病案管理科工作职责(收集5篇)
时间：2024-07-26
时间：2024-07-26
关键词：高校教工；体检档案；管理和建议
近年来，随着高校高速发展，教师随着教学、科研、管理及社会责任的增加，工作压力越来越大，心理负担越来越重。工作时间过长、睡眠不足、缺乏运动锻炼等危害健康的行为在高校教师中亦十分普遍。健康问题在教职工队伍建设中表现突出，也引起教育主管部门的高度重视和关注。加强高校教职工医疗保健工作，定期体检，建立体检电子档案，针对其健康状况进行动态跟踪，提供连续、综合、有效的健康服务，已成为高校教师预防、控制疾病的重要手段。体检档案是记录健康状况的系统化档案资料，包括个人基本资料、体检项目记录、异常所见、体检结论及医生指导意见等记录。我校领导及校医院领导很重视教工体检，每年都对1100多名教工进行体检，各项检查指标均正常者只有100多人，其余均患有1种以上疾病。从我校近三年教工体检统计情况可以看出，男性患病率高于女性，且慢性非传染性疾病发病率呈增加趋势。尽管学校已经建立了教工体检电子档案，为疾病的预防和控制提供了有力依据，但管理中仍存在许多问题，如管理不规范、管理方式混乱，管理制度和办法缺乏等，给医疗保健工作带来不便。我院领导应认识到教工体检档案管理的重要性，及时完善教工体检档案管理，以适应现代化的医疗管理需要。
一、高校教工体检档案管理中存在的问题
1.体检档案资料不齐全
体检档案资料不齐全是体检档案管理中存在的较为普遍的问题，我校教工体检资料完成情况不好，存在不全、不规范。每一个教工档案至少有一项没有，见表1、图1。主要原因如下：①高校教师教学任务重，科研工作忙。而高校的体检往往是每年在规定的时间内统一进行，部分教师由于缺乏时间而不能按时参加体检。②部分教师由于忽视自己的身体健康状况，缺乏对体检的重视，而放弃体检。③部分教师只重视血液生化、B超、心电图等实验室检查，而拒绝身高、体重、心肺听诊等基本体格检查项目，导致档案资料的不完整。④缺乏相应的诊断告知和建议。从我校近三年教工体检数据统计可以看出，在职教工每年参加体检人数比例比退休人员低，男教工参加体检人数比例比女教工低，且呈上升趋势，见表2所示。
对体检项目认识偏颇，导致整理体检档案资料不完整。从我校近三年教工体检状况可以看出（表3），高校教职工对乙肝、脂肪肝、高脂血症、高血压、老年性白内障、糖尿病、冠心病、胆结石症等体检比较重视，忽视其它体检。体检结论没有针对不同的疾病及某种病的不同程度进行具体分析，并提出相应合理建议指导教师疾病的预防和治疗。
2.体检档案缺乏连续性
完整的体检档案既包括当时体检的原始资料，还应包括后续复诊的跟踪原始资料。高校教职工脂肪肝、高脂血症、高血压、心律失常、糖尿病、冠心病、胆结石症等慢性非传染性病检出普遍比较高，这些慢性疾病患者，应定期到指定医院复诊相关指标。部分教工由于对医学常识的不了解，不明确其危害性，忽视复查复诊。有的即使进行了复查复诊，后续复查的如血压、血脂、血糖、心电图、化验、B超等零散资料，医护人员往往会忽视登记，平均登记率不到10%。导致体检档案缺乏后续资料，没有连续性。这种情况容易影响对复诊病人综合的动态分析，而延误病情。
3.管理人员相对缺乏，体检档案管理混乱
教工体检档案工作归属保健科管理，而保健科专职人员有限。体检资料整理人员往往是各科室临时分派，非固定人员。且资料的整理既没有统一格式要求，也没有制度规范，体检档案管理混乱，缺乏统一性、完整性、准确性。
4.原始资料管理不当
体检后的原始资料，如化验结果、特检报告、B超报告等，往往在录入计算机后，全部退还给教师本人管理。医院保健科只留取电子档案。计算机病毒、黑客的入侵或操作失误等问题会导致电子档案的丢失。一旦医生需要查看病人原始资料，就比较困难。
5.体检档案的管理保密意识不足
健康体检档案中所涉及的各项检查结果、有关数据均属教工个人隐私，属于教工隐私权，必须保密。而在健康体检档案的管理具体工作中，因为档案管理员或档案使用者保护隐私意识不强，忽视了对体检档案的隐私保护，会不同程度地损害体检者如肺结核、乙肝大三阳、小三阳等教职工的权益，让当事人在工作、日常生活中受到“歧视”，使当事者精神受到伤害，并造成工作或生活的不便。
二、相关建议
1.明确体检档案管理的重要性
体检档案是以教师个人健康为核心，医疗卫生机构为教师提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录，也是医疗卫生机构为教师提供高质量医疗卫生服务的有效工具。建立体检档案的目的是医疗卫生机构为教师提供高质量医疗卫生服务的有效载体；对全校教师的健康状况开展评价，掌握高校内多发病、常见病、慢性病等动态变化，以便有针对性地开展健康教育、医疗、预防、保健和康复等服务。随着高校教师健康体检工作的常规化，体检档案管理工作的重要性也越来越突出。医院领导应从思想上重视档案管理工作，给予大力的关心和支持。适时建立健康档案，妥善保管，以便客观、真实、全方位了解教师健康演变过程，对疾病做到早发现、早诊断、早治疗。要让体检档案不是一叠被隔离在柜子里长期储存起来的资料，而是一份保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的活资料。
2.完善教工体检档案资料
完整真实的体检档案是临床医生做出正确诊断的基础，漏查项目会导致健康资料残缺不全，影响结果的综合分析。完善教工体检档案，应主要做到以下几点：①提高教师体检率。组织健康教育宣传活动，普及推广健康教育知识，提高教工对体检重要性的认识。定期键康体检可早期发现身体无主观症状的潜在疾病，以达到早发现、早诊断、早治疗的目的。通过健康体检异常指标的分析，了解引起疾病隐患的相关因素，规范人群的传染病、遗传病，保证正常工作和生活质量的重要手段。②严格执行各项操作规程。从教工基本信息、既往史、家族史等的填写，到血液的采集，血液化验结果的收集和分类，各脏器病灶的大小、形态的描述，再到检查报告，体检结果的对比分析和建议，档案管理人员要认真核对，对好档案号装入教工体检档案袋。整理过程中，档案管理人员要注意查看该年度的体检项目是否有遗漏，对于记录不完整的体检资料，或者没有按工作流程归档的资料，可拒绝收回，通知补检。③原始体检档案和电子档案必需集中管理，同时列入病案管理体系。④需要复查复诊的教工借出档案时，先到保健科办理借档手续，提取体检档案再去就医，用毕交回保健科。同时，保健科应将教工复诊的所有资料及时登记，并存入教工体检档案中。
3.建立跟踪服务制度
对教工体检结果进行对比分析、动态比较，评定教工健康状况，为教工提供有针对性和连续性的追踪服务。医生要善于观察，勤于记录，管理人员要随时登记这些资料。针对教工体检出现的普遍性问题或疾病隐患，定期通知教工去指定医院进行复查，及早治疗。进行健康教育，指导教工健康饮食，戒烟限酒，加强体育锻炼，保持良好生活方式。劳逸结合，保持良好的心态，改善综合健康指数。通过后续追踪服务，可以避免很多疾病的发生、发展，使教工体检真正成为预防疾病的重要手段。
4.完善教工体检档案管理制度
①体检档案的管理，参照病案管理的基本要求，制定相应的管理规范、报告和要求，逐步完善其书写格式和内容，提高教工体检档案管理水平，使教工体检档案管理逐步成为病案管理工作的重要组成部分。②建立短信发送平台和电子邮件发送平台，根据体检档案的统计分析、体检档案资料，及时告知教工体检结果。③制订健康促进计划方案、预测健康走向，制定并实施健康监测与健康追踪等服务体系。④组织专门人员整理资料，按要求归档。
5.建立教工体检档案的质量监控系统
只有建立教工体检档案的质量监控，才能使其管理的规范化和制度化，才能保证教工的利益，才能真正为医院的医疗提供有价值的资料和数据。具体如下：①确定主要负责质量监控人，对保健科实行定期考核和抽查；②建立体检各环节的质量监控系统，落实到人；③要逐步建立不同类别的体检档案书写、报告规范，以保证不同类别的评估和资料的编号和分类相对科学；④逐步完善电子档案管理模式，更方便、准确、简单管理档案，有利于质量监控的操作和管理。
6.加强体检档案管理的保密工作
随着体检档案开发利用工作的日益增强，体检者的隐私保护应成为重要内容之一。①强化职业道德建设和保密意识，使档案管理人员认识自己的岗位职责。②建立档案保密制度，规范管理。通过业务技能、专业知识的继续教育，及时更新和拓宽档案管理人员的知识面，增强及时解决问题的能力，把保密隐患消灭在萌芽状况，确保体检档案的安全。③制定岗位责任制，实行工作责任细化，使各项工作责任到岗、责任到人，切实提高工作效能。体检档案中的文字资料输入计算机应加密，设专人管理，不能暴露个人隐私。任何人不得查阅他人的体检结果；体检报告单必须由本人或家属领取，其他人不得代领。
对体检档案实施管理，使教工体检档案得到及时、正确、规范、连续、保密的处理。能动态地对教师个人或教师人群的危险因素与健康状态进行全面检测、分析、评估、预防和干预。随着医院管理者及病案管理人员对体检工作的认识加强，各项档案管理制度的健全，高校教工体检档案管理工作将会有较大的提高。
参考文献：
[1]袁新华.医院体检档案的管理[J].现代医院，2000，（7）：146-147.
[2]彭艳.健康医疗体检档案管理与病案管理的关系[J].中国病案，2003，4（1O）：18-19.
[3]沈明霞.健康体检档案管理的思考[J].中国病案，2008，9（11）：8-9.
各位领导、各位专家：
**县人民医院始建于1949年，系政府举办的公益性福利性二级综合医院。2009年被评为二级乙等医院，2010年5月由**市中心医院实行定点帮扶。医院历经几代医务工作者的艰苦努力，现已成为本县及邻近辖区的医疗、教学、科研、预防保健技术指导中心，爱婴医院，**县医疗保险、商业保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险和交通事故救治定点医院，市级文明单位，山西医科大、长治医学院、**医专及**卫校教学实习基地，肩负着全县及邻近辖区23余万人口的医疗救治重任和基层医院的转诊任务。
医院占地医院总用地面积为11649㎡，房屋建筑面积7907平方米，其中业务用房建筑面积7513平方米，辅助用房332平方米。医院编制床位150张，开放床位200张。
医院现有在职职工303名，其中在编职工198人，临时人员105人。卫生技术人员246人，占职工总数的81%，高、中级专业技术人员80人，行政后勤人员占职工总数的19%。具有大学本科、专科以上学历204人、高级职称人员占卫生技术人员总数的6.5%，中级职称人员占卫生技术人员总数的26%，初级职称人员占卫生技术人员总数的58.3%，医师与护理人员之比为23:18，病房床位与护士数比50:27。
医院拥有固定资产1800万元；医院开设有内科、外科、妇产科、儿科、眼耳鼻咽喉科、急诊医学科、皮肤性病科（门诊）、口腔科（门诊）、感染科、麻醉科、中医科、医学检验科、医学影像科、功能检查科、病理科、药剂科、手术室、病案统计室、供应室等20个一级临床和医技科室，下设普外、呼吸、妇科、新生儿等20余个二级专业组。年门诊量8.5万人次左右，年收治住院病人5218人。
此次等级医院评审工作启动以后，我们珍惜机会，抢抓机遇，紧密结合“三好一满意活动、创先争优活动、抗菌药物专项治理活动和2011年“医疗质量万里行活动，认真对照《山西省二级医院评审评价标准2010版》，寻找差距和不足，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。现将我们的工作简要汇报如下：
一、提高认识，统一思想，领导重视，全院动员，稳步推进
2009年至2011年，医院一直遵循“医院管理年活动中省、市专家组指导意见，坚持以病人为中心，以提高医疗服务质量为核心，强化监管，重视环节管理；外树形象，美化就医环境；便民利民，优化服务流程；注重人才培养，推进学科建设；更新设备，提升服务能力。医院管理水平有了长足发展，专业技术水平得到整体推进；医疗服务质量得到了持续改进；精神文明建设得到了进一步加强。
2010年5月，**市中心医院定点帮扶县人民医院时，县政府就将县人民医院创建国家二级甲等医院列入了定点帮扶主要协议内容。市卫生局、县委、县府、县卫生局主要领导、分管领导亲自来院视察，就我院创建“二甲工作作了重要指示和强调，并将我院申报“二甲评审工作列入县人民政府、县卫生局年度目标考核的主要内容。
为确保我院申报评审工作顺利进行，医院成立了以杨小平院长牵头的申报“二甲评审工作领导小组，下设以业务副院长具体负责的申报评审办公室。为了使申报“二甲评审工作做到有计划、有步骤、有检查、有落实地进行，我们将全院申报评审工作分为行政、医疗、护理、医技、感染、财务后勤五个专业管理小组，各专业组均在申报“二甲评审领导小组及其办公室的统一指挥下，专人负责，全员行动，层层落实，分步实施。整个申报评审工作确定为四个阶段分步推进，即：成立组织机构，召开全院动员大会，统一思想，提高认识；学习、讨论、分解标准，明确责任科室和具体责任人；对照标准组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性资料，申报“二甲评审工作。在软件上我们建立和完善了医院管理的规章制度、职责，修订了医院管理和持续改进实施办法、管理工作流程、各项操作规程及保证措施，医院在管理方面做到了规范化、标准化、制度化、科学化。
二、重视投入提供保证
根据《医疗机构基本标准（试行）》和《山西省综合医院评审标准（试行）》，设置了不同层次的病房，护士站实行开放式办公,门诊大楼购置了电梯；二是新建重症监护室；三是新购置DR；四是修建了院内花园，加强了绿化管理；五是新购置了彩超、电子胃镜、全自动生化分析仪、心电图等较高档次的医疗设备，为临床医务工作者提供了权威可靠的诊疗手段。既完善了功能、美化了就医环境，又优化了便民利民服务流程。
三、专科建设专业打造
为确保医院向专而特的方向发展，医院高度重视专科建设、专业投入，各专业组定期到**市中心医院进行轮训和省人民医院等医院进修。人才培植力度加大，专科人才梯队形成，高级专业技术人员形成优势。学科建设不断深化，各专业组设置较为齐全，这是医疗服务向专科方向深化的、发展的标志。医院整体水平有了显著的提升，具有与二级综合医院任务、功能、管理、技术水平要求完全相适应的规模。为进一步提升医院业务水平，医院聘请了市中心医院专家作为指导专家，为质量关键过程管理、重要环节的管理和医院可持续发展提供了技术支持后盾。
四、关注质量确保安全
医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，把“防范作为保证质量的第一要务，有力提升了全院医务工作者的质量意识。医院成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、感染管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会，建立健全了质量管理规章制度，职责清楚，工作有记录。设立了医疗质量监控部门，职责任务清楚，组织运转协调。各科室成立了医疗质量控制小组。院长办公会议坚持了每季度研究一次医院医疗质量管理工作；院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施，并及时更新，切实保障医疗质量和病人安全。
长期以来，医院坚持院长是医院医疗质量管理的第一责任人，科主任是科室医疗质量管理的第一责任人，科室医疗质量管理小组有效实行科室质量管理工作，实行院科两级“三基三严培训及考核，核心制度落实，有评估检查、终末质量考核等，做到了有计划、有实施、有评估、有整改。
医务科配备有专职工作人员6名，负责医疗质量控制、医疗质量考核、医疗争议处理、病案质量评审和病历档案管理。每月定期进行医疗业务查房，分析存在问题、制定整改措施，并负责监督落实改进。制定医疗质量管理和持续改进方案，监控医疗质量，实施技术管理，防范医疗风险，处置医疗损害，协调医患关系。
医院每年定期开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、重症病房、内镜室、产房、新生儿病室、供应室等）制定了安全管理标准与措施。
医务人员严格执行医疗技术操作规范和常规，强化“三基三严培训，“基础理论、基本知识、基本技能合格率达100%。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，甲级病案率≥90%。无丙级病历。2009年至2010年共发生医疗纠纷3件，经济赔偿3.08万元。未发生一级医疗事故。医疗质量管理推行责任追究制，对发生的医疗纠纷案例医疗主管职能部门积极组织院学术委员会成员和医院专家召开讨论会议：分析原因、确定纠纷性质、对存在缺陷的个人和科室作出处理意见、提出整改措施等，对有责任的科室和责任人追究相关责任，并给予一定经济处罚，取消当年评先选优资格。
我们认真执行了医疗质量和医疗安全的核心制度。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，提高诊断、治疗和护理质量。按照市局要求，各临床科室都逐步开展了临床路径工作，积极加强单病种质量控制，推进合理检查、合理诊疗，有效减轻群众看病就医负担。
2、门诊方面
医院设有患者就诊服务流程，标示醒目，为患者提供了导医咨询、健康教育材料、饮水、停车、公用电话等便民措施。科室标识规范、清楚、醒目，导向易懂。医院工作人员佩戴易于病人识别的标识。门诊各医技科室能做到“一人一室，能提供私密性良好的诊疗环境。医院有针对服务质量的持续改进的措施，定期与不定期对保持通畅的连贯服务程度进行检查与评估，对存在的问题及时整改。简化服务流程，方便病人就医，缩短患者等候时间。工作人员根据病人流量进行弹性值班。挂号、划价、收费、取药等服务窗口平均等候时间<10分钟；大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间<24小时；超声检查自检查开始到出具结果时间<30分钟；急诊检验结果<30分钟；急诊x光检查结果<30分钟；急诊CT检查结果<60分钟。医院制定了规范的会诊制度，严格执行《医师外出会诊管理规定》，院内急会诊到位时间<10分钟。门诊医生能按规定书写门诊日志，未使用门诊病历。
3、急诊管理方面
医院急诊科为独立设置的一级临床科室，设有预检分诊、抢救室、观察室。人员结构基本合理，75℅以上人员相对固定，独立执业的医生护士均具有执业资格，医务人员均能正确使用抢救设备，对危急重症抢救专业知识均能熟练掌握，承担了院内急诊、急救及院前急救工作。全天候开放急诊检验、医学影像（放射、心超）、血库、药房服务。急诊报告出具时间小于30分钟，急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任何一流程过程不超过20分钟；急诊会诊不超过10分钟，平均留观时间不超过72小时。“120院前急救医师、护士能在5分钟内随救护车及携带车载急救设备、器材出车，快速到达现场并开始实施抢救。
严格执行急诊工作制度和工作规范，包括首诊负责制度、岗位责任制度、交接班制度、危重病人抢救工作制度等。根据病情程度采用不同的诊治流程。急救设备器材包括有球囊面罩、血压计、电除颤器、气管插管、心电图机、氧气瓶、负压吸引器、抢救车、心电监护仪、呼吸机、颈托和铲式担架等紧急设备等，各种出诊箱及抢救车内急救药品、急救器材品种齐全、符合有效期管理要求。医护人员能够熟练、正确使用急救设备和器材、药物。急救设备完好率100℅.
急诊及观察病历和处置记录准确，能按照规范要求书写。各种救治和抢救记录符合要求。医院每年不定期开展一次以上“120院前救治演练，取得良好效果。
4、住院方面
医院设有内科、神经内科、外科、骨科、妇产科、儿科、ICU、眼耳鼻喉科等住院临床科室。住院病人得到及时处理，诊疗计划切实可行，治疗和检查适宜，用药较合理。各科室建立了不良事件登记报告制度和程序，对医疗缺陷进行登记报告、原因分析，制定有相应的改进措施。医院将单病种费用及平均住院日控制纳入医院管理工作中，定期进行单病种评审，合理控制单病种费用。医院安装了电子显示屏，适时医疗服务信息的制度，包括单病种平均住院日、单病种费用、药品及耗材价格等。
医院建立有手术科室手术分级管理制度及手术准入管理制度，重大手术报告、审批制度并有效实施。有相应的科室主任对择期手术和二线对急诊手术管理措施，科主任和二线负责对术前准备、术前诊断（鉴别诊断）、手术适应证（指征）、术式、麻醉、输血及抗菌素选择等进行审核，对大型和复杂手术均进行了术前讨论，确保了手术安全。
医院将择期手术的术前平均住院日的指标纳入院、科两级质量的监控指标体系，制定了考核措施，全院择期手术术前平均住院日小于3天。为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。包括：诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、用法、天数）出院注意事项及康复指导等
5、重症监护室（ICU）质量管理方面
我院重症监护室设置床位6张，有经过专业培训的专职医、护人员，配备有呼吸机、监护仪、微量注射泵、除颤仪等，能满足临床工作需要。转入和转出ICU的标准及各级人员岗位职责明确。对重症患者病情有连续的监测记录并能有效实施救治。
6、麻醉管理方面
我院麻醉科设置、人员结构基本合理，没有建立有建立麻醉恢复室，认真执行了《山西省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范》，制定了适合本院的麻醉工作标准及规范，麻醉科医生进行了术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案，参与疑难危重病人的术前讨论，对麻醉后24小时内死亡病人进行分析，是否与麻醉相关。麻醉死亡率为0。
7、传染病和突发公共卫生事件管理方面
医院严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律、法规、规章和技术操作规范。建立了传染病管理领导小组，成立了医院感染管理委员会，设置了感染科。医院制定了《突发公卫应急预案》，成立了突发公卫事件领导小组和突发公卫事件应急救援队，对县内出现的突发公卫事件进行了快速有效的处置。
医院建立并认真执行预检分诊制度、传染病登记报告制度、传染病病人转诊制度、医院感染管理制度、预防性生物制品管理制度、医疗废物处理管理制度、实验室生物安全管理制度和不明原因肺炎病例发现、会诊、报告和防控制度。
感染科区域划分基本合理，隔离标识醒目。有效落实了消毒隔离制度及防护措施。医务人员能准确掌握传染病诊断标准，依法正确处理疫情，对密切接触者建立了有效的预防控制措施。
医院有专职人员负责传染病疫情和突发公共卫生事件报告工作，并及时进行网络直报。无传染病漏报、瞒报或迟报现象。法定传染病和突发公共卫生事件报告率为100％。医院定期开展全员培训，举行了应急演练，并配合相关部门开展流行病学调查、检测样本采集和症状监测工作。
8检验质量管理方面
医院检验科设置及人员结构基本合理，专业设置符合卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业诊疗科目。医院临床实验室建立了各项规章制度、技术规范和标准，包括各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接收及处理管理、医院感染制度、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养制度、试剂管理、差错事故登记处理、教育培训、信息反馈、检验报告审核、复检与发放、实验室记录、投诉处理、危、急诊处理和记录等制度，成立了生物安全小组，制定了生物安全手册，生物安全管理符合《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关要求
有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程和组织实施临床检验分析前质量保证措施。未开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验。临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，常规项目24小时内出报告。全面落实了质量管理与改进制度，科室制定了质量管理方案，建立质量控制管理小组，并有效实施了质量管理与改进制度。参加省级室间质评。检验报告及时、准确、规范，有审核制度，实验室仪器设备运行良好。
9、医学影像方面
医学影像科设置及人员结构基本合理，建立有影像质量管理组织，制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标准。科室成立了质量控制小组，定期开展质量评价、业务查房存在问题反馈工作，分析存在问题原因，并有整改措施。认真执行了《放射诊疗管理规定》等有关规定，实行规范化的技术操作和科学的质量控制标准。专业设置及其设备、设施基本满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。无乳腺摄影仪，无法作血管放射介入，无MRI，不能开展核医学放射性核素检查和治疗项目。检查报告及时、准确、规范，有审核制度，对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字的制度并有效执行。急诊影像检查报告30分钟，常规影像检查结果报告时间2小时，大型影像设备（CT）各种造影检查结果报告时间48小时。医学影像科有主管部门签发放射治疗许可证，定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录。为患者提供了必要的放射防护条件，做到一室一患，保护患者隐私。环境保护与个人防护达到标准。
10、病理质量管理方面
病理科设置和人员结构基本合理，有相应的仪器设施，能够满足医院及辖区内临床工作需要。建立了科室医疗工作管理制度，成立了病理质量控制小组，有标本接收和登记、取材和组织处理、制片和诊断，以及病理诊断报告发出时间等环节的相关流程、制度和管理规定。
普通组织病理诊断报告三个工作日内发出；细胞病理（液基细胞学）诊断报告在24小时内发出。病理切片均能按规定时间保存。
11、临床药事方面
医院贯彻落实了《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品不良反应监测管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法》等有关规定。医院成立了药事管理委员会，有明确的职责和制度，定期召开了药事委员会会议并有工作记录。药剂科和全院临床用药遵守相关法律法规，定期进行处方点评、临床合理用药检查、病案合理用药评分，对存在的问题进行分析，制度了严格的奖惩及改进措施。药剂科主要负责人为药学专业技术人员，药房工作人员具有执业资格。执业医师在药房均备有处方权签字留样。
建立了“以病人为中心的药学管理工作模式，部分开展了以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实了药事质量管理规范、考核办法并有持续改进。制定了药剂科管理、岗位及人员职责、药品质量管理等方面的相关制度、规定和标准操作规程。有落实合理用药管理制度的具体措施，建立了由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的药品用量动态监测及超常预警制度，定期考核，公示结果，指导医师用药，有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序和发（用）药差错登记、报告、处理制度。开展了药物不良反应监测工作。
普通药品和特殊药品管理符合国家相关要求，麻醉、精神药品管理有专门机构，并指定了专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作，建立和执行了相关管理制度，定期组织检查并做好检查记录，及时纠正存在的问题及隐患。麻醉药品和第一类精神药品的管理严格执行库区双人双锁保险柜存放、发药部门专人负责专柜加锁。建立了专用帐册进行逐笔记录。按照规定对本机构执业医师和药师进行了麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，考试合格后方给予其处方权。医院门（急）诊癌症疼痛和中、重度慢性疼痛患者长期使用麻醉药品和第一类精神药品时有符合法规要求的相关措施，有门诊病历记录和签署了《知情同意书》。麻醉药品、精神药品的使用、空安瓿回收销毁、处方销毁、剩余药品回收、过期或损坏药品销毁及交接班等均相关记录。建立了投诉处理程序，并有效实施。患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度接近90%。
医院制订并执行了药品采购管理、新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批管理等相关制度，医院用药全部通过省级的招标平台采购，建立了药品供应单位资质档案，认真执行入库环节的验收和登记，对规定查验批号、检验报告的血液制品等有相关资料备案，未发现使用无批号、过期、变质、失效药品。药品存放符合规范，有药品贮存、养护管理制度，严格按照规定条件贮存药品。制定并执行定期检查中西药库、门诊与病房药房、病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和使用药品的制度。
12、输血方面
医院严格执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等法律法规。按规定设立中心血库，有专人负责血库管理工作，在岗人员经省级以上卫生行政部门培训并考核合格。医院成立了以分管院长为主任的输血管理委员会，血库在管理委员会的领导下开展工作并有记录。医院建立了《临床用血报批制度》、《血液出入库验收制度》、《紧急用血管理制度》、《血液储存管理制度》、《血液发放管理制度》、《输血后血袋回收登记制度》、《报废血液管理制度》等。血液来源于市中心血站，无非法采供血情况，定期向市中心血站申报临床用血计划，血库有适当的血液储备，具备24小时供血能力，有切实可行的血液应急预案，能保证突发事件的血液供应。制定并严格执行标本管理制度和临床检验操作规程。储血设施管理符合相关要求，血液入库、储存、发放、报废、血袋回收等记录完整。
医院有临床用血申请及审批制度，输血申请单填写规范，主治医师核准签字。一次用血量≥2000ml的，经科主任批准，医务科备案。受血者在输血前签订《输血治疗同意书》。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务部和主管领导同意、备案，并记入病历。有受血者输血前检查制度，输血前进行输血相关指标及经血传播疾病检查。有输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并记录。有输血不良反应报告及处理登记制度、差错处理登记制度及相应记录。成份输血率达99℅以上。
13、医院感染方面
医院按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程，成立了医院感染管理委员会，设立了院感科，有2名专职人员负责医院感染管理，管理人员每年至少参加了一次省市级以上培训。医院制定和实施了全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案，定期对医务人员进行感染知识培训。落实了医院感染的监测、诊断和报告。制定切实可行的医院感染监测年度及季度计划。开展了细菌耐药性监测、环境卫生学监测和消毒灭菌效果检测，未开展目标性监测。医院感染率＜8％，漏报率＜20％，无菌切口感染率＜0.5％，医疗器械消毒灭菌合格率达到了100％。医院的改建、扩建与新建方案通过了医院感染管理委员会审核、审查。胃镜室、病原微生物实验室、供应室等部分科室建筑布局、人流、物流不符合感染控制原则。医院制定有医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理制度和应急预案，建立了标准的无菌技术操作规程，医护人员严格按照规程进行诊疗活动。医院建立了隔离和标准预防制度，有隔离各类感染性疾病病人的具体措施，隔离标识清楚，隔离的防护用品配备齐全。建立了手卫生制度，部分手卫生设施合格。有手卫生监测检查记录。各重点部门的布局与流程合理，制度及措施建全，符合《医院感染管理办法》及相关规范、标准要求，工作人员能正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作。医院设立了消毒供应室，未达到《山西省医疗卫生机构消毒供应室质量考核标准》要求，在评审周期内未通过市级质量考核。有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与重点监管措施。医院建立了医疗废物、污水处理的管理制度与操作流程。有医疗废物流失、泄漏、扩散的应急处理预案。无污水处理装置。医疗废物处理有记录，专职人员防护措施到位，每年有体检记录。医院制定了合理使用抗菌素的制度并有贯彻实施的相关措施。严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》预防性使用抗菌药物。定期开展了住院病历抗感染药物使用的调查分析，并以此指导临床抗菌药物的合理使用。药敏实验送检率未达到50%，检验科可提供临床药敏试验的抗菌素品种所占比重≧50%。
14.护理管理方面
建立了健全的护理管理组织体系，实行院长领导下的护理部主任与病房护士长两级管理，责任明确，护理部实行目标责任制管理，各级护理人员有明确的岗位职责，设置有护理质量管理委员会，并能按计划定期开展工作。护理部制定了健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册并及时修订，做到了护理人员人手一册，以提高护理人员对制度、职责、常规、规程的知晓率，特别注重核心制度的落实。为确保医嘱制度及查对制度的落实，科室建立有医嘱查对登记本；建立有制度执行的监督与协调机制，建立并落实了护理质量评价标准，护理部定期按质量标准对各护理单元的护理工作进行检查，评价，对存在的问题进行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期对护理质量准标进行了效果评价，对陈旧的、不适应现代护理工作的条款进行了删减及修订，体现持续改进的过程中提高了护理质量。对个别护理人员对护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程不熟悉；个别护理人员对核心制度未完全掌握，落实不到位的情况加强了培训规定了期限整改。临床护理工作严格按照优质护理服务标准扎实开展优质护理服务，在神经内科和外科设立了示范岗。深化以病人为中心的服务理念，改革临床护理模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。医院完善了临床护理告知程序，落实了病人权利和义务，体现了患者知情同意与隐私保护，有保护病人隐私的具体方法和设施；有责任护士分管病人，责任护士掌握患者姓名、诊断、病情、心理、社会、饮食、治疗护理；基础护理按要求落实，对围手术期患者实行了术前访视和术后支持服务。临床护士对围手术期病人进行了术前健康指导和术后康复训练，特殊检查患者的护理措施到位。按《省护理文件书规范（试》书写护理文书，制定有危重患者护理常规，危重患者护理记录客观、真实、及时、完整、准确，内容涵盖所有项目；护理部对急诊科、重症监护室、手术室、血液静化室、等部门进行重点管理，定期检查，对存在的问题提出改进措施，制定了包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应、误吸、跌到、导管脱落、压疮等重点护理环节的应急预案与处理程序；重症监护室、急诊科能保证监护仪使用的有效性，护理人员人人掌握监护仪操作规程；危重病人护理操作正确、迅速、有效，各病区抢救车中的药品器材、吸痰器、呼吸器、氧气等处于可随时启用状态，危重病人实行床旁交接班，对有坠床危险的病人给予了约束带，加床栏等防止坠床的措施；用后的呼吸机管道按规范消毒，干燥保存备用，并有管路消毒与灭菌记录；建立健全了护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度并实施，有相关记录，建立与实施了护理差错报告、评价、处理管理制度，制定有护理差错事故应急预案，建有不良事件登记本。对个别责任护士对所管病人的病情、主要治疗、护理要点不熟悉和责任护士分管病人数量不够合理、个别护理人员对护理常规不熟悉、特殊检查病人偶有检查前护理准备不到位、护理记录内涵质量不到位、危重病人基础护理欠佳、个别未剪指、趾甲、床单位不够平整、紧扎以及有些需要按时翻身的病员未建翻身卡等情况有查处，整改措施。
五、制度管人创新理念
针对医院与其他县级医院有较大差距的现状，我们采取了“请进来，走出去的学习方法，拟定了中长远发展规划。以申报“二甲评审工作为契机，进一步补充和修订了医院的各项工作制度及技术操作规程和质量考核标准，强力推行院科两级管理工作制度，为“制度管人的自我约束机制找到了制度支撑。建立和完善了实现目标考核、奖惩、内外监督管理办法、运作流程，强化了院科两级负责制，由院长负总责，副院长向院长负责，重大问题由院办公会讨论、院务委员会与职工代表大会决定；中层干部、科护士长实行聘任制。各职能科室根据工作职责定期不定期地到相关科室进行检查，认真落实各项规章制度、职责。医院基础管理工作得到了进一步强化，形成了人员有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系，各项工作进入了良性循环的惯性运转状态，工作效率大大提高。医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，诊疗科目按规定注册到二级科目，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。
医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度。十五项医疗核心制度建立健全。医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到各科室，并定期或不定期组织学习，全员培训至少一次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医院开展了科室学习法律、法规和执行情况检查工作，发现问题及时整改。
根据医院的等级、功能和任务，制定了医院5年发展规划、年度计划，并有效组织实施，年度工作总结能准确反映计划的完成情况。
医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序。组织机构图能反应院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，有协调记录，管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。
医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项均经职代会讨论通过，并按照卫生部和省卫生厅关于建立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度。职工对管理组织机构和院领导满意度调查均≥80％。
医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理。医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息，能满足医院管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的需要。医院信息系统运行基本稳**全，不能完全保证与局域网连接的工作站达到“避免直接与互联网联结的要求。建立了防病毒措施，安装了防病毒和防火墙软件，硬件，定期升级防毒软件，有异地备份。医院开展了计算机应用能力培训，未开展LIS和PACS。未参加区域协同医疗信息系统，未建立远程医疗与上级医院的技术咨询途径。
医院财务坚持“统一领导、集中管理的原则，一切财务收支活动均纳入财务部门统一管理，严格执行卫规财发【2004】410号文件规定的14项工作职能，部分制度欠完善规范，落实欠佳。医院的内部部门、科室均未设立账外账、“小金库。医院审计部门定期和不定期对“小金库进行检查，在岗财务人员有任职资格，有财会人员岗位责任制。按照财务规定开设和使用银行账户。建立了医院财务会计管理信息系统。出纳因年龄原因未做到定期轮岗。
重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内控制度。预算管理制度不健全，预算和编制程序不完善，预算执行情况分析和评估简单。固定资产账目不完善，出院待结病人费用因程序问题无法直接核对。
实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，逐步规范医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，为单独设置成本会计，HIS系统不能满足成本核算要求，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则，基本能按当月实际发生额计算。能够清晰界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。未定期开展大中型医疗设备合理使用情况和成本效益分析。
医院制定了《绩效分配方案》，完善了绩效考核，突出了服务质量、数量和职业道德，建立了较为科学的激励约束机制，完善了收入分配办法，建立了按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的分配机制，无科室承包，医务人员收入分配与医疗服务收入不直接挂钩，未向科室下达创收指标，无“开单提成行为.
医院实行设备科学管理，大型设备购置经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。医院制定了《医疗设备管理办法》，严格按规定进行设备（包括耗材）的采购、出入库、保养、维修、更新及报废。抢救设备（急诊科、ICU、手术室、产房）完好率为100%，定期与不定期向临床科室征求设备管理意见，并及时改进。后勤保障满足临床工作需要，能主动、及时为全院提供水、电、气、被服的供应和相关设施及时维修。生活用水符合国家标准，无二次用水。能提供营养膳食指导。基本建设项目按照国家规定立项报批，招投标和组织实施。全院工作用房无危房。
医院有教学管理组织机构，有兼职人员从事医学教学和医学科研管理工作。承担了山西医科大、长治医学院、**医专等大中专院校的临床教学实习工作，与实习单位签订了协议书，制订了实习生管理制度，成绩评定标准欠完善，对实习生统一管理。承担了全县及相邻地区基层卫生人员的进修培训工作及乡村医生培训工作。教学条件基本能满足教学工作需要。未单独设置实习生办公室和值班室。
继续教育组织机构健全，分别有医务科和护理部负责全院专业技术人员的继续教育管理工作。专业技术人员参加继教的覆盖率达100%，学分达标率达85%以上。制定了普通专科送培计划，积极开展送培工作。
医院制定了科研工作的目标、方向、思路和计划，有伦理委员会保护受试者（患者）权益，伦理委员会有记录、管理制度和标准操作规范、以及伦理委员会审批意见。2009年至2011年引进应用推广新技术13项。
2009年至2011年35篇。
六、服务基层便民利民
为响应中央落实惠民政策，推行新型农村合医疗，针对我县乡镇卫生院分散经营无法承担起这一重任的现况，根据县卫生局的安排，我们先后与王茅中心卫生院、华峰卫生院、英言卫生院建立了技术协作单位，定期安排了有执业资格、临床经验丰富的专业技术人员到协作医院和定点医院作业务把脉和指导，确保了医疗业务质量，实现了医院执业的幅射和延伸，方便了当地老百姓的就医，受到了当地老百姓的称赞。
七、财务管理医院财务坚持“统一领导、集中管理的原则，一切财务收支活动均纳入财务部门统一管理，严格执行卫规财发【2004】410号文件规定的14项工作职能，部分制度欠完善规范，落实欠佳。医院的内部部门、科室均未设立账外账、“小金库。医院审计部门定期和不定期对“小金库进行检查，在岗财务人员有任职资格，有财会人员岗位责任制。按照财务规定开设和使用银行账户。建立了医院财务会计管理信息系统。出纳因年龄原因未做到定期轮岗。
重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内控制度。预算管理制度不健全，预算和编制程序不完善，预算执行情况分析和评估简单。固定资产账目不完善，出院待结病人费用因程序问题无法直接核对。
实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，逐步规范医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，为单独设置成本会计，HIS系统不能满足成本核算要求，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则，基本能按当月实际发生额计算。能够清晰界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。无成本核算效益分析报告，成本控制具体实施方案不完善。未定期对医院经营状况进行分析。
医院制定了《绩效分配方案》，完善了绩效考核，突出了服务质量、数量和职业道德，建立了较为科学的激励约束机制，完善了收入分配办法，建立了按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的分配机制，无科室承包，医务人员收入分配与医疗服务收入不直接挂钩，未向科室下达创收指标，无“开单提成行为
八以精神文明建设为载体狠抓行业作风建设
根据山西省卫生厅《关于建立医务人员医德考评制度的实施意见（试行）》，医院狠抓了以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，在原将“医德考评与医务人员的年度考核、定期考核、住院医师规范化培训等工作相结合的基础上，进一步强化了医院医德医风及职业道德建设，在职工的思想上牢固树立起了“以病员为中心的服务理念，强化了行风建设；建立和完善了“行风监督网络，充分发挥院内外“行风监督员的监督作用，严格执行医务人员“五不准，医院制定了病员投诉处理流程，病区设有投诉箱，行风建设收到显著成效，民主评议行风工作成效显著。医院建立了医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范。尊重和维护患者的知情同意权、隐私权等权利，认真履行医务人员告知义务，增进医患沟通，有尊重患者的服务规范。医学影像检查为患者提供更衣服务设施和必要的放射防护条件，做到了一室一患。在门急诊诊断室、住院部病房、超声、心电理疗、针灸进行诊疗活动时有遮挡设施，保护患者隐私；男性医务人员为女性患者进行检查时有女性护士或家属在场；有维护病人知情同意权、隐私权的制度及执行记录。将医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范教育列入员工教育规划之中，有专门的部门负责和落实。有定期和系统的针对医疗服务的病人满意度调查，收集和听取病人的意见和建议，持续改进。医院建立了负责医德医风管理的组织体系及相关的制度，聘请了院外医德医风监督员，定期对全院职工进行医德医风和遵纪守法教育。有收集院内、外对医院服务意见的渠道与制度，并有专门部门（专人）负责管理与实施。制定有医德查房措施，定期开展了医师、护士医德考核考评工作，对存在的问题能采取措施切实加以改进，医德医风得到根本好转。医院有廉洁行医的规定和制度，对员工进行经常性的廉洁行医教育。严格执行卫生部“八不准、省卫生厅“十不准等廉洁行医规定，医务人员无索要收受“红包、“回扣的现象，医院无开单提成。有定期与不定期检查制度，有专门的部门（专人）负责。医院制定了转外院检查与治疗，外购药品、医疗器械的批准程序。未发现违反规定行为。医院严格执行首诊负责制和转科转院制度，无推诿、拒收患者和社会对医疗服务的满意度90%。
医院成立了医疗服务价格领导小组，制定了重大经济事项领导责任制和追究制，严格执行严格执行医疗服务收费标准，无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等不合理收费，按规定对一次性医用耗材差价率作价，为出院患者提供住院总费用明细清单。医院用电子显示屏向社会公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等告知患者。医院制定了接待投诉服务制度，专人负责服务价格、收费投诉和退费管理。严格执行国家有关药品和医用耗材挂网采购和物价政策。病人对服务价格、收费规范及收费透明度的满意度90%。医院建立了警医联动机制，加强安全保卫，防范医闹事件，维护正常医疗秩序，确保了医务人员和广大就医患者的合法权益的具体措施。医院建立健全了医疗安全管理制度、医患纠纷防范及处置预案和质量与服务信息收集及处理渠道，制定了及时收集、及时分析与报告制度，开展全院医务人员医疗服务安全知识的教育和培训能确保1次/年以上。坚持进行院内、科间医疗服务安全分析、比较、评价，并加以改进。
医院制定了重大医疗过失行为和医疗事故防范预案与报告制度。建立了重大医疗纠纷预警机制，制定了突发纠纷事件等的应急处置预案；能及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故，无重大医疗过失行为发生，医疗事故（纠纷）报告率100％。医院制定了防范非医疗因素引起的意外伤害事件的制度及应急预案以及保护医务人员职业安全的制度，进行了突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案的演练，承担了突发公共卫生事件和灾害事件的紧急医疗救援任务。消防预警及供电系统安全有效。
医院氧气供应室、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理规范有序，有安全管理制度、相关管理部门的认可，并取得合格证，有专人管理，人员分工与职责明确，职能部门及相关管理部门定期或不定期进行检查，并针对问题提出整改意见。
九、重视医院文化建设增强医院活力
医院文化是医院使命、医院精神等凝聚的载体。医院文化的核心是医院理念，共同的医院理念能使不同经历、不同背景、不同性格的员工达成共识，产生荣誉感、责任感、使命感，形成合力。为增强职工的责任感、使命感，营造勤奋、敬业、奉献、求实、创新的良好氛围，医院领导高度重视医院文化建设。2009年、2010年先后多次成功举办晚会，卡拉OK比赛、拔河赛，得到了社会各界的一致好评。融入了我院医务工作者的“爱心、耐心、细心、责任心和追求向上的精神风范，激励、鞭策着我们的医务工作者爱岗敬业、无私奉献，找到了医院联系、团结职工的纽带，是外塑医院形象、倡导医院文化、弘扬主旋律的舆论工具，加强了沟通，融洽了气氛，凝聚了人心，展示了卫生人的风彩。
二甲评审对我们来说，是一个认识学习的过程，是一个整改完善的过程，是一个规范提高的过程，是一个直接升华的过程，我们全院工作不是为评审而工作，通过医院等级评审，通过各位专家的检查指导，**县人民医院的明天会更美好。
各位领导、各位专家，此次评审我们虽然进了最大努力，做了许多工作，但由于历史原因，由于我们的水平**线，工作中仍有诸多不足和问题，恳请各位领导各位专家对我们的工作提出宝贵指导意见。以使我们今后工作做得更好。
[关键词]档案管理；管理模式
引言
卫生计生局档案管理是其发展的基础，我国当前的档案管理模式可分为三种形式，第一种是档案室形式，第二种是档案库房形式，第三种是专业档案室形式。随着时代的发展，现有的档案管理模式因其自身的局限，不能适应时代的发展要求，改革势在必行。根据卫生档案的特点，具体分类如下：
1、职业卫生管理机构和责任制档案：建立的内容一般有本档案目录、职业卫生管理机构设立、职业卫生管理人员一览表、职业病防治责任制文件等。
2、职业卫生管理制度和操作规程档案：建立的内容一般有本档案目录、职业卫生管理制度和操作规程一览表、职业卫生管理制度文本、岗位职业卫生操作规程文本、职业病防治法律、法规、规范、标准、文件一览表、职业卫生法律、法规等。
3、职业病危害因素种类清单、岗位分布及作业人员接触情况档案：建立的内容一般有）本档案目录、生产工艺流程图、职业病危害因素清单、岗位分布及人员接触情况表、人员变动表、接触职业病危害人员劳动合同、产生职业病危害的设备、材料及警示标识一览表、产生职业病危害的设备、材料等。
4、职业病防护设施、应急救援设施档案：建立的内容一般有本档案目录、职业病防护设施、应急救援设施配置表、职业病防护设施及定期检定证书、职业病防护设施、应急救援设施检修、维护、更换汇总表等。
5、工作场所职业病危害因素检测、评价报告与记录档案：建立的内容一般有本档案目录、职业病危害因素浓度（强度）日常监测记录、职业病危害因素检测整改一览表、职业病危害检测、评价委托书、机构资质、职业病危害因素检测报告与评价报告、职业病危害现状评价（检测）报告回执表等。
1.卫生计生局档案室管理的模式
档案管理的模式又单位的性质不同、管理的方式等，有很多种模式，就现有的档俺管理来看，主要有以下几种模式：
（1）卫生计生局内部设立档案室，有专职档案管理员，有专门办公室和档案库房，负责机关档案工作的行政管理和档案保管。
（2）卫生计生局只设立档案库房，没有档案行政管理办公室，设专职或兼职档案管理员，由档案管理员负责档案行政管理工作和档案管理工作，称为机关档案库房模式。
（3）负有某一行业档案监管职能的专业管理机关设置的组织形式，即设有档案保管机构，负责卫生计生局的档案管理工作，履行行业档案行政管理工作职能，指导和监督行业内档案工作，称为专业档案室模式。
2.卫生计生局档案管理工作存在的问题
档案的管理工作由于档案比较多，比较复杂，因而在管理起来也会存在着一些漏洞，随着工作的开展，应该及时发展，及时更改，具体归纳工作中存在的问题如下：
（1）制度建设和执行力度不足现阶段，不少档案管理部门普遍存在制度建设缺位等现象，甚至没有制定相应的岗位职责，缺乏系统、科学的管理。
（2）管理模式相对落后，档案管理的信息化、数字化水平较低。
（3）档案管理平台以人工管理为主，导致档案信息化水平普遍不高，管理平台的工作效率大受制约。
（4）专业人才培养和输出相对较少，人才资源紧缺。
3.卫生计生委档案管理模式面临的改革环境
随着社会的发展，时代的变迁，档案的管理工作也要跟上时代的步伐，才能服务于社会，取得经济效益。因此，卫生计生委的档案管理模式也敲响了改革的警钟。
（1）社会经济的变化，档案管理的重要性日显突出。
随着我国经济的快速发展，人员的构成发展跟大的变化。不同时期，卫生计生委需要通过档案的管理，提供精确的数据，以便社会发展的管理。尤其是中国在转型的时期，社会成员各个层次的比例，包括年龄、性别、学历等等，都会影响到社会经济的发展，社会政策的制定等等。
（2）政府信息公开推动卫生计生委档案利用意识的提高
由于档案的发展历程不是很快，档案的社会利用意识一直不高。政府在职能转变的过程中，提出构建民主、透明政府的要求，这就要求卫生计生委的档案也要透明化，具有提高社会对政府的监督意识和查阅市民信息意识，以及推动卫生计生委档案利用意识提高。
（3）档案信息化发展，给档案集约管理提供可能。
随着信息时代的到来，通信技术和计算机技术的发展，计算机的普及，使卫生计生委档案管理工作也随之发生了相应的变化。档案载体从纸质，发展到了纸质、缩微胶片、光盘、硬盘、磁带等多种载体并存的时代。信息化的发展以及档案管理信息化技术的成就，给卫生计生委档案管理改进，带来了新的契机，并为档案集约化管理提供可能。
4.改进卫生计生委档案管理工作的措施
针对卫生计生委档案管理工作中存在的问题，现将整改措施如下：
（1）完善制度建设，强化执行实效
在新的环境下，卫生计生委档案管理工作要实现质的突破，要实现科学的可持续发展，这就要求必须坚持用制度管人管事，建立健全的机制和管理制度，使卫生计生委的档案管理制度完善，并具有很高的执行效率。
（2）创新管理模式，提高卫生计生委的档案信息化水平。要积极运用现代科技水平，创新档案数字化管理的手段，提高卫生计生委档案管理的信息化水平，做到提高服务质量和效率。卫生计生委的档案管理信息化目的，是利用现代信息技术，更加科学、合理、高效地辅助档案管理工作，提高档案管理质量和效率。
（3）拓展管理平台，构建卫生计生委档案数据库系统。卫生计生委的档案数据库平台建设是利用数字信息技术，实现档案资料数字化，达到信息资源共享的的效果。因此，提升档案管理水平，是推动档案管理向现代化、信息化转型的一个重要举措。
（4）加强组织建设，提高档案管理的人才素质。作为新时期的卫生计生外的档案管理者，必须与时俱进，努力提高自身的综合素质，适应新时期卫生计生委档案管理的发展和要求。
5.结束语
随着档案管理模式的改革实践的发展，对卫生计生委档案管理模式的研究，也是社会关注的热点。而档案管理模式改革的根源在于当前的档案室模式自身的局限性，难以应对时展对卫生计生委档案工作的需求。因此，档案管理模式的改革还有要漫长的道路，相信，随着逐步地晚上，一定能发挥其更大的优势。
参考文献：
一、指导思想和整治目标
以邓小平理论和*重要思想为指导，全面落实科学发展观，坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针和“安全发展”的理念，从讲政治、保稳定、促发展、建和谐的高度，切实加强职业卫生安全工作，大力开展存在职业危害及职业危害隐患企业专项整治活动，规范企业职业病防治管理工作。通过专项整治，进一步摸清全市职业病危害现状，有效预防、控制和消除职业病危害，保护劳动者的身体健康和相关权益，促进经济发展和社会和谐稳定。
二、整治范围
全市范围内涉及粉尘、发射性物质和其他有毒、有害物质等因素可能造成劳动者职业危害的企业、事业单位和个体经济组织。
三、整治内容和标准
1、新建、改建、扩建企业是否进行职业病危害预评价及职业危害控制效果评价。
2、用人单位是否建立职业病防治管理措施。
（1）是否设置或指定职业病防治管理机构或组织；
（2）是否有专职或兼职职业病防治人员负责本单位的职业病防治工作；
（3）是否落实职业病防治经费；
（4）是否制定职业病防治计划和实施方案；
（5）职业病防治是否纳入法定代表人的目标管理责任制；
（6）是否建立、健全职业卫生管理制度和操作规程；
（7）是否建立、健全职业卫生档案和劳动者健康监护档案；
（8）是否建立、健全工作场所职业病危害因素监测及评价制度；
（9）是否建立、健全职业病危害事故应急救援预案。
3、职业健康监护。
（1）每年是否制定职业健康监护计划；
（2）职工是否参加职业健康检查（上岗前、在岗中、离岗时）；
（3）健康检查结果是否告知劳动者；
（4）对违反法律规定的是否进行了行政处罚。
4、法律和法规的宣传和培训。
（1）用人单位的负责人是否经过职业卫生培训，是否遵守职业病防治法律、法规，是否依法组织本单位的职业病防治工作；
（2）用人单位对劳动者是否进行了岗前职业卫生培训和在岗期间的定期职业卫生培训，普及职业卫生知识，督促劳动者遵守职业病防治法律、法规、规章和操作规程，指导劳动者正确使用职业病防护设备和个人使用的职业病防护用品。
5、职业病危害项目是否进行了申报。
6、作业场所是否设有防尘、防毒实施、警示标识和中文警示说明，劳动者是否佩戴规范的个人防护用品。
7、用人单位与劳动者劳动合同签订情况。是否将工作过程中可能产生的职业危害及其后果、职业病防护措施和待遇告知劳动者。
8、用人单位是否安排未成年人和孕妇、哺乳期的女职工从事有职业卫生危害的作业。
9、对在职业卫生健康检查中发现职业禁忌症的劳动者，是否调离原岗位，未经检查的劳动者是否解除或终止劳动合同。
四、实施步骤
全市职业危害专项整治工作分四个阶段进行，自3月下旬开始至6月初结束。
1、第一阶段：调查摸底阶段（2009年3月25日～4月12日）
各镇（街道）及市安监、卫生、工商、劳动保障等相关部门按照各自职责分工，对辖区内涉危单位逐一调查，摸清辖区内存在职业危害的基本情况。企业要积极配合调查摸底，提供情况要真实有效。4月12日前由市卫生局将调查情况汇总后上报滁州市卫生局。
2、第二阶段：督促整改阶段（2009年4月13日～5月12日）
根据调查摸底中发现的问题，全面梳理，列出涉危单位的重点行业和企业名单，对照《职业病防治法》和其他有关法律法规，制订整改方案，抓好处理和整改。各有关部门按照职责分工指导和监督涉危单位认真整改，市卫生局将整改情况汇总后于5月12日前报滁州市卫生局。
3、第三阶段：验收核查阶段（2009年5月13日～5月31日）
为确保整改整治措施落实到位，各镇（街道）及市直有关部门对整改整治情况进行认真验收核实。对整改不到位的，或不具备职业卫生基本条件的企业，要责令立即停业整顿。对拒不履行法律法规规定的义务、顶风违法违规的单位和责任人要依法严肃查处，务求整改整治工作取得实效。
4、第四阶段：总结上报阶段（2009年6月9日前）
各镇（街道）、各相关部门要对专项整治工作进行总结，将整治查处、情况书面报告市卫生局，2009年6月10日前全市专项整治工作情况由市卫生局汇总上报至滁州市卫生局。
五、保障措施
1、加强领导，落实责任。市政府成立职业危害专项整治工作领导小组，由市政府副市长孙兆宏任组长，市卫生局局长杨辅仁、安监局局长孙光明任副组长，工商、劳动、总工会等相关单位负责人为成员。领导小组办公室设在市卫生局，由市卫生局副局长丁兆良任办公室主任，市卫生监督所所长张磊任办公室副主任，负责组织实施全市职业危害专项整治工作。各镇（街道）及市直有关部门要成立相应的组织机构，制定切实可行的工作方案，认真开展职业危害专项整治工作，做到工作有人抓、有人管、有人干。
2、明确职责，齐抓共管。市卫生局负责对各用人单位职业健康监护情况进行监督检查，规范职业病的预防、保健，并查处违法行为；负责对建设项目进行职业病危害评价卫生审核、职业病防护设施设计的卫生审查和竣工验收。市安监局负责作业场所职业卫生的监督检查，依照《使用有毒物品作业场所劳动保护条例》的规定，发放职业卫生安全许可证；负责职业危害申报；依法监督生产经营单位贯彻执行国家有关职业卫生法律、法规规定等情况；组织查处职业危害事故和有关违法、违规行为；组织指导、监督检查生产经营单位开展职业安全培训工作。市工商局负责工商营业执照的审验工作。市劳动保障部门负责督促企业开展劳动合同签订、用工登记和保险缴纳等方面的工作。市工会负责监督用人单位执行劳动法律、法规，依法维护职工的权益。市安监、卫生等部门要各司其职，各负其责，密切配合，通力协作，形成职业危害专项整治工作的强大合力。
3、广泛宣传，营造氛围。各地、各有关部门要采取多种形式，加大对《职业病防治法》、《安全生产法》和《使用有毒物品作业场所劳动保护条件》等法律、法规的宣传力度，积极开展务工者岗前职业病防护和安全生产知识培训，增强务工者的自我保护意识和能力，充分发挥各新闻媒体的舆论监督作用，发动广大群众积极参与、监督，在全市迅速形成强大的舆论氛围。
【关键词】病案；复印；问题；对策
【中图分类号】R197【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2012）12-0553-02
随着医疗保险制度逐步完善，以及人们对自身健康和法律意识增强，越来越多的患者、保险和公安等部门来院要求复印住院病历。依据我国2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》和2010年7月1日颁布实施的《侵权责任法》，患者和相关单位通过合法的手续，有权复印其病历资料，因此，病案复印已成为信息科病案室的重要工作之一。
为贯彻落实医保政策，在保障医疗安全的前提下，需要我科人员能及时提供高效优质的服务，以满足需求者的要求，发挥医院对外服务重要窗口作用，为留住病源，实现医院的可持续发展发挥应有的作用，本文对自2009年9月1日颁布《医疗事故处理条例》近十年来在复印工作中所遇到新问题和采取的相应对策，以及在今后的病案管理中应加强方面进行探讨。
1资料来源和方法
1.1资料来源资料来源于我院信息科病案室统计报表和（住院病案查阅复印登记本），资料真实可靠。
1.2方法通过对有复印登记记载的复印人数和相应的统计报表中出院人数统计，见统计图（一）；并应用统计分析软件PEMS3.1分析得知，卡方值=820.7858，自由度V=7，P
通过自2002年9月1日正式实施《医疗事故处理条例》以来从复印住院病历登记本中统计结果来看，2004年有5人来院复印病案资料，其中司法鉴定3例，需要复查疾病1例，公安局办案1例；近八年来随着我国医疗保险制度覆盖范围不断延伸，据统计2011年出院病人中复印人数达857人，复印人数达到2004年的171.4倍，这其中新型农村合作医疗255例，占2011年复印病历原因的29.75%；商业保险占其25.67%；办门诊特殊病种占其10.27%，其余祥见统计图（二）。
在这八年中针对住院病人和相关单位对病历复印的需求呈逐年增加趋势，正逐步探索病案管理中如何达到保障医疗安全和需求相协调统一关系。
2对策
自2002年9月1日实施《医疗事故处理条例》以来，标志着病案管理进入新的里程碑；同时随着我国医疗体制改革逐步深入发展，复印病历已成为信息科病案室重要工作之一，有鉴于此，我科采取了以下措施。
2.1进一步规范工作制度和职责，制定病历回收登记本，应用软件系统监测出院病人动态，及时复印出院病历。
2.1.1我院住院病案管理由最初粗放型管理逐步转向精细化管理过程。自2002年卫生部国家中医药管理局颁布卫医发〔2002〕193号《医疗机构病历管理规定》和2002年9月1日实施《医疗事故处理条例》后，我院组织全院职工相继举办形式多样学习《医疗事故处理条例》等相关法律法规，以及学习根据我院实际情况制定《阿坝州人民关于病历管理的规定》，院领导组织相关职能部门不定期到各科检查落实情况，并及时反馈和整改。
2.1.2我科根据管理的需要，对原有的工作制度和职责的基础上进一步修改和完善形成符合“三级”医院管理要求；经常组织科室人员学习《病案管理制度》等相关工作制度，使科室员工更加明确工作职责范围，特别是近五年来随着我院管理力度不断加强，医院针对各科制定目标任务，使考核更细化和精确，一旦触犯某要求，严格按照制定的要求执行；根据《四川省病历书写基本规范》和我院制定（出院病历完成时限规定）文件，我科病案管理人员每天在各病区统计入出院病人动态情况下，及时在各科已通过医护质控小组审核签字已登记在‘出院病历登记本’上签收出院病历，认真落实了“双向负责制”；通过中联系统的运营管理系统中医疗动态情况对每天出院病人及出院病历完成时限及时监控，每月末通过中联系统中所导出出院病人信息与我科病案管理人员所登记信息进行核对，一方面及时为需复印病历的人员进行查询，特别是为商业保险公司查阅病员既往史核实保险提供极大的支持；另方面保障入出院动态的准确性，为确保统计数据质量打下了坚实的基础。
2.1.3针对复印病历的需求，对复印登记本在原较粗略的基础上进行添加如病人身份证号、复印目的和被委托人地址和姓名等，患者本人或委托人姓名上需加盖红泥手指印，形成法律依据便于今后查阅。
2.2不断提高病历书写质量，保障医疗安全和满足复印者的需求
2.2.1病历是医疗档案的重要组成部分，它记载了病人住院期间的病情变化及治疗护理的全过程。它充分体现着医疗质量、管理水平和医护人员的业务素质，同时还是临床教学、科研和医院管理不可缺少的宝贵资料，是医疗保险赔偿、疾病和伤残鉴定以及事故处理的重要法律依据；鉴于病案的重要性，我院先后严格执行《四川省病历书写规范》，及2010年版卫生部医政司编撰《病历书写基本规范》，医务科和护理部不定期对运行病历和终末病历进行检查，我科针对回收到科室的病历及时按照整理顺序进行装订，并专人对病历的首页和病历的完整性进行检查，一旦发现病历中出现缺失的问题，及时登记在制定的《各科终末病历缺陷登记本》，及时通知住院医师进行补充，并签字确认，同一种问题超出规定的次数后即纳入目标考核任务中，这样既能给出差错医生有改正的机会，也便于病案管理；随着医院领导对病历书写质量工作重视，相继邀请华西医院病案专家为期一周在我院举办形式多样学习活动；每年对新进人员“如何加强病历书写”等内容进行岗前培训；2011年10月份设置病案终末质量检查人员，之后相继成立质控办公室，并有专人负责，同时病案终末质量检查人员与我科人员共同协调工作，质控办工作人员严格按照病历评审标准对各科每位医生按一定数量进行随机抽查，并对各科危重、死亡和输血病历作为必查范围，之后按要求每月将质控结果发至质控办负责人审核后在我院内网中公布，经过近一年努力已收到较好的成效。
2.3树立全心全意为人民服务思想，发挥“窗口”服务作用
随着社会进步和我国医疗体制改革不断深入，病案作为信息资源被社会各界共享是社会发展的趋势，按照《医疗事故处理条例》和《侵权责任法》中规定患者对自己的病情有知情权，并充许患者复印相关的病案资料，而我科病案室作为医疗服务重要“窗口”之一，病案管理人员应及时转变服务理念，拓展思路，变被动服务为主动服务，例如对正在书写期限的病历，做好需复印病历人员的解释工作，并主动要求留下联系电话，便于今后病历收回科室后经检查无误后及时通知来院复印；同时把病人需复印病历信息及时反馈给医生，要求尽快完成病历的书写工作；通过中联系统中病案查询和每月对各科完成病案电子监控登记本进行查询后，及时调阅出院病历，并根据复印的目的为其复印相关内容，并在（出院病历复印登记本）上登记，按照《医疗事故处理条例》和《侵权责任法》中规定收取工本费，对需要收据人员开出复印费用通知单到财务科缴纳，对收取的现金专人管理，年终交财务科；为方便公安和保险公司复印病历需要，对其制定复印病历费用登记本，并年终在财务科结账，经过多年摸索，效果明显，未发生一起由于病案管理和服务态度恶劣而引起的纠纷，充分发挥了“窗口”服务作用，为医院可持续发展发挥了应有的作用。
3今后应努力的方面
3.1不断提高业务水平
医学知识是日新月异的领域，病案工作人员在不断掌握本专业的基础上，结合实际工作不断学习《病历书写基本规范》，只有掌握其知识内涵，才能正确的审核病历的完整性，树立学以致用理念；虚心向临床医护人员学习和请教，严格按照卫生部对病案首页中出院诊断和手术操作选择原则进行编码录入，为病案管理和统计工作打下坚实的基础；要熟悉掌握针对不同复印目的而需要复印的内容，免去复印不需要的内容，既能提高工作效率，又能使病历得到有效充分的利用。
3.2以《侵权责任法》等法律法规为依据，在临床医护质控小组做好出院病历质控的基础上，认真贯彻落实《阿坝州人民医院病案管理规定》和（出院病历十日内归档规定），随时对出院病历完成情况进行跟踪，与临床科主任和医护人员经常保持沟通，以得到医护人员的支持；根据医务科开出“病历查阅复印申请书”中复印目的进行询问，然后根据复印目的对可以复印的内容进行复印，对个别病人不合理的要求，要耐心做解释工作，在得到理解的基础上进行复印，因此，需要对医保政策有较透彻理解才能做好此项工作。
3.3我院是少数民族聚居地，其中藏族患者占其住院病人80.5%，在积极参加我院对相关科室普及日常藏语的基础上，针对有些患者对医保政策不清楚的情况下出现来回奔波办理复印病历问题，应采取措施制定入院须知发至每位入院患者，使每位患者或家属及时了解医保政策和复印病历流程，以减少病人或家属为复印病历来回奔波时间和精力；我科工作人员在严格执行复印流程的基础上，应更加主动为需求者服务，切实贯彻落实我国医疗保险政策。
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