大病保险论文(6篇)

大病保险论文篇1

关键词：商业医疗保险；道德风险

1部分文献综述

保险公司的商业医疗保险的发展局面在不断变好，但是相关的运行机制还不够成熟完善，商业医疗保险的发展受到许多因素限制。现在商业医疗保险的运作模式很难限制医疗服务行为，进而无法控制医疗费用过高的增加，阻碍了商业医疗保险的发展。

1.1关于道德风险理论

亚当斯密(1776)在他写的《国富论》一书虽然没有明确的提出道德风险这一概念，但文中的内容写到了这一风险的存在。在上个世纪八十年代西方的经济学家提出了道德风险这一概念，意思是在经济活动中一方竭尽的获取对自己有利的东西，这种行为同时对别人不利，这是一种自私自利的行为。对于道德风险问题一开始是ArrowK.J(1953)在《具有不确定性的医疗保健经济学》写到,他从道德风险出发，对保险合同成立后被保险人为了保险赔偿金而做的欺诈事件进行了探究。他探究完以后写道道德风险是被保险人的个人倾向行为模式，由于保险保障的存在而发生了变化。Dionne（1954）在之后的一年更深一步探究，因为保险事故除了当事被保险人自己最清楚真像外，旁人的勘探很难得知事故的真实原因，所以众多保险人的调查只有从被保险人的口供来判断保险事故的发生原因，他最后总结道保险人的部分保险是最优均衡结果。LaffontMar-timort（1956）在道德风险疑问探究出现的第三年后于《激励理论：委托模型》中做出了随机保险收益模型，有竞争性市场下的，也有垄断性市场下的，最后总结出道德风险存在于保险市场，保险公司的破产原因里面可能就有道德风险的影响。时洪洋、郑先平、周杨（2014）提到说在保险市场中,保险合同成立后，如果被保险人因为疾病而在医疗机构花费的费用，其中部分是可以找保险公司报销的，具体怎么报销也是按照此前双方签订的商业医疗保险合同的内容来参照视情况而定。由于商业医疗保险里报销的相关规则，购买商业医疗保险的人为了获得更高的安全性，以便支付更少的保费，他们会试图隐瞒他们的病史或为他们投保疾病，或将责任转嫁给保险公司而不注意他们的健康问题，所以，投保人这种疾病的发病率高却又隐瞒了保险公司，这是非常规履行保险合同，投保人的这种行为通常来说就是叫做事前道德风险。当投保人自己心里清楚又故意隐瞒的疾病发病时,一是为了治疗自己的疾病,二是知道自己与保险公司签订的商业医疗保险合可以去报销支出的医疗费用，三是常人对疾病的畏惧心理因素，想要自己痊愈重新获得健康的身体状态,这些原因会使得投保人到医疗机构就医时会产生很强烈的医疗需求,要求尽可能高的医疗服务水平，投保人这种放大了自己医疗费用的行为,通常来说叫做事后道德风险。

1.2关于我国医疗保险中的道德风险的研究

1.2.1定性研究。关于我国医疗保险中道德风险的表现形式，陆越（2016）提到，商业医疗保险市场中，道德风险有不同的表现形式，一种是事前道德风险，一种是事后道德风险以及事后道德风险中的需求一方的风险。商业医疗保险前期道德风险观点通常来说，就是投保人与保险公司签订商业医疗保险合同后，主观上就有对商业医疗保险合同的依赖心理，还有对自身疾病不一定会出现的侥幸心理。正因为如此，他们对于自身健康状况维持的投入变少，对疾病的预防减弱，疾病的出现概率也就随之上升，这样一来去医院就医医疗费用支出也自然而然的变多，最后就成了保险公司的赔付增加。由于医疗保险的标的是医疗服务的成本，其实质是为了保障投保人的身体健康，正常来说一个人要是理性的话是不会让自己的身体健康去成为筹码的。在对商业医疗保险较长的实证研究过后，结果显示事前道德风险对医疗保险的发生率没有显著影响。投保人对医疗服务的过度需求与使用是事后道德风险的表现，到医疗机构可能小病大治，即被保险人在医疗机构消费支出过高，还可能有医疗资源的提供方对医疗服务机构的过度供应。商业医疗保险市场中道德风险占主要的是事后道德风险，医疗费用成本上升的根本原因也是由于事后道德风险的存在。所以商业医疗保险市场中道德风险问题的探究更主要的就是事后道德风险。投保人在与保险公司签订商业医疗保险合同后过度医疗消费和欺诈是其出现事后道德风险的比较主要的表现形式。关于医疗保险中道德风险的危害，时洪洋，郑先平，周杨（2014）提到商业医疗保险中道德风险产生的危害就是医疗服务过度需求投保人的道德风险行为造成保险公司的赔付金额支出提高，如此一来产生了很多不必要的浪费/加大保险公司的风险。有的时候，部分医疗机构可能会为了追求更高的利益，会把前来看病的患者导向花费更多的治疗手段，脱离了实在两个字，这也是网上经常看见的现象，看病贵，出现一些莫名其妙花费的医疗流水单。以上两种情况很容易造成医疗费用的过度增长，加重了保险公司的负担，阻碍了商业医疗保险的发展。有许多投保人在保险公司购买保险后，不会考虑自己的病情是否需要去大医院诊治，都会因为商业医疗保险的存在去大医院诊治，投保人的这种行为无疑增加了医院的就诊率和医疗服务需求，还提高保险公司的赔偿率和浪费医疗资源。既然道德风险对商业医疗保险有很大的影响，那么自然需要一些防范措施去有效削弱影响，辛桂华（2015）对商业医疗保险中存在的道德风险问题研究后提出了一些主要对策：保险公司与医疗供给方建立合作关系；提高保险公司的专业经营能力；完善监督检查机制，增强道德风险控制能力；在有条件的情况下信息共享，建立对投保人有效的奖惩激励机制。周浩翔、魏东海、古彦珏、冯欣贤、曹晓雯（2018）在研究我国商业医疗保险中道德风险防范的机制中写道医疗保险所涉及的学科领域包括学科较广，所以受信息不对称影响较大,就容易出现过度医疗等一些道德风险问题。消费者导向本就是医疗保险市场的中心,道德风险的形成与价格和需求关联紧密。美国兰德医疗保险实验此前进行过一项研究,得知医疗保险拥有的人越多、保险公司支付水平的上升、医疗保险覆盖的地域范围扩大，这些都会使得医疗费用支出不断提高,总结到医疗保险合同中每提高百分之十的支付比例那么投保人医疗费用的支出也会提高百分之一到百分之二。这个结论也就是说商业医疗保险会使得投保人医疗费用增加，反映出商业医疗保险中有着道德风险存在的问题。国外的学者为了分析验证兰德医疗保险实验的结论,在该医疗保险实验的后30年里总结数据，最后证实是对的。这些进行验证的学者认为在医疗保险市场里,这条实验的结果对医疗保险政策的制定有参考借鉴的作用。1.2.2定量研究。在定性研究中有提到过商业医疗保险中事后道德风险一种表现形式就有投保人产生过度的消费行为。Zweifel与Man-ning(2000)提到投保人购买商业医疗保险后心理上知道可以报销医疗费用后自己实际支出比较少，这会显著增加医疗费用和医疗需求。医疗机构供给的过度同样是商业医疗保险中事后道德风险的一种表现形式。Emons(1997)利用瑞士某个州一些医生给病患一些手术做的安排的数据,观察了组成患者人员比例,他发现医生给一般患者安排的手术等一些医疗服务要比医生家属或者熟人多出来近百分之三十三。袁正、孙月梅、陈禛（2014）拟运用CHNS,实证检验商业医疗保险是否存在道德风险，其所用数据来自CHNS(ChinaHealthandNutritionSurvey)，想验证商业医疗保险购买决策受影响的一些状况。个人在选择购买商业医疗保险时只有两种选择，利用二元因变量Logit模型进行估计，购买时yi=1,不购买时yi=0,该模型最初由McFadden（1973）指出。假定商业医疗保险购买决策服从Logistic分布，回归结果显示,上个世纪九十年代末到本世纪初年与上个世纪九十年代末到本世纪二十年代初的两个结果很相似,说明道德风险这个问题影响到商业医疗保险市场。上文提到过，兰德这个公司通过政府的扶持，研究医疗保险市场，在不同的医疗计划里采用随机分配的方式分配一些参与研究的人，主要是通过不一样的付费比例。他们的结果有着充足的资金支持，有着足够多的不同参保人员来得到作比较的数据，可信度高。黄枫、甘犁(2012)通过CHNS的数据，比较两种不同的保险制度，自付比例对劳动保险制度和城镇职工医疗保险制度下社会成员医疗支出和健康状况的影响。结果表明，劳动保险存在严重的道德风险。

2问题

现在肉眼可见的城市发展速度，购买力的提高和奢侈品普及度提高，人们对于文化需求的以及医疗健康的关注度也日益增加，与此同时，医疗费用的增加以及医疗资源的不平均以及浪费问题变得更多。现如今医疗费用的提高受许多因素的影响，比如说人口的老龄化加重、自然环境的恶化导致疾病发生率增加、大城市竞争越来越激烈的工作环境给人的精神压力的变大、还有医疗技术成本的问题等因素。从别的角度来看，医疗费用逐步提高也是受医疗保险市场的道德风险的影响，就一般情况一般来说，投保人是不会抱着故意的心态去损害自己的身体健康状况去非道义的获取赔偿保险金,但有时候投保人在与保险公司签订医疗保险合同后，相对来说医疗机构有关的医疗服务价格发生波动，投保人所需支出的医疗费用比以前是变少了，按照正常情况来说投保人自然而然的就会增加自己享受的医疗服务水平。现实生活中由于许多不确定因素保险公司对被保险人很难做到真正全面的了解，存在信息不对称的问题，而部分投保人选择看更多的医生和开出更多的药。医疗费用由第三方保险公司支付，与此同时医疗机构内的一些医务人员知晓有医疗保险的存在，知道患者的医疗支付水平因医疗保险的存在得到提高，有可能为了提高医疗收入以及收取回扣，给患者很小的问题要进行复杂治疗，多次检查，高价药品的使用和处方的扩大导致了医疗资源的不合理配置，部分医疗资源使用过度，最后造成医疗资源浪费，保险公司也多了很多不必要的损失。

3建议

3.1调整起付线

在商业医疗保险合同设计中，建立合理的起付线可以加强对事后道德风险的控制。在合同中合理的起付线可以一定程度上缓解投保人过高的医疗服务需求，可以减少保险公司在商业医疗保险里不必要的赔偿金损失和相关的管理成本。

3.2加强核保力度

在核保环节中，更仔细的掌握被保险人的状况，避免过多的信息不对称，更加合理的评估被保险人可能出现的风险，对于被保险人曾经去过的医院的病例多加记录，了解被保险人的身体健康状况，重视健康资料以及财务资料，提高对投保人风险控制识别的能力。

大病保险论文篇2

关键词：大病保险；整体性治理；异地结算；可行性

在中国经济高速发展的今天，仍然面临着因病致贫、因病返贫的问题。2012年8月，国务院六部委共同《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，各地政府纷纷筹划大病保险制度的具体实施方案。2015年8月，国务院办公厅又了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，提出了要稳定资金来源、提高统筹层次、扩大覆盖范围，并鼓励有条件的地方探索建立覆盖职工、城镇居民和农村居民的有机衔接、政策统一的大病保险制度。

一、大病保险异地结算的经济可行性

（一）经济发展水平提高

随着经济发展水平的提高，国家对医疗卫生方面的投入不断增加，为大病保险更高层次的发展提供了资金支持。2015年国家统计数据显示，2014年国内生产总值达636138.7亿元、人均国内生产总值达46629元、卫生总费用达35312.4亿元，其中2001~2014年卫生总费用平均增长速度为15.7%。从表1可以看到，2011~2014年我国卫生总费用不断增长，卫生费用占GDP比重也不断增加，为大病保险的异地结算提供了更稳定的资金来源。2014年，杭州市全市生产总值达9206.16亿元、人均生产总值129448元，全市保险收入3204138元、保险赔付1190338元。杭州市经济的发展成为杭州实现大病保险异地结算的基础和保障。

（二）医保基金和大病保险基金保障

随着大病保险制度的不断发展和完善，各省市逐步建立起公平普惠、城乡统筹的社会医疗保险制度，完善了“基本医疗保险+大病保险+大病医疗救助”的多层次医疗保障体系。其中统筹基金和大病保险基金成为大病保险异地结算的主要资金来源，各省市相应建立了统筹基金和大病保险基金账户，并进行专项管理。杭州市基本医疗保障基金包括统筹基金、重大疾病医疗补助资金、医疗困难救助资金和个人账户基金。其中，统筹基金包括职工医保、大学生医保、少儿医保和其他城乡居民医保统筹基金；重大疾病医疗补助资金包括城乡居民医保重大疾病医疗补助资金和职工医保。医保基金的来源包括个人和单位的缴纳，基金的存款利息，政府补贴，法人、公民及其他组织的捐赠和其他收入。医保基金和大病保险基金为大病保险异地结算提供了基本的、稳定的资金保障。

（三）个人账户基金可按规定转移、清算

2013年杭州市人民政府办公厅根据国家和浙江省有关医疗保障经管办的管理要求，了《杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市基本医疗保障办法主城区实施细则的通知》，通知参保人员的个人账户由杭州市基本医疗保险经办机构进行统一建立和管理，每年年底对参保人员的个人账户进行年度结转。结转时，根据缴费、划账基数、年龄或人员类别等预设第二年个人账户的当年资金。年内新参加基本医疗保险或跨年度续保的人员，其个人账户当年资金在办理参（续）保手续的当月预设。个人账户当年的实际计入资金从缴费当月开始起按月划入。个人账户当年的结余部分，年度结转后可以转为历年资金。个人账户的当年资金除了用于支付医保开支范围内的普通门诊（含急诊）医疗费，还可以在个人账户结余资金的年度结转时，按当年12月31日执行的银行活期存款基准利率计息一次，产生的利息计算在其个人账户的历年资金。个人账户的本金和利息归个人所有，可按规定转移、清算和依法继承。个人账户也可以随参保人员进行跨统筹地的流动而转移，只要按照规定办理个人账户清算和相关的转移接续手续即可。个人账户基金的转移、清算有利于盘活大病保险异地结算资金链，实现大病保险异地结算资金的有序转移接续。

（四）建立基本医疗保险调剂金

2010年8月31日，杭州市人民政府办公厅了《杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市基本医疗保险市级风险调剂金管理实施办法的通知》，并依此建立了基本医疗保险市级风险调剂金。《通知》规定当医保基金当年产生赤字时，不足部分由市级风险调剂金和政府专项补助资金各承担50%。风险调剂金的建立，为大病保险异地结算提供了兜底资金。

二、大病保险异地结算的社会可行性

（一）居民对大病保险的参与度提高

2015年，杭州市参加基本医疗保险的居民人数为870.71万，比2014年增加30.5万。从表2可以看出，2015年杭州市医疗保健支出有所增长，其中城镇居民医疗保障支出的增幅超过了人均可支配收入的增幅，说明城镇居民在医疗保健方面的参与度有很大提高。居民对基本医疗保险和大病保险的参与度提高，一方面给基本医疗保险增加收入，另外一方面也扩大了大病保险异地结算的保障范围。

（二）大病保险异地结算的社会认同度提高

人民群众对大病保险的认知和接受程度决定了大病保险异地结算推广的必要性和可行性。截至2016年3月，全国大病保险已经覆盖城乡居民9.2亿人，加上基本医保经办机构承办的约1.3亿人。国民对大病保险的刚性需求越来越大，对医疗服务质量和医疗保障水平要求越来预高，对大病保险异地结算的认同度也越来越高。很多地区的大病保险异地结算推广都是自下而上的，其根本原因是国民的需求超过目前的供给能力。大病保险异地结算的社会认同度提高，能促进各地地方政府投入更多资金、技术和人员来保障大病保险异地结算政策的实施和推广。

三、大病保险异地结算的制度可行性

大病保险制度在本质上属于基本医保的拓展和延伸，具有准公共物品的性质。而且，大病保险政策作为一项具体的医保措施，在大病保险制度的确立与发展过程中，政府始终占据着主导地位。因此，作为大病保险异地结算的治理主体，政府必须做好制度规划和保障政策落实。只有政府在政策指导、制度供给、招投标的标准制定、监督管理、合同履行、风险控制等方面处于主导性地位，才能保证大病保险异地结算的落实。

（一）大病保险制度日益完善

目前，我国的城乡居民大病保险制度已经基本确立。自2012年《关于开展城乡居民大病保险指导意见》至今，我国的大病保险制度已经逐步确立完善。我国大病保险制度建立的相关文件见表3。

（二）大病保险基金制度日益完善

大病保险基金制度是大病保险异地结算的保障，完善的大病保险基金制度能够给大病保险异地结算提供更加稳定的资金供应和资金转移。杭州市大病保险基金主要来源于基本医疗保险基金的结余和多种方式的筹资。杭州市建立了大病保险基金，实行收支两条线和财政专户管理，单独建账，专款专用。大病保险的年筹资标准为每人15元，其中基本医保基金承担10.5元，个人承担4.5元。区级子女统筹医疗人员和区级离休干部无固定收入的配偶，应由单位和个人缴纳的大病保险费，由各区医保部门进行征收并上交到大病保险基金专户。大病保险实现市级统筹前，在大病保险基金产生赤字时，除机关事业单位的人员、在杭大学生、子女统筹医疗人员和离休干部无固定收入配偶，按单位或人员隶属关系由同级财政承担外，其他参保单位按单位税务登记地、参保个人按个人户籍所在地确定，由市、区两级财政各承担50%。

（三）大病保险运行机制优化

我国目前大病保险制度主要采取的是政府主导、商业保险机构承办、医保中心与多家保险公司共保管理的方式。政府主导、商业保险机构通过保险合同形式承办、医保中心与多家保险公司共保管理的运行方式，能够更好的发挥保险机构专业优势、间接地提高大病保险的统筹层次、有利于提高大病保险服务水平和管理效率、有助于建立和完善多层次的医疗保障体系。但是，在管理过程中，商业保险承办机构的服务专业化水平、信用程度等面临着重大的风险。因此，政府无论是在招标过程中还是商业保险承办机构提供服务的过程中，都要严格把关和监控，避免投机行为导致的社会风险。

四、大病保险异地结算的技术可行性

（一）信息化时代，大数据共享

信息共享是实现大病保险异地结算的基础。搭建信息共享平台有助于实现跨地区、跨机构的信息交换，有助于实现全国范围内的标准统一和信息共享。信息共享能够拓展医保卡的功能和使用范围，即在全国范围内使用统一的医保卡（社会保障卡）。一方面能够强化医保卡账户管理功能和个人身份证明，另一方面也能尽快完善医保卡的电子病历功能，提高参保人健康档案信息的可携带性。另外，在均衡考虑各方利益和合理诉求的基础上，统一信息标准和规范技术要求，确保相关信息系统尤其是医院信息系统和医保信息管理系统能够无缝对接，能够加强医保信息的可传递性。但是，应当注意维护信息系统的稳定性以及安全运行。因为信息平台的共享面越大、信息流量越大，其面临的风险也就越大，必须重点预防信息泄漏或系统瘫痪可能造成的严重后果。

（二）互联网+医疗

互联网+医疗不仅是医疗方式的创新，也为大病保险异地结算找到新的途径。大病保险异地结算一直面临着报销难的问题，而互联网的快速、高效、精准正好能够解决这一问题。杭州市计生委推出的“智慧医疗”便民服务应用就是互联网+医疗的典型例子。智慧医疗不仅能够提供预约挂号、智能导诊、排队叫号、检查单查询、掌上支付、就诊评价、健康宣传、门诊排班等基础，更能够实现掌上就医的“一卡通”。持有市民卡(或者健康卡)的用户只需要在APP的个人中心注册绑定市民卡(或者健康卡)之后即可使用；无卡的用户可以在任何一家市属医院办理健康卡并注册绑定，或者通过身份证号码、手机号码注册。互联网+医疗的发展能够扩大就医范围、提高就医管理效率、简化报销程序等，有利于提高大病保险异地结算的操作性。

作者:张雪珍吴应珍单位:甘肃农业大学

参考文献：

[1]吴海波.大病保险筹资与孔飞机制改革研究[J].中国卫生经济,2014(05).

[2]王琬.大病保险筹资机制与保障政策探讨-基于全国25省《大病保险实施方案》的比较[J].华中师范大学学报,2014(03).

[3]杨涛,王权,王飞,王梓骅.大病保险试点：问题及策略[J].中国保险,2014(10).

[4]宋占军,朱铭来.大病保险制度推广对各地城居医保基金可持续性的影响[J].保险研究,2014(01).

大病保险论文篇3

论文摘要：随着社会进步和社会保障体系的不断完善,医疗保险已经和我们每个人的关系越来越密切。作为医疗保险机构支付和理赔医疗费用重要依据的病案,必须对其进行科学合理的管理,才能使其发挥作用。本文从病案书写质量、病案的完整性,病案的供应和保存等几个方面,从病案管理的角度,简单阐述了其在医疗保险理赔中的作用。

随着社会进步和社会保障体系的不断完善,医疗保险(medicalcare)作为国家和社会向法定范围内的劳动者提供预防和治疗疾病、伤残的费用和服务的一种社会保险,已和我们的生活越来越密切。按医疗保险的实施方式分为2种:一种是国家强制的法定保险,由政府医疗保险管理机构统筹管理,其目标是广覆盖,低保障;另一种是自愿保险,由商业保险机构负责接保和理赔个人自愿投保的医疗保险。

病案(medicalrecord)作为一种医疗档案是医务人员对病人的诊断、检查、治疗、护理所做的客观真实的文字记录,对病案科学合理的管理至关重要,它已成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据。

1病案的书写质量管理直接影响医疗保险机构的支付和理赔

1.1病案首页是病人结束住院诊治的总结其所反应的信息为测算医疗保险费率提供较完善的统计数据。为社保机构考评、监督医院的服务质量、技术水平提供了量化指标。其书写要点是应填项目必须填写正确,完整,特别是正确的疾病和手术操作分类的编码,关系到理赔的费率。例如临床上“畸胎瘤”的性质一定要根据病理报告的描述进行良、恶性肿瘤,包括交界恶性肿瘤的区分。这就要求医生要书写规范的疾病诊断名称,疾病编码人员也要有高度的责任心和熟练的编码技术。

1.2入院记录包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查与特殊检查结果、诊断、诊断讨论、治疗计划讨论。其中现病史、既往史的描述对涉保理赔至关重要。现病史以主诉为主线进一步阐述疾病发病症状、体征、时间和病历中记录的重要阳性和阴性表现,治疗、检查经过,治疗效果等,不应出现逻辑性失误,这样为鉴定病案的价值做好基础准备。既往史是记录病人既往的一般健康状况,急、慢性传染病史,药物不良反应及过敏史,手术和严重创伤史及其他重要病史。按发病时间顺序记载,凡与现病诊断和鉴别诊断有关的疾病,更应详细记载。所有这些临床医生都应认真填写不得有误。有时因临床医生没有做有关的病史采集或笔误,以及患者故意隐瞒造成保险理赔时出现纠纷。

1.3手术和麻醉记录是手术全过程的详细记录包括手术经过,麻醉方法和深度,术中输血、输液,及其他药物使用情况。在此注意的有两点,一是记录要正确、及时和完整,如麻醉单上术中输血情况的记录是目前血液中心对输血引起的丙型肝炎保险赔偿的重要依据之一;二是对人工材料的植入必须填写“植入医疗材料使用登记表”,并详细写明产品名称、规格(型号)、生产批号、生产单位等信息,因为不同的人工植入材料在医保的支付中是不同的。

1.4医嘱单是医嘱的执行记录分为长期医嘱和临时医嘱。为医保部门审核医疗费用提供准确信息,有利于患者和医保部门共同对医院医疗行为进行监督、检查。也为统筹基金的支付和管理提供客观依据,以使社保机构能有效控制医疗费用的开支,杜绝浪费,确保统筹基金的合理使用。医嘱单的书写要做到:(1)正确填写医嘱上端病人姓名、病房、床号、病案号和页次。(2)长期医嘱和临时医嘱的时间应准确、具体到分。(3)遇有手术或分娩病例时,在医嘱单上划一红线,表示线上医嘱停止执行。(4)对部分医嘱作废时应及时加盖作废章,以免引起重复记帐。

2病案的完整性管理使医疗保险机构理赔有了可靠依据

残缺不全的病案,不仅反映在医疗质量上不够严谨,也为临床诊断和治疗的合理性带来困难,还使教学和科学研究工作得不到可靠的资料,同时对医疗事故、医疗纠纷的处理和法律责任鉴定造成困难和不必要的损失。一份完整的病案是发挥其使用价值的必然要素,也是医疗保险机构进行理赔的重要依据。随着医疗体制的改革,为了合理使用有限的医疗卫生资源,各医院都普遍提高了病床周转率,减低了病人平均住院天数,但是,由于一些检验报告滞后归档,在病人出院时有时正式的病理诊断报告还未完成。这就需要医生在得到各种检验报告后必须及时归入病人的病案中,以使病案的完整性得到保证。例如医保机构在对病人使用白蛋白时,决定是否支付报销的依据就是病人的血液报告里的白蛋白指标。又如医疗保险文件规定,应用抗霉菌药物必须有霉菌检出的阳性结果,否则按自费处理。这些都需要从病案中相应的检验报告结果作为依据。

3病案的供应和保存也影响医疗保险的理赔

3.1保证病案及时提供病案作为保险理赔和支付的重要依据,如在医保机构和保险公司需要查阅时不能及时提供必将影响理赔速度。因此要求病案管理人员做到病案的及时收回,及时归档(包括整理,装订,首页电脑录入,上架),坚持和完善病案借阅制度,杜绝病案遗失。病案管理工作中的任何疏忽大意,都会影响病案的正常供应,进而影响病案的使用包括保险理赔。为此,我院专门制定了一系列奖惩制度,责任到人,保证病案的及时收回和避免遗失,取得了良好的效果。

3.2病案的保管也会影响保险理赔如没有完善、科学的病案管理,不能提供病案资料将直接影响患者得到合理的赔偿。病案保管工作的好坏,直接影响病案的供应和使用。因此,运用科学的管理方法,合理地规定病案保管期限,并做到病案上架及时,排列有序,整齐清洁,查找方便,完整无缺,防止损坏丢失。

病案管理工作的根本目的是为医院与社会提供服务。病案利用是病案管理各项工作的出发点和归宿。因此必须努力提高病案书写质量,科学合理的管理和保存病案资料,以使病案更好的为医院、社会和患者服务。

大病保险论文篇4

ICU（IntensiveCareUnit的缩写）也就是所说的重症加强护理病房，是为一些重患者救治而设立的。将危重病人集中在ICU病房中，在人力、物力与技术上实施最优的医治方案，保证患者得到最佳的救治[1]。作为一个救治危重患者的场所，ICU是一个高风险的科室，医护人员所面对的是病情瞬息万变的人群，如处理不当或不及时，可危及患者生命，相对于其他病房，其护理风险事件发生率明显偏高，而且ICU具有拒绝患者家属陪护的特点，由于大多数家属对护理人员的工作过程缺乏深入了解，极易产生护患纠纷。因此，在治疗过程中存在较多的护理风险[2]。要保证护理工作的安全，应先从预防着手，将风险事件消灭在萌芽状态，为患者提供舒适安全的护理服务，做到护患和谐。本院将风险管理运用到ICU病房的护理管理中，经过实践，取得于良好的效果.现报道如下：

1资料与方法

1.1临床资料：将2012年7月一2013年12月我院收住在实施护理风险措施ICU病房中的132例患者，其中观察组66例，男48例，女18例。年龄19―87岁，平均（51.0±6.2）岁。对照组66例，男50例，女16例。年龄20～85岁，平均（49.3±6.1）岁。两组患者在性别、年龄、病情等方面比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1建立科学的风险分析系统针对入住ICU的每一例患者，采用失效模式分析英文全称为FailureModesAnalysis，简称FMA，用来分析当前和以往过程的失效模式数据或操作行为，以防止这些失效模式将来再发生的正式的结构化的程序。根据过往无数病例或数据，给每一例患者有可能出现的问题制定可行性预案，并制定相应制度，规范相对应的责任，保证预案的有效实施，把风险抑制在萌芽状态。

1.2.2规范培训与自我培训制度定期培训专业的知识，提高护理人员的护理水平；加强对相关法律知识的的学习，提高其自觉落实护理措施主动性；提高其风险意识，时时谨记在工作过程中可能出现的风险，及应对风险应该采取的措施，对可能发生的风险有提前预判的能力。积极参与模拟应急演习，熟练各项在应急处理中需配备的技能操作、设备操作、药物使用等；降低风险事件发生的概率。

1.2.3加强医护目视化管理ICU患者病情重，变化快，结合实际情况，预判性的对每一例患者的制定医疗及护理流程，使责任人或相关人员在巡视时能快速了解患者所处的状态，同时在应急事件发生时，医护人员能一目了然的了解相关信息，明确在该事件中应准备什么，做什么，怎么做；加快应急事件的解决速度，提高应急事件的处理能力，降低处理应急事件时出错的概率。

1.2.4规范护理文书的书写护理记录是重要的法律文书，要求具有规范的书写方式。

护理文书要坚持客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要、清晰动态、不重复记录的原则护理文书应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写，明确权限和职责、谁执行谁签字谁负责。同时要提高文书书写质量，以减少医疗纠纷。

1.3效果评价

对比实时风险管理前后ICU病房的护理情况，内容包括个人理论水平、个人操作护理水平、团队协作护理水平、文书书写规范性、应急能力水平、护理风险发生率及患者及其家属的满意度7项指标，每项指标100分，其中患者及其家属满意度中，大于等于90分为满意，小于90分为不满意

1.4统计学方法

本文中使用SPSS12.0统计学软件对所得实验数据均进行T检验，把全部患者的性别、年龄等普通性指标进行检验，区别细微，无统计学意义（p>0.05）。

2结果

2.1实施风险管理前后个人及团队护理水平情况比较（表1）

从表1可见，实施风险管理后，护士个人理论水平、个人操作护理水平、团队协作护理水平、文书书写规范性、应急能力水平5项指标均显著地优于实施前，均P

2.2实施风险管理前后护理风险发生率及患者满意度比较（表2）

从表2可见，实施风险管理后，护理风险发生率明显降低，患者及其家属满意度明显提高，均P

大病保险论文篇5

（一）政策背景。2012年8月24日，发改委等五部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]2605号），明确了大病保险的几个基本问题。一是资金来源。“从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。”二是大病保险的承办形式。商业保险机构“中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。”三是核心经营原则。“遵循收支平衡，保本微利，合理控制商业保险机构盈利率。”四是风险调节机制。“可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。”2013年3月12日，保监会下发《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》（保监发[2013]19号），明确了大病保险财务管理的几个基本问题。一是核心原则。单独核算和单独报告，封闭运行。二是账户设置。设置独立保费账户及独立赔款账户。三是费用核算。据实列支，合理分摊。四是会计报告。公开透明，接受政府部门监督。

（二）研究目的。大病保险是一项政保合作创新性重大民生工程，具有较强的政策性。国家政策推动大病保险业务迅速发展，但相关会计处理方法却出现明显滞后，主要体现在：一是不同承保公司对同一会计事项处理方法有差异;二是承保公司会计处理方法得不到政府相关部门认可。笔者认为主要原因：一是没有强有力的大病保险会计理论支撑。实践是理论的源泉，理论是实践的方向。在大病保险实施初期会计实践相对缺失的情况下，会计理论研究显得更为重要。但据笔者查阅相关文献资料了解，大病保险会计理论与实践方面研究在国内尚属空白。二是委托方与受托方的认识不同。作为委托方的政府相关部门认为大病保险资金是由基本医保基金划出，是基本医疗保险的延伸，应遵循基本医保基金会计处理原则核算。作为受托方的承保公司认为大病保险资金从基本医保基金划出后，其资金性质已经发生改变，并且承保公司“承担经营风险，自负盈亏”，应遵循商业保险会计的原则进行核算。通过本研究，笔者尝试回答以下三个问题：什么是大病保险会计、大病保险会计与基本医疗基金会计有哪些主要差异、推动大病保险会计理论实践发展的几点思考。

二、大病保险会计的概念界定

（一）大病保险会计的基本特征。

1.大病保险会计属于保险会计范畴。与基本医疗基金会计相比：（1）会计主体不同。大病保险会计的会计主体是承保商业保险公司，是法人及其分支机构，是一个实体，与保险会计的会计主体一致，而基本医疗基金作为社会保障会计的主体，是一笔拥有自身名称和目的的资产。（2）主体职能不同。承保保险公司作为大病保险会计的会计主体同时也是记账主体，即由承保保险公司负责日常会计核算，并提供相应的专项会计报告。而基本医疗基金作为社会保障会计主体与记账主体（相应的基本医疗基金管理部门）相分离，会计主体不是其会计责任的承担者。（3）政策依据不同。大病保险承办商业保险公司承担经营风险，自负盈亏，具有明显的企业会计核算特征，而基本医疗基金会计仅反映基金收支及结余情况，不存在经营风险。

2.大病保险会计兼具基本医疗基金会计的特征。（1）会计目标有部分重合。大病保险会计从属于保险企业会计，《企业会计准则――基本准则》第四条明确：财务会计报告的目标是向财务会计报告使用者提供与企业财务状况、经营成果和现金流量等有关的会计信息，反映企业管理层受托责任履行情况，有助于财务会计报告使用者作出经济决策。财务会计报告使用者包括投资者、债权人、政府及其有关部门和社会公众等。我国企业会计目标是“决策有用”和“受托责任”的有机融合。而基本医疗基金会计目标则是“受托责任”，即基本医疗基金所有人委托政府管理基本医疗基金的收支。由此可见两者的会计目标有部分重合。（2）财务运行机制类似。《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》（保监发[2013]19号）第三十三条明确指出“单独核算和报告大病保险业务，实现大病保险业务与其他保险业务彻底分开，封闭运行……”。而基本医疗基金会计则是仅反映基本医疗基金在会计年度内的收入、支出和结余情况，同样是一个封闭独立的资金运作和会计核算系统。

（二）大病保险会计的概念界定。（1）会计的一般性概念。会计是以货币为主要计量单位，以凭证为主要依据，借助于专门的技术方法，对一定单位的资金运动进行全面、综合、连续、系统的核算与监督，向有关方面提供会计信息、参与经营管理、旨在提高经济效益的一种经济管理活动。（2）保险会计的概念界定。保险会计指将会计理论运用于保险公司的一门专业会计，它是以货币为主要计量单位，采用专门的方法，对保险公司经营过程及其结果进行反映和监督并向有关方面提供会计信息的一种管理活动。（3）社会保险基金会计的概念界定。以社会保险基金为会计主体，以货币为计量单位，运用专门的方法对社会保险基金收入、支出、结余及资金运用等进行全面、系统、完整、连续的核算、反映、监督的一项专门会计。基本医疗基金会计是社会保险基金会计的分支，这里采用社会保险基金会计的概念。（4）大病保险会计的概念界定。综合以上大病保险会计的特点及相关概念的解释，笔者对大病保险会计做出以下界定：大病保险会计属于保险企业会计范畴，以货币为主要计量单位，运用专门的会计方法，对大病保险的经营过程及其结果进行全面、系统、完整、连续的独立核算、独立反映和监督，并向相关监管部门及有关方面提供大病保险会计信息的一种管理活动。

三、大病保险会计与基本医疗基金会计的比较分析

（一）会计确认、计量和报告的基础不同。

1.主要依据。《企业会计准则――基本准则》第九条规定：企业应当以权责发生制为基础进行会计确认、计量和报告。即大病保险会计核算应以权责发生制为基础。《社会保险基金会计制度》第四条规定：社会保险基金的会计核算采用收付实现制，会计记账采用借贷记账法。即基本医疗基金会计核算应以收付实现制为基础。

2.对大病保险的主要影响。（1）可能造成大病保险赔付现金流不足。大病保险保费收入按照权责发生制原则在保险合同正式生效时即按合同金额全额计入，不论实际收到与否。在实践中，政府一般采用分期拨付大病保险资金的方式。从利润表账面上反映还存在较大结余时，可能已经存在赔付现金流不足的情况。（2）可能造成合同双方对结余金额确认的分歧。大病保险保单年度与会计年度不一致，根据权责发生制原则，需要对未来可能发生的赔付按照经验数据计提相应的准备金，而基本医疗基金会计根据收付实现制，实际的收支按照会计年度计算结余，实际保险期间与会计期间重合。核算基础不同从客观上造成双方核算结余金额的差异。

（二）会计要素有差异。会计要素是指会计对象是由哪些部分所构成的，按照交易或事项的经济特征所作的基本分类，也是指对会计对象按经济性质所作的基本分类，是会计核算和监督的具体对象和内容，是构成会计对象具体内容的主要因素，也是构成会计报表的基本要素。

1.主要依据。大病保险会计按照《企业会计准则――基本准则》的要求，将会计要素界定为六个，即资产、负债、所有者权益、收入、费用和利润。按照《社会保险基金会计制度》的要求，基本医疗基金会计要素因主体内容的不同而有所差异。一是社会统筹基本医疗基金会计的要求。社会统筹基本医疗基金来自于用人单位的缴纳及政府的专项财政资金拨村，实行财政预算管理，属于政府会计体系。其会计主体是社会统筹基本医疗基金的征缴、发放的结余。社会基本医疗基金会计的构成要素有：收入、支出、基金（结余）、资产、负债。二是个人账户基金会计的要素。个人账户基金来源于劳动者的个人缴费，属于所有者的纵向积累。除基本医疗基金的征缴和发放外，还具有追求投资回报的经济趋向。个人账户基金会计的构成要素有：收入、支出、基金（结余）、资产、负债。

2.对大病保险的主要影响。（1）费用与支出概念范围不同。大病保险会计费用要素概念主要包括赔款支出、专属和共同费用成本。基本医疗基金会计的支出要素概念范围主要为赔款支出及上下级之间的基金解付支出，不包括相关的经办费用。（2）经办费用难以比较。大病保险会计要求对相关承办成本进行专项核算，包括人工工资及福利费、办公费、网络建设费等。基本医疗基金会计不对相关服务成本进行确认，相关承办费用在基金被委托单位的事业经费中核算，在基本医疗基金会计报表中得不到体现，无法就经办费用与大病保险会计进行比较。（3）结余返还计算存在较大的随意性。保险企业利润要素为各种收入减去赔款及费用支出后的余额填列，结余返还按照合同利润的百分比计算。但由于政府相关部门对具体承办费用通常不予以认可，导致在利润确认上存在分歧，不得已采用固定的费用率进行粗略计算，得出利润不科学，不同程度存在侵蚀企业资金或基本医疗基金的现象。

（三）会计信息披露有差异。

1.会计信息披露载体不同。《企业会计准则――基本准则》第四十四条：财务会计报告是指企业对外提供的反映企业某一特定日期的财务状况和某一会计期间的经营成果、现金流量等会计信息的文件。财务会计报告包括会计报表及其附注和其他应当在财务会计报告中披露的相关信息和资料。会计报表至少应当包括资产负债表、利润表、现金流量表等报表。《社会保险基金会计制度》第八条：社会保险基金财务会计报告由会计报表、会计报表附注和财务情况说明书组成。基本医疗保险基金会计报表包括资产负债表和基本医疗保险基金收支表。

2.会计信息披露的内容不同。（1）会计报表。根据《企业会计准则――财务报表列报》及《企业会计准则――现金流量表》的要求，大病保险会计报表按照会计要素大类全面、完整、真实反映大病保险经营活动产生的资产、负债及所有者权益、最终财务成果及现金流动。《社会保险基金会计制度》设计的会计报表主要侧重于反映基金的变动情况，对基金管理主体具体管理活动没有体现。（2）会计报表附注及财务情况说明书。《企业会计准则――财务报表列报》对保险公司报表附注做了详尽的阐述，为大病保险的会计信息披露提供了权威的指南。《社会保险基金会计制度》未对基本医疗基金会计报表附注及财务情况说明书应披露的内容予以规范，存在较大的随意性。（3）会计信息使用者范围不同。《企业会计准则――基本准则》明确企业财务会计报告使用者包括投资者、债权人、政府及其有关部门和社会公众等。《社会保险基金会计制度》规定社会保险基金会计报表必须报送同级财政部门、主管部门和社会保险基金监督组织。大病保险会计信息使用人群大大超出基本医疗基金会计信息的使用者。

3.对大病保险的主要影响。（1）会计信息编制成本高。按照独立核算、封闭运行的要求，承保企业需要对大病保险会计信息按照企业会计准则要求再单独编制全套会计披露信息，编制成本较高。（2）会计信息转换成本高。大病保险资金的特殊性决定政府部门是其会计信息重要使用者。但政府使用者往往惯于用阅读基本医疗基金会计信息的方法来审视大病保险会计信息，这就需要承保企业用政府部门使用者看得懂的方法将大病保险会计信息进行加工和转换，由于两者的会计核算基础、方法等不同，转换成本较高。

四、对完善大病保险会计实践和研究的几点思考

大病保险论文篇6

关键词：社会医疗保险政策;医疗服务

我国的医疗服务主要体现在三个方面：一是为居民提供基本的医疗保障;二是有效平衡医疗保险基金的收支，增加医疗和保险基金的使用效率;三是强化医疗服务管理。完善社会医疗保险政策，是为了更好地进行医疗服务，从而有效地提升我国的医疗服务质量和医疗资源的使用效率。

一、我国现阶段社会医疗保险制度分析

1、社会医疗保险筹资和待遇标准不统一

虽然我国正处在逐步完善社会医疗保险制度的阶段，各地也纷纷出台了相关政策，但基于地区之间的差异性从而导致了每个地区的社会医疗保险的筹资标准及待遇不统一，致使城市务工人员或者城郊结合的居民出现重复参保或有选择地参保等现象出现。目前，城乡居民基本医疗保险的待遇与城镇职工基本医疗保险的待遇的距离正在逐渐缩小，而城乡居民基本医疗保险的筹资远远低于城镇职工基本医疗保险，使得许多外来务工人员纷纷选择参加城乡居民基本医疗保险，这对于城镇职工基本医疗保险基金的稳定运行是非常不利的。

2、门诊费用增长过快

有数据表明，2000年县级医院门诊费用相对于1990年增长了6.81%，2005年增长至10.43%，到了2010年县级医院门诊费用则上涨到15.03%，且2011年国务院的一项调查显示，城市居民医保门诊报销费用不足1/3。由此可见，我国门诊费用增长过快，但居民医疗保险却不能得到合理的报销。虽然我国社会医疗保险中有关于报销大病费用的相关政策，但关于门诊的医疗保障服务还是不够完善。

3、社会医疗保险统筹资金收支运行不平衡

随着社会老龄化人口的不断增加，我国县级以上医院住院治疗费用增长速度也明显加快，这都是造成我国社会医疗保险统筹资金收支运行不平衡的重要原因。我国对社会医疗保险政策不断进行改革与推进，使得医疗保险的补偿水平逐年提高，极大地降低了居民医疗负担的风险。在社会医疗保险保障制度不断提高、医疗费用却逐渐上涨的情况下，社会医疗保险统筹资金的平衡运行也因此埋下极大的隐患。

二、社会医疗保险政策对医疗服务的影响效果

1、门诊统筹对医疗服务的影响

（1）研究门诊统筹制度对医疗服务影响的方法。为了更好地了解社会医疗保险对医疗服务的影响效果，本次研究选用了“门诊+住院补偿”医疗模式与“个人账户+住院补偿”医疗模式进行对比。参加两组医疗模式的实验者年龄均在32―49岁，文化背景、月收入均无显著差异。其中参加“个人账户+住院补偿”医疗模式的实验者在身体健康方面与“门诊+住院补偿”医疗模式的实验者存在高于1%的差异;在生活习惯方面“个人账户+住院补偿”医疗模式的实验者与“门诊+住院补偿”医疗模式实验者存在高于1%的差异。研究实验进行两周，两周后对比两组医疗模式的门诊就诊率、住院率、自我医疗率与未就诊率。

（2）门诊统筹对医疗服务影响的研究结果。研究实验结果表明：“门诊+住院补偿”医疗模式的门诊就诊率下降了16.13%，自我医疗率增加了13.11%;“个人账户+住院补偿”医疗模式的门诊就诊率增长了12.19%。

（3）关于门诊统筹对医疗服务影响的讨论。从研究结果可以分析得出，门诊统筹制度明显降低了居民的门诊就诊率，家庭人均收入升高，其门诊就诊率也会得到相应的升高。自我健康评价差的居民，其门诊就诊率就越高。患有慢性疾病实验者的门诊就诊率低于没有患病的实验者的门诊就诊率。门诊统筹制度实施两周之后，自我医疗率明显上升，并随着家庭收入额增加而降低。

由此可以得出结论：门诊统筹制度有效地提高了社区门诊医院的资源配置效率，提升了慢性疾病患者去医院的就诊率;有效降低了居民的自我治疗率，增加了患者用药的安全性。门诊统筹制度的制定有效降低了居民的疾病负担，实现了让每位居民都享受到了最基本的医疗服务。

2、大病医保政策对医疗服务的影响

（1）研究大病医保政策对医疗服务影响的方法。随机选取某市城镇医疗保险数据库2009―2012年10%的样本进行研究调查，调查内容包括就诊日期、疾病诊断、住院总费用、统筹支付、大病医保支付、自费支付。因大病医保从2011年实施了自费补充医疗保险，大病医疗保险的报销比例得到提高，故而将2009―2010年前的调查样本作为一组，2011年―2012年的调查样本作为一组。

（2）门诊统筹对医疗服务影响的研究结果。研究实验结果表明：大病医疗保险政策实施后，患者个人自费支付的费用下降了19.83%，个人支付费用在住院总费用的占比下降了2.82%，灾难性医疗支付费用降低了41.23%。

（3）关于大病医保政策对医疗服务影响的讨论。从研究结果可以分析得出，大病医保政策明显地降低了患者住院的自费支付，其主要原因是：大病医保中增加自费补充医疗保险，从而使得大病补充报销可以高达50%，降低了患者的自费费用，实现了患者“看得起病”的目标。但随着医疗费用的不断增加，大病医保又降低了患者自费支付，有关部门要加强对医疗行为的监管，尽量避免医疗道德事故的发生。大病医保政策实施后，退休人员的自费费用与灾难性医疗支付的比例增加了，离退休人员自费费用与灾难性医疗支付比例也有明显上升。其主要原因是因为大病医保自费补充的政策会引导退休人员或离退休人员进行一些不必要的医疗服务，导致医疗道德事故的发生。世界银行发展部门专家AdamWagstaff曾研究我国西部新农合医疗实施的效果，发现“按服务付费”与“大病统筹”等制度有助于增长主张患者过度治疗的现象发生。因为大病医保政策中的多种支付方式，促使一些医疗机构加强自身的管理机制，以提高大病医保资金的使用效率。在大病医保资金有限的情况下，不少医院不得不改进自身的医疗技术以提高患者的治疗效果，从而降低整体的住院费用。大病医保政策不仅保证了医疗质量、促进了医院的自我发展，也有效地提升了大病医保资金的使用率。

3、总额预付制下的结算办法对医疗服务的影响

（1）研究总额预付制下的结算办法对医疗服务影响的方法。分析某市住院总人次前80%的医疗结构，用不同的方式对患者的次均住院总费用、次均自费支付进行结算，随后比较自费支付费用比例的变化。

（2）总额支付制下的结算办法对医疗服务影响的研究结果。总额控制、增幅管理的结算方法下，次均住院费用与使用医保支付费用增加明显，但总额费用控制效果比较好的普遍是三级医院。针对一些特殊疾病，总额控制、增幅管理的结算方式下的次均住院总费用和使用医保支付费用的情况有所下降，但结果并不明显，二级医院的次均医保费用支付明显是高于三级医院的。从整体上看，使用总额控制、增幅管理结算办法的患者住院自费支付比例下降了2.6%，三级医院自费支付比例下降了2.4%。

（3）关于总额支付制下的结算办法对医疗服务影响的讨论。精细化总额控制（即住院总额与次均住院总费用）、增幅管理结算办法有助于医疗结构提高对医疗费用的使用效率，减少患者住院的时间。通过总额控制、增幅管理结算办法可以看出，二级医疗机构的次均医保支付费用明显高于三级医疗机构，二级医疗机构的挂床现象也明显高于三级医疗机构。主要原因为一些二级医疗结构的医疗水平明显提高后，导致了一些不必要住院的现象存在。对此有关部门要加强对医疗机构的监管，尤其是对二级医疗机构。推行对特殊病种实行精细化总额控制、增幅管理的结算办法，提高对医保基金的使用效率。随着我国医保制度的不断改革完善，相关部门应该探索出符合住院服务的支付方法，优化医疗机构的医疗资源，提升医疗资源的使用效率。

三、关于社会医疗保险政策的建议

1、推进城乡一体化医疗保障制度

我国当前并没有统一的社会医疗保险制度，从而造成我国城乡医疗体系不完善。无论是医疗资金的统筹管理还是医疗保险的待遇及相关管理制度，都没有形成一个统一的整体，从而导致重复参保或有选择性参保的现象出现。要按照党的十和十八届三中全会关于建立更加公平可持续的社会保障制度新要求，统筹推进城乡一体化医疗保障制度，强化顶层设计，制定出统一的医疗保障体系，坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，医疗保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，实现基本制度、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务的有机统一，建立起符合实际、统筹城乡、惠民高效、公平可及的居民基本医疗保险制度，最大程度惠及参保居民。

2、推进门诊统筹制度的广泛实施

门诊部门作为我国社区医疗结构的重要组成部分，若没有进行合理的利用就会造成我国医疗资源的不合理利用。当门诊服务得不到有效的保障，居民就会更多的选择住院来治疗，从而造成大医院人满为患，患者过度治疗的现象发生，间接加重了我国看病难的情况，也增加了医疗道德事故的发生风险。医保部门应重视门诊统筹制度，完善并推行门诊统筹制度的广泛实施，提升门诊对小病的治疗率，优化我国医疗体系，提升门诊医疗医院的使用率。

四、结论

结合我国居民当前看病的特点，有针对性地进行社会医疗保险制度的改善，才能逐步制定出符合我国国情的社会医疗保险政策。在完善社会医疗保险的同时，国家也要重视对医疗机构的监管工作，增加卫生部门与监管部门的协作，降低医疗道德事故的发生，有效地提升我国医疗资源的使用率，如此才能实现社会医疗制度最初的目的，从根本上解决我国看病难的情况。

参考文献

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