力，因此教学效果评价的内容也是围绕着叙事能力展开，包括接受培训者对于患者及其工作的态度，临床工作早期的习惯和愿望，学科知识的保留、表达和反思他们所见所感的能力，行医过程中的归属感及人文领域非认知方面的专业能力，如是否拥有诚信，富有同情心，为患者负责［25］等。

6.2评价形式和方法

目前叙事教学效果评价的形式主要可以归纳为以下4种：1教师对学生的评价；2患者对学生的评价；3同学之间的互评；4自我评价。有研究［25］认为，对医生或医学生人文素质评价最有根据的来源是患者，因为他们能够真正体验医生的这种素质；另一方面，患者和医务人员在医疗知识上的不平等性，使其对医生的评价略有困难，可以通过同行(或同学)评价进行补充。

不同的评价内容决定不同的评价方法。对于学生叙事能力的评价，主要运用观察、问卷、访谈等方法，其中运用最多的是问卷法。根据回答问卷的方式，所用问卷分为封闭式(结构式)和开放式(非结构式)两种。封闭式问卷包括一系列的患者满意度量表［26-28］、患者-医务工作者导向量表(thePatient-PractitionerOrientationScale，PPOS)［29-30］、同行评审评价表格(PeerReviewEvaluationForm)［31］等；开放式问卷要求学生写出自己的情况或看法，例如，在美国哥伦比亚大学开展的“个人疾病叙事”反思性写作训练项目结束后，学生通过回答由7个开放式问题组成的问卷完成对自己的评价［15］。

7对护理学的启示

7.1将“叙事医学”的观念引入护理专业

随着科学技术的进步和卫生政策改革，我国的医疗卫生领域自20世纪80年代以来，对医学技术的重视程度越来越高，但却从某种程度上忽视了医学的人文属性。在此社会背景下，叙事医学对于和谐医疗环境的形成显现出了一定的积极作用［32］。在临床医疗工作中，护士相比医生接触、陪伴和照护患者的机会更多，更容易发现患者的心理和精神需求［33］，而国内尚少有研究将叙事医学的有关概念引入护理专业领域。因此，我国护理研究者可尝试在学习借鉴叙事医学有关理论和应用的基础上，将其与护理专业特点有机结合，以培养临床护士及护生的叙事能力，使其能够理解和回应患者的故事和困境。在护理活动中运用移情，与患者进行深入有效的沟通和交流，并通过对自我行为的不断反思，来提高护理照护水平。这一能力的培养不仅有助于优质护理服务的贯彻落实，更有助于为患者提供更为人性化的护理照护。

7.2为跨专业教育的开展搭建平台

目前跨专业教育和团队合作精神变得愈来愈重要，但现存的很多政策和学术问题都限制了不同专业间合作的可能［21］。叙事医学与护理专业结合而形成的教学模式可以吸收跨专业教育这一理念，为其在医学教育领域的开展搭建平台，在培养不同专业学生叙事能力的同时，也培养整个医疗领域的团队合作精神。而其具体开展形式，应在叙事医学相关理论的基础上，结合我国卫生政策及护理教育现状进行进一步的研究探讨。

7.3构建培养临床护士及护生叙事能力的教学模式

医学伦理学的基本概念篇6

目前对与健康相关问题的伦理研宄主要是在生命伦理学的框架内进行的，但现有的生命医学伦理学理论与方法能否较好地解决公共健康中的伦理问题呢?

生命伦理学是在20世纪60年至70年代，随着对二战期间纳粹国家人体医学实验的批判与对新兴生物医学技术的伦理反思而出现的，它的出现也受到了广泛的社会和政治运动(如黑人、妇女、同性恋权利运动)的推动。生命伦理学扩展了传统医学伦理学的研宄对象，不再局限于医患关系问题，而是涵盖了几乎所有具有时代性特征的生命医学问题，如器官移植、基因工程、生殖流产、克隆技术、医疗资源分配等.它所审查的主要是由“技术、医学和生物学应用于生命时所提出的问题的伦理维度，恩格尔哈特(HTirnmEnglhadtJr)将伦理学开始关注生命医学问题的原因归结为以下五条：‘(1)重要的和急剧的技术变革造成了重新检讨己经确定的社会和法律实践的压力(例如，器官移植的出现有助于人们对侧重于脑死亡的定义发生兴趣)(2)不断增长的保健费用促发了有关资源分配的问题;(3)提供保健的境遇显然是多元化的(例如，医生、护士和其他保健专业人员不再能够假定他们与其病人持有相同的道德观)(4)自我决定权得到广泛认可;和(5)后现代性既是社会学的又是认识论的状况。，’|2(P3)但是，生命伦理学对公共健康问题却一直少有涉及。

在本世纪初，当人们开始研宄公共健康实践中的伦理问题时，生命伦理学与公共健康实践之间深刻的区别很快引起了研宄者们的注意。例如，南茜。卡斯(NacyKas)提出：生命医学伦理学“常给予个人自主以很高的优先性，这种优先性并不适合于公共健康实践，’l3(P777)。丹尼尔。卡拉汉(DanielCailan)和布鲁斯。简宁斯(BruceJennings)也认为，“在早期的生命伦理学中，个人的善，特别是他或她的自主，而非人口的健康是主导性的论题”|4丨(P69)。这些学者们都把强调个人主义的生命伦理学与关注人口与社会的公共健康之间的差别作为公共健康伦理研宄的一个障碍。

的确，生命伦理学自出现之日起就与个人自主和个人权利结合在了一起，在过去的几十年中，生命伦理学家凸出地强调个人权利之于集体利益的优先性。例如，在医学研宄中，无论研宄对于公共善是多么重要，在没有得到被研宄者的知情同意(nfomedcnsent)时就不能要求任何人参与研宄。

传统生命伦理学中的核心话语——自主、隐私与自由的观念——都暗示着个人有免受政府干预的权利。生命伦理学对个人权利的推崇与当代政治哲学对自由的珍视是分不开的：

自由主义珍视人生自由，保守主义珍视经济自由。因此，洛伦斯。郭斯汀(LweceGtsi)说：“我们生活在一个铺满个人主义价值观与厌恶政府的社会中。

传统的生命伦理学充分尊重了个人主义。这一点可以从它的核心概念“自我决定(selfdeemnten)，’中得到证明。“自我决定，，或称“尊重自主性原则(PicPe〇frespect〇rautonony，’，它是公认的生命伦理学的四大原则之一(其他三条为不伤害、仁慈与正义)是传统生命伦理学的最基本概念。“自我决定，’是指人对自己的行为包括对自己的身体器官、生死等拥有支配和决定的权利。它根源于近代自由主义的道德与政治传统，反映的是对个人的理性能力、自律、自我支配和选择、自由等理念的尊重。“自我决定，’在医疗层面上具体表现为“知情同意”，“知情同意，’这一用语最早出现在《赫尔辛基宣言》(1964年)之中，意指病人在治疗被实施之前，知道和同意特有的治疗形式。知情同意原则要求个人在没有外界压力的情况下自愿地作出自己的选择。这一概念包括三个要素：第一是前提要素，即患者或被实验者具有“理解和决定的能力”和“决定的自主性”，也即自律性(uonony)第二是说明要素，即医生和实验者必须要向患者及被实验者公开实质性信息，对实验方法和治疗方法予以说明并提出建议;第三是同意要素，即患者或充当实验对象的当事者必须对治疗方案和试验方法作出同意或不同意的决定。“知情同意”原则，其实就是“自我决定”概念的具体应用。如果没有充当实验对象的当事者或者患者的同意，实验者或医生对当事者进行实验或对患者实施治疗就是不道德的，即使这会给他们带来最大的利益.从上述分析可见，传统生命伦理学可以说是对自由主义的全面拥护和继承，“它是一种把个人主义推向极致的理论，它要最大限度地保障个人自由”[7]。

但是，公共健康实践的目标则是保护和促进公众的健康，为了实现这一目标，通常需要对个人的权利进行侵犯(例如强制性免疫和隔离措施对个人自由权的侵犯、疫情报告对个人隐私权的侵犯)公共健康实践的核心价值通常要求个人权利服从于公共善，传统生命伦理学所反对的政府干预或强制却是公共健康实践的核心。政府被要求在公共健康中对个人自由实施干预或限制的立场在非典(SARS)时期的强制隔离措施中得到了充分的体现。非典(SRS)时期的隔离措施可使公众远离可预见的潜在威胁，这是用积极的行动避免潜在的损失，它要求政府在对紧急情况没有确切科学知识的情况下采取行动，他们要决定“在疾病传播不确定的情况下，应该采取多么广泛的隔离措施”(P75)。在面临公共健康威胁的情况下限制个人权利也得到了法律传统的强烈支持。9

二、公共健康与医学治疗的差异

传统生命伦理学与公共健康的伦理诉求之间的差异，在实践上体现为作为传统生命伦理学基础的医学治疗与公共健康的一个根本差异，即：医学治疗关注的是个体的健康，而公共健康关注的则是群体的健康。如丹保彻姆(DnBeauchamp)和波尼。斯汀博格(B〇mieStibok)所言：在医疗中的患者是个体的病人，而在公共健康中的'患者’则是整个社群或全部人口。公共健康的目标是减少人口中的疾病率与早死率，’ll0](P5)罗德。诺威克(L〇ylN〇vik)也强调，公共健康所指向的是“社群而非个人”。lll](P)可见，公共健康措施所要救治的是统计学上的生命，而医学治疗所要救治则是某个具体的生命。

公共健康与医学治疗之间的这一根本差异具体体现为以下五个方面：

首先，理论基础的差异。公共健康的理论基础主要是流行病学、生物统计学、疫情检测学、政策分析学、经济学、社会学及其他具有统计意义的科学，而医学治疗的理论基础则主要是生物学、化学、医药学、病理学、生理学、解剖学及心理学等以实验为基础的科学。公共健康所使用的常是整体性的术语，如降低全社会的发病率与死亡率、降低交通事故发生率等，因此，公共健康常常需要借助于健康统计资料，而在统计资料中，个体的健康状况是被忽视的。比如在酗酒问题上，公共健康所关注是整个社会的集体性选择，如酒类的整体消费量、价格、营业时间、年龄结构等统计信息，说明为什么一些社群或一段时期内的酗酒率会上升，并寻找预防措施。而医学治疗则解释为什么人们会饮酒上瘾，并试图找到治疗的办法。可见，“公共健康活动从强调生物医学方面转为强调包括多种因素的社会方面”[12]。因为人口的健康更多地是由良好的公共健康措施与社会经济条件所致，而非生物医学技术发展的结果，所以，要促进公共健康，仅靠对个体特殊病例的治疗是很难达到效果的。

其次，主要方法的差异。公共健康实现健康的主要手段是预防(公民教育、免疫、隔离等)而医学治疗实现健康的主要手段则是治疗(体检、化验、手术等)在这一意义上，一些学者把医学分为个体医学(基本原则是治疗和康复)和群体医学(基本原则是为了群体健康的预防)ll3](P)乔纳森。曼(JoatianM.M_)将二者区分为预防级别上的不同。他认为公共健康的预防是初级预防(Pimrypevnin)这种预防是在健康问题发生之前进行的预防，例如开车系安全带以防止交通事故、净化环境卫生以防止传染病滋生、使用安全套以防止艾滋病传播等。医学治疗的预防则是二级预防或三级预防(econdaryortriypevenin)这两种预防都是在健康问题己经出现之后为防止其进一步恶化而进行的预防。二级预防是预防或延迟己有疾病带来进一步的症状，如避免或延迟高血压或糖尿病患者出现心脏病、肾亏或失明等。三级预防则是在疾病己经恶化后，努力维持患者的生理与心理能力。[|4](p|3)实际上，乔纳森。曼所说的二级预防和三级预防并不属于严格意义上的预防，因为一般来说，只将疾病出现之前的措施界定为预防而将疾病出现之后的措施都界定为治疗。

第三，实施对象的差异。公共健康预防的对象主要是健康的人口，而医学治疗的对象则主要是患病的个人。公共健康重视“公众”和人口的健康，强调群体性健康，而医学治疗重视的则是个人的健康。例如，对于一个高血压病例，在医学治疗中通常提出的问题是：为什么这位患者在这一时间患了这种疾病?”，而从公共健康的角度所提出的问题则是：为什么这类人群易患高血压?而在另一些人群中却较少见?”。医学力图解释个体的发病原因，而公共健康则力图找到群体发病率的原因。公共健康的群体性特征说明人们在减少健康风险方面有着共同的需求，公共健康的实现需要公众的共同参与。公共健康是一种社会产品，它的促进是一种群体性行为，必须通过社会的力量来实现。因此，公共健康的口号不应该是“你所挽救的可能是你自己的生命，而应是“我们一起挽救的生命可能包括你自己的”。

第四，实施主体的差异。公共健康通常由政府、国际组织(如WHO)、教育部门等较庞大的政府机构对整个人口所实施的，而医学治疗则更多地是由医院、诊所等小型机构和个体医生对个体病人所提供的。前者是多对多的关系，而后者是一对一的关系;前者的实施者是政府机构而后者的实施者是个人。虽然个人、私人机构、慈善组织等也有保护和促进公共健康的义务，但由于只有政府才拥有某些强制力量(如警察力量)，所以政府在公共健康实践中起着主导性的作用。在某种意义上，“公共健康来找你，而你去找医生”ll](P40))因此，医学治疗强调个人对个人或微观伦理层面的问题，而公共健康则在集体对集体或集体对个体的宏观伦理层面上强调这些问题[16]。公共健康中的主要伦理关系是政府与人口之间的关系，而医学治疗中的主要伦理关系则是医生与患者之间的关系。

第五，涵盖范围的差异。公共健康的涵盖范围更大，包括所有与公众健康相关的问题，而不仅是指医疗保健制度、医院与医生、医生与患者的关系等。“公共健康是一个动态领域。新疾病的爆发，以及人口增长模式、经济发展方式和生活方式的变化都可能会危及公共健康，并要求公共健康做出回应。”m(P44)因此，公共健康的涵义比医生和医院丰富得多，健康教育、阻止边界的烟草走私与投资建医院和培养医生具有同样的意义。

当然，公共健康与医学治疗也有着许多相互重叠的地方。公共健康离不开医学技术的支持，其实施也需要各类医务人员的参与。例如，在大众免疫和母婴健康咨询中就需要医务工作者提供公共健康服务。同样，公共健康政策和法律也会对医学治疗产生深刻的影响。郭斯汀也注意到了这种重叠:“在医疗保健与公共健康之间划出界线通常是十分困难的。例如，对传染病的医学治疗既有利于个人也有利于广大的人口。在这类情况中，医疗与公共健康之间的界线变得很模糊，因此，经常见到医疗保健系统与公共健康系统都接受治疗病人、健康教育和应对传染病的义务。”ll8](p2)但即使是在传染病这种同时危及个体与群体健康的特殊情况中，医疗与公共健康之间也还是存在着差异：医生主要是服务于受感染的个体病人的需要，而公共健康官员则主要服务于特定人群的整体福利。医生会将稀缺资源优先用于对个体病人的治疗，而公共健康官员则会将它们优先用于对整个人口的预防。

三、生命伦理学应该何去何从?

从以上剖析可以看出，由于生命伦理学与公共健康实践在核心价值上存在着差别甚至对立，因此，传统的生命伦理学框架己经不能适应公共健康问题的伦理诉求。那么，面对公共健康的挑战，生命伦理学应该何去何从?是将公共健康伦理从生命伦理学中分离出去“另立门户”，还是继续扩展生命伦理学的价值维度和视域使其能够包容公共健康伦理?

对于这一问题，学界也存在着分歧。有些学者提出，由于生命伦理的个人主义倾向与公共健康注重群体价值和利益之间的冲突，生命伦理和公共健康伦理也是对立的，不能融合的。因而，在建构公共健康伦理，“在思考捍卫公共健康所要求的利益平衡时，生命伦理是一个错误的出发点。，’[l9](P92)公共健康不能从受个人主义主导的生命伦理学的基本假设中推导出来。[|9](489)“不能简单地将医学伦理学的原则引用到公共健康中来。

而另一些学者则试图强调生命伦理学与公共健康的紧密联系，强调尽管早期的生命伦理学主要关注个人利益和人的自主性，并不关注群体健康，但由于传染病至今没有被消除，艾滋病等流行病正在迅速蔓延，以及人们意识到良好的公共健康措施和社会经济条件所具有的公共健康功能等原因，生命伦理学的研宄方向也需要发生改变，不仅要关注个体健康，也要关注群体健康，而且事实上，这一转变己经开始[4](!^|7^我国学者肖巍也认为，公共健康伦理应当属于生命伦理学研宄的范围之内，她将迄今为止的生命伦理学分为三个发展阶段：第一是前期准备阶段，这一时期的生命伦理学主要体现为传统的医学伦理学，并把对于医患关系的研宄作为自己的首要任务.第二为20世纪60和70年代的问世阶段，这时生命伦理开始研宄生物医学技术应用于生命时产生的伦理问题，并把注意力转移到个体患者的权利和自主性问题上，强调尊重患者的个人权利、隐私权和自由权。第三阶段为多元发展阶段，此时的生命伦理学不仅关注个人健康与权利，也开始关注群体健康，并试图调解个人健康与群体健康之间的矛盾和冲突l23](Pre)。

以往的生命伦理过多地关注个人或者医患关系，强调个体权利的实现，并没有从群体角度上看到作为社会的成员，每一个公民也有责任和义务捍卫和保护社会与群体的健康和安全。因此，生命伦理对于公共健康伦理的关注并不是偶然的，它首先是对现代伦理个人主义极端发展的一种反叛和纠偏。同时，以往生命伦理中重治疗轻预防、重技术不重人，重经济效益而不重人文关怀的倾向，也是工具主义理性在医疗和生命伦理领域的一种反映;而强调人文关怀，提倡通过预防来保护公众健康的公共健康伦理的兴起和发展，也对这种工具主义理性提出了挑战。