社会医疗保险模式(收集5篇)
时间：2024-07-06
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（2）按照1998年国务院《关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》，退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳医疗保险费。由于退休人员个人帐户没有积累，医疗费用支出又多，个人帐户积累不多的中年职工陆续退休又使得退休队伍不断扩大，所以退休人员的医疗费用占去社会统筹基金的将近一半（1997年为43.8%[12]），这就给医疗保险统筹基金造成很大压力。解决这个问题的最好办法是国家通过财政拨款为已退休人员提供专款专用的医疗保险费补贴，或者进行产权置换，将国有资产的相当一部分划为包括医疗保险在内的社会保险基金，解决老职工个人帐户和资金亏空问题。另外，目前不断增加的失业和下岗职工的基本生活费，养老、医疗、失业保险费都由失业保险机构和再就业服务中心发放和缴纳。在不久的将来，当失业保险制度代替了下岗制度以后，要为失业人员建立基本医疗保险制度，医疗保险费应由失业保险机构按照一定比例支付。（3）按照1998年国务院《关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》，各种类型企业的劳动者都要参加基本医疗保险，但是在许多地方，只有具有城镇户口的劳动者才参加基本医疗保险，而长期在城镇务工经商的外来流动人口、有一定规模的乡镇企业的职工却没有参加。还有，许多地方机关事业单位与企业改革不同步或者医疗待遇标准不一，没有体现出公平化的原则，所以需要建立统一的缴费和待遇制度，并进行统一管理。此外，在计划经济时期享受一定公费医疗和劳保医疗待遇的职工家属也被排除在基本医疗保险之外。这些问题也是在今后继续改革时必须考虑和予以解决的问题。（4）政事分开，建立独立于政府或政府部门、具有相对独立的经营决策权的、是独立的事业法人的社会保险经办机构。社会保险经办机构负责医疗保险基金的筹集、管理和支付，机构的事业费由各级财政解决。在机构内部管理体制上，要建立预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。在外部设立了三种监督制度，即各级劳动和社会保障部门以及财政部门的行政监督，审计部门的审计监督，由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家组成的外部监督机构，对医疗保险基金的管理和使用进行监督。由于我国的社会保险经办机构隶属于各级劳动和社会保障部门，社会保险的管理和营运不分，国际上普遍采用的以上第三种行之有效的监督方式，在我国无法适用。所以，我国应尽快建立独立于的政府部门的社会保障经办机构，强化外部监督，才能确保社会保险基金的安全性。陈佳贵主编：《中国社会保障发展报告（1997-2001）》，社会科学文献出版社2001年版，第77页。陈佳贵主编：《中国社会保障发展报告（1997-2001）》，社会科学文献出版社2001年版，第77页。宋晓梧：《中国社会保障制度改革》，清华大学出版社2000年版，第111页。《关于职工医疗制度改革试点意见》没有明确社会统筹与个人帐户如何结合，所以，在各地试点中就出现了各种结合方式，具有代表性的模式是：（1）镇江、九江模式。医疗费用先从个人帐户支付，个人帐户用完之后，再由个人付年工资的5%，然后从社会统筹帐户支付。在社会统筹帐户支付时，个人要承担一定的比例。由于个人帐户基金数额有限，社会统筹自付的比例又比较少，因此，在个人帐户支付完了之后，很快进入统筹帐户，形成无论大病小病都从统筹帐户支付的情况。（2）深圳模式。实行三个层次的保险模式：有常住户口的职工，参加综合医疗保险，门诊医疗费从个人帐户支付，住院费从统筹帐户支付；有暂住户口的职工，参加社会统筹，不建立个人帐户，住院费从统筹基金中支付；离休人员和二等乙级革命伤残军人，不缴纳医疗保险费，门诊和住院费用全部实报实销。由于个人帐户至少占基本医疗的50%，因此人们要消费比较多的门诊医疗费用，只有在住院治疗时才能从统筹帐户支付，所以这种模式只适合深圳这样年轻化、移民多、收入高的城市。（3）海南模式。采取个人帐户和社会统筹基金分开管理的办法，后者用于支付住院费用，并且不能向前者透支，由社会保障局管理和运作。个人帐户用于门诊医疗和住院期间按规定应由承担的医疗费，统筹基金用于大病住院费用。个人帐户使用IC卡管理，只能用于医疗，不能提取现金，节余滚存使用。这种模式使得个人帐户由个人掌管，节余可以抵付住院自付费用，死后可以依法继承，增强了职工对小病的自我保障意识。统筹基金支付设封顶线，有利于转移和分散医疗风险。但是，这种模式会使得经常生病的人，尤其是慢性病人和因大病而花费医疗费多的患者负担过重，而使身体比较健康的人个人帐户积累过多。参见陈佳贵主编：《中国社会保障发展报告（1997-2001）》，社会科学文献出版社2001年版，第154——163页。社会医疗保险基金按一定比例筹集决定了基本医疗保险只能承担有限责任，敞开报销是不可能的。镇江市和九江市在试点初期没有确定封顶线，结果有些大病患者一年报销几十万甚至上百万，致使统筹帐户超支。于是根据多数试点城市的经验，将最高支付限额确定为当地年平均工资的4倍。陈佳贵主编：《中国社会保障发展报告（1997-2001）》，社会科学文献出版社2001年版，第99页。厦门市规定社会医疗保险统筹基金的最高支付限额为4万元。对超出支付限额的医疗费用通过补充医疗保险支付。厦门市职工医疗保险管理中心按每人每年24元的标准（其中个人帐户提取18元，统筹帐户提取6元）在中国太平洋保险公司投了职工医疗险。参保职工发生超过4万元的医疗费，保险公司支付其中的90%，个人承担10%，每人每年由补充医疗保险支付的最高限额为15万元。1997年厦门市参加补充医疗保险的职工23万余人，缴纳补充医疗保险费463万余元，申请索赔313人次，获得赔付的有150人次，其中最高赔付案例为10万余元，如果都能得到赔付，赔付金约为247万元，仍低于554万元的总补充医疗保险基金。宋晓梧：《中国社会保障制度改革》，清华大学出版社2000年版，第131页。《中国统计年鉴》（1998），中国统计出版社1998年版，第139页。中国医疗机构的成本补偿来自政府投入、服务收费和药品加成收入三块。长期以来，医疗服务价格偏低，没有体现出医务工作者的技术水平和劳动价值，造成医疗机构成本补偿不足。为此，国家允许医院零售药品，并免征流转税和所得税，销售额全部归医院，于是医生开大处方，开贵重药品，卖药创收，造成“以药养医”的体制。林嘉：《社会保障法的理念、实践与创新》，中国人民大学出版社2009年版，第223页。[德]霍尔斯特•杰格尔：《社会保险入门》，刘翠霄译，中国法制出版社2000年版，第7页、第23页。[12]陈佳贵主编：《中国社会保障发展报告（1997-2001）》，社会科学文献出版社2001年版，第101页。
关键词：新型农村合作医疗建议
1、国外农村医疗保障制度发展借鉴
实行免费医疗保障模式的国家，由政府开办公立医院并支付公立医院医务人员的工资，免费医疗保障的对象在公立医院就诊基本不需要支付费用。在这种模式下，政府既负责通过税收筹集医疗保障基金，又负责医疗卫生资源的配置，通过制定计划调节实现全民的医疗要求。免费医疗保险制度具有以下特点：一是政府主导，政府参与医疗保障制度的各个环节，卫生部门直接参与医疗卫生机构的建设、运行与管理，卫生机构以公有制为主，政府负责筹集医疗保险基金、提供医疗卫生资源和公共卫生服务，医疗卫生服务活动具有国家强制性；二是全民覆盖性，政府提供的而医疗保障服务对象是全体国民，没有城乡差别，但是由于农村地区客观存在地域广大，医疗设施缺乏的现状，处于偏远地区的乡村医疗机构规模较小，虽然国家提供了医疗保险，却存在缺乏医疗资源的现象；三是福利性，公立医疗机构主要提供基本医疗服务，由政府支付医疗机构的运行费用，医疗服务为象征性收费或免费提供。英国是免费医疗保障模式最具有代表性的国家。
社会医疗保险模式的直接理论基础源自19世纪70年代在德国兴起的新历史学派，该学派提倡劳资合作、实行社会改良政策，主张通过国家立法实行社会保险。社会医疗保险的资金来源于国家、集体与个人三方面，个人只需负担小部分的费用，德国、日本、法国等100多个国家和地区都采取了社会医疗保险模式，该模式的主要特点主要有以下几点：一是国家主导性，国家直接参与医疗保险的计划、实施以及组织管理，或者委托民间组织执行国家的医疗保险政策，以实现国家意志，在整个医疗保险体系中，国家占据主导地位；二是法定性，在实行社会医疗保险制度的国家和地区，一般通过立法要求国民强制性的加入保险制度，鉴于参保和缴费的法定性和强制性，社会医疗保险制度又被称为法定医疗保险制度；三是社会共济性，医疗保险费的筹集和支付上实行“收支平衡、以支定筹”的原则，医疗保险基金实行社会统筹，在医疗保险基金的分配上遵循社会共济的原则，实现社会个体收入的再分配，使得高收入者的收入向低收入者转移，从而实现社会公平与稳定；四是非营利性，社会医疗保险遵循非营利性的原则，在医疗保险资金上坚持取之于民、用之于民。
商业医疗保险的提供者是营利或非营利的私人医疗保险公司，其服务对象可以是企业、社会团体，也可以是政府或者个人，双方在自愿和市场法则的基础上建立买卖关系。医疗基金方面政府财政不出资不补贴，商业保险的资金来源于参保个人或雇主缴纳的保险费。商业医疗保险以市场规律为运作准则，由市场规律进行调节。商业医疗保险依靠投保人群实现互助共济，共同分担医疗风险，在商业医疗保险制度下，参保人员越多，参保群体抵御医疗风险的能力越强，而且能够实现保险机构利润的最大化。实行商业医疗保险的国家可以大大减少在国民医疗保险上的财政支出，减少政府在筹集医疗保险基金、计划实行医疗保险制度等繁重工作上的政府资源投入。商业医疗保险在满足人们对高水平医疗服务要求的同时，也在很大程度上加快了医疗技术的进步。80%以上的美国国民参加的是商业保险制度。
2、逐步建立城乡一体的医疗保险模式
如世界上很多国家实行的统一医疗保险制度，无城乡差别，居民享受同质的医疗卫生服务。例如寿光地区的寿光、青州等农村经济水平发展较高的县市区，基本上已经具备了建立城乡一体化医疗保障制度的前提条件，当地政府可以考虑建立城乡无差别医疗保障试点，而对于寿光等发展较慢的县市，可以在不断发展的基础上逐渐向城乡统一的医疗保险制度过度，待经济水平发展达到成熟的时机时，将全部农村居民纳入统一的医疗保障体系，建立起城乡一体化的医疗保险制度。寿光市坊子区从2006年开始在全区试点城乡卫生一体化管理通过由区医院托管运营困难的镇街卫生院，在城乡医疗机构之间建立双向转诊制度和应急出诊制度，由区医院对医疗服务人员实行统一调配，对药品实行统一配送和财务统一核算，构建合理的医疗圈，构建更高水平的覆盖城乡的新型农村合作医疗制度。
3、营造良好的法律及道德环境
法律是约束人们行为的强制性措施，而道德规范是人类在社会发展进程中形成的规范个人行为的一种规范。在新型农村合作医疗保险中，参加新型农村合作医疗的农村居民由于本身法律素质低下，在接受农村医疗机构提供的医疗服务时，常常抱着赚小便宜的狭隘心理，加上其本身对于医疗卫生服务的了解不够，这就极易受到定点医疗机构和医生对其医疗需求的诱导，从而导致不必要的医疗服务的产生和医疗费用的提高，从而致使农村合作医疗保险中道德风险问题的频繁出现。为此，我们应该在农村居民中开展关于各种医疗服务知识、新型农村合作医疗政策的宣传。切实提高农民在医疗卫生服务方面的自我权益保护意识，并使参合农民全面了解新型农村合作医疗政策和就医的各项规定，针对新型农村合作医疗保险政策中的新动向和改进部分，要努力使参加新型农村合作医疗的农民了解，让他们了解自己参加新型农村合作医疗后所享有的医疗权益和所应承担的医疗义务；其次，要加强对参加新型农村合作医疗农村居民的思想道德教育。通过宣传国家建立新型农村合作医疗的目的，最后，要对参合农民开展普及法律知识教育，让参加新型农村合作医疗的农村居民了解到骗取医疗保险金的行为属于违法行为，将受到法律法规的惩罚，通过对违法骗取医疗保险费用的行为人进行处罚对参加农村合作医疗保险的农民进行警示教育，经过这一系列措施的实行，对于阻止参加新型农村合作医疗保险的农民道德风险的发生，促使其合理消费医疗服务资源，建设和谐健康的新型农村合作医疗保险制度，具有重要的实践意义。
参考文献：
[1]窦晓芬.新型农村合作医疗发展对镇域经济的作用[J].现代化农业，2013.（9）：51-53
1国外四种医疗保险模式及代表性国家
1.1国家医疗保险模式
国家医疗保险模式是一种以税收形式筹集资金，通过国家财政预算拨款向医疗服务机构或个人提供资金，由他们为国民提供低收费甚至免费医疗服务的医疗保险形式。
在国家医疗保险模式中，政府起主导作用，是该制度的组织者；资金来源稳定，主要通过国家财政预算，个人不予承担或少量承担医疗费用；计划性较强，市场调节几乎不起作用。在各国的医疗保险制度体系中，以这种模式为基本制度的主要是一些福利国家，例如在英国，国家卫生服务制度(NationalHealthService，NHS)是其医疗保险制度的主要构成部分。
英国在1911年通过的《全国保险法》中，对健康保险作了法律规定。现行的医疗保险制度主要由NHS、医疗救助制度和私人医疗保险制度构成。其中以NHS为主体，它通过两种途径向国民提供医疗服务：一种是由国家直接投资的公立医疗机构或与国家卫生服务有合同关系的营利医疗机构提供；另一种是由以日薪形式受雇于国家卫生服务机构的雇用医生或与之有合同关系的独立医生提供。据资料表明，英国的医疗费用84.9％来自政府税收，11.5％来自社会保险基金，个人负担仅占2.9％。
1.2社会医疗保险模式
社会医疗保险模式是一种雇主和雇员按一定比例缴纳保险费，由依法设立的医疗保险机构作为“第三方支付”组织，代表参保人向提供医疗服务的机构或个人支付医疗费用的医疗保险形式。
社会医疗保险模式具有强制性、互济性和补偿性的特点。运用风险分摊法则将社会少数成员随机产生的疾病风险分摊到全体国民身上。其资金一般按“现收现付”的原则筹集并按“以收定支，收支平衡”的原则支付。德国是这种模式的典型代表。
德国是世界上最早建立社会医疗保险制度的国家。现行的医疗保险制度主要由法定医疗保险、法定护理保险、私人医疗保险及针对特定人群的福利型医疗保险组成。其中法定医疗保险覆盖了德国90％的人口。在筹资制度上，德国依据个人收入的多少缴纳保险费用，高收入者多缴纳、低收入者少缴纳，即缴纳费是以收入而不是依参保者的健康状况实行“封顶、保底”，2002年最高缴纳费额为3375欧元，最低额为325欧元。
1.3储蓄医疗保险模式
储蓄医疗保险模式即个人累积型医疗保险模式，是一种政府强制雇主和雇员向公积金管理机构缴费，建立一个以个人或家庭为单位的医疗储蓄账户，用以支付家庭成员医疗费用的医疗保险形式。
此模式是一种强制性的定期储蓄模式，它与其他三种医疗保险模式的“横向”筹资方式不同，是一种以个人或家庭为单位的“纵向”筹资方式，强调个人(家庭)的责任感。医疗储蓄账户中的保险金只能用于本家庭成员，而不允许他人使用，所以不具备共济性的特点，缺乏社会公平性。目前，采用该模式的国家较少，主要有新加坡。
新加坡的医疗保险制度主要分为强制性医疗保健储蓄、社会医疗保险和社会医疗救助三个部分。其中，医疗保健储蓄是强制性质的中央公积金制度的组成部分，它要求所有在职员工，按照一定收入比例定期交纳公积金并根据不同年龄确定不同的缴费率。35岁以下为本人工资总额的6％，36岁至44岁为7％，45岁以上为8％，均由雇主和雇员各承担一半。在新加坡，每个居民都有自己的医疗保健储蓄账户，该账户只限于支付住院费用和少数昂贵的门诊费用，并有严格的启动和提取限额。
1.4商业医疗保险模式
商业医疗保险模式是一种商业保险公司以营利为目的，与被保险人签订保险合同，缔结契约关系，约定由商业保险公司支付医疗费用的医疗保险形式。
商业医疗保险模式形式灵活多样，强调市场调节的作用，它与社会医疗保险模式一样，也是通过风险转移来化解疾病带来的经济损失，故具有互济性和补偿性的特点。几乎世界各国都有商业医疗保险模式，但主要是起一种补充作用，只有美国等少数国家将这种模式作为本国医疗保险的基本制度模式。
美国的医疗保险制度是一个多元化的体系，以复杂多样的自由市场型为其主要特征。主要由商业医疗保险、社会医疗保险及管理式医疗组织三个部分组成。其中商业医疗保险在美国医疗保险中承担重要角色。美国约50％的医疗费用来自商业医疗保险计划，而且政府医疗保险计划的很多工作都是由商业医疗保险公司完成的。
2国外四种医疗保险模式的比较研究
通过对上述国外四种医疗保险模式的介绍，可以看出它们既有相同点，也各具特色。以下从医疗保险的筹资方式、运营机制等方面对四种模式进行比较，见表1所示。
3对我国医疗保险模式的启示
众所周知，任何一种制度模式都是有利也有弊的，没有哪种医疗保险模式是完美无缺的。上述每一种医疗保险模式不论在公平性、效率性还是社会适应性方面都存在一定的缺陷，例如国家医疗保险模式，其社会微观效率不高，对经济发展水平要求过高，故社会适应性差；商业医疗保险模式的社会宏观效率低下；储蓄医疗保险模式对社会经济发展和社会充分就业的要求过高，所以社会适应性差。但这些模式也有很多值得我们学习和借鉴的地方。
3.1明确医疗保险制度的目标，建立适合我国国情的医疗保险模式
纵观发达国家的医疗保险制度建设，可以看出，它们都是在深入的理论研究和多年的实践基础上按照既定的目标实施的。目标有短期也有长期，目标也可能随着社会的发展而发生改变，但是没有目标是根本不可行的。可见，制定一个明确的目标对一个制度的建设起至关重要的作用。
从新中国成立初期的国家医疗保险模式，到改革开放时期对建立社会医疗保险模式的探索，我国医疗保险制度经过了“两江”试点和扩大试点，逐步确立了“为所有公民提供最基本的医疗保障”的目标。到2002年底，一个基本适应社会主义市场经济体制的城镇职工基本医疗保险制度已经初步建立，并且与之相配套的各项医疗保险制度也在积极的探索和建立中。
3.2调整医疗保险制度的改革思路，进一步完善城镇社会医疗保险制度
现阶段我国医疗保险模式主要参考了以德国为代表的社会医疗保险和以新加坡为代表的储蓄医疗保险两种医疗保险模式，相比以前有了很大的进步。具体而言，一是建立经常性的强制收费制度，从而保证了医疗经费的稳定来源；二是坚持第三方付费制度，使医患双方得以相互制约；三是社会化程度较高，有利于分散社会风险，进行社会共济。但是在实践中仍出现了一些问题：改革目标不明确，制度体系不健全，医保覆盖面不广等。据统计，2005年医疗保险覆盖的城镇职工数为1.3亿，再加上5000万享受公费医疗的公务员和事业单位职工，只有不到2亿的城镇居民享有医疗保障。在农村地区，参加新型合作医疗的人口仅1.7亿，不到8亿农民的1／4，而且保障能力非常有限，每个人只有30元。在2007年3月召开的十届全国人大四次会议上，“医疗保险”已经成为广大老百姓最关心的热门话题。
笔者认为，完善城镇社会医疗保险制度要在现行的制度上逐步推进，主要思路是：(1)逐步扩大社会医疗保险制度的覆盖面，建立低保障、高覆盖的社会保障体系；(2)合理调控社会医疗保险的筹资机制，稳定社保资金的来源；(3)完善社会医疗保险制度的支付模式，并且扩大个人账户的使用范围；(4)尽快出台《医疗保险法》，以法律的形式来规范国家、社会保障职能部门、企业和职工个人之间的权利和义务以及各项医疗保险费用的给付标准、比例等，使我国社会医疗保险制度的运行逐渐步入法制化、规范化的轨道。
3.3探索医疗与预防相结合的健康保险模式，逐步实现医疗保险到健康保险的转变
关键词：森工林区社会医疗保障模式
一、模式构建背景
森工林区大多处于较为封闭的偏远山区，在这种特殊的背景下。企业履行社会职能(包括由企业办理的社会医疗保险)的现象由来已久。2002年黑龙江省森工林区建立了森工系统职工社会基本医疗保险。森工系统职工社会医疗保险构建之初在管理主体及运行方式上都有别于城镇职工基本医疗保险。除伊春林区实行属地化管理，参加伊春市城镇职工基本医疗保险外。其他所属林区均参加了森工系统职工基本医疗保险。企业内部设医保经办机构，由林业系统自主管理。
就保险对象而言。目前黑龙江省森工林区总人口约为154.7万。其中，职工72.5万人，职工家属82.2万人。现有的森工系统职工基本医疗保险只局限在森工系统的全民所有制职工和部分集体所有制职工这一狭小范围内。参保职工仅为268491人，约占职工总数的1／3。同时，其他所有制企业的职工、下岗职工、林区广大劳动者都没有被纳入到社会医疗保险范畴。就保险内容来说，目前，森工林区开展的社会医疗保险只有森工系统职工基本医疗保险，而大病、特殊疾病补充保险在林区尚未开展，2007年森工林区职工医疗救助制度开始实施，但各林业局尚未普遍开展。
当前，党和政府高度重视社会医疗保障体系建设，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险制度，新型农村合作医疗制度逐渐成为城乡居民社会医疗保障制度的主要模式。作为改善民生的重点内容，森工林区急需建立多层次的社会医疗保障体系，使林区居民都能病有所医。
二、模式构建目标
森工系统社会医疗保险模式建立的目标是通过建立多层次、不同种类、不同保障水平、不同适应对象的医疗保障制度，使得每一位公民都能够获得与之相适应的基本医疗服务。
三、横式构建原则
(一)客观性原则
鉴于目前森工企业和政府职能划分不明以及筹资机制不健全等原因，我们认为研究森工林区社会保障模式应该突破普通城镇工业企业的思路和框架。转移到林业系统特殊性的立足点中来。充分考虑森工企业的现状以及“天保工程”的政策扶持。从加快林区经济发展和促进社会稳定的现实需要出发。立足于政策设计的诸多技术考虑。建立一个与“天保工程”现阶段经济发展相适应的社会保障的过渡模式具有重要的现实意义。
从长远来看，随着天然林保护工程的顺利实施、林区经济的发展和企业职能的转变。森工林区社会医疗保障模式应逐步与城镇职工医疗保险以及城镇居民基本医疗保险接轨，其制度功能将融入到全国的社会保障体系中。因此，森工系统医疗保障模式的建立应该遵循客观实际，在立足当前的基础上，着眼未来。在模式设计时就预留接口，建立森工林区社会保障与统筹城乡发展的社会保障的衔接通道，以便将来通过制度对接最终实现社会医疗保障制度的统一。
(二)基本保障原则
我国处于社会主义初级阶段，受社会经济发展水平等客观条件的限制，社会医疗保险的福利性还存在一定的局限。目前，森工林区正处在企业深化改革时期，职工收入普遍偏低，因此，医疗保险内容的确定只能本着保障基本医疗需求的原则，即为参保人群提供最基本的福利性照顾。针对保障基本医疗需求。我们认为应该从下面几个角度来理解：对于森工林区绝大部分定点医疗机构来说，基本医疗应该是有能力提供的；而对于参保的患者来说，基本医疗应该是必需获得的服务；对于医疗保险方来说，基本医疗应该是有能力支付的。从具体的操作上来说，基本医疗的界定主要体现在医保政策规定的基本用药、基本诊疗技术、基本设施和基本服务等方面。但是在不同经济状况或不同时期，基本医疗的标准是不同的，要与经济和社会发展水平相适应。
(三)公平优先原则
福利性是社会医疗保险制度的一种本质属性。它体现了政府和社会为广大劳动者提供基本医疗保障权利的责任。同时作为一种分配关系，福利性是按劳分配的补充，它将积累的资金通过再次分配调节给发生疾病的人，强调了社会公平。同时，社会医疗保险又是一种资源配置的方式，应体现一定的效率。使资源配置更加合理。因此，既要体现公平，又要兼顾效率。公平与效率相结合是制定社会医疗保险各项制度的基本原则。所谓公平(equality)主要体现在：参保人无论年龄、职业、职位、用工形式以及身体状况都按相同比例缴纳医疗保险费，并享受同等保险待遇。所谓效率(emeiency)主要体现在社会医疗保险基金的筹集、使用和卫生服务等方面。公平与效率相结合，即要求在保证公平的前提下，提高效率。社会医疗保障模式的设计直接关系到医疗卫生投入的宏观绩效。也关系到社会公平问题。森工林区医疗保险的公平性应主要体现在参保与筹资方面。通过扩大社会医疗保险的覆盖范围来提高社会医疗保险的互助共济性，同时在基金的支付方面提高资金的使用效率。
(四)可持续发展的原则
任何事物都处在动态的发展过程中，社会医疗保险基金的筹集和模式的设计也不是一成不变的，也要遵循发展性的原则。筹资的比例以及筹资的基数要随着生产力的水平以及社会发展状况的变化而变化，也就是筹集的基金水平要始终保持一个与当时社会发展状况、经济状况相一致的“适度区域”。森工林区社会医疗保险体系还处于不断建设和完善阶段。在其具体的运行过程中仍然面临着多项政策抉择。系统而深入地研究这些政策抉择。预见性地考虑到每项政策抉择的短期与长远影响。合理权衡。才能保证社会医疗保险体系的可持续发展。
四、模式构建框架
(一)构建多屡次的森工林区社会医疗保障体系
森工系统作为大型国有企业。虽然其医疗保险制度的目标和模式有别于普通的城镇职工基本医疗保险，但它们所要达到的基本保障功能却是一致的。因此，森工系统的医疗保险模式应克服险种单一、覆盖面窄等弊端。逐步建立以森工系统社会基本医疗保险和林业地区居民基本医疗保险为主导。商业医疗保险和医疗救助制度为补充的多层次、广覆盖的森工系统医疗保障体系。
(二)鼓励在森工系统建立针对大痛和特殊疾病的补充保险
在现有的财力和物力条件下。森工系统职工基本医疗保险的基本原则是“低水平、广覆盖”，这使得参保职工的基本医疗需求定位较低。超过基本医疗保险范围的医疗需求需要采取其他形式的医疗保险予以保障。同时。由于林区居民的社会地位、经济水平、疾病的严重程度存在着差别，对健康的认识水平和医疗需要的层次也不相同，有经济承受能力的单位和个人希望获得较高层次的医疗服务，
一些患有重病、特殊疾病和慢病的参保职工，自费比例较高，需要进一步减轻个人费用负担。这些都需要在现有的森工系统职工基本医疗保险的基础上，建立以大病和特殊疾病保险为主的补充保险，以满足不同人群的医疗消费和保障的需要。近年来。我国城镇职工基本医疗保险改革的试点经验也表明。建立和发展补充医疗保险是完善我国当前基本医疗保险制度的客观需要。
(三)建立覆盖林区下岗职工和家属的林业居民基本医疗保险
针对当前林区社会保障制度覆盖面过小的现状，应以渐进方式逐步扩大社会保障覆盖面，从仅限于国有企业以及大集体企业职工，逐步扩大到林区全体职工，并要求覆盖到林区个体工商户、私营业主和自由职业者。目前在我国开展城镇居民基本医疗保险试点的大背景下，森工系统急需建立针对林区下岗职工和家属的林业居民基本医疗保险。林业居民基本医疗保险制度的建立作为森工系统职工医疗保险制度的重要补充。将对保障林区居民的基本医疗权益。维护林区社会稳定起到重要作用。林业居民基本医疗保险制度的建立应在现有森工系统职工医疗保险制度的管理体系下。参照城镇居民基本医疗保险的模式，由企业和林区居民共同缴费。本着“低水平、广覆盖”的原则。以保障林区居民的基本医疗为主。2007年5月，海林林业"局开始自发探索林业居民(包括所有未参加职工基本医疗保险的居民)的合作医疗，其筹资形式为：林业居民个人缴纳20元。林场补助10元。林业局补助20元。森工林区可以在总结海林经验的基础上，逐步探索整个林区居民的社会医疗保险。并在时机成熟时探索森工林区社会医疗保险与城镇居民基本医疗保险的接轨。
(四)建立与医疗保险制度配套的职工贫困医疗救助制度
按照制度规定。参保职工在享受医保时。首先要支付起付线以下的“门槛费”，而被卡在“门槛”外的患者更多的是最需要医疗保障的弱势人群。同时，社会医疗保险方案规定了《基本医疗保险药品目录》和《基本医疗保险诊疗目录》。参保职工进行社会统筹之后。在起付线至封顶线之间，使用“甲类药品”按基本医疗保险规定支付。使用“乙类药品”，参保人要先自付一定比例。使用“非药品目录”的药品，参保人要全部自付。对于无力承担自付费用的贫困职工和下岗职工来说。自付部分也是不小的经济负担。特别是一些转诊的患者。在森工系统以外的医院报销的比例非常低，无法有效缓解职工的疾病经济负担，这就降低了职工对基本卫生服务的利用。目前，森工系统职工的贫困医疗救助制度已经开展，但实施力度较小，尚未形成规范的制度和救助措施。需要建立一套与医疗保险制度相配套的职工贫困医疗救助制度。对贫困职工的起付线以下、封顶线以上以及自费部分按一定比例进行补助，将医疗救助制度作为医疗保险制度的重要补充。纳入社会医疗保障系统中来。
医疗保险是指当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。其含义包括两个方面：其一，它是一种全部或部分增加医疗保健费用的手段;其二，它解决和保障了提供医疗服务的途径。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用得相当普遍的一种卫生费用管理模式。本文就国外和国内医保模式进行了比较，通过借鉴先进经验，促进我国医保体系的建设。
【关键词】
医保模式;德国;英国;新加坡;太仓模式
一、国外研究动态分析
医疗保险制度大致分为两种：一种为自愿保险，又称私人保险。保险业务为私人承办，被保险者自愿登记，定期交纳保险费作为医疗保险基金，以享受约定范围的免费医疗服务。开业医生从保险公司领取报酬。另一种为社会医疗保险，又称义务保险。它一般由政府承办，或由政府委托某些公司承办。发达国家的医疗保险体制由于有周密的行政管理程序，已足以提供强有力的经济支撑，保险覆盖率占其人口的90%以上。
德国于1883年颁布的《疾病保险法》被看作是现代社会保险制度诞生的标志，经过一个多世纪的发展，德国现行的医疗保险规定，工资收入低于社会义务标准（4000欧元/月）的雇员和非从业人员必须参加社会医疗保险;月收入高于该标准的雇员可选择参加法定医疗保险或私人医疗保险。2012年德国参加法定医疗保险的个人支付缴纳比例为税前收入的15.5%，参保的患者用药需根据药品包装的大小个人承担一部分费用。如果需要住院治疗，患者应交纳10%的住院费用，但最高不超过300欧元，其他费用由保险公司承担。这种社会医疗保险模式的优势为：覆盖面广;资金多元化筹措;风险分担，互助共济。其存在的主要问题有：医疗保险基金现收现支，积累不充分;易造成医疗费用的快速增长。
英国医疗保障体系的主体是根据1948年颁布的《国民健康服务法》建立的，为世界上规模最大的具有社会福利性质的公费医疗制度。患者个人支付的费用只占国家医疗卫生服务体系收入的1.3%，无论收入高低，在公立医院人人享有平等的医疗待遇。英国也存在商业医疗保险，但规模很小仅起补充作用。英国的医疗服务推行分级保健制，初级卫生保健以全科医生或家庭医师为核心，每位居民或外国人都要在住地附近的社区诊所登记注册，社区诊所会指定一名全科医生对其负责，患者就医必须先到社区诊所就诊，仅需支付约6.4英镑的处方费;而如若住院治疗，患者则享受全免费医疗。
新加坡是储蓄医疗保险模式的典型代表之一，它实行的医疗保险制度包含三个部分：一是保健储蓄，二是健保双全，三是保健基金。健保双全和保健基金作为保健储蓄的补充，分别针对低收入人群和老年弱势人群提供医疗保障。保健储蓄计划设立于1984年，是一项强制性的全国储蓄计划，也是新加坡医保体系的基础和主体。所有雇员都必须将每月收入的一部分（35岁以下为本人工资的6%，35～44岁为7%，45岁以上为8%）存入个人保健储蓄账户（直至退休）。当雇员本人及其家属需要支付门诊检查费、治疗费和住院费时，除去个人自付15%～20%的比例外，其余部分由储蓄账户直接支付。
二、国内研究动态分析――太仓模式
中国医疗保障制度改革与发展的目标，是建立与社会主义市场经济体制相适应的、人人享有基本医疗保障并体现需求差异的、多形式、多层次的医疗保障制度体系。由于我国在长达四十年的计划经济体制下已经形成了一套福利性的医疗制度，在经济体制从计划经济转到市场经济体制过程中，医疗保障制度必须同步进行改革，重建新的制度，并逐步完善。
“太仓模式”是江苏省太仓市大病医疗保险制度改革的创新工作经验。“太仓模式”为国家医保新政策顶层设计提供了蓝本，引发了国内外知名媒体及广大人民群众的广泛关注。
2012年8月30日，惠及全国13亿百姓的国家医保新政出台。在此前一天晚上，江苏省太仓市居民王建刚家庭享受大病医保的事情上了央视《晚间新闻》;9月8日至12日，深圳电视台记者去太仓，完成了大型纪录片《中国新医改》的拍摄和采访;9月11日至14日，中央电视台《经济半小时》栏目组对太仓市大病医疗保险的“太仓模式”大病再保险项目进行专题采访;9月13日至14日，央视财经频道上海站《经济信息联播》栏目组去太仓，就大病医疗保险的“太仓模式”大病再保险项目又进行了专题取景与采访。
2012年8月，太仓首创的“太仓模式”大病再保险被引入国家医保新政，大病医疗保险的“太仓模式”也因此引发了全国关注。
随着国家医保新政的深入实施，以及各新闻媒体的持续关注与深入解读，大病医疗保险的“太仓模式”也被越来越多的人所了解。
所谓太仓模式，即职工医保和城乡居民医保都统一纳入全市大病再保险，职工和城乡居民统一享受同样的保障待遇。按职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，从基本医保统筹基金中直接划出一部分建立，委托商业保险公司经办，为个人自负医疗费用超过1万元的参保人员提供上不封顶的累进比例补偿，职工和城乡居民享受同样保障待遇。从1万元起直到50万元以上，共被分为1万-2万元、2万-3万元、3万-4万元等13个费用段，越往后金额跨度越大，补偿比例也从53%递增到82%。
太仓市确定，对住院的、自负费用超过1万元以上的患者开始启动大病保险。根据自负费用数额的不同，再设定相应的报销比例，自负费用越高，报销比例越高，最高可以报销82%，而且在金额上没有封顶线。
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