病历书写问题及整改措施(收集5篇)
时间：2024-08-10
时间：2024-08-10
关键词：手术清点记录单；书写缺陷；应对措施
手术清点记录单是指参加手术的护士对手术患者术中所用器械、敷料、血液等的记录，应当在手术结束后及时完成，是医疗文件的重要组成部分。手术清点记录单是患者住院病历的组成部分，与病历的其他部分构成一个整体[1]，在发生医疗纠纷时，是医患双方举证的依据，所以，如何规范书术清点记录单是摆在广大的护理管理者和手术室护士面前的一个严峻问题。现就我院2011年1月～2014年1月所有出院病历中有书写缺陷的204份手术清点记录单进行回顾性分析，缺陷分析如下。
1资料与评价标准
调取我院病案室2011年1月～2014年1月所有出院病历中的手术清点记录单2081份，以《四川省住院病历质量评审标准（2012）》、《四川省护理文件书写质量评价标准》、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）为评价标准进行评价与分析。
2结果
手术清点记录单在书写规范以及表格的设计上还存在缺陷。2081份手术清点记录单中有书写缺陷的204份，占调取病历总数的9.8%，总共发现书写缺陷265处，主要存在以下书写缺陷。
2.1楣栏部分填写错误42处，占缺陷总数的15.85%：住院号填写错误21处；姓名书写潦草、不易辨认11处，姓名填写错误5处；科别书写不规范5处。
2.2手术名称与实际不相符13处，占缺陷总数的4.90%。
2.3术中所用器械、敷料数量清点书写不规范121处，占缺陷总数的45.66%：其中数字书写格式不规范51处；数字书写潦草、不易辨认有35处，涂、刮、改痕迹29处；专科手术器械书写错误6处。
2.4手术包消毒灭菌标示及体内植入物条形码粘贴不规范49处，占缺陷总数的18.49%：手术中所用灭菌物品消毒灭菌标示未粘贴齐全43处；体内植入物条形码粘贴不齐全6处。
2.5医、护人员签名不规范40处，占缺陷总数的15.09%：巡回护士代洗手护士/手术医生签名19处，手术医生、护士签名潦草不易辨认18处，带教老师签名漏项3处。
3原因分析
3.1医护人员的法律意识不强，缺乏自我保护意识。有些医护人员对医疗文件书写重要性的认识远没有上升到法律的高度，没有真正从思想上、行动上来引起重视，以致出现纠纷才亡羊补牢[2]。在工作中忽略了不规范书写、代人签名所带来的安全隐患，没有充分认识到手术清点记录单在医疗纠纷举证中的重要性，从而给医院和自身造成很大的法律风险。
3.2部分护士工作中缺乏"慎独"精神工作中图省事，没有按照相关标准规范书写，书写潦草无法辨认，在书写出现错误时没有按照正规方法进行修改，不能体现医疗文件的真实性。
3.3护士缺编问题影响了护理队伍的稳定和整体素质[3]由于现阶段护士流动性大，手术室专科护士紧缺，造成手术室护理人员人力资源结构欠合理。
3.4手术清点记录单设计上有缺陷设计者没有考虑到在手术过程当中，根据具体情况，预定的手术计划有可能部分或者完全修改，就造成了实际的手术名称与拟施手术名称有可能不一致，这就给准确书术名称造成了困难。
3.5护理质控体系的监管力度不够护士长和质控护士没有严把质量关，没有严格按照质控原则很好地履行自身工作职责，以至于出现多种书写缺陷。
3.6对手术室护士的专科培训不够全面、规范。科室往往只重视护士的专科护理操作培训，对于其他的专科护理知识和相关法律知识培训较少，而且没有根据护士的层级开展具有针对性的"一对一"培训。一些刚进入手术室工作的护士专科护理知识欠缺，对部分专科手术过程不熟悉，对于不经常使用的专科手术器械名称不能正确书写。
4应对措施
4.1重视法律、法规、规范的培训。医务科、护理部有针对性地组织医生、护士学习相关的法律、法规及操作规范。邀请专业律师做具体的案例分析，加强证据意识教育，真正理解手术清点记录单在医疗、护理纠纷举证中的重要作用，并且在学习后进行考试，合格者才能上岗。让医生、护士在学习中自觉规范执业行为，提高自我保护意识，防范法律风险。
4.2重视护理三级质控体系，抓好基础、环节及终末3个环节的质量管理[4]。手术清点记录单书写落实到个人，实行"谁签名谁负责"原则，书写质量与护士日常工作考核和绩效挂钩；每天由护士长、科室护理质控小组成员对当日的手术清点记录单进行检查，发现问题及时纠正；外大科护理质控组每月对出院病历的手术清点记录单进行终末质量检查，对手术清点记录单书写中存在的问题要集中分析、讨论，将检查中较为突出的问题集中评讲，并督促整改；护理部质控办平时分别抽查在院、出院病历的手术清点记录单，对发现的缺陷、问题要及时反馈到科室，并监督整改。
4.3修改手术清点记录单的缺陷在手术名称一栏中增加"拟行手术名称"一项，规范手术名称的书写。
4.4规范手术清点记录单的书写组织护士学习各项书写规范和标准，要求护士在书写时必须要做到字迹清楚、书写工整，书写中不得随意涂改。对未涉及项术前清点、术中添加用"/"占据，不得留空，这样记录更具规范与严谨[5]。同时护理部协同科室制定书写模板供科室人员学习，规范书写。
4.5加强护士的专科知识培训培训和规范记录是正确执行术中清点记录的重要基础环节[5]，科室除定期有针对性地开展业务培训外，还对每台手术的护士安排采取"新、老搭配"的方式，便于进行"一对一"的带教。
4.6手术室加强对手术医生规范书写的监控手术室巡回护士要监督手术医生的签名，要求书写工整、易于辨认，而且必须本人亲自签名。对于书写不合格者要求重新书写，多次书写不合格的医生，手术室上报医务科备案，要求其限期整改。
总之，在发生医疗纠纷时，手术清点记录单是直接而有效的法律依据，为举证责任倒置提供相关的法律记录[6]。医护人员只有熟悉相关法律、法规，加强专科知识学习，重视环节质量控制，规范医疗文件书写，才能自觉规范医疗从业行为，保证医疗安全。
参考文献：
[1]中华人民共和国卫生部.病历书写基本规范[EB/OL].[2010-02-04].hett：//.
[2]朱云，杨秀珍.306份危重病患者护理文书缺陷分析与对策[J].中国实用医药，2009，4（27）：256.
[3]丁自清，闵杰.三级医院护理文书存在的问题与对策[J].中国医院管理杂志，2008，28（4）：53.
[4]王金玲.我国护理文书的常见书写缺陷及管理对策[J].医学信息，2011，24（12）：416.
关键词：护理文书问题对策
护理文书是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者在住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料，是病历的重要组成部分，在医疗事故和纠纷处理中具有重要的法律意义。因此，在临床护理中，各项护理文书记录应遵循“病历书写基本要求”，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。做到客观、真实、准确、及时、规范。护理文书均可以采用表格式。书写时一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。我院对2011年1月份和2月份的出院护理病历进行了质量检查，发现存在不少问题。现将我院护理文书书写存在的问题和防范措施介绍如下：
1资料与方法
1.1检查内容选取2011年1月份和2月份病历，包括体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录单、手术清点记录单，检查内容包括楣栏、一般项目栏、页码、格式、医嘱的执行情况、护理措施、各项指标的动态变化及病情转归的记录。
1.2评定方法根据《卫生部病历书写规范》和《山西省卫生厅病历书写规范》[1]的有关规定，对我院的护理文书书写情况进行终末质量检查总结。
2护理文书存在的主要问题
2.1体温单体温单为表格式，主要用于记录住院患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。主要问题：①搞不清什么内容用黑笔填写，什么内容用红笔填写。②绘制失真或遗漏。如虚填体温、呼吸、脉搏；未记录血压、体重；发热病人体温未按时测量并记录③记录不规范。如字迹潦草、有涂改痕迹。
2.2医嘱单医嘱单是护士执行治疗护理等工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的查核依据[2]。主要问题：①护士执行医嘱不规范。规定口头医嘱是在抢救病人及急诊手术等紧急情况下执行，但在实际临床工作中存在滥用口头医嘱的现象。②处理和执行医嘱不及时。
2.3病重（病危）护理记录单病重（病危）护理记录单是指护士根据医嘱和病情，对病重患者从入院到出院期间护理工作全过程的客观的动态记录。检查中发现病重（病危）护理记录单没有客观记录病人24小时内的病情变化及护理措施和效果，体现不出专科特点，记录的完整性欠缺。
2.4手术清点记录单记录内容不完整，有涂改的痕迹，手术名称未按实施的手术名称记录，手术中追加的器械、敷料未及时记录。
3防范对策
3.1加强法律知识的学习，进一步提高自我保护意识护理部应外聘相关专业人士组织护理人员认真学习《医疗事故处理条例》及护理文书的书写规范。通过各种专题讲座，加强护理人员的法律意识，提高护理人员对护理记录重要性的认识。书写护理文书时应做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，提高护理病历的质量，减少不必要的医疗纠纷。
3.2加强护理文书的质控环节管理医院实行护士长、科室、护理部质量控制的三级质量控制体系，定期召开医疗质量控制会，进一步细化、量化了医疗质量的考核督导工作。
3.3加强业务学习，提高护理人员的专业水平医院派护理人
[1][2]
员赴省级医院进修、培训，并在医院实行人人讲课、个个参与、中西并举、互相学习，既当老师又当学生，互学互敬，并驾齐驱，在浓厚活跃的学习氛围中，即使知识得到有效学习，也使大家心情舒畅，乐于接受，大大激发了热爱护理，献身护理事业的工作热情和创新奉献精神。
.加强医护交流，达到医疗护理记录一致医疗护理记录的不一致，主要是医护之间缺乏交流而造成的，护士发现时应及时找医生核对，避免医护记录不符。
.其他人员比例搭配合理，加强护理人员的继续教育，全面提高护理队伍的综合素质，逐步规范护理文书的书写，确保护理文书质量。
总之，提高护理文书书写水平和质量，关键是提高护士自身的素质，我院通过检查、分析护理文书书写中存在的缺陷，提出相应的防范措施，护理文书的质量明显提高了，这样既有利于自己也有利于病人，更有利于医院健康、稳定、和谐的发展。
参考文献
凌云霞,杨顺秋.护理文书书写基本规范[M].军事医学科学出版社,,:.
凌云霞,杨顺秋.护理文书书写基本规范[M].军事医学科学出版社,,:.
【关键词】神经内科；安全隐患；护理措施
【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2013）04-0193-01
神经系统是人体最精细、结构和功能最复杂的系统，神经系统疾病具有起病广泛而复杂的特点，是导致人类死亡和残障的主要原因之一。随着人们生活方式和环境的改变，脑血管病的发病也有年轻化倾向；神经内科的护理由于护理对象的特殊性，增加了临床护理的难度，神经内科患者大多具有致死率高、病情重、病程长等特点，患者所承受的心里压力较大，易对护理人员发泻不满情绪，致使神经内科发生纠纷的次数较多[1]。本文对神经内科常见的护理问题进行分析与归纳：
1神经内科常见的护理问题
（1）护理病历书写不规范：病历书定的不规范或书写错误是护理中较常见的问题，是引发护患纠纷重要的原因。常见病历书写的问题有：第一，因多种原因，导致医嘱单漏签或不及时签字。第二，患者体温单上内容填写不完整，如页眉、页码漏填；患者的姓名、住院号不填或填写错误等。第三，对患者健康教育填写内容过于简单。第四，危重患者的护理记录单部分数据不准确，医学概念比较含糊。
（2）管理不到位：第一，病区内的基础设施不全，如对某些意识障碍或烦燥的患者，没有设置床栏，致使出现患者摔伤现象。第二，与患者及其家属缺乏沟通，给予患者及其家属的健康教育欠缺，患者及其家属对疾病的相关知识缺乏了解，不明白疾病的治疗方案及作用，不能给予较好的配合。
（3）服务质量差：第一，护理人员的责任心不强：对患者进行基础护理时，简化护理操作，如对偏瘫患者进行临床护理时，仅仅间隔二小时给予翻身一次，而没有仔细观察患者的皮肤变化情况，导致形成褥疮。第二，给予患者吸痰时，没有完全按照无菌操作规范要求进行技术操作，引发患者出现肺部感染的症状。第三，由于护理不员不充足，在患者病情出现恶化时，不能给予及时有效地抢救，造成较严重的后果。第四，在给予颅内压高的患者输入甘露醇时，由于护理人员操作不慎，使药物渗出，而护理人员又没能及时发现，导致患者的局部组织出现坏死或肿胀。
3相应的防范措施
（1）规范病例书写：第一，加强护理人员的业务培训，通过聘请人员讲座或举办培训班的方式，向护理人员讲解护理病例书写的要求与要点。第二，要求护理人员在书写病例时，要使用规范医学术语，及时改正存在问题的病历，保证病历客观、完整、及时、真实地反应护理情况，不得销毁、伪造、涂改病历[2]，加强监督，提高护理人员病例书写的能力。
（2）加强管理：患者入院后，由责任护士对其身体状况进行评估，对高危患者在护士站与患者的床头挂上警示的标识[3]，并加上床档，若患者有燥动症状时，根据具体情况可使用约束带，并告知家属应注意发生的意外情况及采取的相应措施。对高危压疮患者，给予做好皮肤护理，减少受压情况，指导患者增加营养，避免压疮的发生。
（3）提高护理人员业务素质：组织护理人员学习各种应急预案，让其熟悉各类的突发事件处理的流程。对危重症患者抢救的程序进行模拟训练，利用晨会提问、业务查房、业务讲座等方式[4]，加强护理人员的理论学习，定期对其进行考核，逐步提高专业技术水平。
（4）加强护理人员与患者的沟通：护理人员要以真诚的态度，和蔼的语言，主动与患者及其家属进行沟通，向其讲解疾病相关的知识，并耐心地回答患者与家属提出的问题，并将其形成制度，放置于质量考核当中。
（5）对人力资源进行合理安排：排班做到新老搭配，确保技术力量均衡。
2结果
相应的护理措施在神经内科实施后，神经内的护理质量有了很大的提高。
3小结
护理安全是护理服务优质化的保证，也是护理质量与护理管理的组成部分，更是住院患者的心理需求。随着人们生活水准提高与法律意识增强，给临床护理提出了更高要求，护理人员要在护理工作中增强自己的法律意识，规范自己护理行为，严格执行无菌操作规范，自觉执行院内的规章制度，实施安全护理。
参考文献：
[1]何丹.神经内科患者住院期间安全问题分析及对策[J].中国保健营养.2012（22）：114―115.
[2]朱华清.浅谈神经内科开展优质护理的实践与体会[J].现代医药卫生.2012（23）：83―84.
【关键词】护理记录；存在问题；对策
【中图分类号】R-3【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2011）08-0666-01
护理记录是护理文件的重要项目之一，是护士根据医疗护理措施和病人病情对患者在住院期间的细心观察、病情记录等提供有价值的信息，同时也是一个重要的法律依据。临床的护理记录在医疗文件中属客观资料，病人有权可以随时要求复印，因此涉及医疗纠纷案时，它是支持医院、医师、护士公正的评价事实的关键的证据。2009年1月至2010年6月抽查我院终末病历200份，发现护理记录中仍存在医护记录不一、涂改等问题，现分析如下：
1护理记录中存在的问题
1.1护理记录医护不一同一时间内护理记录与医生所记录的内容不符，如入院时间医生记录为8:00，而护士记录为8:20；医生入院记录患者未神志清楚，而护士记录为精神恍惚。医护之间沟通少，医生和护士的记录就会出现差异，使病历所具有的法律作用和可信度大大减少。
1.2护士责任心不强，自我保护意识淡薄，法律意识差护士对护理记录具有的法律作用重视不足，执行不完善的医嘱。由于医生疏忽将时间写错，护士又忽视了医嘱开具的时间，导致与事实不符。护理记录书写不规范，过于简单,不重视：如抢救病人，应于抢救完毕6h内完成病历，但为了应付，在抢救过程中医生的口头医嘱执行后没有及时督促医生补上，随意签名、代签名，都使护理记录失去了真实性，一旦发生纠纷，造成举证困难，甚至举证失败，破坏了护理记录的法律举证作用，在医疗纠纷中护士同样会承担不该承担的责任。
1.2.1护理观察及护理措施记录不详细有的护士虽然做了工作，但由于太忙，没有及时记录而遗漏等。如病人家属不在病房的情况下病人要外出做检查，但过程中一直有医生和护士陪同，但未及时详细记录过程。有些病人(慢性病、肿瘤长期经济负担)有轻生的念头，虽口头上给病人及家属做了思想工作，但未及时记录等。对接受检查、治疗、用药后观察不及时或未记录效果和病人反映，护理记录中反映病情动态观察不及时。主要见于病情变化时未及时记录，待病情进一步恶化时再进行回忆性描述。因此导致记录与实际的出入。上一班的病人采用治疗和护理措施在下一班次出现结果的，下一班要准确记录病人的反应过程和变化。如便秘，医嘱给予泻药，护理记录中无执行医嘱后效果记录;如体温升高，体温单上有异常记录，但护理记录中无连续性监测记录观察。
1.3涂改根据《病历书写基本规范》要求，严禁涂改，伪造病历资料。有的为了保存页面的整洁用刀片刮去原有字迹或重新整页抄写，尤其是一些关键词句或重要数据的涂改。给人印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生纠纷就降低了其可信度。
1.4医学术语用词不当，病情描述不确切如：护理人员基础知识不扎实，专科技能掌握不熟练，表现在观察病情不细致，甚至概念不清。如：“患者处于浅昏迷状态，呼之能应”。如果呼之能应说明仍有意识存在；如描述血压波动情况，则写“血压忽高忽低或血压测不到”等，是测量血压问题，还是血压计质量问题，还是病情变化等不清楚。
2防范对策
2.1认真学习法律，提高自我保护意识长期以来，护士一直处于医疗服务的主要地位。因此，在实践中，护士更多考虑的是如何尽快解决影响病人健康的根本问题，而忽视潜在的法律问题，特别是面对新形势下的“举证责任倒置”，护士感悟不深，极易引起法律纠纷。因此，护理人员应学习相关法律知识，特别是对《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》等与护理人员关系密切的法律知识，做到知法、懂法、用法律来约束自己的行为，时刻牢记法律就在我们身边，小心谨慎，尽职尽责地为病人服务。
2.2加强医护沟通，避免医护记录不吻合医疗护理记录不吻合的原因在医护双方采集病人资料过程中误差而产生的。对于病情观察、数字记录要属实，并且准确及时报告医师，护士在发现医护记录不符时，应找医师核对，在任何情况下实事求是，不弄虚作假。
2.3严禁涂改，妥善保存病历护理记录书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，力求通顺，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通畅，标点正确，不得删改、倒填、剪贴，如书写过程中出现错字或修改处，应当用双线划去，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
2.4规范护理记录书写标准，加强质量管理
2.4.1加强三基的学习和训练院内及科室对护士不断进行三基知识培训，加强护士书写及表达能力。
2.4.2及时准确做好护理记录应按照卫生部颁布的《病历书写规范(试行)》要求，全面真实、客观、及时准确的记录。如病重(病危)患者护理记录，应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
2.4.3规范护理记录管理护士长、高级责任护士每天检查护理记录质量，及时发现问题并组织科内护士培训，定期学习相关法律法规及病历书写规范，使护士知法懂法，将不安全因素消灭在萌芽中。
3讨论
护理记录是否全面真实、客观、及时准确，是重要的法律依据。护士需详细解读《病历书写规范》及相关法律法规，加强自我保护意识，加强三基及专科知识学习，全面提高观察病情的能力和护理记录书写能力，做所写的，写所做的。
我院护理部随机抽取了2003年1月~2007年7月的1000份出院病历，分析并总结了护理文件书写中最能反应护理文件书写质量并易涉及医护患纠纷的主要问题。按照卫生部《病历书写基本规范(试行)》规定，护理文件主要包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、危重患者护理记录、一般患者护理记录、手术护理记录等几项。除了卫生部常规规定的几项护理文书外，为了使护理工作更好的开展下去，确保护理质量的提高，更好的指导护理工作和普及健康教育，我院多年来一直沿用了护理计划单与健康教育计划单，并一同进入病案。现将存在的问题分析如下：
1护理文件书写中存在的主要问题
1.1体温单：主要存在请假的情况填写不规范，未将请假条附于体温单背面；未经医生同意擅自离院者护病记录与体温单交接不衔接，有的甚至编造生命体征数值；脉搏浅快患者体温单上未按规范绘制心率；高热经处理后未绘制降温后体温，护病记录也无记录；连续3日大便次数为零而护病记录无病情、处理记录等。
1.2医嘱单：签名不规范，缺项，未执业医师下达医嘱，上级医师漏签名，临时医嘱有代签名，医生下达医嘱与实际执行时间相隔时间太长等情况。
1.3医嘱执行单：未严格遵守谁执行，谁签名；签名时间与执行时间不吻合。
1.4危重、一般患者护理记录：存在未严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求的时间记录，特别是病情变化随时记录不能有效地反应出来；存在补记、漏记、病情交接不连贯、护理计划与措施脱节，护理措施落实率未达100%；照抄医嘱、照搬检验结果、流水账式；健康教育内容随意性大、落实护理措施后无效果跟踪评价，不能有效地体现病情及护理过程的动态性；护理记录不能体现相应的专科护理特点；不论检查及化验结果是否正常，均写入护理病历；有创性操作不能体现患者的知情同意；护理操作的内容缺乏操作时间，关键步骤；护士长查房及上级护士指导护理工作内容缺如；标点符号不准确，一律用实心点等情况。
1.5手术护理记录单：术前访视、术中术毕的护理情况记录不全面。
1.6护理计划单：护理计划准确率不高；计划繁杂，不着要点，无法成为护理行为的指南；将医嘱、护理措施写进计划；修改不及时、不能体现计划的连续与动态性，未将护理程序有效贯穿于护理工作的始终。
1.7健康教育计划单：计划性较差，效果评价较少；不能与护理记录单有效衔接。
除了以上书写过程中存在的问题外，在临床工作中，护士还存在重新抄写或更改护理记录，随意签名，代签名；医嘱开出时间与护士执行时间不一致；护理记录修改和批改不规范；护理记录完整性欠缺、记录时间与医生不一致，病情症状描述不一致等问题，这些都在一定程度上影响了护理文件书写的质量及法律效力。
2提高护理文件书写质量的法律意义
护理文书是病案的重要组成部分。2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》明确了护理文件为客观资料。患者复印病历时，可以复印这部分资料。这从法律上明确了护理记录是护士在医疗护理活动中惟一的举证资料，护患双方一旦发生纠纷，这部分资料是护患双方举证的依据。因此，护理文件的书写不仅反应护理水平的高低，而且还具有重要的法律意义。
3如何提高护理文件书写质量
3.1严格执行卫生部下发的《病历书写规范》要求，定期组织
培训、考核。
3.2从护理人员自身着手，加强认真书写护理文件的重要性认识，以积极认真的心态面对各种记录，并不断提高自己的专业知识水平。
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